Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

I I j

наклоне в одну из сторон), выраженная болезненность при пальпации

или компрессии крестцово-подвздошных сочлененений. По мере про-

грессирования болезни подвижность позвоночника все больше ограни-

чивается, выпрямляется поясничный лордоз. Постепенно заболевание

вовлекает тораколюмбальный переход, шейный отдел и, наконец, при-

водит к анкилозу позвоночника.

В отличие от грыжи межпозвонковых дисков симптомы компрессии

спинномозговых корешков и спинного мозга наблюдаются на поздней

стадии заболевания. Сдавление шейного отдела спинного мозга с раз-

витием тетраплегии может быть результатом подвывиха в атлантоакси-

альном суставе или перелома позвонков, который может произойти даже

после легкой травмы (например, при интубации или мануальной тера-

пии). Посттравматическая миелопатия может быть также результатом

эпидуральной гематомы или ушиба спинного мозга в условиях узкого

ригидного позвоночного канала. Иногда встречается цервиколингваль-

ный синдром (пароксизмы односторонней боли в затылке, сопровожда-

ющейся дизестезией в ипсилатеральной половине языка), предположи-

тельно связанный с раздражением корешков С

-С

. На поздней стадии

возможно развитие синдрома конского хвоста, связанного с пояснич-

ным арахноидальным дивертикулом, который может быть выявлен при

миелографии, КТ или МРТ. Стеноз поясничного отдела позвоночного

канала может вызывать нейрогенную (каудогенную) перемежающуюся

хромоту. СОЭ умеренно повышена. Важное диагностическое значение

имеет рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, выявля

ющая размытость контуров сустава, остеопороз, затем склероз пери

артикулярной костной ткани. На поздней стадии линия сустава может

исчезать. Возможна также оссификация продольных связок и наружных

слоев фиброзного кольца межпозвоночных дисков с формированием

синдесмофитов.

Диагноз может быть установлен при наличии рентгенологически под-

твержденного сакроилеита, сочетающегося с одним из трех следующих

симптомов: 1) постепенно развивающиеся боли в спине немеханического

характера, сопровождающиеся выраженной утренней скованностью и со-

храняющиеся более 3 месяцев; 2) ограничение подвижности поясничного

отдела как в сагиттальной, так и фронтальной плоскости; 3) ограничение

экспансии грудной клетки (разница в окружности грудной клетки при

максимальном вдохе и выдохе на уровне четвертого межреберного про

межутка менее 5 см). При формулировании диагноза следует указывать

пораженные суставы. При сдавлении корешка спинномозгового нерва или

сплетения дополнительно используют код G55.3*, при сдавлении спин-

ного мозга — G99.2*

431

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

М46.0

Энтезопатий позвоночника

Нарушения в области

прикрепления связок или

мышц позвоночника

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Энтезопатия позвоночника характеризуется болезненностью

и отечностью в области прикрепления связок или сухожилий к позвон-

кам; рентгенологически в этой зоне выявляются эрозивные изменения,

в последующем подвергающиеся кальцификации. Диагноз может быть

установлен в отсутствие других признаков анкилозирующего спондилита

или других воспалительных спондилоартропатий

М46.1

Сакроилеит, не классифици-

рованный в других рубриках

ОФД. Сакроилеит

Примечание. В данной подрубрике следует кодировать сакроилеит, возни-

кающий в отсутствие других признаков анкилозирующего спондилита или

иных заболеваний. Клинически сакроилеит проявляется болью в области

сочленения, иррадиирующей в пах, большой вертел, ягодицу, переднюю

поверхность бедра. При осмотре можно выявить болезненность в области

сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра

против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра.

Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в поло-

жении сидя или стоя. Аналогичный синдром может наблюдаться не только

при воспалении крестцово-подвздошных суставов, но и при укорочении

ноги, травме, скрученном тазе, беременности, повышающих нагрузку на

эти суставы. Кроме того, нередко сустав служит проекцией отраженных

болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S,), поэтому

диагноз сакроилеита должен быть обязательно подтвержден ретгенологи-

чески. При последующем наблюдении у части больных может развиваться

развернутая картина анкилозирующего спондилита

М46.2

Остеомиелит позвоночника

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М46.3

Инфекция межпозвоночных

дисков (пиогенная)

ОФД. Острый гнойный дисцит

Примечание. Дисцит — инфекционное воспалительное поражение межпоз

вонковых дисков, обычно возникающее у детей и проявляющееся болью в

спине, ограничением подвижности, локальной болезненностью, лихорад-

кой, воспалительными изменениями в крови. Рентгенография выявляет

изменения лишь спустя несколько недель после появления первых симп-

томов. Ранний диагноз возможен с помощью МРТ или радиоизотопного

сканирования. При сдавлении корешка спинномозгового нерва или спле-

тения дополнительно используют код G55.3*, при сдавлении спинного

мозга - G99.2*

432

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

М46.4

Дисцит неуточненный

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М46.5

Другие инфекционные спон-

дилопатии

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М46.8

Другие уточненные воспали-

тельные спондилопатии

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. В данной подрубрике могут кодироваться псориатический

спондилит, энтеропатический спондилит (связанный с неспецифическим

язвенным колитом и болезнью Крона), ювениальная спондилоартропа-

тия, а также недифференцированная спондилоартропатия. При сдавлении

корешка спинномозгового нерва или сплетения дополнительно использу-

ют код G55.3*, при сдавлении спинного мозга — G99.2*

М46.9

Воспалительные спондило-

патии неуточненные

Код для статистического учета не-

уточненного диагноза

М49.0*

Туберкулез позвоночника

(А18.0+)

ОФД. Туберкулезный спондилит

ПРФД. Туберкулезный спондилит

с компрессионным переломом Th

и L,,, эпидуральным абсцессом и

сдавлением поясничного отдела

спинного мозга; выраженный ниж-

ний вялый парапарез с тазовыми

нарушениями гипорефлекторного

типа

Примечание. Туберкулезный спондилит обычно возникает в результате гема-

тогенного распространения инфекции из легких или мочеполового тракта

и вовлекает чаще нижнегрудные или верхнепоясничные позвонки. КТ и

МРТ позволяют уточнить локализацию и распространенность костной

деструкции и мягкотканных поражений. Подтверждение туберкулезной

этиологии требует рентгенографии грудной клетки, проведения туберку-

линовой пробы, исследования мокроты и мочи на микобактерии тубер-

кулеза, биопсии

М49.1*

Бруцеллезный спондилит

(А23.-+)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Бруцеллезный спондилит чаще всего поражает поясничный

отдел. Возможны перифокальные абсцессы. В отличие от туберкулезного

спондилита характерно ранняя деструкция межпозвонковых дисков. Диа-

гноз потверждается с помощью серологических методов, внутрикожной

аллергической пробы, биопсии

М49.2

Энтеробактериальный спон-

дилит (А01-А04+)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

433

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Примечание. Реактивный спондилоартрит может быть связан с инфекцией

Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter

M49.3*

Спондилопатии при других

инфекционных и парази-

тарных болезнях, класси-

фицированных в других ру-

бриках

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Поражение позвоночника возможно при криптококкозе, бла-

стомикозе, аспергиллезе, кокцидиомикозе, а также эхинококкозе

3.6. Остеопороз позвоночника

Под остеопорозом понимают состояние, характеризующееся удель-

ным снижением костной массы в единице объема кости с измене-

нием микроархитектоники костной ткани, что приводит к повы-

шенной хрупкости костей. Остеопороз следует отличать от остео-

маляции — деминерализации костного вещества без изменения

белкового остова костной ткани. Термин «остеопения» применяют

по отношению к снижению плотности костей, пока не проведена

дифференциальная диагностика между остеопорозом и остеомаля-

цией. Иногда остеопенией называют также умеренный асимптом-

ный остеопороз, не вызвавший перелома. Различают системный

(генерализованный) и местный (локальный) остеопороз. Локальный

остеопороз развивается в зоне патологического очага, при иммоби-

лизации конечности, нарушении кровообращения и т. д.

С этиологической точки зрения выделяют:

• первичный остеопороз (постменопаузальный, сенильный,

ювенильный, идиопатический);

• вторичный остеопороз (при эндокринных, ревматических

заболеваниях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта,

почек, крови, нарушениях питания, иммобилизации, алкого-

лизме, после овариэктомии, побочном действии лекарствен-

ных средств и т. д.).

Диагноз остеопороза должен быть подтвержден рентгенологи-

чески. Для количественной оценки выраженности остеопороза ис-

пользуют фотонную абсорбциометрию, двухэнергетическую рентге-

новскую абсорбциометрию, количественную КТ.

434

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

В МКБ-10 первичный остеопороз, приведший к развитию пато-

логического перелома, кодируется в рубрике М80; первичный осте-

опороз без патологического перелома — в рубрике М81. В рубрике

М82* кодируется вторичный остеопороз, вызванный заболевания-

ми, которые классифицируются в других рубриках. Остеомаляция

кодируется в рубрике М83. Неврологические проявления обычно

возникают в том случае, когда остеопороз позвоночника осложняет-

ся компрессионным переломом позвонков. При сдавлении корешка

спинномозгового нерва или сплетения дополнительно используют

код G55.3*, при сдавлении спинного мозга — G99.2*.

2 3

М80

Остеопороз с патологическим переломом

Примечание. Компрессионные переломы на фоне остеопороза чаще всего

возникают в нижнегрудном и верхнепоясничном отдела. При осмотре

обращают на себя внимание кифоз и сколиоз, локальная болезненность

остистого отростка. При рентгенографии, помимо признаков остеопороза

(снижение плотности кости, усиление вертикальной исчерченности тел

позвонков, вдавление в тела позвонков межпозвонковых дисков — «рыбьи

позвонки»), выявляется клиновидная деформация сломанного позвонка

М80.0

Постменопаузальный осте-

опороз с патологическим

переломом

ОФД. Та же, что и в МКБ-10.

ПРФД. Постменопаузальный

остеопороз с компрессионным

переломом Th

, умеренной кифо-

тической деформацией грудного

отдела; резко выраженная торако-

люмбалгия с мышечно-тонически-

ми проявлениями

Примечание. Диагноз устанавливается у женщин в возрасте 50—70 лет. Тер-

мин «дисгормональная спондилопатия» использовать не рекомендуется.

При формулировании диагноза должен быть отражен неврологический

синдром (рефлекторные торакалгический, люмбалгический, люмбоиши-

алгический и др., компрессионные корешковые синдромы, компрессия

спинного мозга)

М80.1

Остеопороз с патологиче-

ским переломом после уда-

ления яичников

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М80.3

Постхирургический остеопо-

роз с патологическим перело-

мом, вызванный нарушением

всасывания в кишечнике

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

435

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

2 3

М80.4

Лекарственный остеопороз с

патологическим переломом

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Остеопороз может быть вызван длительным приемом корти-

костероидов, антиконвульсантов, иммунодепрессантов, алюминийсодер-

жащих антацидов, гормонов щитовидной железы

М80.5

Идиопатический остеопо-

роз с патологическим пере-

ломом

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Диагноз устанавливают у мужчин и менструирующих женщин

при исключении заболеваний, вызывающих вторичный остеопороз (см.

выше)

М80.8

Другой остеопороз с патоло-

гическим переломом

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. В данной подрубрике кодируют сенильный остеопороз (у лиц

старше 70 лет) и ювенильный остеопороз

М80.9

Остеопороз с патологиче-

ским переломом неуточнен-

ный

Код предназначен для статистиче-

ского учета неуточненных диагно-

зов

М81

Остеопороз без патологического перелома

М81.0

Постменопаузальный осте-

опороз

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М81.1

Остеопороз после удаления

яичников

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М81.3

Постхирургический остео-

пороз, вызванный наруше-

нием всасывания

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М81.4

Лекарственный остеопороз

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М81.5

Идиопатический остеопо-

роз

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М81.8

Другие остеопорозы

Старческий остеопороз

ОФД. Сенильный остеопороз

М82*

Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубри-

ках

М82.0*

Остеопороз при множе-

ственном миеломатозе

(С90.0+)

ОФД. Та же, что в МКБ-10

436

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

М82.1*

Остеопороз при эндокрин-

ных нарушениях

(Е00-Е34+)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М82.8*

Остеопороз при других бо-

лезнях, классифицирован-

ных в других рубриках

ОФД. Вторичный остеопороз (с

указанием основного заболевания)

3.7. Другие повреждения позвоночника

Другие повреждения позвоночника кодируются в рубрике М48

(«Другие спондилопатии»). При сдавлении корешка спинномозго-

вого нерва или сплетения дополнительно используют код G55.3*,

при сдавлении спинного мозга — G99.2*.

М48.2

Целующиеся позвонки

ОФД. Разрыв надостистой связки с

нестабильностью позвоночно-дви-

гательного сегмента

Примечание. Деформация характеризуется сближением остистых отростков

в связи с разрывом надостистой связки после форсированного сгибания

позвоночника (например, в случае падения на ягодицы при вытянутых

ногах). Дефект легко выявляется при функциональной рентгенографии.

Причиной боли в спине является нестабильность позвоночно-двигатель-

ного сегмента и сопутствующая дегенерация межпозвонкового диска и

фасеточных суставов

М48.3

Травматическая спондило-

патия

ОФД. Та же, что и в МКБ-10, с ука-

занием поврежденного позвонка,

наличия или отсутствия компрес-

сии спинномозгового корешка или

спинного мозга

М48.5

Компрессионный перелом

позвоночника

Исключены: компрессион-

ный перелом при остеопо-

розе (М80-) и травме

ОФД. Компрессионный перелом

позвонка (с указанием поврежден-

ного позвонка, наличия или отсут-

ствия компрессии спинномозгового

корешка или спинного мозга)

М48.9

Спондилопатия неуточнен-

ная

Код предназначен для статистиче-

ского учета неуточненных диагно-

зов

437

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

3.8. Биомеханические нарушения,

не классифицируемые в других рубриках

В рубрике М99 перечислены «биомеханические нарушения», обыч-

но возникающие при дегенеративно-дистрофической патологии

позвоночника. Появление этой рубрики обусловлено с появлением

возможностей более тонкой диагностики вертебральной патологии

(с помощью КТ и МРТ). Однако, согласно рекомендациям МКБ-10,

«данную рубрику не следует использовать, если состояние может

быть отнесено к какой-либо другой рубрике». Таким образом, эта

рубрика, скорее всего, будет использоваться относительно редко,

поскольку указанные состояния могут расцениваться как осложне-

ния грыжи межпозвонковых дисков (М50, М51) или спондилеза

(М47).

1 2

М99.0

Сегментарная или соматиче-

ская дисфункция

ОФД. Дисфункция позвоночно-

двигательного сегмента (с указани-

ем уровня)

ПРФД. Хроническая люмбоиши-

алгия вследствие дисфункции ПДС

— L

на фоне парамедианной

грыжи первой степени, рецидиви-

рующее течение, фаза обострения

Примечание. Дисфункция позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) в

связи со смещением суставных фасеток друг относительно друга, что ве-

дет к нестабильности или функциональной блокаде ПДС и дальнейшей

дегенерации его структур. Эта нередкая причина вертеброгенного боле-

вого синдрома устраняется с помощью определенных манипуляций на

позвоночнике

М99.1

Подвывиховый комплекс

(вертебральный)

ОФД. Подвывих в межпозвонковых

суставах (с указанием уровня)

Примечание. Подвывих в межпозвонковом суставе является закономерным

итогом развития дисфункции ПДС при развитии его дегенеративно-дис-

трофического поражения

М99.2

Стеноз неврального канала

при подвывихе

ОФД. Стеноз корешкового канала

вследствие подвывиха в межпоз-

вонковом суставе (с указанием сто-

роны и уровня)

438

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

1 2 3

ПРФД. Радикулопатия Ц слева

вследствие подвывиха в межпозвон-

ковых суставах L

— Ц со стенозом

корешкового канала, рецидивиру-

ющее течение с частыми обостре-

ниями, фаза неполной ремиссии

Примечание. В данной подрубрике можно кодировать случаи подвывиха

в межпозвонковых суставах, приводящие к стенозу корешкового кана-

ла. Клинически стеноз корешкового канала может проявляться более

или менее длительными приступами интенсивной корешковой боли,

иногда сопровождающейся парестезиями и слабостью в конечностях

при минимальных симптомах натяжения. Приступы могут провоциро-

ваться движениями в конечностях, изменением положения тела, ходь-

бой. Симптомы могут объясняться механическим сдавлением корешка,

сдавлением сопровождающих его лимфатических или венозных сосудов.

Диагноз может быть подтвержден при функциональной рентгенографии,

КТ или МРТ

М99.3

Костный стеноз неврального

канала

ОФД. Костный стеноз корешко-

го канала (с указанием стороны и

уровня)

Примечание. Костный стеноз корешкового канала может быть связан

с гипертрофией суставных фасеток (врожденной или приобретенной),

формированием остеофитов, спондилолистезом. Диагноз должен быть

подтвержден соответствующей клинической картиной, данными рентге-

нографии, миелографии, КТ или МРТ

М99.4

Соединительнотканный сте-

ноз неврального канала

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Соединительнотканный стеноз корешкового канала может

быть связан с гипертрофией желтой или других связок. Диагноз должен

быть подтвержден соответствующей клинической картиной, данными ми-

елографии, КТ или МРТ

М99.5

Межпозвоночный дисковый

стеноз неврального канала

ОФД. Дискогенный стеноз кореш-

кового канала (с указанием сторо-

ны и уровня)

ПРФД. Радикулопатия L

справа

вследствие латеральной грыжи

-L

со стенозом корешкового

канала, рецидивирцующее течение

с обострениями средней частоты,

фаза обострения

439

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2

Примечание. В данной подрубрике кодируется стеноз корешкового канала,

связанный с латеральной грыжей межпозвонкового диска. Диагноз дол-

жен быть подтвержден соответствующей клинической картиной, данными

КТ, МРТ, миелографии

М99.6

Костный и подвывиховый

стеноз межпозвоночных от-

верстий

ОФД. Комбинированный (костный

и подвывиховый) стеноз межпоз-

вонкового отверстия

М99.7

Соединительнотканный и

дисковый стеноз межпозво-

ночных отверстий

ОФД. Комбинированный (соеди-

нительнотканный и дискогенный)

стеноз межпозвонкового отверстия

4. Неврологические синдромы при неуточненном

характере поражения позвоночника

В отсутствие достоверных клинических или параклинических дан-

ных, однозначно указывающих на ведущий тип дегенеративно-дис-

трофического поражения позвоночника, определяющий симптома-

тику у данного больного, формулировка диагноза может включать

лишь указание на вертеброгенные поражения, а кодирование следу-

ет проводить по ведущему неврологическому синдрому, рефлектор-

ному или компрессионному. При этом должны быть исключены

все специфические спондилопатии, рассмотренные выше, а также

невертеброгенные синдромы (см. ниже). МКБ-10 предоставляет воз-

можность проводить кодирование по ведущему неврологическому

синдрому в рубриках М53 («Другие дорсопатии») и М54 («Дорсал-

гия»). Именно таким образом следует кодировать случаи «остеохон-

дроза позвоночника» в отсутствие указания на ведущую роль грыжи

диска, спондилеза или спондилоартроза.

4.1. Рефлекторные болевые синдромы

1 2 3

М54.2

Цервикалгия

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Хроническая вертеброген-

ная цервикалгия с выраженными

мышечно-тоническими и нейро-

дистрофическими проявлениями,

рецидивирующее течение, фаза

440