Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

3) усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне го-

ловы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении

головы в сторону боли с ее запрокидыванием;

4) вынужденное положение головы с легким наклоном вперед

и сторону, противоположную локализации боли;

5) уменьшение боли при тракции головы или помещении руки

за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).

МКБ-10

Предлагаемые общая формулировка

диагноза (ОФД) и примеры

развернутой формулировки диагноза

(ПРФД)

Код

рубрик

Название болезни

Предлагаемые общая формулировка

диагноза (ОФД) и примеры

развернутой формулировки диагноза

(ПРФД)

1 2 3

М50.0+

Поражение межпозвоноч-

ного диска шейного отдела

с миелопатией

ОФД. Дискогенная шейная миело-

патия

ПРФД. Шейная миелопатия вслед-

ствие срединной грыжи диска C

—

III степени с умеренным вялым

параличом верхних конечностей и

выраженным спастическим парали-

чом нижних конечностей, стацио-

нарная фаза.

(Допустимый вариант: Срединная

грыжа диска C

—C

третьей степе-

ни с компрессией спинного мозга.)

Примечание. Причиной сдавления спинного мозга обычно является сре-

динная грыжа, которая чаще локализуется на уровнях C

—C

или С

—C,

Дисфункция спинного мозга может быть связана с его непосредственным

механическим сдавлением (статическим или динамическим — во вре-

мя движения) либо сдавлением питающих спинной мозг сосудов. При

двойном кодировании используют также код G99.2* — «Миелопатия при

заболеваниях, классифицируемых в других рубриках». Фактором, способ-

ствующим компрессии спинного мозга, является врожденный или приоб-

ретенный стеноз позвоночного канала (см. ниже)

М50.1

Поражение межпозвоноч-

ного диска шейного отдела

с радикулопатией

ОФД. Дискогенная шейная ради-

кулопатия

ПРФД. Шейная радикулопатия

вследствие латеральной грыжи

диска C

—C

второй степени, хро-

ническое рецидивирующее тече-

ние, стадия обострения с тяжелым

411

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2 3

болевым синдромом и выраженным

ограничением подвижности позво-

ночника.

(Допустимый вариант: Латеральная

грыжа диска C

-C

второй степени

с компрессией корешка С

Примечание. Признаки поражения шейных корешков представлены в

табл. 19.2. При двойном кодировании дополнительно используют код

G55.1*. Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи

дисков C

-C

VII

и C

-C

, значительно реже — C

VI1

—Th,, C

— C

Пора-

жение корешка может быть связано с его механическим сдавлением или

натяжением, сдавлением его артерий и вен с развитием ишемии и отека,

воспалением, демиелинизацией, аксональной дегенерацией, фиброзом,

однако клинически дифференцировать эти варианты поражения корешка

трудно. Важную роль в симптомообразовании может иметь ирритация

клеток спинального ганглия и следующих с корешком симпатических

волокон. При формулировании диагноза, помимо пораженного корешка,

следует указывать выраженность болевого синдрома, степень ограничения

подвижности позвоночника, присутствие мышечно-тонических, нейроди-

строфических, вегетативных расстройств

М50.2

Смещение межпозвоночного

диска шейного отдела друго-

го типа

ОФД. 1. Дискогенная цервикалгия.

2. Асимптомная грыжа шейного

диска

ПРФД. Острая цервикалгия вслед-

ствие парамедианной грыжи диска

-C

V]I

, среднетяжелый болевой

синдром, умеренно выраженный

мышечно-тонический синдром,

стадия регресса

Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда грыжа диска

проявляется лишь рефлекторным мышечно-тоническим синдромом, но

не вызывает корешковый синдром или миелопатию

М50.3

Другая дегенерация меж-

позвоночного диска шейного

отдела

ОФД. Шейный дискоз (остеохон-

дроз)

ПРФД. Хроническая цервикалгия

на фоне шейного остеохондроза,

стационарное течение, с умеренно

выраженным болевым синдромом,

без ограничения подвижности по-

звоночника

412

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

1 2

Примечание. В этом случае дегенеративное поражение дисков не сопро-

вождается формированием его грыжи. При КТ и МРТ может выявляться

равномерное умеренное выпячивание диска за пределы линии, соединя-

ющей передние и задние края соседних позвонков, а при рентгеногра-

фии — снижение высоты диска

М50.8

Другие поражения межпоз-

воночного диска шейного

отдела

ОФД. Шейная дископатия

Примечание. Данный код используют в тех случаях, когда поражение диска

не связано с дегенеративно-дистрофическим процессом

М50.9

Поражение межпозвоноч-

ного диска шейного отдела

неуточненное

Код используется для статистиче-

ского учета в отсутствие уточняю-

щей клинической информации

1.2. Неврологические синдромы при поражении

грудных и пояснично-крестцовых

межпозвонковых дисков

Неврологические синдромы при поражении грудных и пояснично-

крестцовых дисков кодируются в рубрике «Поражения межпозвоноч-

ных дисков других отделов» (М51). Грыжа пояснично-крестцовых

дисков — основная причина вертеброгенной боли у лиц молодого

возраста (30-50 лет). В большинстве случаев поражаются два по-

следних диска: L

—S, и L

—L

, реже — L

—L

. Начальные фазы

формирования грыжи диска сопровождаются локальной и рефлек-

торной болью, нередко иррадиирующей в крестцово-подвздошное

сочленение, крестец, копчик, мошонку или промежность; для более

поздней фазы характерна корешковая боль.

Особенности дискогенного болевого синдрома:

1) острое развитие боли после резкого движения, наклона, подъе-

ма тяжести или падения;

2) указание в анамнезе на повторяющиеся эпизоды люмбалгии

и люмбоишиалгии;

3) боль усиливается при движении, натуживании, сидении в глу-

боком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле

и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в по-

кое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув

больную ногу в коленном и тазобедренном суставе;

413

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

4) при осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом

положении;

5) наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за

счет тазобедренного сустава; резко ограничен и наклон в

больную сторону;

6) отмечается выраженное напряжение паравертебральных

мышц, уменьшающееся в положении лежа;

7) часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне

кпереди, но пропадающий в положении лежа (при боковой

грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамеди-

анной — в больную).

Боль при грыже диска часто сопровождается формированием

на периферии (в мышцах ягодицы, бедра, голени) болезненных и

триггерных точек, которые могут играть самостоятельную роль в

поддержании болевого синдрома.

1 2

М51.0+

Поражения межпозвоноч-

ных дисков поясничного и

других отделов с миелопа-

тией

ОФД. Дискогенная миелопатия

ПРФД. Миелопатия грудного от-

дела вследствие срединной грыжи

диска Th

—Th

с умеренно вы-

раженным нижним спастическим

парапарезом, тазовыми нарушени-

ями

Примечание. При грыже поясничных дисков миелопатия развивается ис-

ключительно редко, как правило, вследствие сдавления артерии Депрош—

Готтерона, входящей в позвоночный канал с корешками L

или S,. При

этом остро развивается клиника синдрома конуса и эпиконуса спинного

мозга, иногда — синдром поражения спинного мозга на уровне нижне-

грудного отдела или поясничного утолщения. Срединные грыжи грудных

межпозвонковых дисков, компримирующие спинной мозг — исключи-

тельно редкое явление; как правило, они локализуются на уровне Th,

-L,

М51.1

Поражения межпозвоноч-

ных дисков поясничного и

других отделов с радикуло-

патией

ОФД. Дискогенная поясничная

(грудная) радикулопатия

ПРФД. Радикулопатия Ц вслед-

ствие грыжи диска L

—L

с выра-

женным болевым синдромом, фаза

обострения

ПРФД. Радикулоишемия L

(син-

дром парализующего ишиаса) слева

414

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

1 2 3

вследствие боковой грыжи диска

-L

третьей степени, стадия ре-

гресса, умеренно выраженный па-

рез и гипестезия левой стопы

Примечание. При двойном кодировании в случае сдавления грыжей диска

корешка спинномозгового нерва или сплетения дополнительно указыва-

ется код G55.1*. Грыжа поясничного диска обычно сдавливает корешок,

выходящий на один уровень ниже, но соответствие между пораженным

корешком и локализацией грыжи отмечается не всегда (иногда симптомы

поражения корешка бывают вызваны поражением более высоко располо-

женного диска). Поэтому по клиническим данным можно с определен-

ностью сказать, какой из корешков подвергся сдавлению (табл. 3 в при-

ложении), но нельзя точно утверждать, грыжа какого диска явилась тому

причиной. Одновременное вовлечение двух корешков при грыже одного

диска — редкое явление, но иногда оно отмечается при парамедианной

грыже диска L

—L

(в этом случае страдают корешки L

и S

(

). Как и

при грыже шейных дисков, поражение корешка может быть следствием

механического сдавления, ишемии, отека, воспаления, демиелиниза-

ции и аксональной дегенерации. Однако установить механизм развития

дисфункции корешка на основе клинических данных не представляется

возможным. Исключение, возможно, представляет синдром «парализую-

щего ишиаса», при котором на фоне резкого усиления корешковых болей

остро возникает парез стопы. Развитие данного синдрома связывают с

ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов (ради-

кулоишемией)

М51.2

Другое уточненное смещение

межпозвоночного диска

Люмбаго вследствие сме-

щения межпозвоночного

диска

ОФД. Дискогенная дорсалгия

(люмбалгия, торакалгия)

ПРФД. Хроническая люмбалгия

вследствие грыжи диска L

— L

рецидивирующее течение, фаза

обострения

М51.3

Другая уточненная дегенера-

ция межпозвоночного диска

ОФД. Поясничный (грудной) дис-

коз (остеохондроз)

ПРФД. Хроническая люмбалгия

на фоне остеохондроза пояснично-

го отдела позвоночника (L

-L

рецидивирующее течение, фаза не-

полной ремиссии, слабо выражен-

ный болевой синдром

Примечание. Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но

и к равномерной умеренной протрузии диска, что приводит к снижению

415

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2 3

его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов по-

звоночно-двигательного сегмента. Это может быть причиной нестабиль-

ности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хрониче-

скому болевому синдрому, а также ускорению дегенеративных изменений

(спондилеза)

М51.4

Грыжи Шморля

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Хроническая люмбалгия

вследствие множественных грыж

Шморля, стационарное течение,

умеренно выраженный болевой

синдром

Примечание. Грыжи Шморля — внедрение фрагментов пульпозного ядра

межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатое веще-

ство тела прилегающего позвонка. Дефект замыкательных пластинок мо-

жет быть результатом их конституциональной неполноценности, травмы

или дегенеративного процесса (остеохондроза позвоночника). Выделяют

центральные, передние, боковые и задние грыжи; они могут быть еди-

ничными и множественными. Центральные и боковые грыжи Шморля

обычно бывают асимптомными. В то же время передние и множественные

грыжи Шморля могут приводить к нестабильности позвоночно-двигатель-

ных сегментов (см. ниже) и быть причиной хронических локальных боле-

вых синдромов. Боль в спине в этих случаях провоцируется динамической

и статической нагрузкой. Редко встречающиеся задние грыжи Шморля

могут приводить к отслоению и утолщению задней продольной связки и

способствовать развитию стеноза позвоночного канала

М51.8

Другое уточненное пораже-

ние межпозвоночного диска

ОФД. Пояснично-крестцовая

(грудная) дископатия

М51.9

Поражение межпозвоночно-

го диска неуточненное

Код для статистического учета не-

уточненных поражений межпоз-

вонковых дисков

2. Неврологические синдромы при спондилезе

Спондилез (деформирующий спондилез) — наиболее частая причи-

на вертеброневрологических синдромов в пожилом возрасте. Под

спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений,

которые включают формирование остеофитов, дегенеративные из-

менения межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию

связочного аппарата и т. д. Изменения, свойственные спондилезу,

могут иметь компенсаторный характер, способствуя фиксации неста-

416

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

бильных (в результате снижения высоты дисков) позвоночно-двига-

тельных сегментов, однако они приводят к сужению позвоночного

канала и межпозвонковых отверстий и могут вызывать компрессию

невральных элементов и спинного мозга. Неврологические прояв-

ления спондилеза кодируются в рубрике М47.

Согласно МКБ-10, в рамках спондилеза рассматривается и

спондилоартроз. Спондилоартроз — артроз межпозвонковых (фа-

сеточных) суставов, чаще всего развивающийся на шейном и пояс-

ничном уровнях; может сопровождаться функциональной блокадой

суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы,

воспалением суставных тканей. Он может возникать:

• в результате перегрузки задних отделов позвоночно-двига-

тельных сегментов (например, в связи с нарушением статики

позвоночника);

• при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы

позвоночника и конечностей;

• вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приво-

дящих к изменению взаимоотношений суставных отростков.

Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней бо-

лью, которая обычно локализуется паравертебрально, усилива-

ется при разгибании, особенно при одновременной ротации, но

уменьшается в покое и при двусторонней блокаде межпозвонко-

вых суставов с введением местного анестетика. По утрам больные

испытывают преходящую скованность.

Диагноз спондилеза и спондилоартроза должен быть подтвер-

жден рентгенологически. При спондилезе рентгенография в шей-

ном отделе выявляет остеофиты и унковертебральный артроз, в

грудном и поясничном отделах — множественные переднебоковые

остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними

позвонками, вызывая их деформацию (обычно кифоз). При спонди-

лоартрозе рентгенография выявляет сужение межсуставных щелей,

субхондральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фа-

сеток вследствие костно-хрящевых разрастаний.

М47

Спондилез

Включены: артроз или остеоартрит позвоночника, дегенерация

фасеточных суставов

417

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

М47.0+

Синдром сдавления перед-

ней спинальной или позво-

ночной артерии (G99.2*)

ОФД. Шейный спондилез со сдав-

лением передней спинальной или

позвоночной артерии

ПРФД. Ишемическая миелопатия

на фоне шейного спондилеза с вя-

лым верхним парапарезом и спа-

стическим нижним парапарезом,

снижением поверхностной чув-

ствительности с уровня Th

Примечание. Передняя спинальная артерия формируется из позвоночных

артерий и следует вниз вдоль всего длинника спинного мозга, являясь

основным источником кровоснабжения его передних двух третей. На раз-

личных уровнях она подпитывается немногочисленными медуллярными

артериями, отходящими от позвоночных и подключичных артерий (на

шейном уровне), аорты и подвздошных артерий (на грудном и пояснич-

ном уровнях). Компрессия передней спинальной, равно как и питающих

ее позвоночных или медуллярных артерий, может происходить в рамках

спондилеза шейного отдела — при сужении позвоночного канала и меж-

позвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии су-

ставных отростков и желтой связки, грубом унковертебральном артрозе и

т. д. Компрессия сосудов может значительно усиливаться при движениях

в шейном отделе (особенно при его нестабильности). Однако следует

подчеркнуть, что на практике инфаркты спинного мозга наблюдают-

ся редко и еще реже бывают осложнением дегенеративных изменений

позвоночника. В связи с этим при остром развитии спинальной сим-

птоматики следует прежде всего исключить сдавление спинного мозга

(опухолью, эпидуральным абсцессом и т. д.) или миелит, а диагности-

ровав спинальный инсульт, — в первую очередь исключить его более

частые причины — атеросклероз или расслаивающую аневризму аорты,

кардиогенную эмболию, васкулиты и т. д. В пользу компрессии сосудов

обычно свидетельствуют предшествующие транзиторные ишемические

эпизоды с развитием двигательных или чувствительных нарушений ниже

уровня поражения, провоцирующиеся движением. Сдавление передней

спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение не

только шейного отдела спинного мозга, но и поражение грудного отде-

ла спинного мозга (в зоне терминального кровоснабжения — на уровне

—Th

). При этом могут развиваться:

1) классическая картина поражения передних двух третей поперечника

спинного мозга с внезапно развивающимся вялым или смешанным верх-

ним парапарезом и/или нижним спастическим парапарезом, тазовыми

нарушениями, выпадением поверхностной чувствительности ниже уровня

поражения и сохранностью глубокой чувствительности;

418

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

2 3

2) ишемический синдром БАС с вялым или смешанным верхним пара-

парезом и/или нижним спастическим парапарезом без чувствительных

нарушений. Помимо клиники спинального инсульта сдавление позвоноч-

ной и передней спинальной артерии может приводить и к ступенеобразно

прогрессирующей ишемической миелопатии.

При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться:

1) задний шейный симпатический синдром:

2) повторяющиеся эпизоды вертебробазилярной недостаточности;

3) эпизоды дроп-атак или синдрома Унтерхарнштадта

М47.1

Другой спондилез с миело-

патией

Спондилогенное сдавление

спинного мозга (G99.2*)

Исключен: подвывих по-

звонков (М43.3-М43.5)

ОФД. Спондилогенная шейная

(грудная) миелопатия

ПРФД. Спондилогенная шейная

миелопатия с умеренно выражен-

ным нижним спастическим пара-

парезом на фоне шейного спонди-

леза

Примечание. Диагноз устанавливается при постепенно прогрессирующем

поражении спинного мозга, наличии признаков стеноза позвоночного

канала, в отсутствие массивной срединной или парамедианной грыжи

диска, которая могла бы вызвать компрессию вентральных отделов спин-

ного мозга или передней спинальной артерии

М47.2

Другой спондилез с радику-

лопатией

ОФД. Радикулопатия.... (с указа-

нием пораженного корешка) на

фоне... спондилеза (с указанием по-

раженного отдела позвоночника)

ПРФД. Радикулопатия С

вслед-

ствие шейного спондилеза, рециди-

вирующее течение, стадия обостре-

ния, резко выраженный болевой

синдром, значительное ограниче-

ние подвижности шейного отдела

Примечание. При сдавлении корешка спинномозгового нерва и сплетения

у больных со спондилезом дополнительно применяется код G55.3*

М47.8

Другой спондилез

(без миелопатии или радику-

лопатии)

ОФД. Хроническая цервикалгия

(люмбоишиалгия) вследствие шей-

ного (поясничного) спондилеза

(спондилоартроза)

М47.9

Спондилез неуточненный

Код предназначен для статистиче-

ского учета неуточненных диагно-

зов

419

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

3. Неврологические синдромы

при других заболеваниях позвоночника

3.1. Нестабильность позвоночника

Нестабильность позвоночника — патологическая подвижность по-

звоночника, вызванная повреждением его основных структурных

элементов (диска, фасеток суставов, связок) при травмах, дегенера-

тивных процессах, опухолях, воспалительных поражениях, послед-

ствиях оперативных вмешательств на позвоночнике, аномалиях

развития и др. В результате нестабильности позвоночника может

развиться сдавление корешков спинномозговых нервов, спинного

мозга или питающих их сосудов.

Наличие нестабильности позвоночника должно быть обязатель-

но подтверждено данными функциональной рентгенографии, вы-

полненной в положении крайнего сгибания и разгибания (критери-

ем нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте являются

объем сегментарной подвижности позвонков, превышающий 15°,

либо переднее, боковое или заднее соскальзывание тела позвонка

более чем на 3 мм).

При нестабильности в атлантоаксиальном сочленении, часто яв-

ляющейся следствием повреждения связочного аппарата сочлене-

ния, дистрофических изменений в суставах, травмы или аномалии

развития, наблюдаются пароксизмы интенсивной боли в краниоцер-

викальной области при наклонах и поворотах головы, симптомы

поражения корешка С

, кривошея; возможно развитие миелопатии,

вертебрально-базилярной недостаточности, синкопальных состоя-

ний, дроп-атак и т. д.

При нестабильности в шейном отделе чаще всего наблюдается

хроническая локальная и отраженная боль (цервикалгия, цервикок-

раниалгия, цервикобрахиалгия), которая усиливается при неловком

движении, разгибании шеи, после ходьбы, бега, длительного вож-

дения автомобиля и т. д. Со временем могут появляться симптомы

поражения корешков спинномозговых нервов и спинного мозга.

При нестабильности пояснично-крестцового отдела основным про-

явлением служат люмбалгия и люмбоишиалгия, имеющие хрони-

ческое прогредиентно-рецидивирующее течение. Боль усиливается

при динамической или статической нагрузке, но проходит в поло-

жении лежа. Выявляется ограничение подвижности позвоночника

420