Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

564 • Часть 3. Клиническая психология

аддиктивное

поведение.

6. Нарушения поведения, которые квалифицируются на основе морально-эти-

ческих норм, обозначаются как:

О делинквентное поведение;

О саморазрушающее

поведение

7. Форма отклоняющегося поведения, характеризующаяся стремлением к уходу

от реальности путем искусственного изменения своего психического состоя-

ния посредством приема некоторых веществ или фиксация на определенных

видах деятельности, это:

О компульсивное поведение;

О саморазрушающее

поведение.

Глава

ОСНОВЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ВОЗДЕЙСТВИЯ

КЛИНИКЕ

Основные понятия

Развитие современной научной психотерапии осуществляется на основе раз-

личных теоретических подходов, анализе и

обобщении

результатов эмпири-

ческих исследований клинических, психофизиологических, психологических,

социально-психологических и других аспектов изучения механизмов и эф-

фективности психотерапевтических вмешательств. Не умаляя значения кли-

нических основ психотерапии, следует подчеркнуть, что и объект воздействия

(психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства)

представляют собой психологические феномены, то есть психотерапия исполь-

зует психологические средства воздействия в лечебных целях и направлена

на достижение, прежде всего, определенных психологических изменений в

когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах.

В этой главе нет описания конкретных методов и приемов психотерапии.

Ее задача — изложить психологические основы психотерапии, показать обус-

ловленность специфики и характера психотерапевтических воздействий в

основных направлениях психотерапии соответствующей психологической

теорией. Психотерапия рассматривается в контексте психологических воздей-

ствий (вмешательств), которые широко используются не только в клинике, но

и в других областях человеческой практики (педагогической, производствен-

ной, организационной).

Подход к психотерапии как к одной из функций или целей психологи-

ческого воздействия в клинике подчеркивает роль научной психологии — те-

оретической основы психотерапии. Наряду с лечением, которое является ос-

новной, но не единственной целью (или функцией) психологического воз-

действия в клинике, можно также назвать такие цели, как профилактика и

реабилитация. В этом смысле понятие «психотерапия» можно рассмотреть как

более частное по отношению к понятию «психологическое воздействие (вме-

шательство)». Для обоснования подобной позиции далее будет рассмотрен ряд

566 • Часть 3. Клиническая психология

основных понятий психотерапии, а также соотношение таких понятий, как

психотерапия и психотерапевтическое вмешательство, психологическое и кли-

нико-психологическое вмешательство, психологическая коррекция, психоло-

гическое консультирование.

Определение психотерапии. Единого определения психотерапии в на-

стоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей раз-

нообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических

подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взгля-

дам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различ-

ными подходами к пониманию самого термина «психотерапия». Психотера-

пия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche —

душа, therapeia — лечение), иными словами, при таком подходе фиксиру-

ется объект воздействия — психика. Однако душевные болезни (психичес-

кие расстройства) и их лечение — это область психиатрии. В этом случае

психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной,

поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на пси-

хику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или

хирургически. Другой подход к пониманию термина «психотерапия» акцен-

тирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах

воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образова-

нию термины — например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и

пр. — также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиоте-

рапия — воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия —

лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия

может пониматься как лечебное воздействие

психологичекими

средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый под-

ход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воз-

действий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают

понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и под-

черкивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следую-

щие определения. Психотерапия — это:

— «система лечебных воздействий на психику и через психику на орга-

низм человека»;

— «специфическая эффективная форма воздействия на психику челове-

ка в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы боль-

ных, объединяющий лечение и воспитание».

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени

связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличност-

ное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и

конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия.

В качестве примера можно привести следующие определения. Психотера-

пия

—

это:

Глава

17.

Основы психологического воздействия в клинике • 567

— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам

оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при

решении возникающих у них проблем и затруднений психологического

характера»;

— «средство, использующее вербальные методики и межличностные вза-

имоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и

поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально

являются негативными»;

— «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более

людьми, один из которых специализировался по коррекции челове-

ческих взаимоотношений»;

— «персонализованная техника, которая представляет собой нечто сред-

нее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и

поведения человека, и познавательным процессом, который, в отли-

чие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутрен-

ними конфликтами и противоречиями».

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении

психотерапии, предложенном

Кратохвилом:

«Психотерапия представляет

собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма

психологическими средствами».

Ответить четко на вопрос, что же такое «психотерапия» — воздействие

на психику и через психику на организм или же воздействие психологичес-

кими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как

самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в

сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, спе-

цифика которого заключается в использовании психологических средств

воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие «лечебное, пси-

хотерапевтическое воздействие» (вмешательство, интервенция) необходимым

образом входит практически во все, самые различные определения психоте-

рапии.

Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют раз-

личные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют

все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: меди-

каментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические

(физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на

педагого-пси-"

хологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-пси-

хологические (психология труда и организационная психология) и клини-

ко-психологические (клиническая психология).

Интервенции в медицине Психологические интервенции

Медикаментозные

Педагого-психологические

(сфера

568 • Часть 3. Клиническая психология

(фармакотерапия) педагогической практики — педаго-

гическая и возрастная психология)

2. Хирургические (хирургия) 2. Организационно-психологические

(сфера организации труда — психо-

логия труда и организационная

психология)

3. Физические (физиотерапия) 3.

Клинико-психологические

(сфера

клинической практики — клиническая

психология)

4. Психологические (психотерапия)

В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми

и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологи-

ческих вмешательств. К ним относятся активные методы обучения; тренин-

ги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, уме-

ний и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных

навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психо-

логическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса;

групповую работу с детьми, ориентированную как на улучшение психоло-

гического климата в классе или в школе, решение внутригрупповых или

межгрупповых конфликтных ситуаций, так и на переработку характерных

для данного возраста индивидуальных психологических проблем и пр. В эту

же сферу входят психологическое консультирование и тренинги для учите-

лей и родителей, в частности, направленные на оптимизацию взаимодействия

между детьми, родителями и учителями или взаимодействия с агрессивны-

ми детьми.

В области организации труда (психология труда и организационная пси-

хология) удельный вес и значение психологических вмешательств стремительно

нарастают. Активные методы обучения; разнообразные тренинги, направлен-

ные на повышение компетентности в сфере профессионального общения (осо-

бенно в таких сферах деятельности, где общение является важным аспектом

профессиональной успешности); тренинги уверенного поведения и креативно-

сти, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем;

управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование

по вопросам управления и психологическое сопровождение играют все боль-

шую роль в системе подготовки и усовершенствования специалистов.

Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Пси-

хологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются

как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психоте-

рапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Психотерапевтическое

вмешательство или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, фор-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • 569

ма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определен-

ными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия

— методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать

конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение,

стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг,

советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта,

которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде все-

го, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами

психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в

клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.

С точки зрения Перре и Бауманна

клинико-психологические

интервен-

ции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (раз-

витие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией про-

цесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой

выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профес-

сиональными действиями. Рассмотрим подробнее основные характеристики

клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций — это психологические

средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или

невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные,

либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты, и реализуются в

контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или паци-

ентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту

помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть

направлены не только на изменение психических процессов и состояний, но

и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психоло-

гическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или меж-

личностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия.

В психотерапии понятие метода крайне размыто. Прежде всего, это про-

является в различных классификациях. Можно привести несколько приме-

ров различных подходов к классификации методов психотерапии.

1. Гипнотерапия:

— внушение и самовнушение;

— аутогенная тренировка;

— рациональная психотерапия;

— коллективная и групповая психотерапия;

— наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия:

— переучивающая психотерапия;

— реконструктивная психотерапия.

3. Личностно-ориентированная психотерапия:

570 • Часть 3. Клиническая психология

— суггестивная психотерапия;

— поведенческая психотерапия.

4. Симптомо-центрированные методы:

— личностно-центрированные методы;

—

социо-центрированные

методы.

5. Методы, направленные на понимание и преодоление проблем:

— методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценно-

стей, целей, стремлений.

6. Методы, направленные на подавление эмоций:

— методы, направленные на выражение эмоций.

7. Механистические методы:

— гуманистические методы.

8. Методы, связанные с идентификацией:

— методы, связанные с созданием условий;

— методы, связанные с проникновением в сущность.

9. Динамическая психотерапия:

— поведенческая психотерапия;

— опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что суще-

ствующие подходы к классификации методов психотерапии значительно от-

личаются и отражают различные основания или критерии классификации.

В одних отражены конкретные психотерапевтические методы, в других —

направленность, в третьих — самостоятельные психотерапевтические направ-

ления. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассмат-

ривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологи-

ческие структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инст-

рументы воздействия. Разноуровневый характер этих оснований обнаружи-

вается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже

внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классифи-

каций выделяется рациональная психотерапия (в качестве основания для

классификации избираются психологические, психические феномены, к ко-

торым обращена психотерапия), но при этом более частные методы суггес-

тивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конк-

ретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и груп-

повая психотерапия (основа — инструменты воздействия). В этом случае такая

классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее

в данной классификации нет. Таким образом, сам термин «метод» в психо-

терапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обра-

щают внимание многие авторы. Польским психотерапевтом Александрови-

чем была предпринята попытка проанализировать те значения, в которых

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • 571

используется понятие метод в психотерапии. На основании анализа литера-

туры он выделил четыре уровня или четыре плоскости использования этого

термина:

1-й уровень — методы психотерапии как конкретные методические при-

емы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнасти-

ка);

2-й уровень — методы психотерапии, определяющие условия, в которых

протекает психотерапии и которые должны способствовать оптимизации до-

стижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационар-

ная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень

—

методы психотерапии в значении основного инструмента

психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психоте-

рапия; в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси-

хотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);

4-й уровень — методы психотерапии в значении терапевтических интер-

венций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля

(директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхо-

да, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, на-

учение, межличностное взаимодействие).

Представляется, что понятию «метод» соответствует 1-й уровень

—

это соб-

ственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды

психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уро-

вень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевти-

ческих воздействий) и 4-й уровень — теоретические направления.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилакти-

ке, лечении, реабилитации и развитии. Сходных взглядов в отношении фун-

кций или целей клинико-психологических интервенций придерживаются

Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели психологической

интервенции в клинике в соответствии с различными фазами развития пси-

хических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-

психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии (и реабили-

тации), является психотерапевтической интервенцией и соответствует терми-

ну «психотерапия».

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» явля-

ется более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотера-

певтическая интервенция»). Психологические вмешательства, не являющиеся

собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профи-

лактике и реабилитации. Ведущая роль клинико-психологических вме-

шательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и пси-

хосоматических заболеваний очевидна. Она состоит в выявлении контин-

гентов риска и в разработке соответствующих профилактических меропри-

572 • Часть 3. Клиническая психология

ятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы

психологического характера, кризисными личностными и травматически-

ми стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически

неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, вы-

соким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к

стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск воз-

никновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наря-

ду с собственно психопрофилактикой,

клинико-психологические

вмешатель-

ства играют важную роль и в профилактике других соматических заболе-

ваний. Профилактические мероприятия, как правило, требуют от челове-

ка более четкого, чем обычно, контроля за своим физическим и психичес-

ким состоянием, соблюдения определенного режима труда и отдыха, отказа

от вредных привычек, частичного изменения привычных стереотипов пове-

дения, поддержания того, что называется здоровым образом жизни. Часто

необходимы регулярное применение фармакологических средств, проведе-

ние определенных лечебно-профилактических процедур. Все это может быть

реализовано человеком при определенной организованности, понимании

необходимости выполнения всего комплекса профилактических мероприя-

тий, а, главное, активной вовлеченности в этот процесс и наличии высокой

и адекватной мотивации к такого рода поведению. Формирование мотива-

ции и активной вовлеченности человека в профилактику с учетом его лич-

ностных особенностей и предрасположенности к тому или иному заболева-

нию также предполагает клинико-психологические вмешательства. Совре-

менное понимание реабилитации как системы государственных, социально-

экономических, медицинских, психологических, профессиональных, педа-

гогических и других мероприятий, направленных на предупреждение

развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой

утрате трудоспособности, эффективное и раннее возвращение больных и

инвалидов в общество, к трудовой деятельности, также диктует необходи-

мость широкого использования

клинико-психологических

воздействий в

реабилитационной практике. Клинико-психологические вмешательства в

целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохра-

нение) личностного и социального статуса больного (Кабанов). При нервно-

психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выражен-

ными личностными нарушениями в системе отношений пациента, в сфере

межличностного функционирования, клинико-психологические вмешатель-

ства играют чрезвычайно важную роль, выполняя, по сути дела, функцию

психотерапии (лечения). При тяжелых хронических болезнях возникает мно-

жество проблем психологического и социально-психологического характе-

ра, требующих использования клинико-психологического вмешательства: ре-

акция личности на болезнь, неадекватное отношение к болезни (недооцен-

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • 573

ка или переоценка своего заболевания, чрезмерная эмоциональная реакция,

пассивность, формирование необоснованно широкого ограничительного по-

ведения) , которая может оказывать существенное влияние на процесс лече-

ния и реабилитации в целом. Психологические и социально-психологичес-

кие последствия хронического заболевания меняют привычный образ жиз-

ни человека. Это может приводить к изменению социального статуса, сни-

жению работоспособности, проблемам в семейной и профессиональной сфе-

рах, частичной невозможности удовлетворения значимых потребностей,

неверию в собственные силы, неуверенности в себе, отрицанию существую-

щих возможностей и собственных ресурсов, сужению интересов и круга об-

щения, дефициту жизненных перспектив. Так же, как и в профилактике и

лечении, успешность реабилитационных мероприятий во многом зависит от

активности самого пациента и наличия адекватной мотивации. Кроме «лич-

ностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную

роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фар-

макологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических

функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций кли-

нико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимает-

ся по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика,

реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, про-

филактической, реабилитационной), способствуют также личностному раз-

витию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания

и самосознания, переработки и преодоления внутриличностных и межлич-

ностных конфликтов, развития новых более адекватных способов эмоцио-

нального и поведенческого реагирования, более точного понимания других

людей и межличностного взаимодействия в целом. В ряде психотерапевти-

ческих систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджер-

са) личностный рост, развитие личности выступают как одна из важней-

ших задач психотерапии. Таким образом, с одной стороны, функция раз-

вития для клинико-психологических интервенций (психологических интер-

венций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой сторо-

ны, психологическое консультирование в клинике (например, консульти-

рование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболевания-

ми, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратив-

шимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными

с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и

своих проблем и конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей по-

ведения. В дальнейшем это может привести к определенным изменениям в

когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и способствовать раз-

витию

личности.