Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

584 • Часть 3. Клиническая психология

менно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на раз-

личные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и мето-

ды), например, социальной антропологии, молекулярной биологии и др.

Специфика психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновремен-

но инструментом является одно из наиболее сложных образований — чело-

веческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает

необходимость включения и использования достижений, методов и способов

работы из других областей науки. Интердисциплинарный характер психо-

терапии заключается, прежде всего, в том, что она, являясь медицинской спе-

циальностью, сферой компетенции медицины, основана на психологических

методах воздействия (клинико-психологических вмешательствах). Именно по-

этому психотерапия становится точкой пересечения медицины, психологии (об-

щей, клинической, социальной, возрастной, психологии личности и др.), соци-

ологии, педагогики и пр. Интердисциплинарный характер психотерапии

проявляется в последние годы особенно ярко. Это связано с развитием груп-

повой психотерапии, которая основана на использовании в лечебных целях

разнообразных психологических и социально-психологических феноменов,

а также с экспансией психотерапии во внеклинические сферы, применение

ее методов не только собственно для лечения, в работе с больными, но и в

работе со здоровыми, для реабилитации после лечения, психологического кон-

сультирования, в том числе и семейного, тренинга различных навыков, пси-

хопрофилактики и пр. Но все же следует подчеркнуть, что, несмотря на оче-

видный интердисциплинарный характер психотерапии, она остается лечеб-

ной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических ос-

нов имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение. И как лечебный

метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клини-

ческими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоци-

ального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач

практически во всех клинических дисциплинах.

Интердисциплинарный характер психотерапии определяется клиничес-

кими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии.

Психотерапевтические методы решают как собственно лечебные, так и лечеб-

но-профилактические и лечебно-реабилитационные задачи. Во-первых, это

прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболева-

ний, в

этиопатогенезе

которых психическому (психологическому) фактору

принадлежит решающая либо весьма существенная роль: это, прежде всего,

неврозы (F40-F48), а также другие пограничные состояния и психосомати-

ческие расстройства. Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с

учетом психологических и психосоциальных реакций на соматические болезни

и их последствия (реакция личности на болезнь, изменение социального ста-

туса или характера деятельности в связи с заболеванием, невозможность или

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • 585

ограниченность реализации тех или иных потребностей, установок, отноше-

ний, ценностей личности), влияние специфических соматических расстройств

на психологической функционирование индивида, его поведение. Примене-

ние психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание со-

ответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических со-

отношений. В-третьих, это включение психотерапевтических методов в ле-

чебно-реабилитационный процесс, особенно при хронических заболевани-

ях. В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все

более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в

терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотера-

певтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психо-

терапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психо-

терапевтические методы могут быть использованы также и для решения пси-

хогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социаль-

но-психологический тренинг, при котором одновременно со специфическими

задачами развития коммуникативных навыков частично решаются также и

проблемы сохранения и укрепления здоровья).

Психотерапия тесно связана также с общей и клинической (медицинской)

психологией, психологией личности, социальной психологией и социологи-

ей. Теоретическая психология, в частности клиническая (медицинская) пси-

хология и психология личности, выступает в качестве теории психотерапии,

особенно в тех случаях, когда речь идет не просто о симптоматическом лече-

нии, а о психотерапии, направленной на личностные изменения. В группо-

вой психотерапии особое значение приобретает также социальная психоло-

гия, различные социально-психологические феномены, такие, например, как

групповая динамика, закономерности межличностного взаимодействия, со-

циальных иитеракций, коммуникации и пр. Этим обусловлено тесное сотруд-

ничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою

очередь, психотерапия способствует развитию психологии. Здесь уместно

напомнить, что многие личностные концепции первоначально возникали имен-

но как результат анализа работы с пациентами — больными неврозами (F40-

F48). Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных

конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингви-

стикой и другими областями знаний с учетом значения их достижений для

совершенствования психотерапевтического процесса.

Интердисциплинарный характер психотерапии отражается также в орга-

низации психотерапевтической службы и образования в области психотера-

пии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и ста-

ционаров, психотерапия включается в территориальные программы обяза-

тельного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов

психологической коррекции и психологической помощи на промышленных

586 • Часть 3. Клиническая психология

предприятиях и в других учреждениях, служб психологического консуль-

тирования, школьной психологической службы и пр. Интеграция психоте-

рапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных

специальностей — невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди

других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и про-

фессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимо-

связанных программ, которые позволяют осуществить более качественную

подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей

работе психотерапевтические вмешательства. Проблему интердисциплинар-

ного характера психотерапии можно рассматривать как этап развития пси-

хотерапии, поскольку научные направления, прошедшие фазу интердисцип-

линарности, становятся самостоятельными, независимыми от тех дисциплин,

в рамках которых они развивались первоначально. Рассматривая перспек-

тивы развития психотерапии, можно полагать, что включение в различные

сферы медицинской деятельности (диагностическую, терапевтическую, реа-

билитационную, профилактическую) элементов психотерапии способствовало

бы более полной реализации ее интердисциплинарного характера.

Личностный подход в психотерапии. Это понятие отражает важнейший

методологический принцип медицины и клинической (медицинской) психо-

логии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личност-

ный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности с

учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний

принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному челове-

ку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом

учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть

и более ограниченным (в том случае, когда он учитывает только какие-либо

отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

Личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направ-

лениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и спе-

цифики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий;

2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапев-

тических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на лично-

стные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически

всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтичес-

ким направлениям, целью которых является достижение личностных изме-

нений.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специ-

фики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздей-

ствий. Психотерапия является инструментом реализации личностного под-

Глава

17.

Основы психологического воздействия в клинике • 587

хода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание вра-

чом основ клинической (медицинской) психологии, объект изучения кото-

рой — личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработ-

кой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее

функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии пред-

полагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоциональ-

ного реагирования, мотивации, особенностей поведения и их трансформации

в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения за-

дач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечеб-

но-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практи-

ки, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с уче-

том психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия.

Одной из узловых проблем является разграничение преморбидных особен-

ностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием. Другая важ-

ная задача исследования личности больного состоит в определении участия

психологического компонента в генезе различных форм патологии: от боль-

шого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору

принадлежит решающая (неврозы (F40-F48)) или существенная роль (дру-

гие пограничные расстройства, психосоматические заболевания и др.) до за-

болеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция личности

на болезнь, приводящий к изменению психологического функционирования

индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели транс-

формации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основ-

ными его стадиями. Выделяют первичные, вторичные и третичные личнос-

тные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом.

Вторичные определяются нарушениями значимых отношений пациента. Тре-

тичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении не-

вроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцен-

туаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведе-

ние человека и его адаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные,

вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структу-

ре личностных расстройств при других нервно-психических и психосомати-

ческих заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных

образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевти-

ческой тактики. Если при первичных личностных расстройствах существен-

ную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных

личностных нарушений требует уже проведения

личностно-ориентированнои

психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаружива-

ющихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если лич-

ностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами

поведенческого тренинга.

588 • Часть

Клиническая психология

Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений раз-

ного уровня психотерапия

приобретает

дифференцированный и содержатель-

ный характер.

Учет личностных особенностей при использовании любых психотера-

певтических методов. Понятие «личностный подход» в данном аспекте яв-

ляется более широким и распространяется на все психотерапевтические мето-

ды, в том числе и на

симитомоцентрированные,

решающие скорее тактичес-

кие задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие дол-

жно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных

нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности

поведения и эмоционального реагирования. Так, например, в суггестивной

психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (гипноза,

внушения в состоянии бодрствования, косвенного внушения) зависит от осо-

бенностей личности больного, его внушаемости, податливости гипнозу, сте-

пени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к

своему заболеванию.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные

измене-

ния.

Этот аспект личностного подхода в психотерапии отражает направлен-

ность той или иной психотерапевтической системы на достижение изменений

личности, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевти-

ческие школы часто называют личностно-ориентированными или

личностно-

ориентированной психотерапией. Само название указывает, что здесь поня-

тие личности является

центральным.

В личностно-ориентированной психоте-

рапии наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные мето-

ды и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (на-

пример, психоаналитической или гуманистической). Следует различать

личностный подход в психотерапии и

личностно-ориентированную

психоте-

рапию в целом от конкретной психотерапевтической школы — личностно-

ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая представляет

собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а

самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией

личности и личностных нарушений.

Показания к психотерапии. Комплексный подход в лечении различных

заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогеиезе трех факторов (био-

логического, психологического и социального), обусловливает необходимость

корригирующих воздействий, направленных на каждый фактор, соответству-

ющий его природе. Это означает, что психотерапия как основной или до-

полнительный вид терапии может применяться в комплексной системе ле-

чения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удель-

ный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем

и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как

Глава

17.

Основы психологического воздействия в клинике • 589

показания к психотерапии (индикация). Показания к психотерапии опре-

деляются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а

также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего забо-

левания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с кон-

кретным пациентом является роль психологического фактора в возникно-

вении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фак-

тора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем

большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными сло-

вами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть чем

более выражена психологически понятная связь между ситуацией, личнос-

тью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится приме-

нение психотерапевтических методов. Показания к психотерапии также обус-

ловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия за-

болевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиничес-

кими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-

первых, это возможная вторичная невротизация — манифестация

невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими

причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступа-

ет основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, ко-

торая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать

ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнози-

ческая или, напротив, ипохондрическая) также нуждается в коррекции пси-

хотерапевтическими методами. В-третьих, возможны психологические и со-

циально-психологические последствия. Тяжелая болезнь, изменяющая при-

вычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социаль-

ного статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для

личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям

в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и ин-

тересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивацион-

ных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; форми-

рованию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого ре-

агирования. В-четвертых, в процессе хронического заболевания возможна

динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формиро-

вание в ходе болезни личностных особенностей (повышенной сенситивно-

сти, тревожности, мнительности, эгоцентричности), нуждающихся в корриги-

рующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае по-

казания к психотерапии определяются не только нозологической принад-

лежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента,

в том числе, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

590 • Часть 3. Клиническая психология

Основные направления психотерапии

Исходя из понимания психотерапевтического вмешательства как общей стра-

тегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической

ориентацией, выделяют три основных типа, соответствующих трем основным

направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опыт-

ный (гуманистический). Каждый из них характеризуется собственной кон-

цепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмеша-

тельства и соответствующими приемами и средствами вмешательств.

Психодинамическое направление в психотерапии. Это направление в

психотерапии основано на глубинной психологии — психоанализе. В его

рамках существуют разнообразные течения и школы, имеющие собственную

специфику. Однако общим, объединяющим взгляды всех представителей пси-

ходинамического подхода, являются представления о бессознательных пси-

хических процессах и психотерапевтических методах, которые используют-

ся для их анализа и осознания. В связи с этим

Хорни,

достаточно далеко

отошедшая от классического психоанализа, писала: «Если рассматривать

психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного

и способов

его

выражения, а также как форму терапии, с помощью которой

бессознательные процессы доводятся до

сознания,

то и моя система взглядов

есть психоанализ».

В настоящее время различают психоанализ и психоаналитическую (пси-

хоаналитически ориентированную, глубинно-психологически ориентирован-

ную) психотерапию. Последняя в свою очередь подразделяется на инсайт-

ориентированную и поддерживающую психоаналитическую психотерапию.

Психодинамическое направление

Психоанализ

Психоаналитическая

(психоаналитически-ориентированная)

психотерапия

Инсайт-ориентированная

психоаналитическая

психотерапия

Поддерживающая

(суппортивная)

психоаналитическая

психотерапия

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике • S91

И психоанализ, и психоаналитическая психотерапия основаны на теории

Фрейда, на представлениях о бессознательном и психологическом конфлик-

те. Их целью является помощь пациенту в осознании причины внутренних

конфликтов, имеющих свои истоки в прошлом, в детстве, и проявляющихся

у взрослых в виде симптоматики и определенных форм поведения и меж-

личностного взаимодействия. Поскольку и психоанализ, и психоаналитическая

психотерапия имеют общую теоретическую базу, а психоаналитическая пси-

хотерапия является результатом развития и модификации психоанализа, то

представляется целесообразным рассмотреть психодинамическое направление

на модели более строгого по форме психоанализа. Как целостная и закон-

ченная система, психоанализ содержит общую психологическую теорию (те-

орию психического развития), теорию психологического происхождения не-

врозов и теорию психоаналитической психотерапии.

Психологическая концепция. Основоположником психоанализа является

Фрейд. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе

представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «пси-

ходинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека,

психики с точки зрения динамики, взаимодействия, борьбы и конфликтов

ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов

личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Бессознательные психические процессы. Центральными в психо-

анализе являются представления о бессознательных психических процессах,

которые рассматриваются как основные детерминанты личностного развития,

как основные факторы, движущие силы, определяющие и регулирующие

поведение и функционирование человеческой личности. В целом, психичес-

кая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психи-

ческих процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные

побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребнос-

ти, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного.

Инстинкты и мотивация. Инстинкты, с точки зрения Фрейда, это

не врожденные рефлексы, а побудительные, мотивационные силы личнос-

ти. Инстинкты — это психическое выражение импульсов и стимулов, иду-

щих от организма (и, в этом смысле, биологических), психическое выраже-

ние состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Инстин-

кты — это требования организма, предъявляемые к сознанию. Целью инстин-

кта является ослабление или устранение возбуждения, устранение стимулов,

связанных с потребностью организма, то есть удовлетворение потребности за

счет определенного соответствующего поведения (например, голод или жажда

побуждает человека искать питье или еду, есть и пить). Именно эта внутрен-

няя стимуляция, внутреннее возбуждение, связанное с состоянием и потреб-

ностями организма, с точки зрения Фрейда, является источником психичес-

592 • Часть 3. Клиническая психология

3. Фрейд

кой энергии, которая обеспечивает психичес-

кую активность человека (в частности, пове-

денческую активность). Поэтому инстинктив-

ные побуждения рассматриваются как моти-

вационные силы, то есть мотивация человека

направлена на удовлетворение потребностей

организма, на редукцию напряжения и воз-

буждения, вызванного этими потребностями.

Инстинкты представляют собой психические

образы этого возбуждения, представленные как

желания. Фрейд выделял две группы инстин-

ктов: 1) инстинкты жизни (Эрос), направлен-

ные на самосохранение, на поддержание жиз-

ненно важных процессов (голод, жажда, секс);

2) инстинкты смерти (Танатос), разрушитель-

ные силы, направленные либо вовнутрь, на

самого себя, либо вовне (агрессия, садизм, ма-

зохизм, ненависть, суициды). Энергия инстинктов жизни получила название

либидо, энергия инстинктов смерти специального названия не имеет. Фрейд

считал, что из всех инстинктов жизни наиболее значимыми для развития

личности являются сексуальные инстинкты. В связи с этим довольно часто

термином «либидо» обозначают именно энергию сексуальных инстинктов.

Однако нужно иметь в виду, что «либидо» обозначает энергию всех жизнен-

ных

инстинктов.

Концепция личности. Рассматривая организацию психики, пробле-

му личности, Фрейд создал топографическую (уровни сознания) и струк-

турную (личностные структуры) модели.

Топографическая модель. Согласно топографической (более ранней) мо-

дели в психической жизни человека можно выделить три уровня: сознание

(то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что

не осознается в данный момент, но является латентным и достаточно легко

может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный мо-

мент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно без

огромных усилий; оно включает инстинктивные импульсы, переживания,

воспоминания, вытесненные в бессознательное как угрожающие сознанию).

Структурная модель. Более поздняя модель личностной организации.

Согласно этой модели личность включает три структуры, три инстанции: Ид

(Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психичес-

кой энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты,

первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удо-

вольствия, то есть стремится к немедленной разрядке напряжения, которое

Глава

17.

Основы психологического воздействия в клинике

593

вызывается первичными (биологическими, идущими от организма) побуж-

дениями, не учитывая никаких социальных норм, правил, требований, зап-

ретов. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты. Эго функциони-

рует на всех трех уровнях сознания, является связующим звеном, посредни-

ком между Ид и внешним миром. Оно осуществляет анализ внутренних со-

стояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид, до-

стигнуть разрядки напряжения (вызванного первичными потребностями) с

учетом требований внешнего мира, с учетом норм и правил (например, от-

срочить удовлетворение потребностей до подходящего момента). Эго действует

согласно принципу реальности, стремится обеспечить удовлетворение инстин-

ктивных потребностей, познавая и анализируя внутренний и внешний мир и

выбирая наиболее разумные и безопасные способы и пути для удовлетворе-

ния потребностей. Супер-Эго — это моральный аспект личности, совесть и

идеальное Я. Супер-Эго также функционирует на всех трех уровнях созна-

ния. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за

счет интернализации (усвоения) социальных норм, ценностей, стереотипов

поведения. Супер-Эго действует согласно морально-этическому принципу,

осуществляя контроль над поведением человека (самоконтроль) и препятству-

ет проявлению внутренних импульсов, которые не соответствуют социальным

нормам и стандартам. Таким образом, Ид стремится к немедленной разряд-

ке напряжения и не соотносится с реальностью. Супер-Эго препятствует ре-

ализации желаний и стремится подавить их. Эго, напротив, способствует осу-

ществлению желаний Ид, но стремится соотнести их с реальностью, требо-

ваниями и ограничениями социальной среды, является ареной борьбы меж-

ду Ид и Супер-Эго, между первичными потребностями и моральными нор-

мами, правилами, требованиями, запретами. Если давление на Эго является

чрезвычайно сильным, то возникает тревога.

Тревога. Тревога, с точки зрения Фрейда, является функцией. Она пре-

дупреждает Эго о надвигающейся опасности, угрозе, помогая личности реа-

гировать в подобных ситуациях (ситуациях опасности, угрозы) безопасным,

адаптивным способом. Фрейд выделял три типа тревоги: объективную, или

реалистическую (связанную с воздействиями внешнего мира), невротическую

(связанную с воздействиями Ид) и моральную (связанную с воздействиями

Супер-Эго). Объективная тревога возникает в ответ на реальные опасности

окружающего реального мира. Невротическая тревога является страхом пе-

ред наказанием за неконтролируемое проявление потребностей Ид, она воз-

никает в результате воздействия импульсов Ид и опасности, что они будут

осознаны, но не могут контролироваться. Моральная тревога основана на

опасениях перед наказанием со стороны Супер-Эго, которое предписывает

поведение, соответствующее социальным стандартам. Моральная тревога —

это страх перед наказанием за следование инстинктивным побуждениям,