Адо А.Д., Ишимова Л.М. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

§ 154. Механизмы регенерации

Повреждение является первым и важнейшим стимулом для регене-

рации. Именно продукты поврежденной ткани (протеазы, полипептиды и

низкомолекулярные белки) являются раздражителями для размноже-

ния клеток. Ранее они назывались «раневые гормоны».

Важным фактором, способствующим регенерации и заживлению

ран, являются лейкоциты и продукты их распада. Эти продукты назы-

ваются собирательно «трефоны» (от греч. trephos — питаю).

На основании опытов с тканевыми культурами было установлено

стимулирующее влияние одной растущей ткани или клетки на другую.

Предполагали, что это влияние определяется особыми веществами —

«десмонами» (от греч. desmos — ткань).

Десмоны могут выделяться в рингеровский раствор при промыва-

нии им кусочка тканевого регенерата. Действием десмонов пытались

объяснить стимулирующее влияние одного регенерата на другой. На-

пример, ампутация и регенерация ноги у головастика стимулируют ре-

генерацию ранее отрезанного хвоста. Если регенерирующую ногу отре-

зать каждые 6—12 ч (удалять десмоны), ускорения регенерации хвоста

не происходит. Десмоны специфичны и не влияют на рост тканей друго-

го вида (например, соединительной ткани на мышечную).

Состояние обмена веществ оказывает большое влияние

на регенерацию. При полном голодании регенерация хотя и происходит,

но значительно ослаблена. Хорошо известно, что заживление ран у лиц

с алиментарной дистрофией резко замедлено. Особое значение имеют

полноценное белковое питание и витамины. Среди них важное место за-

нимают витамины С и А. У больных цингой заживление ран и перело-

мов резко задерживается. Это показано и в эксперименте над животны-

ми с авитаминозом С.

Резко стимулирующее влияние на регенерацию оказывает вита-

мин А как при внутреннем, так и при местном (на рану) применении,

например в виде рыбьего жира.

С увеличением возраста организма регенерирующая способность

всех тканей понижается. При этом особое значение имеет состояние ре-

активности целого организма, например пересадка относительно «ста-

рой» по возрасту конечности молодому головастику вызывает ее хоро-

шее приживление и регенерацию. Пересадка «молодой» конечности от-

носительно старшему по возрасту головастику вызывает значительно

более слабую регенерацию. Это указывает на значение целого организ-

ма для регенераторного процесса.

Железы внутренней секреции играют важную роль в регуляции

регенерации.

Щитовидная железа — тиреоидэктомия снижает регенери-

рующую способность тканей, а введение гормонов щитовидной железы

восстанавливает эту способность. Применение гормона щитовидной же-

лезы стимулирует заживление ран. Заживление ран замедляется после

удаления поджелудочной железы.

Кастрация затрудняет заживление переломов.

Гипофизэктомия вызывает значительное замедление реге-

нерации конечностей у аксолотля.

Гормоны коры надпочечников — минералокортикоиды

(альдостерон) стимулируют, а глюкокортикоиды (кортизол) угнетаюг

регенерацию.

201

Роль зобной железы в процессах регенерации не является пока дос-

таточно выясненной.

Нервная система. Экспериментальные повреждения коры головного

мозга у собак, кроликов, крыс задерживали процессы заживления ран.

Особенно сильное влияние оказывают на регенерацию и репаративные

процессы повреждения вентромедиальных ядер гипоталамуса. Разру-

шение этих ядер угнетает процессы заживления ран и приживления

трансплантатов.

Экспериментальная перерезка или травмы (военные, бытовые) сме-

шанных периферических нервов вызывают резкие нервнодистрофичес-

кие влияния. Одним из выражений этого влияния является образова-

ние длительно не заживающих трофических язв. Они образуются на

месте часто случайной царапины, а иногда и без видимого поврежде-

ния. Нарушение обмена веществ в тканях, в частности в коже, приво-

дит к ослаблению процессов регенерации эпидермиса. На поверхности

кожи образуется дефект — язва. Она обычно окружена вялыми грану-

ляциями и долго не заживает, иногда несколько лет. После временного

заживления она легко вновь возобновляется. Замедление процессов ре-

генерации в данном случае вызывается нарушением трофического

влияния нервной системы и сосудодвигательными расстройствами в де-

нервированной ткани.

§ 155. Заживление ран

Заживление ран является типичным примером патологической реге-

нерации тканей, наступающей после их повреждения. Заживление пов-

реждений внутренних органов происходит за счет размножения эле-

ментов соединительной ткани с последующим превращением ее в рубец.

Заживление кожи происходит также за счет соединительной ткани и

сопровождается регенерацией эпителия. Легкие повреждения кожи вос-

станавливаются почти полностью за счет регенерации эпидермиса.

Различают заживление первичным и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением — края раны склеиваются

фибрином, вышедшим в рану с кровью и лимфой. Возникает свертыва-

ние крови в ране и выпадение фибрина. В случае больших количеств

выпавшего фибрина он образует корку — струп, под которым соверша-

ется заживление. После заживления струп отпадает Особенностью хи-

мического состава струпа является большое (13—14%) содержание в

нем гидроксипролина.

Сущность начала заживления как первичным, так и вторичным на-

тяжением заключается в том, что под краями раны скапливаются лей-

коциты (развивается небольшое воспаление). Они выделяют вещества,

стимулирующие размножение прежде всего соединительнотканных

клеток гистиоцитов. Они превращаются в фибробласты, образующие

коллагеновые и эластические волокна. Постепенно дефект в ткани за-

полняется этими клетками. Одновременно на пленку фибрина начина-

ют двигаться размножающиеся клетки эпидермиса. Стимулом для их

размножения является факт соприкосновения их с необычной средой—•

выпавшим в рану фибрином. Размножаясь, клетки эпителия заполняют

и затягивают дефект, вызванный ранением. Возникает полное заживле-

ние (рис. 26).

Заживление вторичным натяжением возникает обычно при инфи-

цировании раны (нагноении) или при ее относительно больших разме-

202

Рис. 26. Различные стадии процесса заживления раны.

А — в момент нанесения раны: она заполняется кровью, выпавшие нити фибрина соединяют края

раны; Б — через день (в рану поступают нейтрофилы, начинается фагоцитоз); В — через 2 дня

(края эпидермиса смыкаются, в рану проникают моноциты, фибробласты); Г — через 7 дней

(струп отторгается, в ране остается немного моноцитов, нейтрофилов, образуется грануляцион-

ная ткань (по Россу).

рах, когда рана не может первично быть слепленной выпавшим фибри-

ном. В этих случаях, кроме процессов, характерных для первичного

натяжения, рана постепенно заполняется новой молодой соединительной

тканью, очень богатой кровеносными сосудами. Она ярко-красного цве-

та и имеет вид зернышек, связанных друг с другом, — отсюда и назва-

ние «грануляционная» (от лат. granulum—зернышко). Грануляцион-

ная ткань образуется за счет размножения гистиоцитов и фиброблас-

тов, в нее со стороны здоровой ткани врастают кровеносные сосуды

(рис. 27). Грануляционная ткань богата водой, ее коллоиды находятся

203

Макрофаг

Лимфоцит

®—Гранулоцит

Э ндотел иаль-=

ные клетки

капилляров

M итоз

Рис. 27. Схема строе-

ния грануляционной тка-

ни.

П лазматичес-

кея клетка

Фибробласт

в состоянии гидратации. Грануляционная ткань представляет собой за-

щитный барьер против инфекции. В эксперименте при заражении кро-

лика сибирской язвой через грануляционную ткань все микробы погло-

щались клетками соединительной ткани и заражение не наступало. При

введении той же дозы палочки сибирской язвы под кожу здорового кро-

лика он погибал через несколько часов.

После заполнения раны грануляционной тканью она начинает изме-

няться. Кровеносные сосуды запустевают, клетки постепенно разру-

шаются и рассасываются. Остается только волокнистая субстанция сое-

динительной ткани, образующая рубец. Эпителизации раны после

заживления вторичным натяжением не происходит и рубец (например,

на коже) остается видимым многие годы. Основные этапы процесса за-

живления раны представлены в табл. 19.

Глава 3

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Трансплантация—пересадка органа или ткани — находится в центре

внимания современной медицины.

Русским исследователям принадлежат выдающиеся достижения в

изучении проблемы трансплантации. М. А. Новинский впервые в мире

осуществил гомо- и гетеротрансплантацию опухолей. В. П. Филатов

разработал методы гомотрансплантации роговицы и кожных стеблей.

Н. П. Синицын осуществил гомотрансплантацию сердца лягушки.

204

Таблица 19

Основные этапы процесса заживления раны (по Лендеру, 1962)

Реактивные процессы в поврежденной ткани

Время

заживле-

ния

кровообращение, микро-

циркуляция

соединительная ткань

обмен веществ и ферменты

1—4 ч

5—6 ч

16-72 ч

4—6-й

день

7—10-й

день

Кровотечение, экс-

судация, раневой се-

крет

Гиперемия, выпаде-

ние фибрина, выхож-

дение лейкоцитов

Врастание новых ка-

пиллярных петель в

полость раны

Набухание тканей

Набухание коллагено-

вых и эластических во-

локон, метаплазия ги-

стиоцитов в фиброблас-

ты, распад лейкоцитов

Активация пино- и

фагоцитоза

Пролиферация гистио-

цитов и фибробластов

Новообразование элас-

тических и коллагено-

вых волокон

Резорбция фиброблас-

тов и других клеток

Созревание коллаге-

новых волокон, обра-

зование грануляций и

эпителизация раны

Распад мукополисаха-

ридов и белков основно-

го вещества соединитель-

ной ткани. Протеолиз,

липолиз, ацидоз

Накопление гиалуроно-

вой, хондроитинсерной

кислот, гепарина

Накопление ДНК и

РНК, активация 5-ну-

клеотидазы, АТФ-азы

Накопление сульфгид-

рильных групп

Угнетение окислитель-

но- восстановительн ых

процессов, угнетение про-

теаз и других гидролаз

11 —15-й

день

Запустевание капил-

ляров в рубцовой тка-

ни

Начало образования

рубца. Дегидратация

ткани

В. И. Демихов разработал технику гомотрансплантации головы собаки,

а также гомотрансплантацию передней и задней части туловища у со-

бак. Некоторые оперированные В. И. Демиховым собаки жили несколь-

ко лет. Отсутствие пока достаточно эффективных способов преодоления

тканевой несовместимости не позволяет, к сожалению, сделать эти дос-

тижения доступными для широкой практической медицины.

Трансплантация является патологическим процессом, так как пере-

саженная ткань (орган) в любом случае становится в неестественные

по отношению к ее обычному месту существования условия (гетерото-

пия Вирхова). Вирхов считал гетеротопию одним из основных видов

патологического состояния тканей.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию, гомо-

трансплантацию и гетеротрансплантацию.

§ 156. Ayготрансплантация

Сейчас успешно производят пересадки кожи человека с одного мес-

та на другое для лечения ожогов. Пересаживают отрезки тонкого ки-

шечника на место удаленного пищевода одному и тому же больному.

Широко применяется аутотрансплантация в целях восстановительной

пластики для замещения дефектов лица после ранений.

205

В. П. Филатов ввел в практику

медицины знаменитый метод, полу-

чивший название филатовского стеб-

ля. При этом куски кожи и подкож-

ной клетчатки вырезают из области

живота или бедер, делают из них

«стебель», который приживляют

сначала на руке. Потом с руки сте-

бель вновь пересаживают на лицо и

выкраивают из него нос или другие

части поврежденного лица. Эффек-

тивность этого метода весьма высо-

ка, и он широко применяется в на-

стоящее время (рис. 28).

§ 157. Гомотрансплантация

Примером гомотрансплантации

является переливание одногруппной

крови.

Пересадка органов (почки, су-

ставы) от одного человека другому

сейчас также широко применяется

хирургами. Начата работа по пере-

садке сердца. Ф. Блайберг (США)

Рис. 28. Восстановление дефекта но- жил с пересаженным сердцем 19 мес

са по Филатову-миграция ножки J

5 дней Всего бшю

произведено

стебля к дефекту носа.

ллп

т 3

свыше 200 пересадок сердца.

Гомотрансплантация встречает

значительные трудности ввиду частой иммунологической несовместимо-

сти тканей донора и реципиента. Преодолеть эту несовместимость доста-

точно эффективно пока еще не удалось.

Для этой цели применяются различные иммунодепрессанты: иму-

ран, 5-фторурацил и другие вещества, угнетающие выработку антител

против пересаженной ткани.

Антилимфоцитарные сыворотки резко снижают количество лимфо-

цитов, которые являются источником иммунокомпетентных клеток, вы-

рабатывающих антитела. Они также применяются как иммунодепрес-

санты при гомотрансплантации.

§ 158. Гетеротрансплантация

Пересадка гетерогенных органов и тканей (гетеротрансплантация)

также была предметом интенсивного изучения. В истории медицины из-

вестна попытка пересадки мужских половых желез обезьян старикам с

целью их омолаживания (Штейнах, Воронов). Пересаженная ткань во

всех случаях отторгается и рассасывается. Временный стимулирующий

эффект зависит от действия гормонов, всасывающихся из разрушенной

пересаженной половой железы.

Гетеротрансплантация яичников, селезенки и других органов про-

изводится в медицине также с целью так называемой неспецифической

стимулирующей терапии в различных ее вариантах, однако она не наш-

ла широкого применения.

206

§ 159. Воздействие организма реципиента

на пересаженную ткань

Каждая пересаженная ткань или целый орган попадает в организм

реципиента в условиях: 1) почти полной денервации (за исключением

собственных вегетативных узлов и их аксонов); 2) резкого нарушения

кровообращения и питания пересаженного органа; 3) резкой клеточной

и гуморальной иммунной реакции со стороны организма реципиента.

Эти условия неизбежно вызывают тяжелые деструктивные измене-

ния пересаженной ткани или органа и более или менее резкую воспа-

лительную реакцию со стороны окружающих трансплантат тканей.

В случаях гомо- и даже аутотрансплантации эти процессы приводят к

гибели и отторжению трансплантата. Реакция отторжения транспланта-

та по своему типу и механизму относится к аллергическим реакциям

замедленного или клеточного типа. В случае ее полного развития транс-

плантат отмирает (некроз), а воспалительный процесс вызывает его

отторжение. После отторжения в ткани происходит процесс рубцевания

и эпителизации.

Деструктивные и реактивные изменения в месте нахождения транс-

плантата заключается в следующем: через несколько дней (1 неделя)

наблюдаются набухание эндотелия и базальных мембран капилляров,

дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных эле-

ментов органа. Позже возникают фибриноидный некроз и тромбоз круп-

ных внутриорганных сосудов. С первых же дней вокруг пересаженной

ткани или органа развивается воспалительная инфильтрация: она воз-

никает прежде всего вокруг кровеносных сосудов. Инфильтрат состоит

из лимфоидных клеток, гистиоцитов и плазматических клеток.

Соотношение этих клеток бывает различным в зависимости от вида

трансплантируемой ткани и стадии развития «реакции отторжения

трансплантата».

В некоторых случаях пересадки кожи происходит не приживление

трансплантата, а постепенная замена его эпителием и грануляциями ре-

ципиента. Такое «ложное» приживление можно легко обнаружить в

случаях применения трансплантата реципиента другого пола (напри-

мер, трансплантация мужчине кожи женщины): наблюдается отсутст-

вие в клетках трансплантата через некоторое время половой хромосомы,

свидетельствующее о замене клеток кожи трансплантата клетками ко-

жи реципиента.

§ 160. Воздействие трансплантата на организм реципиента

и реакция отторжения трансплантата

При трансплантации генетически неродственным новорожденным жи-

вотным различных «иммунокомпетентных» клеток взрослого животного

(клетки селезенки, костного мозга, лимфатических узлов) у части жи-

вотных развивается так называемая рант-болезнь (от англ. runt—мало-

рослый), или «болезнь отставания», «гомологическая болезнь» (см. §78).

Отторжение трансплантата происходит вследствие тканевой несов-

местимости донора и реципиента.

Клетки трансплантата становятся в организме реципиента антиге-

нами и вызывают выработку антител и мобилизацию лимфоидных эле-

ментов. Выработка антител происходит как в регионарных лимфатиче-

207

ских узлах, так и непосредственно в инфильтрате вокруг трансплантата,

где много плазматических клеток.

Антитела начинают вырабатываться уже через 7 дней, и титр их на-

растает к 21-му дню после трансплантации.

Антигенные свойства пересаживаемых тканей сейчас интенсивно

изучаются. Известно несколько десятков тканевых трансплантационных

антигенов. Химическая природа детерминантных групп этих антигенов

точно не известна. Они локализуются главным образом на клеточной

поверхности — мембране.

Антигенные свбойства, индуцирующие иммунитет против трансплан-

татов, закодированы у чистолинейных мышей в Н-локусах хромосом.

Известны 4 вида этих антигенов. У человека имеют значение изоантиге-

ны тканей. Для лейкоцитов известно более 30 изоантигенов.

Антитела против трансплантата относятся к комплементевязываю-

щим антилимфоретикулярным и антиорганным антителам (в зависи-

мости от вида трансплантируемого органа). Появляются также гемаг-

глютинины, прецепитины и другие виды антител. Клеточная защитная

реакция организма хозяина заключается в мобилизации его иммуноком-

петентных клеток (лимфоидные элементы, макрофаги, гистиоциты, плаз-

матические клетки).

§ 161. Пути преодоления тканевой несовместимости

Преодоление тканевой несовместимости является важнейшей задачей

в успешной пересадке органов и тканей. Существуют неспецифиче-

ские и специфические методы преодоления тканевой несовме-

стимости.

К неспецифическим методам относятся:

1. Подавление иммунологической реактивности реципиента. Для этой

цели используют различные иммунодепрессанты. К ним относятся:

а) антилимфоцитарная сыворотка; б) облучение гамма-лучами и лучами

Рентгена; в) иммунодепрессивные антиметаболиты, например нмуран,

6-меркаптопурин, 5-фторурацил. 2. Создание иммунологической устой-

чивости (толерантности) организма хозяина к трансплантируемым тка-

ням (органам). Для этого (только экспериментально) эмбрионам и но-

ворожденным вводят различные дозы трансплантата, потом уже во

взрослом состоянии — ткани.

К специфическим методам подавления тканевой несовмести-

мости относятся: 1) подбор иммунологически совместимых пар донора и

реципиента (братья и сестры, родители и дети) или изоантигенных тка-

ней донора и реципиента; 2) получение трансплантационного иммуните-

та у реципиента. Данный метод возможен лишь в условиях эксперимен-

та. Оба метода не получили широкого применения; 3) «приучивание»

реципиента к антигенам донора путем предварительных многократных

взаимообменных переливаний крови донора и реципиента.

Глава 4

ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ

Опухоль, новообразование (лат. tumor, греч. neopl.asma) — патологи-

ческая неконтролируемая организмом пролиферация клеток с относи-

тельной автономией обмена веществ и существенными различиями в

строении и свойствах.

208

Опухоль представляет собой местное проявление заболевания все-

го организма. Различают опухоли доброкачественные и злокачест-

венные.

Доброкачественные опухоли растут, сдавливая и раздвигая ткани

(экспансивный рост), и, если не препятствуют своей локализацией и мас-

сой функционированию жизненно важных органов, обычно не приводят

к смертельному исходу.

Злокачественные опухоли прорастают, инфильтрируют окружающие

ткани (инвазивность), разрушая их (деструктивный рост), нередко ме-

тастазируют

в регионарные лимфатические пути и вызывают истоще-

ние организма — кахексию. Кахексия — результат системного действия

злокачественной опухоли, которая может привести к смерти даже при

отсутствии метастазов из-за расстройства метаболизма и деятельности

различных физиологических систем, а также дистрофии жизненно важ-

ных органов.

§ 162. Метастазирование

Основные этапы его: 1) отделение опухолевых клеток от основного

узла и попадание их в кровеносные или лимфатические пути; 2) цирку-

ляция их в крови или лимфе; 3) прилипание к сосудистой стенке и обра-

зование опухолевого эмбола; 4) выход из сосуда в прилегающую ткань и

пролиферация — с образованием метастатического узла. Важную роль

в метастазировании играет уменьшение прочности контактов опухолевых

клеток друг с другом, что облегчает отрыв отдельных клеточных элемен-

тов от основной массы опухоли и занос их током крови или лифмы в от-

даленные участки тела.

Не все опухолевые клетки, циркулирующие в крови и лимфе, дают

начало метастазам, большая часть их погибает. Для образования мета-

стазов имеет значение состояние того органа, в который попадают опу-

холевые клетки с током крови или лимфы. В эксперименте показано, что

частота развития метастазов в определенном органе, например в печени,

увеличивается после повреждения органа химическими и механическими

воздействиями.

Хронический воспалительный процесс, травма или интоксикация

могут создать благоприятные условия для развития метастазов.

Метастазы сохраняют основные свойства первичной опухоли, осо-

бенности ее строения, способность к образованию тех же продуктов

жизнедеятельности или имеют более примитивное строение и состоят из

клеток функционально менее зрелых.

Рецидив—возврат болезни (опухоли), характеризует злокачест-

венный рост. Рецидивы бывают прямые ранние и отдаленные поздние.

Прямые ранние рецидивы возникают вскоре после оперативного или лу-

чевого лечения и представляют собой дальнейшее прогрессирование ис-

ходной опухоли.

Отдаленные поздние рецидивы возникают через несколько лет и не

на прежнем месте, где была опухоль, а в регионарных лимфатических

узлах или других местах.

Метастаз (греч. metastasis — перемещение) — перенос опухолевых клеток с одно-

го места на другое с последующим развитием опухолевого процесса.

209

§ 163. Особенности роста опухоли

Опухоль растет за счет размножения своих клеток и снабжается пита-

тельными веществами и стимуляторами роста от организма — хозяина

через кровь.

Доказано, что опухоль вырабатывает фактор, стимулирующий про-

лиферацию эндотелиальных клеток кровеносных сосудов нормальной

ткани и врастание сосудов внутрь опухоли.

Особенностями роста опухоли является относительно независимый

от регулирующих влияний организма — «автономный» — рост. Ее клетки

слабее реагируют на контролирующие рост факторы, чем клетки соот-

ветствующих нормальных тканей. Степень автономности опухоли может

нарастать в ходе ее развития.

Рост опухоли не обусловлен потребностями организма и приводит

к нарушению постоянства, состава внутренней среды организма (гомео-

стаза). Даже после устранения фактора, явившегося причиной возникно-

вения неопластических клеток, начавшийся рост опухоли продолжается,

ибо стимул к пролиферации заложен в самих опухолевых клетках

(Н. Н. Петров).

§ 164. Особенности обмена веществ в опухолях

Углеводный обмен. Опухолевые клетки характеризуются резко повы-

шенной активностью гексокиназы, способной катализировать фосфори-

лирование глюкозы при ее низкой концентрации в среде. Потребление

глюкозы опухолью идет с большой скоростью. Опухоль функционирует

как «ловушка» глюкозы (В. С. Шапот). В отличие от многих нормаль-

ных клеток в опухолевых клетках в условиях in vitro в присутствии кис-

лорода наблюдается как анаэробный, так и аэробный гликолиз, т. е.

в опухолевых клетках дыхание не полностью подавляет гликолиз, как

это наблюдается в большинстве нормальных тканей. В опухолевых клет-

ках эффект Пастера ослаблен.

Основным источником энергии для опухолей in vivo является глю-

коза. Продукты анаэробного расщепления глюкозы (пировиноградная

кислота и др.) используются для биосинтеза ряда заменимых амино-

кислот, фосфоглюконатный путь окисления глюкозы приводит к появ-

лению пентоз, используемых для синтеза нуклеиновых кислот в проли-

ферирующих опухолевых клетках. Образование в опухолевой ткани про-

дуктов гликолиза (молочная кислота) вызывает ацидоз. Например, в

ткани нормальной печени рН 7,4; в ткани гепатомы рН снижен до 7,0.

Белковый обмен. В опухолевой ткани нарушено равновесие между

процессами синтеза и распада белка — дисбаланс между катаболически-

ми и анаболическими процессами. Быстрое и непрерывное новообразо-

вание больших количеств белка является необходимым условием сохра-

нения высокого темпа деления клеток, характерного для опухолей, в осо-

бенности злокачественных.

Обмен аминокислот. Опухоли обладают высокой способно-

стью поглощать аминокислоты из окружающей среды и использовать их

для синтеза собственных белков.

Опухоль называют ловушкой азота (в том числе аминокислот).

Существует обратная зависимость между интенсивностью роста и ак-

тивностью катаболических ферментов обмена аминокислот. Активность

210