Адо А.Д., Ишимова Л.М. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

•&

s £

D-

о a

(n JH-

Ш-&

O m

O g,

i- =

ч«

0J„

Stf 4

•sag

ai x £

ч ь £

S- ct

•я _

2 aj

-T.

<и

4 о-а

5 ж

Hg 5

£ 9 I Я

о -я ч

и к

о га

х о.

=S О)

О)

к t

»Я О»

К £-3

; о.

' Et

о 5

CQ (7)

£ = 2 =f

IhtO

go |§

о г

о n X

„

5 и

>Х X

X V з V

1 |-1 ч § х

i £ s

<ь>

sS го

ц Р) г

«г

£ 5 х о о

a- а

и <Т) ь>

о- о

Tf СО

\оО

о^Ю

<ГЗ CTJ

soO

00 LO

— •<»•

оО

O^lO

со <У>

voO

CVJ h-

^olO

в^СЧ

ю —

Tf —

те

чоО

^lO

LO сч

— CN

voO

о-Ю

СЧ

OJ Г»

vOO

O^ О

сч со

SOlO

(М

О 00

2 I

СЧ

s S.

га

ч к

О л

-е- X

•е-

297

Лимфоцитоз называют относительным, если с умень-

шением общего количества лейкоцитов абсолютное число лимфоцитов

остается в пределах нормы, а процентное их содержание в лейкоцитар-

ной формуле увеличивается за счет уменьшения других клеток, напри-

мер нейтрофилов.

Абсолютный лимфоцитоз является признаком лимфолейкоза, и на-

блюдается при хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез,

сифилис и др.), коклюше, оспе. Относительный лимфоцитоз отмечается

при ряде инфекций, протекающих со значительной лейкопенией за счет

угнетения гранулоцитопоэза (брюшной тиф, грипп).

Моноцитоз. Увеличение количества моноцитов наблюдается при не-

которых острых инфекционных и вирусных заболеваниях (сыпной тиф,

ветряная оспа, краснуха). Продолжительный моноцитоз характерен для

хронических затяжных процессов и протозойных заболеваний (септиче-

ский эндокардит, малярия, инфекционный мононуклеоз, лейшманиоз).

Количество моноцитов увеличивается при разрушении лимфатической

ткани (лимфогранулематоз).

§ 233. Лейкопении

Лейкопения характеризуется падением содержания лейкоцитов ниже

4-IO

в 1 мкл крови. Преимущественное снижение абсолютного числа

отдельных форм лейкоцитов называют соответственно иейтро-, эозино-,

моноцито- и лимфопенией. Наиболее часто встречается нейтропения.

В основе патогенеза лейкопений лежат различные механизмы: 1) на-

рушение или подавление лейкопоэза; 2) интенсивное разрушение лейко-

цитов, не восполняемое адекватной их продукцией; 3) перераспределение

лейкоцитов в сосудистом русле.

Лейкопения вследствие нарушения или угнетения лейкопоэза.

Уменьшение продукции лейкоцитов может быть связано с нарушением

отдельных этапов лейкопоэза. Процессы деления и созревания миелоид-

ных клеток в костном мозге нарушаются при некоторых гормональных

расстройствах (гипофункции щитовидной железы и надпочечников), при

длительном дефиците белков, аминокислот, витаминов (Bi

, фолиевой

кислоты и др.). Созревание и выход гранулоцитов в кровь задерживает-

ся при гиперпродукции селезенкой фактора, угнетающего костно-мозго-

вое кроветворение.

Глубокое угнетение лейкопоэза возникает от замещения миелоидной

или лимфоидной ткани атипичными клетками (лейкозы, метастазы ра-

ка) или от токсического воздействия ряда факторов на костный мозг

(миелотоксн ческая лейкопения). Причинами миелотоксиче-

ских лейкопений являются:

1) хроническое отравление химическими веществами на производст-

ве (бензол, тетраэтилсвинец); бензольная лейкопения может возникать

у лиц, работающих на предприятиях резиновой и кожевенной промыш-

ленности; 2) отравление перезимовавшими злаками, которые поражены

грибом, содержащим токсическое начало; 3) облучение рентгеновскими

лучами и другими видами ионизирующей радиации; 4) инфекционная

интоксикация (брюшной тиф, грипп, туберкулез); 5) применение цито-

статических противоопухолевых препаратов (6-меркаптопурин, миело-

сан и др.).

Под влиянием перечисленных агентов повреждаются и гибнут клет-

ки костного мозга, что приводит к угнетению кроветворения. Подавление

298

продукции нейтрофилов сопровождается агранулоцитозом — резким

уменьшением содержания нейтрофилов в крови (ниже

1 •

-3

в 1 мкл)^.

Следствием агранулоцитоза является подавление защитных реакций

(воспаления, фагоцитоза), что способствует проникновению в организм

патогенных микробов и развитию тяжелых инфекционных осложнений,

в частности отмечается язвенно-некротическая ангина (angina agranulo-

cytica).

Миелотоксический агранулоцитоз сочетается с анемией и тромбоци-

топенией.

При некоторых ситуациях возникает лимфоцитопения. Лим-

фоцитопенией называют уменьшение абсолютного содержания лимфоци-

тов в крови. Лимфоциты осуществляют иммунологический надзор в ор-

ганизме (В-лимфоциты трансформируются в клетки, вырабатывающие

антитела, Т-лимфоциты являются эффекторными клетками в клеточных

реакциях иммунитета). С уменьшением продукции лимфоцитов заметно

снижается сопротивляемость организма к инфекциям и возрастает веро-

ятность возникновения злокачественных новообразований. Выраженная

лимфоцитопения развивается при лучевой болезни, при опухолевых про-

цессах, разрушающих лимфоидную ткань, при длительном применении

глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов и цитостатических

средств.

Лейкопения вследствие интенсивного разрушения лейкоцитов. Лей-

коциты могут разрушаться под влиянием антилейкоцитарных антител.

ПротиЕОлейкоцитарные изоантитела образуются у некоторых больных

в связи с переливанием крови (особенно лейкоцитарной массы), что мо-

жет привести к лейкопении при повторных гемотрансфузиях.

Наиболее часто антилейкоцитарные антитела образуются под влия-

нием некоторых медикаментов, являющихся аллергенами — гаптенами

(амидопирин, фенацетин, сульфаниламиды и пр.). При повторных при-

менениях таких препаратов они соединяются со специфическими анти-

телами и адсорбируются на лейкоцитах. Лейкоциты агглютинируются

и разрушаются (иммунный агранулоцитоз). Массивная деструкция лей-

коцитов в крови и в кост;:ом мозге отмечается при аутоиммунных забо-

леваниях, когда образуются аутоантитела к лейкоцитам.

Перераспределительная лейкопения наблюдается, например, при ге-

мотрансфузионном или анафилактическом шоке в результате скопления

лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника. Пе-

рераспределительная лейкопения носит временный характер и обычно

сменяется лейкоцитозом.

§ 234. Лейкозы

Лейкоз — это системное заболевание кроветворной ткани опухоле-

вой природы с обязательным поражением костного мозга. Лейкозы от-

носятся к гемобластозам

Источником опухолевого роста являются клетки-предшесгвенницы

отдельных рядов кроветворения — клетки 2-го, 3-го и 4-го классов гемо-

поэза (см. рис. 42).

Опухолевые (лейкозные) клетки, метастазируя с самого начала, по-

ражают всю кроветворную систему. Системный характер опухолевого

роста отличает лейкозы от многих других опухолей человека.

' Подробную классификацию гемобластозов и лейкозов см. в учебнике по патоло-

гической анатомии.

299

По мере прогрессирования болезни лейкозные клетки начинают раз-

множаться вне органов кроветворения, образуя лейкемические инфиль-

траты в печени, селезенке, почках, коже и в других органах и тканях.

Лейкозы подразделяются на острые и хрониче-

ские в зависимости от степени зрелости клеток, составляющих опу-

холь. Лейкозы, при которых субстрат опухоли представлен незрелыми

властными клетками относят к категории острых, например миелобласт-

ный, лимфобластный, монобластный, недифференцируемый и другие.

Термином бласт (росток) обозначаются клетки, начинающие морфологи-

чески различимые элементы того или иного ростка, они имеют ядро неж-

носетчатой структуры, ядрышки и узкий ободок цитоплазмы, лишенный

зернистости. Лейкозные властные клетки в отличие от нормальных

властных элементов утрачивают ферментную специфичность и способ-

ность к созреванию.

Лейкозы, при которых основной субстрат опухоли составляют со-

зревающие и зрелые клетки, называют хроническими (хронический мие-

лолейкоз, лимфолейкоз, моноцитарный лейкоз и др.).

Остроту течения процесса определяет уровень поражения клеточной

линии гемопоэза: чем менее дифференцирована клетка, подвергшаяся

малигнизации, тем злокачественнее характер заболевания.

Этиология лейкозов остается невыясненной. Полагают, что разные

виды лейкозов возникают от различных причин. Существует несколько

теорий происхождения лейкозов (генетическая, вирусная, радиационная,

химического канцерогенеза и др.).

Генетическая теория указывает на возможность наследст-

венного предрасположения к лейкозам. В литературе описаны случаи

семейных лейкозов, среди которых чаще выявлялись острые лейкозы и

хронический лимфолейкоз. Отмечено также, что у лиц с врожденными

хромосомными аномалиями (болезнь Дауна, синдромы Тернера, Клайн-

фельтера и др.) заболеваемость лейкозом более высокая, чем у здо-

ровых.

Очевидно существуют лейкозогенные факторы среды (вирусы, ра-

диация и др.), взаимодействие которых с определенной генетической

конституцией способствует возникновению лейкозов.

Вирусная теория основывается на фактах высокой контагиоз-

ное™ куриных лейкозов на птицефермах, очаговости лейкозов крупного

рогатого скота (лейкозы домашних птиц и животных человеку не пере-

даются). Лейкозы у кур и мышей можно получить путем перевивки бес-

клеточного фильтрата лейкозной ткани больного животного здоровому.

К настоящему времени известно несколько типов вирусов, вызывающих

различные виды лейкозов у животных (вирус Гросса, Раушера и др.).

Однако нет достаточно убедительных данных о вирусной этиологии лей-

козов человека. Лейкоз не развивается у грудных детей, питающихся

молоком больной лейкозом матери. Но не исключено, что некоторые

виды лейкозов человека могут быть вирусного происхождения.

Радиационная теория связывает возникновение лейкозов с

воздействием ионизирующей радиации. Лейкоз развивался у лаборатор-

ных мышей и крыс после облучения их рентгеновскими лучами. Повы-

шенная заболеваемость острым лейкозом и хроническим миелолейкозом

отмечена среди населения Хиросимы и Нагасаки, пострадавшего от

атомного взрыва. Полагают, что под влиянием ионизирующей радиации

происходят хромосомные «поломки» в клетках-предшественницах кро-

ветворения.

300

Теория химического канцерогенеза. Лейкозы можно,

индуцировать у животных введением канцерогенных веществ (метилхо-

лантрен, диметилбензантрацен и др.). Экспериментально установлено,

что продукты нарушенного обмена триптофана (3-оксиантраниловая

кислота и др.) способствуют развитию лейкоза у мышей. Есть наблюде-

ния, что лейкоз встречается у людей с хронической бензольной интокси-

кацией («бензольный» лейкоз).

Патогенез лейкоза. Согласно клоновой теории патогенеза лейкозов

различные раздражители (вирусы, радиация, канцерогенные вещества

и др.) способны вызвать мутацию недифференцированной кроветворной,

клетки (преимущественно на уровне 2-го и 3-го класса гемопоэза). Му-

тированная клетка создает клон себе подобных потомков — монокло-

новое потомство.

В частности, одним из диагностических признаков хронического миелолейкоза яв-

ляется наличие в лейкозных клетках мутированной 22-й хромосомы с укороченным

длинным плечом, так называемой филадельфийской (Ph') хромосомы. Патологический

мутантный клон имеет своей родоначальницей полипотентную клетку предшественницу

миелопоэза, о чем свидетельствует присутствие Ph'-хромосомы во всех делящихся клет-

ках костного мозга (гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ряда).

Но пролиферативную активность обнаруживает прежде всего нейтрофильный росток.

Клетки патологического мутантного клона, интенсивно размножа-

ясь, могут давать в потомстве повторные мутации. Это приводит к тому,

что возникают разные клоны лейкозных клеток, обладающие разными

свойствами, хотя все они изначально произошли из одной клетки. В ре-

зультате опухоль приобретает поликлоновый злокачественный характер.

Отдельные клоны лейкозных клеток уже не подчиняются регулирующим

влияниям организма, становятся устойчивыми к средствам его иммунной

защиты и к цитостатическим лечебным препаратам.

Картина крови при лейкозах. Количество лейкоцитов в перифериче-

ской крови в зависимости от стадии и течения заболевания может быть

различным: нормальным, умеренно повышенным (до десятков тысяч

в 1 мкл), чрезмерно высоким (до 200—500 тыс. и выше) и пониженным

(лейкопеническая форма).

Острые лейкозы. В начальной стадии лейкозов не всегда обнаружи-

ваются изменения лейкоцитарной формулы. Нередко отмечается лейко-

пения, которая сочетается с тромбоцитопенией и анемией вследствие за-

мещения костномозговой кроветворной ткани опухолевыми клетками.

Этим в известной мере объясняется тяжесть заболевания.

Нарастание процесса характеризуется выходом в кровь властных

клеток и гиперлейкоцитозом (рис. 46,1).

Острый миелобластный лейкоз — это опухоль, возника-

ющая из клетки-предшественницы миелопоэза. В развернутую стадию

болезни в крови преобладают родоначальные клетки гранулоцитарного

ряда кроветворения — миелобласты (до 90—95%). Имеется небольшой

процент зрелых гранулоцитов и очень мало промежуточных форм.

Такой разрыв носит название лейкемического зияния hiatus Ieu-

kaemicus.

Острый лимфобластный лейкоз — это опухоль, состоя-

щая преимущественно из Т-лимфоцитов. Она наиболее часто встречается

у детей. В крови преобладают лимфобласты — родоначальные клетки

лимфопоэза.

Миелобласты и лимфобласты морфологически сходные клетки. Для

их распознавания используют цитохимические методы (табл. 25).

301

Таблица

Цитохимическая характеристика форм острого лейкоза

(в сокращении по Воробьеву А. И., Бриллиант М.

Д.,

1976)

Форма лейкоза Пероксидаза

Реакция

Суданом

черным

Кислая фосфатаза

Полисахариды

(ШИК-реакция)

Лимфобласт-

ный

Миелобласт-

ный

Монобласт-

ный

Недифферен-

цируемый

Отрицательная

Положительная

Слабоположи-

тельная

Отрицательная

Положительная

Слабоположи-

тельная

Отрицательная

Иногда

по-

ложительная

Положитель-

ная

Высокопо-

ложительная

Отрицатель-

ная

Положитель-

ная

виде глы-

бок

Положитель-

ная диффузная

в виде гранул

Слабополо-

жительная диф-

фузная

Отрицатель-

ная

В значительном проценте случаев острого лейкоза

опухолевых

клетках обнаруживается изменение числа хромосом (анеуплоидия) или

их структуры, чаще

группах 21—22

13—14-й пар хромосом.

Хронические лейкозы. Опухолевые клетки при хронических лейкозах

сохраняют частично способность дифференцироваться до зрелых форм.

Общее количество лейкоцитов

крови может достигать высоких цифр

(200—500- IO

и выше

1 мкл).

Хронический миелолейкоз представляет собой опухоль

преимущественно нейтрофильного ростка миелоидной ткани. В 95% слу-

чаев во всех делящихся клетках костного мозга обнаруживается Ph'-

хромосома.

развернутую стадию болезни картина крови напоминает

картину пунктата костного мозга (рис. 46, II). В крови имеются все фор-

мы гранулоцитов

разных стадиях созревания (единичные миелобласты,

промиелоциты. миелоциты, юные

палочкоядерные клетки

зрелые

гранулоциты,

т. е.

отмечается резкий ядерный сдвиг влево). Частым

признаком является увеличенное содержание

крови эозинофильных

базофильных клеток (эозинофильно-базофильная ассоциация).

В терминальную стадию болезни

костном мозге и

крови начина-

ют преобладать лейкозные бластные клетки,

что

обозначается

как

«властный криз».

Хронический лимфолейкоз — это опухоль преимуществен-

но

из

В-лимфоцитов. Опухоль может возникать

и из

Т-лимфоцитов.

В мазке крови больных преобладают зрелые лимфоциты, встречаются

единичные лимфобласты

пролимфоциты. Имеются лимфоциты

раз-

рушенными ядрами (тени Боткина—Гумпрехта). Гемопоэз при хрони-

ческом лимфолейкозе может сохраняться длительное время. Этим

в известной мере объясняется продолжительность течения заболе-

вания.

В отличие от описанных выше форм при хроническом лимфолейкозе

отсутствуют признаки опухолевой прогрессии.

Нарушения жизнедеятельности организма при лейкозах. Для ост-

рых лейкозов

конечной стадии хронических лейкозов характерно глу-

бокое подавление нормального гемопоэз а, следствием

чего является прогрессирующая анемия. Падение продукции тромбоци-

тов сопровождается кровоизлияниями

жизненноважные органы

кро-

302

вотечениями из носа, десен, кишечника (геморрагический синдром), что

усугубляет анемию.

При лейкозах нарушаются функции различных органов и систем

вследствие появления в них лейкемических инфильтратов,

приводящих к расстройствам гемодинамики, обменных процессов. В ор-

ганах и тканях возникают глубокие дистрофические изменения.

При прогрессировании лейкоза нарушаются защитные функции лей-

коцитов. Уменьшается содержание лизоцима и миелопероксидазы в гра-

нулоцитах. Снижается их подвижность и фагоцитарная активность.

Миелобласты и другие властные формы вообще не способны к фагоци-

тозу. Угнетается синтез антител в лимфоцитах. Иммунологическая реак-

тивность организма падает, что может привести к беспрепятственному

проникновению инфекции и развитию сепсиса или других инфекционных

осложнений.

Ослабление защитных свойств лейкоцитов при лейкозе находится в

тесной связи с нарушением обменных процессов в них. В лейкоцитах

больных лейкозом заметно снижается активность гликогенобразующих

ферментов, щелочной фосфатазы и других ферментов. Падает уровень

аэробного и анаэробного гликолиза. Смерть при лейкозах может насту-

пить на любой стадии болезни от инфекционных осложнений, в частно-

сти от сепсиса, от кровоизлияний в жизненно важные органы, чаще от

кровоизлияния в мозг, от кровотечений или прогрессирующей анемии.

Применение цитостатических препаратов и иных средств лечения

продлевает жизнь больных на несколько лет. Терапия лейкозов может

вызвать ряд осложнений, среди которых отмечают цитостатический аг-

ранулоцитоз с тромбоцитопенией, поражения печени и почек.

Глава 4

ИЗМЕНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ

Способность крови свертываться является биологически защитным

механизмом, предохраняющим организм от кровопотери при различных

повреждениях. Наряду со свертывающими факторами в крови содер-

жатся антисвертывающие вещества, обеспечивающие жидкое состояние

крови и растворение уже образовавшегося фибрина.

Процесс свертывания крови осуществляется в 3 фазы и представ-

ляет собой ферментативную аутокаталитическую реакцию, предшеству-

ющие продукты которой катализируют последующий ход реакции до

образования фибринового сгустка.

Первая фаза — образование активного тромбопластина (по терминологии Шмид-

та тромбокиназы). Различают плазменный (кровяной) и тканевой тромбопластин.

Тканевой тромбопластин участвует во внешней (быстрой) системе

свертывания. Внешняя система включается при повреждениях кровеносных со-

судов, ранениях, травмах. Из поврежденных клеток и тканей освобождается готовый

тканевой тромбопластин, который активируется проконвертином (VII фактор). Процесс

свертывания крови во внешней системе идет 30—40 с.

Плазменный тромбопластин участвует во внутренней (замед-

ленной) системе свертывания. Здесь свертывание крови идет гораздо медленнее (5—

8 мин) в связи со сложностью процесса образования плазменного тромбопластина. Пус-

ковым механизмом его образования является активация фактора XII при его контак-

те с измененной внутренней стенкой сосуда (замедление кровотока, стаз, воспаление).

В последующих реакциях активируются факторы XI, IX и т. д., осуществляется аутока-

талитическая реакция, переходящая во 2-ю фазу свертывания

Вторая фаза — образование тромбина из протромбина под влиянием активного

тромбопластина и ионов кальция (2—5 с).

303

Рис. 47. Схема нарушения свертывания крови.

1 — гемофилия В; 2—гемофилия А; 3 — гемофилия С; 4 — парагемофилия; 5 — тромбоцитопения;

6 — протромбинемия; 7 — гипофибриногенемия; 8 — дефицит фибринстабилизирующего фактора.

Черным цветом обозначены факторы, дефицит которых приводит'к нарушению свертывания крови.

Третья фаза — образование фибрина

из

фибриногена

под

влиянием тромбина

(3—5 с). Вначале образуется фибрин — мономер (растворимый

мочевине фибрин

S).

Затем происходят полимеризация

формирование нерастворимого фибрина

Фибрин-

стабилизирующий фактор XIII (ФСФ) обеспечивает прочность

нерастворимость фи-

бриновых тяжей.

На

этом заканчивается процесс гемокоагуляции.

дальнейшем под

влиянием ретрактозима тромбоцитов осуществляется ретракция сгустка.

Образовавшийся фибрин подвергается асептическому растиорению при участии

ферментов фибринолитической системы.

По Бюркеру время свертывания крови человека составляет

сред-

нем 5—6 мин (начало образования первых нитей фибрина).

§ 235. Нарушение свертывания крови

В физиологических условиях свертывающие и антисвертывающие ком-

поненты крови находятся

динамическом равновесии, которое регули-

руется нейроэндокринными механизмами.

При различных заболеваниях нарушается процесс взаимодействия

между свертывающими

антисвертывающими факторами, между свер-

тывающей

фибринолитической системами крови. Эти нарушения мо-

гут привести

замедлению свертывания крови и кровоточивости (гемор-

рагический диатез) или

ускорению свертываемости

тромбообразо-

ванию.

Замедление свертывания крови. Основными механизмами, играющи-

ми роль

замедлении свертывания крови, являются:

недостаток од-

ного или нескольких факторов свертывания — прокоагулянтов (плаз-

менных

пластиночных);

избыток антикоагулянтов (гепарин, анти-

тромбин и др.); 3) активация фибринолитической системы.

304

При нарушении свертывания крови возможны длительные кровоте-

чения и кровоизлияния в органы (геморрагический синдром, геморраги-

ческий диатез).

Ниже приводятся некоторые причины, способствующие кровоточи-

вости.

Гемофилия. Это наследственное заболевание, сцепленное с по-

ловой Х-хромосомой. Гемофилия А обусловлена дефицитом VIII факто-

ра (антигемофильного глобулина). Нарушается первая фаза свертыва-

ния (образование тромбопластина) и весь процесс свертывания крови.

После незначительных травм (экстракция зуба, порез при бритье и пр.)

кровь не свертывается в течение длительного времени. Гемофилические

кровотечения возникают при падении уровня антигемофильного глобу-

лина ниже 30% нормы.

Реже встречается гемофилия В, связанная с недостатком факто-

ра IX (фактор Кристмаса), и гемофилия С вследствие дефицита фак-

тора X (рис. 47).

Описаны случаи гемофилии без отягощенной наследственности.

Тромбоцитопения. Она возникает или вследствие уменьше-

ния продукции тромбоцитов в костном мозге или вследствие разруше-

ния их противотромбоцитарными антителами. Образование тромбоцитов

уменьшается при гипоапластических состояниях костного мозга, при

лейкозах, лучевой болезни, симптомокомплексе Верльгофа. Для послед-

него характерно наличие в крови гигантских, функционально неполно-

ценных тромбоцитов (нарушается их вызревание и отшнуровывание от

мегакариоцитов).

Падение количества тромбоцитов ниже критического уровня (мень-

ше 30—50-IO

в 1 мкл) сопровождается спонтанными кровотечениями

(из носа, десен, матки, кишечника), кровоизлияниями в кожные покро-

вы и другие органы.

Геморрагический синдром обусловлен тем, что при тромбоцитопении

повышается проницаемость капилляров и падает их тонус вследствие

недостатка серотонина, нарушается свертывание крови из-за отсутствия

тромбоцитарнкх факторов свертывания и замедляется ретракция сгуст-

ка за счет дефицита ретрактозима. Продолжительность кровотечения

по Дуке удлиняется до 10 мин и больше (в норме оно составляет 2—

3 мин) (рис. 48).

Наклонность к кровоточивости отмечается и в тех случаях, когда

в крови циркулируют качественно неполноценные тромбоциты при нор-

мальном их количестве. Сюда относятся наследственные тромбастении.

Неполноценность тромбоцитов обусловлена дефектом их ферментов или

нарушением высвобождения из тромбоцитов внутрипластиночных фак-

торов. При этом тромбоциты теряют способность прилипать к поверх-

ности (адгезия) и прилипать друг к другу (агрегация). При снижении

адгезивности и агрегации тромбоцитов возникает длительное кровотече-

ние из поврежденного сосуда, так как нарушается образование гемос-

татического тромба.

Гипопротромбинемия. Синтез протромбина снижается при

диффузных поражениях печени и авитаминозе К. Нарушаются 2-я и

3-я фазы свертывания крови, возможны спонтанные кровотечения.

Гипо- и афибриногенемия. Характеризуется нарушением

третьей фазы свертывания крови — фазы образования фибрина. Причи-

нами гипофибрнногенемии являются: 1) недостаточный синтез фибрино-

гена в печени; 2) изменение структуры молекулы фибриногена (дисфиб-

305

Рис. 48. Время кровотечения по Дуке.

а —в норме (4 мин); б — при тромбоцитопениях (32 мин) (по И. А. Кассирекому и Г. А. Алексее-

ву). На фильтровальной бумаге капли крови (красные пятна), многократно снятые с кончика

пальца с момента прокола его иглой до остановки кровотечения.

риногенемня);

интенсивный фибринолиз при активации фибриноли-

тической системы.

Дисфибриногенемия характеризуется нарушением процесса

полимеризации фибрина,

он не

образует характерную сеточку, кровь

плохо свертывается. Такое явление может наблюдаться при инфекцион-

ных заболеваниях, интоксикациях, лучевом поражении.

Наиболее выраженное

стремительное падение уровня фибриноге-

на

крови связано

усиленным его распадом под воздействием протео-

литического фермента плазмина (фибринолизина).

крови содержится

его предшественник — плазминоген, который активируется тканевыми

и другими активаторами (схема 16).

При оперативных вмешательствах

обширных повреждениях тка-

ней (особенно легких, матки, предстательной железы) освобождаются

тканевые активаторы, что приводит

избыточному образованию плаз-

мина. Плазмин оказывает протеолитическое действие

на

фибриноген,

фибрин

другие факторы свертывания. Разрушение этих компонентов

сопровождается резким падением уровня фибриногена

крови (ни-

же

г/л)

кровотечением, которое может стать смертельным.

В табл. 26 указаны некоторые причины, обусловливающие замедле-

ние свертывания крови.

Ускорение свертывания крови. Ускорение свертывания крови зави-

сит от:

увеличения

крови концентрации прокоагулянтов (тромбо-

пластин, тромбин

пр.);

падения активности естественных антико-

агулянтов (гепарин, антитромбины

пр.); 3) торможения процесса фиб-

ринолиза; 4) увеличение количества тромбоцитов (эритремия).

В механизме укорочения времени свертывания крови наибольшее

значение имеет ускорение первой фазы свертывания — фазы образова-

ния тромбопластина. Ускоренное образование тромбопластина приводит

в свою очередь

большему превращению протромбина

тромбин, кото-

рый является активатором множества факторов свертывания. Быстрое

введение

кровоток тромбопластина

тромбина вызывает

экспери-

306