Адо А.Д., Ишимова Л.М. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

Схема 16

Активация системы фибринолиза

Повреждение тканей

Тканевой активатор •

Кровяной активатор

Бактериальные активаторы

(стрептокиназа и др.)

Другие активаторы (уроки-

наза, трипсин, пептон,

хлороформ)

ментальных животных массивное внутрисосудистое свертывание крови

с летальным исходом. Увеличение содержания тромбина в количестве,

способном вызывать внутрисосудистое свертывание крови у человека, —

Таблица 26

Замедление свертывания крови

Вызывающий фактор

Механизм

Гемофилия А

Уменьшение количества тромбоцитов

(болезнь Верльгофа, лучевая болезнь, ал-

лергическая тромбоцитопения)

Диффузные повреждения паренхимы

печени (гепатиты, цирроз, отравление

фосфором и др.)

Гипо- и авитаминоз К, механическая

желтуха

Передозировка гепарина

Передозировка дикумарина

Анафилактический и пептонный шок

Обширные повреждения тканей, аку-

шерская патология, операция на легких,

матке, предстательной железе

Дефицит фактора VIII (антигемофильного

глобулина)

Недостаток тромбоцитарных факторов

свертывания и ретрактозима

Недостаток протромбина, проконвертина,

фибриногена

Уменьшение протромбина

Инактивация протромбина, тромбина,

плазменного тромбопластина

Торможение синтеза протромбина, про-

конвертина

Увеличенное поступление в кровь гепари-

на и антитромбинов

Избыточное поступление в кровь тканевых

активаторов, интенсивный фибринолиз и

падение уровня фибриногена

353>

явление патологическое

возможно лишь

случае одномоментного по-

ступления

кровь значительного количества тромбопластина (травма,

операция

большим повреждением тканей, отслойка плаценты, шок раз-

личной этиологии). При этом свертывание крови может произойти

со-

судах, удаленных от раневой поверхности.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (синдром

ДВС) сопровождается значительным расходованием факторов коагуля-

ции

последующим их дефицитом. Возникают кровотечения

кровоиз-

лияния («коагулопатия потребления»).

Не менее важной причиной повышенной свертываемости крови явля-

ется недостаток естественных антикоагулянтов (гепарин, антитромби-

ны),

также угнетение процесса фибринолиза.

Угнетение фибринолиза обнаружено

рабочих горячих цехов

и на

табачном производстве. Фибринолиз тормозится при алкогольной инток-

сикации.

Временное ускорение свертывания крови отмечается при возбужде-

нии симпатико-адреналовой системы (боль, страх, операционная трав-

ма, стрессовые состояния).

Вызванное различными причинами внутрисосудистое свертывание

крови, даже массивное, не всегда ведет

образованию тромбов. Гипер-

коагуляция в здоровом организме компенсируется активацией кининовой

системы

фибринолиза. Указанные взаимоотношения нарушаются при

ряде заболеваний и при патологических состояниях.

Предтромботическое состояние. Предпосылкой возник-

новения предтромботического состояния является сочетание повышен-

ной свертываемости крови

угнетения (депрессии) фибринолиза, что

предрасполагает к тромбообразованию.

Предтромботическое состояние создается, например,

больных ате-

росклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом

и у

лиц, страда-

ющих ожирением. Устойчивость

тромбозу снижается

возрастом.

Для атеросклероза

гипертонической болезни характерно наруше-

ние липидного обмена

накопление

крови общих липидов, холестери-

на

(3-липопротеинов. Для их расщепления необходима липопротеино-

вая липаза (ЛПЛ), которая активируется гепарином. Избыток липидов

в крови приводит

истощению запасов гепарина.

дефицитом такого

мощного антикоагулянта ускоряется свертывание крови

тормозится

Таблица

Ускорение свертывания крови

Вызывающий фактор

Повреждение сосудистой стенки

Обширные воспаления, ранения, пос-

леоперационный период, ожоги, крово-

потеря

Нарушение липидного обмена (атеро-

склероз, ожирение)

Избыточное введение витамина

Механизм

Активация

XII

фактора свертывания

крови

Избыточное образование тромбопластина

Снижение уровня свободного гепарина

ускорение образования тромбопластина

тромбина. Торможение фибринолиза

Гиперпротромбинемия, усиление образова-

ния тромбина

353>

фибринолиз. При этом затрудняется растворение образующихся и обра-

зовавшихся тромбов, что может привести к множественному тромбообра-

зованию и тромбоэмболическим осложнениям. По-видимому, таков же

механизм повышения свертываемости крови при чрезмерном потребле-

нии жира (алиментарная липемия).

В табл. 27 приведены некоторые причины, способствующие ускоре-

нию свертывания крови.

§ 236. Изменения скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

Определением скорости оседания эритроцитов широко пользуются в

клинике с диагностической целью. В норме СОЭ составляет в среднем

4—10 мм/ч (у новорожденных 2 мм/ч). Величина СОЭ меняется при

многих заболеваниях и зависит от следующих факторов:

1.0т количественного и качественного состава

белков плазмы крови. Например, при воспалительных процессах

и некоторых инфекционных заболеваниях увеличивается в крови содер-

жание крупнодисперсных белков (глобулинов и фибриногена), что ведет

к ускорению СОЭ.

В нормальной среде отрицательно заряженные эритроциты взаимно

отталкиваются. Слабо заряженные крупнодисперсные белки, адсорби-

руясь на эритроцитах, уменьшают их поверхностный заряд, эритроциты

начинают сближаться и быстрее оседают.

2. От вязкости крови и количества эритроцитов.

Ускорение СОЭ отмечается при уменьшении вязкости крови (гидремия)

и снижении числа эритроцитов (анемия). С увеличением вязкости крови

(обезвоживание) и количества эритроцитов (эритремия) СОЭ замедля-

ется.

3. От содержания холестерина и лецитина в крови.

Отмечено, что холестерин ускоряет СОЭ, так как адсорбируется на эрит-

роцитах. Лецитин замедляет СОЭ.

4. От изменения относительной плотности эрит-

роцитов. Например, при введении в кровь гипертонического раство-

ра эритроциты теряют воду, сморщиваются, их относительная плотность

увеличивается, СОЭ ускоряется. При гиперкапнии (асфиксия, сердечная

декомпенсация) эритроциты, напротив, вбирают воду, их относительная

плотность уменьшается, СОЭ замедляется.

В физиологических условиях СОЭ ускоряется при интенсивной фи-

зической работе и во второй половине беременности.

§ 237. Изменения осмотической резистентности эритроцитов

В изотоническом растворе (0,85% NaCl) эритроциты сохраняют свой

объем, а в гипертоническом растворе теряют воду, сморщиваются.

В гипотоническом растворе они поглощают воду, их объем увеличивает-

ся до определенного «критического» уровня, повышение которого сопро-

вождается гемолизом, выходом гемоглобина в кровь. Если объем эритро-

цитов в изотоническом растворе принять за 100%, то критический объем

эритроцитов человека составит 146%, кролика—137%, овцы—126%.

Осмотической резистентностью эритроцитов называют устойчивость

их в гипотонических растворах. Минимальную осмотическую

По старой терминологии РОЭ (реакция оседания эритроцитов).

353>

резистентность определяют по гипотоническому раствору хлорис-

того натрия такой концентрации, при которой гемолизируются только

наименее устойчивые эритроциты (в норме 0,44—0,46% раствора NaCl).

Максимальная осмотическая резистентность соответ-

ствует раствору хлористого натрия,

котором полностью гемолизируют-

ся все эритроциты (в норме 0,32—0,28% раствора NaCl).

Осмотическая стойкость эритроцитов зависит от степени их зрелос-

ти, формы и от изменения состава плазмы. Форма эритроцитов характе-

ризуется соотношением между его толщиной

диаметром. Это соотно-

шение называется индексом сферичности и соответствует

норме 0,27—

0,28. Индекс сферичности может значительно превышать норму, напри-

мер при наследственной сфероцитарной анемии, когда наследуются ша-

ровидные эритроциты. При этом заболевании отмечается резкое сниже-

ние осмотической стойкости эритроцитов, минимальная резистентность

их равняется 0,0—0,7% NaCl. Сфероидную форму приобретают эритро-

циты, завершающие жизненный цикл. Более осмотически стойкими явля-

ются эритроциты, поступившие

кровоток из костного мозга,

особен-

ности менее зрелые клетки (ретикулоциты, полихроматофилы), которые

имеют уплощенную дисковидную форму

малый индекс сферичности

(табл. 28).

Таблица

Изменения осмотической резистентности эритроцитов

Увеличение

Уменьшение

причины

механизм изменения

причины

механизм изменения

Механическая

желтуха. Артерио-

склероз

Рак желудка

других органов.

Амилоидоз

Кровопотеря

Адсорбция холес-

терина

на

эритроци-

тах

Адсорбция

про-

дуктов белкового

распада

на

эритро-

цитах

Появление

кро-

ви незрелых эритро-

цитов

малым

ин-

дексом сферичности

Сердечная недоста-

точность

Наследственная сфе

роцитарная гемолити-

ческая анемия

Старение эритроци-

тов

Гиперкапния, набу-

хание эритроцитов

Шаровидные эрит-

роциты

высоким ин-

дексом сферичности

Приобретение сферо-

идной формы, увели-

чение проницаемости

оболочки

§ 238. Нарушения белкового состава крови

Гипопротеинемия. Гипопротеинемия — уменьшение общего количества

белка

крови, возникающее главным образом за счет уменьшения аль-

буминов.

В механизме возникновения гипопротеинемии основными патогене-

тическими факторами являются: приобретенные или наследственно об-

условленные нарушения синтеза белков крови; выход сывороточных бел-

ков из кровеносного русла без последующего возврата

сосуды; разжи-

жение крови.

Нарушения синтеза белков крови зависят от ослабле-

ния синтетических процессов

организме (голодание, нарушение усвое-

ния пищевых белков, авитаминозы, истощение организма вследствие

длительной инфекционной интоксикации или злокачественных новооб-

разований

пр.).

353>

Синтез белков крови может снижаться и при нарушении функции

органов и тканей, продуцирующих эти белки. При заболеваниях печени

(гепатиты, цирроз) снижается содержание в плазме крови альбумина,

фибриногена, протромбина. Встречаются наследственные дефекты син-

теза тех или иных белковых фракций крови, например наследственные

афибриногенемия и агаммаглобулинемия. Выраженная недостаточность

синтеза гамма-глобулина связана с полным отсутствием у таких боль-

ных плазматических клеток во всех тканях и значительным уменьше-

нием количества лимфоцитов в лимфатических узлах.

Основным последствием гипо- или агаммаглобулинемии является

снижение иммунитета из-за нарушения выработки антител (у-глобули-

нов). В то же время отсутствует реакция на гомологичные трансплан-

таты (не образуются антитела к чужеродной ткани и возможно ее при-

живление) .

При дефиците гаптоглобина, белка из фракции а

-глобулинов, на-

рушается связывание и транспорт гемоглобина, освобождающегося при

физиологическом гемолизе эритроцитов, и гемоглобин теряется с

мочой.

Падение синтеза антигемофильного глобулина из фракции р

-глобу-

линов приводит к кровоточивости.

При недостатке трансферрина, относящегося к р

глобулинам, нару-

шается перенос железа.

Выход белков из кровеносного русла наблюдается

при: а) кровопотерях, ранениях, больших кровоизлияниях: б) плазмо-

потерях, в частности при ожогах; в) повышении проницаемости стенки

капилляров, например при воспалении и венозном застое.

При обширных воспалительных процессах падает в крови содержа-

ние альбуминов вследствие их выхода из сосудов в интерстициальное

пространство (рис. 49). Большое количество альбуминов обнаруживает-

ся также в асцитической жидкости при портальной гипертонии и сердеч-

ной недостаточности.

Гипоальбуминемия может возникать при нарушении процессов ре-

абсорбции белка в почках. С уменьшением содержания альбуминов па-

дает онкотическое давление крови, что приводит к возникновению отеков.

При абсолютном понижении количества альбуминов в крови нару-

шается связывание и транспорт катионов (кальция, магния), гормонов

(тироксина), билирубина и других веществ, что сопровождается рядом

функциональных расстройств.

Гиперпротеинемия. Гиперпротеинемия — увеличение содержания

белков в крови. Чаще развивается относительная гиперпротеинемия

вследствие сгущения крови.

Абсолютная гиперпротеинемия, как правило, связана с гиперглобу-

линемией. Например, увеличение содержания у-глобулинов характерно

для инфекционных заболеваний, когда происходит интенсивная продук-

ция антител. Гипергаммаглобулинемия может возникать как компенса-

торная реакция на недостаток в крови альбуминов, например при хрони-

ческих заболеваниях печени (цирроз).

Преобладание глобулинов над альбуминами изменяет альбумино-

глобулиновый коэффициент в сторону его уменьшения (в норме равен

2-2 V

Парапротеинемия — появление в крови необычных белков. Типич-

ным примером служит появление ненормальных у-глобулинов при у-мие-

ломе (плазмоцитоме). Это заболевание относится к разновидностям

353>

Рис. 49. Электро-

фореграмма фрак-

ций сывороточных

белков (в относи-

тельных процен-

тах).

А —

альбумин,

Clt-,

«2-, P-. у-слобулины;

I — норма; II — ост-

рое воспаление; III—

хроническое воспале-

ние; IV — у-глобу-

лин-плазмоцитома.

80-

70-

50-|

30-

20-

ЮН

III

Lv/W\

лейкозов. Общее количество белка в крови увеличивается до 12—15%

за счет патологических иммуноглобулинов, продуцируемых опухолевы-

ми клонами плазматических клеток. Плазматические клетки в большом

количестве появляются в крови, составляя до 60% и более от общего

числа лейкоцитов. Патологический миеломный белок не обладает свой-

ством антител.

Откладываясь в почечной ткани, он способствует развитию почечной

недостаточности. При миеломе резко ускоряется СОЭ (60—80 мм/ч)

вследствие преобладания глобулинов над альбуминами.

Существует редкое заболевание — макроглобулинемия Вальденст-

рема, вызванное опухолевидным разрастанием клеток лимфоидного ря-

да и повышенной продукцией макроглобулинов с молекулярной массой

выше

000 000. Макроглобулины относятся к иммуноглобулинам класса

M (IgM); в норме их имеется не более 0,12%• При описываемом заболе-

вании содержание их достигает 80% от общего количества белка в плаз-

ме; вязкость крови увеличивается в 10—12 раз, что затрудняет работу

сердца.

К необычному белку относится также криоглобулин из класса IgM.

Криоглобулин — холодовой преципитирующий протеин, он появляется

при аутоиммунных и злокачественных заболеваниях. Наличие криогло-

булина в крови больных опасно, так как при охлаждениях он может вы-

падать в осадок, что способствует образованию тромбов и некрозу

тканей.

353>

При некоторых патологических процессах и заболеваниях изменя-

ется в крови процентное соотношение отдельных белковых фракций,

хотя общее содержание белка существенно не изменяется. Например,

при воспалении увеличивается концентрация защитного белка пропер-

дина (от лат. perdere — разрушать). Пропердин в сочетании с компле-

ментом обладает бактерицидными свойствами. В его присутствии под-

вергаются лизису бактерии и некоторые вирусы. Содержание проперди-

на в крови уменьшается при ионизирующей радиации.

В острой фазе ревматизма, при стрептококковой, пневмококковой

инфекциях, инфаркте миокарда в сыворотке крови найден С-реактивный

белок (С-реактивным он назван потому, что дает реакцию преципита-

ции с С-полисахаридом пневмококков). С-реактивный белок при элект-

рофорезе перемещается между а- и (5-глобулинами; к антителам не от-

носится.

Раздел XHI

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОБЩЕГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ

Глава I

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения — состояние аппарата кровообра-

щения, не обеспечивающее организм нужным количеством кислорода.

Организм взрослого человека в условиях основного обмена потреб-

ляет 250—300 мл кислорода в 1 мин. Потребность в кислороде меняется

в зависимости от условий среды, особенностей функционирования от-

дельных органов, характера выполняемой работы и др.

§ 239. Приспособительные реакции

Постоянно колеблющаяся потребность в кислороде удовлетворяется

путем включения ряда физиологических приспособительных реакций.

Наиболее важные из них: увеличение минутного объема сердца (за счет

учащения сердечных сокращений и увеличения ударного или систоличе-

ского объема сердца), увеличение скорости кровотока, снижение пери-

ферического сопротивления сосудов, расширение сосудов интенсивно

работающих органов и перераспределение крови, углубление и учаще-

ние дыхания, выход эритроцитов из депо крови и усиление гемопоэза.

При различного рода поражениях сердечно-сосудистой системы эти ме-

ханизмы компенсации еще продолжают включаться и обеспечивают не-

обходимое для организма количество кислорода. Но по мере дальней-

шего повреждения компенсаторные реакции ослабевают, возникает со-

стояние недостаточности кровообращения.

§ 240. Формы недостаточности кровообращения

По механизму развития и клиническим проявлени-

ям различают: 1) сердечную недостаточность кровообращения, обус-

ловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистую недо-

статочность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов

и упруго-вязких свойств их стенок; 3) смешанную сердечно-сосудистую

недостаточность кровообращения.

По характеру и быстроте развития различают

острую и хроническую формы недостаточности кро-

вообращения.

Острая сосудистая недостаточность кровообращения (шок, кол-

лапс) характеризуется резким снижением артериального давления и воз-

314 I

никает при некоторых экстремальных воздействиях на организм

(см. §26).

Острая сердечная недостаточность кровообращения, обусловлен-

ная острым ослаблением сократительной функции миокарда, возникает,

например, при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, кровоиз-

лиянии в полость перикарда (тампонаде перикарда), пароксизмальной

тахикардии, фибрилляции желудочков вследствие патологического реф-

лекса с каротидного синуса и др. Нередко состояние больного при ост-

рой сердечной недостаточности напоминает картину шока и называется

«кардиогенный шок».

Хроническая форма недостаточности кровообращения развивается

при прогрессирующих болезнях системы кровообращения (атеросклероз,

коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь, пороки серд-

ца и др.).

По течению различают 3 стадии хронической не-

достаточности кровообращения.

Первая стадия — начальная (компенсированная), скрытая не-

достаточность кровообращения, не обнаруживается в покое, когда по-

требность организма в кислороде не превышает 300—350 мл/мин. Эта

стадия может быть обнаружена путем применения функциональных на-

грузок. При этом растет потребность организма в кислороде, но аппа-

рат кровообращения не в состоянии обеспечить в достаточной степени

кровоснабжение работающих органов — возникает гипоксия. Трудоспо-

собность ограничена.

Вторая стадия — выраженная недостаточность кровообраще-

ния, характеризуется нарушением гемодинамики в состоянии покоя

больного. Путем максимального включения механизмов компенсации

жизнедеятельность организма может поддерживаться довольно долго.

По мере истощения резерва компенсации, развивается фаза декомпен-

сации. Трудоспособность резко ограничена.

Третья стадия — конечная, декомпенсированная форма недо-

статочности кровообращения, характеризуется срывом механизмов ком-

пенсации, тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменения-

ми обмена веществ и функций всех органов, потерей трудоспо-

собности.

§ 241. Показатели гемодинамики при недостаточности

кровообращения

Для оценки формы и тяжести недостаточности кровообращения ис-

пользуют ряд объективных показателей гемодинамики. Наиболее точ-

ные данные получены путем исследования гемодинамики радиоизотоп-

ным методом (радиокардиография). Оно основано на принципе разведе-

ния радиоактивного изотопа, меченного

131

1-альбумина сыворотки кро-

ви человека, вводимого внутривенно в дозе 20—25 мккюри. Графическая

регистрация гамма-излучения при прохождении его через правые и ле-

вые камеры сердца отображается на радиокардиограмме (рис. 50).

Учет отклонений этих показателей от средних величин помогает

клиницисту в диагностике и прогнозе заболевания. В табл. 29 приводят-

ся некоторые показатели гемодинамики в норме и их изменения при не-

достаточности кровообращения (по данным госпитальной клиники ле-

чебного факультета II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова).

353>

Рис.

50.

Схема

нормальной радио-

кардиограммы.

1—введение

,31

1-аль-

бумина; 2— время

венозного кровотока

на участке «локтевая

вена — правое пред-

сердие»; 3 — правые

камеры сердца; 4 —

левые камеры серд-

ца; 5 — время легоч-

ной циркуляции; 6 —

площадь однократ-

ного прохождения

радиоактивности; 7 —

плато.

Ударный индекс

здоровых людей составляет 45—55 мл/м

. В поло-

жении стоя он несколько ниже, чем лежа. При мышечной работе

он

возрастает тем больше, чем меньше частота сердцебиений.

спортсме-

нов при большом напряжении систолический объем может достигать

200 мл. Отсутствие увеличения систолического объема при выполнении

мышечной работы свидетельствует

начинающейся (функциональной)

недостаточности сердечной мышцы.

При выраженной недостаточности кровообращения ударный индекс

существенно уменьшается. Снижение индекса идет параллельно тяже-

сти декомпенсации. У больных инфарктом миокарда, осложненном кар-

диогенным шоком, систолический индекс падал до 15 мл/м

и ниже.

Минутный объем — количество крови, выбрасываемой из сердца

за

1 мин (одинаковое для обоих желудочков сердца), равный для взросло-

го человека примерно 4,5—5 л. Величина минутного объема существенно

колеблется

зависимости

от

пола, возраста, роста

массы, поэтому

Таблица

Показатели гемодинамики при недостаточности кровообращения

Показатель У практически здоровых лиц

При недостаточности крово-

обращения

сердечной сосудистой

Сердечный индекс (СИ)

Ударный индекс (УИ)

Объем циркулирующей крови

(ОЦК)

Объем крови легких

Время венозного кровотока (BK)

на участке локтевая вена — правое

предсердие

Время легочной циркуляции

(ВЛЦ)

Общее периферическое сопротив-

ление (ОПС)

Внешняя работа сердца

3,62=t0,11 л/мин/м

49,3=1=2,1 мл/м

71,2=1=3,8 мл/кг

515:3=20,5 мл

4,0=1=0,25

4,7=1=0,25

1150:2=46 дин

• с

• см

-6

7,8=1=0,33 кгм/мин

Уменьшен

Увеличен

Увеличено

Уменьшена

Уменьшен

Увеличено

Уменьшено

Уменьшена

353>