Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
в г
Рис. 250. Вариант шины Novotny из композиционных материалов:
А - состояние до шинирования; Б - клинья, введенные с межзубные промежутки; В - готовая
шина, вид с язычной поверхности; Г - вид с вестибулярной поверхности
Межзубные промежутки избранных для шинирования зубов обрабатывают
шлифовальными полосками (штрипсами), а если возможно, то и дисками или
узкими конусными борами. С их помощью удаляют безпризменный слой эма¬
ли на этих участках зубов, что необходимо для лучшей адгезии композита.
Избранные для шинирования зубы изолируют ватными валиками или коф¬
фердамом. Проводят, кислотное протравливание участков эмали контактных
поверхностей зубов со стороны межзубных промежутков. Травильный гель
смывают водой, протравленные поверхности высушивают воздухом. Чтобы из¬
бежать попадания избытка композиционного материала на десну, в межзубные
промежутки вводят клинья (осторожно, без разклинивающего действия).
При применении композита химического отверждения ассистент замеши¬
вает адгезивную систему и небольшое количество композиционного материа¬
ла. Врач быстро, до затвердения материала, обрабатывает адгезивом контакт¬
ные поверхности зубов в 2—3 межзубных промежутках и небольшой гладилкой
вносит в них композит, формируя шину (материал должен на 2-3 мм не дохо¬
дить до уровня десны). Аналогично последовательно заполняют и остальные
межзубные промежутки. После затвердения материала проводят окончатель¬
ную обработку и полировку шины. Внесенный в межзубные промежутки мате¬
риал должен лишь незначительно выступать из них в вестибулярную и языч¬
ную (нёбную) сторону (рис. 250).
При применении композитов светового отверждения на протравленные
поверхности зубов в небольшом количестве наносят адгезив, осторожно раз¬
равнивают, высушивают слабой струей воздуха и полимеризуют. При необ-
ходимости избыток адгезива перед полимеризацией удаляют флоссами.
18*
275
Рис. 251. Временная шина из композиционного материала с перекрытием
язычных поверхностей нижних фронтальных зубов
В межзубной промежуток вносят порцию композита, обрабатывают и форми¬
руют. Полимеризация с язычной и вестибулярной сторон. Аналогично запол¬
няют остальные промежутки. В дальнейшем проводят окончательную обработ--
ку и полировку шины.
Если позволяют условия прикуса и необходима более прочная фиксация
зубов, данную конструкцию дополняют формированием шины и на язычной
поверхности зубов. Обычно ширина полоски композиционного материала
2—3 мм, толщина — не более 1 мм. За счет хорошей адгезии композита она
прочно прикрепляется к твердым тканям зубов. Если применяют фотополи¬
мерный материал, то такую шину создают последовательными слоями в виде
полоски материала длиной не более 2—3 мм. Для лучшей адгезии фиксацию
формы наложенной порции композита проводят через твердые ткани зубов
с вестибулярной стороны. Окончательную полимеризацию данной порции
проводят с язычной (нёбной) стороны. После окончательной обработки шине
придается форма полуэллипса (на сечении), чтобы она не препятствовала дви¬
жениям языка пациента (рис. 251).
Такие шины довольно надежно стабилизируют зубы в горизонтальной пло¬
скости, но жевательное давление, действующее в вертикальном направлении,
они позволяют распределить на шинированные зубы в меньшей степени.
В таких клинических случаях необходима более надежная фиксация зубов
с перекрытием шиной их режущих краев. Иногда для усиления фиксации или
устранения косметических дефектов композиционным материалом можно пе¬
рекрыть и вестибулярные поверхности шинируемых зубов.
Для создания такой шины необходима предварительная препаровка зубов.
Под проводниковой или инфильтрационной анестезией препарируют ре¬
жущие края зубов на необходимую толщину шины. Во избежание растрескива¬
ния или разрушения материалу шины ее толщина на этих участках должна
быть не менее 1—1,5 мм в зависимости от состояния прикуса пациента.
Для лучшего косметического эффекта шины можно несколько (на 0,5 мм)
отпрепарировать вестибулярную поверхность зубов с образованием полукруг¬
лой выемки в месте перехода композита в эмаль зубов. На язычной (нёбной)
поверхности зубов эмаль препарируют на предполагаемую ширину создавае¬
мой шины, но не менее 2—3 мм и глубиной 0,5—0,7 мм. В месте планируемого
перехода композиционного материала на твердые ткани зубов тоже создается
полукруглая выемка. Контактные поверхности зубов обрабатывают дисками
276
Рис. 252. Этапы изготовления времен¬
ной шины из композиционного матери¬
ала с перекрытием режущих краев
фронтальных зубов
или шлифовальными полосками (штрипсами), чтобы снять безпризменный
слой эмали (0,1—0,2 мм).
Подобную шину трудно создать из композита химической полимеризации,
поэтому предпочтительнее светоотверждаемые гибридные материалы. Шини¬
руемые зубы изолируют с помощью коффердама. Обработанные поверхности
протравливают травильным гелем, промывают водой и высушивают. Чтобы
композиционный материал не затекал ниже требуемого уровня шины (выше
на 2—3 мм шеек зубов), в межзубные промежутки вводят клинья. Они должны
достаточно плотно и на требуемую высоту заполнять межзубные промежутки,
но не раздвигать (не расклинивать) зубы. На протравленные поверхности на¬
носят тонким слоем адгезив и распределяют по поверхности слабой струей воз¬
духа. Избыток адгезива из межзубных промежутков можно удалить с помощью
дентальных нитей (флоссов). Полимеризация адгезива фотополимеризатором.
Композиционный материал избранного оттенка небольшими порциями
(не более 2—3 мм в длину) наносят на обработанные поверхности зубов и фор¬
мируют должным образом. Для лучшей фиксации уложенной порции компо¬
зита ее облучают с вестибулярной стороны зубов, окончательная полимериза¬
ция — с язычной (нёбной) стороны. Аналогично последовательно выполняет¬
ся шина на всем требуемом протяжении. Окончательная обработка,
припасовка по прикусу и полировка шины (рис. 252).
Если необходимо более прочное соединение зубов друг с другом, то могут
использоваться комбинированные шины. В их конструкцию дополнительно
277
Рис. 253. Экстракоронковая лигатурная шина из композиционного материала
введены предварительное лигатурное связывание зубов, металлические полос¬
ки, балочки, проволока; специальные ткани «Ribbond», «Connect», ленты
и скрученные нити-шнурки («GlasSpan»).
При изготовлении экстракоронковой комбинированной шины проводят
предварительное лигатурное связывание включенных в шину зубов. Его вы¬
полняют по обычной традиционной методике лигатурного связывания. Затем
такие зубы и лигатуру протравливают, обрабатывают адгезивом и покрывают
композиционным материалом. Изготовленную шину обрабатывают и полиру¬
ют (рис. 253).
Если планируется изготовление такой комбинированной шины из светоот-
верждаемых композиционных материалов, то более целесообразно несколько
изменить порядок действий. Вначале включенные в шину зубы изолируют
с помощью коффердама, а затем проводят лигатурное их связывание и форми¬
рование шины из композита. Такая последовательность действий вызвана тем
обстоятельством, что ряд зубов (6—8 зубов), связанных предварительно лигату¬
рой, невозможно изолировать с помощью коффердама.
Необходимо отметить, что даже при применении композитов такие экстра-
коронковые шины все-таки имеют достаточно значительный объем, что может
иногда вызывать определенные неудобства у пациентов. В некоторых случаях
(например, при глубоком прикусе) такую конструкцию шины изготовить
на нижних фронтальных зубах довольно трудно, а иногда и невозможно, так
как она препятствует привычному смыканию зубов. Несмотря на велико¬
лепные эстетические качества композиционных материалов, иногда доволь¬
но трудно замаскировать сравнительно тонким слоем композита лигатурную
проволоку.
Выходом из такого положения, а особенно в случаях, когда замена времен¬
ной шины на постоянную нежелательна вследствие косметических требова¬
ний, может быть изготовление комбинированных внутрикоронковых шин.
В таких случаях предварительно препарируют шинируемые зубы. На языч-.
ной поверхности бором создают полости по форме планируемой шины шири¬
ной обычно 2-3 мм и глубиной 1—1,5 мм. Глубина препарируемых полостей
278
Рис. 254. Внутрикоронковая комбинированная шина:
А - препарирование ложа на язычной поверхности зубов для размещения шины; Б - обработка
созданного ложа адгезивной системой и внесение небольшой порции композиционного матери¬
ала; В — размещение армирующего элемента (проволока, баночки и т.д.) в отпрепарированном
ложе; Г — заполнение созданного ложа композитом и обработка готовой шины
зависит от размера и толщины дополнительных фиксирующих элементов ши¬
ны (лигатура, металлические балочки или проволока и т.д.). Избранный для
фиксации элемент (например, металлическая проволока из нержавеющей ста¬
ли толщиной 0,7—1 мм) припасовывается по длине и форме планируемой ши¬
ны. Она должна свободно, не касаясь краев препарированных полостей, укла¬
дываться по всей длине шины. По бокам проволоки и над ней должно быть до¬
статочно места (не менее 0,5—1 мм) для размещения композиционного
материала.
Зубы изолируют коффердамом и выполняют кислотное протравливание
отпрепарированных полостей. Затем их промывают водой и высушивают.
На протравленные поверхности наносится и полимеризуется адгезивная
система (в случаях обнажения при препарировании дентина его обрабатывают
праймером). Подогнанную для шины проволоку (балочка, лигатура и др.)
протравливают кислотой, промывают водой и высушивают. Затем на нее
наносят тонкий слой адгезива и полимеризуют. Подготовленный таким обра¬
зом фиксирующий элемент не должен быть чем-либо загрязнен до момента
279
Рис. 255. Возмещение небольших дефектов фронтального участка зубных рядов
при шинировании:
А — состояние до шинирования; Б — лигатурное связывание и припасовка искусственных зубов;
В - лигатурная шина с искусственными зубами: Г - окончательный вид шины-протеза
непосредственного использования. На дно подготовленных полостей уклады¬
вают и распределяют тонкий слой избранного оттенка композита. В него осто¬
рожно погружают подготовленную (покрытую полимеризованным адгезивом)
проволоку. Полимеризацию (фиксацию формы) проводят с вестибулярной
стороны зубов у каждого зуба, включенного в шину. Окончательную
полимеризацию (тоже у каждого зуба) проводят с язычной (нёбной) стороны.
Оставшееся пространство послойно и последовательно заполняют композици-
онным материалом и полимеризуют по общепринятой методике. Проводятся
формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и полировка
шины (рис. 254).
При изготовлении такого типа шины из композиционных материалов хи¬
мического отверждения зубы изолируют, подготовленные полости протравли¬
вают. Припасованный заранее отрезок проволоки обрабатывают травильным
гелем и высушивают. Замешивают адгезивную систему и композиционный ма¬
териал. В полости вносят тонкий слой адгезива, небольшое количество компо¬
зита на дно, в него укладывают проволоку и полости с избытком заполняют
композиционным материалом. Все это нужно проводить достаточно быстро —
в течение 1—1,5 мин — до начала отверждения материала. В дальнейшем про¬
водятся формирование, припасовка по прикусу и полирование шины.
Шины подобной конструкции очень надежны и эффективны при фикса¬
ции боковых зубов. Углубление для шины при этом создают на жевательных
поверхностях зубов.
Комбинированные шины помимо фиксации подвижных зубов позволяют
провести и возмещение небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. Утра¬
ченные зубы могут быть восстановлены из гарнитура искусственных пластмас¬
совых зубов для съемных протезов или же изготовлены непосредственно на
шине из композиционных материалов.
280
Перед шинированием подбирают из гарнитура и припасовывают искусст¬
венные зубы. В дальнейшем при лигатурном связывании зубов лигатуру проде¬
вают через проделанные в соответствующих местах искусственного зуба отвер¬
стия и он оказывается таким образом укрепленным в дефекте зубного ряда.
Лигатуру на зубах и промежутки между искусственным зубом и зубами пациен¬
та закрывают композиционным материалом химического или светового
отверждения (рис. 255).
На зафиксированном металлическом каркасе внутрикоронковой комбини¬
рованной шины недостающие зубы могут быть восстановлены из композици¬
онного материала непосредственно в полости рта. В этих случаях предпочти¬
тельнее использовать светоотверждаемые композиты. Зубы изолируют коф¬
фердамом, подготавливают полости и металлический каркас шины
(проволока, балочка и др.), который укрепляют композиционным материалом
в полостях зубов. В промежуточной части такой шины-протеза отсутствующий
зуб восстанавливают по обычной методике реставрации коронки зуба с ис¬
пользованием опаковых и эмалевых оттенков композита. Проводится форми¬
рование зуба и шины, припасовка по прикусу, окончательная обработка
и полирование (рис. 256).
По аналогичной методике можно восстановить небольшие дефекты (1—2
зуба) зубного ряда своеобразными мостовидными протезами во фронтальном
участке зубного ряда и отсутствующие премоляры также при отсутствии забо¬
леваний пародонта. В качестве металлического каркаса используют проволоку
из нержавеющей стали диаметром 0,7—1 мм, балочки и др. Для предотвра¬
щения или уменьшения влияния вращающего момента нагрузки на искусст¬
венный зуб металлический каркас изготовляют из двух параллельных отрезков
проволоки. На контактных поверхностях, ограничивающих дефект зубов,
препарируют кубовидной формы полости размером примерно 2x2x2 мм. По¬
ложение облегчается наличием кариозных полостей на соответствующих
поверхностях зубов. Из двух кусков проволоки припасовывают и формируют
каркас протеза.
Рис. 256. Шина-протез фронтальных зубов из композиционных материалов
281
Рис. 257. Армированный мостовидный
протез из композиционных метериа-
лов:
А — подготовленные полости в зубах, ограни¬
чивающих дефект зубного ряда; Б - схема
размещения в полостях каркаса из проволоки;
В — окончательный вил изготовленного
протеза
Зубы изолируют коффердамом, отпрепарированные полости протравли¬
вают, промывают водой и высушивают. На дно и стенки полостей зубов
наносят адгезивную систему (праймер и адгезив) и полимеризуют. Метал¬
лический каркас протравливают кислотой (травильным гелем), высушивают,
на него наносят и полимеризуют адгезив. На дно отпрепарированных по¬
лостей наносят и формируют небольшую порцию композиционного мате¬
риала. На него осторожно укладывают металлический каркас, который
должен занять заранее подготовленное ему место и положение. Уложенные
порции композита полимеризуют обычным образом (фиксация формы
и окончательная полимеризация), при этом жестко фиксируется каркас
протеза. Полости послойно заполняют композиционным материалом со¬
ответствующих оттенков. Каркас послойно покрывают композитом опаковых
и эмалевых оттенков, при этом формируют соответствующий зуб. Проводит¬
ся формирование, припасовка по прикусу, окончательная обработка и поли¬
рование протеза (рис. 257).
В последнее время разработаны специальные ленты, нити, шнурки, кото¬
рые используют для введения в состав композитных шин. Они изготовлены из
прочных неорганических нитей, апретированных специальным образом для
прочного соединения с органической матрицей композиционных материа¬
лов. Представителями таких систем являются «Ribbond», «Connect»,
«GlasSpan» и др. Они могут использоваться для изготовления различных кон¬
струкций экстракоронковых и внутрикоронковых шин, восстановления не¬
больших дефектов зубных рядов в сочетании со светоотверждаемыми компо¬
зиционными материалами.
282
Рис. 258. Шинирование зубов с использованием полосок «Ribbond»:
А — укладка отмеренной полоски «Ribbond» на язычной поверхности зубов; Б — припасовка по¬
лоски "Ribbond" в межзубные промежутки; В - вид припасованной полоски «Ribbond» на языч¬
ной поверхности зубов; Г — покрытие полоски «Ribbond» композиционным материалом
В системе «Ribbond», например, применяется специальная очень прочная
лента шириной 2 мм. Для изготовления экстракоронковой шины зубы очища¬
ют, если нужно дисками и шлифовальными полосками, снимают безпризмен-
ный слой эмали. Необходимую длину полоски «Ribbond» отмеряют на зубах
при помощи полоски из специальной фольги. Ее накладывают на язычную
поверхность шинируемых зубов и осторожно вдавливают в межзубные проме¬
жутки. Необходимую длину отрезают, расправляют и по ней отмеряют нужную
длину полоски «Ribbond». Ее отрезают специальными ножницами и помеща¬
ют на чистую пластинку до момента использования.
Шинируемые зубы изолируют коффердамом, проводят кислотное протрав¬
ливание поверхностей зубов, на которые будет накладываться шина. Промы¬
вают водой и высушивают. На протравленные поверхности наносят адгезив,
разравнивают струей воздуха и полимеризуют. Для предотвращения затекания
излишков композита в межзубные промежутки можно ввести (без расклинива¬
ния) клинья. Дальше наносят тонкий слой композиционного материала (пред¬
почтительно жидкие композиты) по всей длине планируемой шины.
Приготовленную полоску «Ribbond» увлажняют адгезивом (избыток отжи¬
мают) и укладывают на соответствующие поверхности зубов. Придерживая
(инструментом, пальцами в резиновых перчатках) один конец полоски в нуж¬
ном положении инструментом (например, маленькой гладилкой), укладывают
полоску в межзубные промежутки, плотно прижимают к поверхностям всех
остальных зубов. В конечном счете полоска должна плотно прилегать
к твердым тканям соответственно контурам зубов и заходить в межзубные про¬
межутки. Края и концы полоски закрывают выдавленным композиционным
283
Рис. 259. Внутрикоронковая шина с использованием шнурка «GlasSpan»:
А - шнурок «GlasSpan», уложенный в отпрепарированное ложе; Б — вид готовой шины
материалом, избыток его удаляют.
Проводят световую полимеризацию
шины с вестибулярной и язычной
стороны, каждый зуб засвечивают
в течение 30—40 с.
Затем поверхность полоски по¬
крывают тонким слоем композита
(можно использовать жидкие компо¬
зиционные материалы) и разглажи¬
вают его инструментом. Световую
полимеризацию проводят аналогич¬
ным образом у каждого шинируемого
зуба. Затем проводят формирование
шины, припасовку по прикусу, окон¬
чательную обработку и полирование
(рис. 258).
Аналогичным образом применя¬
ют ленты и малые шнурки системы
«GlasSpan». В этой системе предла¬
гаются также оплетенные шнурки
сравнительно большого диаметра,
которые могут использоваться для
внутрикоронковых шин. Отмеряют
необходимую длину шнурка по длине
отпрепарированной на зубах выемки.
При помощи кисточки его смачива¬
ют адгезивом, удаляя избыток кис¬
точкой или инструментами. Полости
протравливают, обрабатывают адге¬
зивной системой и полимеризуют.
На дно полостей наносят и плотно
укладывают небольшое количество
композита. В него осторожно инстру-
в
Рис. 260. Экстракоронковая шина-
протез:
А -до лечения; Б - вил шины-протеза
с язычной стороны; В - вид шины-протеза
с вестибулярной стороны
284