Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
В полости рта могут появляться симптомы, сходные с генерализованным
пародонтитом: гнилостный запах изо рта, кровоточивость, рыхлость десен,
глубокие десневые и пародонтальные карманы с гнойным отделяемым,
обнажение шеек зубов. Поражение альвеолярной кости приводит к развитию
патологической подвижности и дальнейшей потере зубов. Воспалительный
процесс десен диффузный, сопровождается некрозом, изъязвлениями. Язвен¬
ные поверхности десен покрыты оранжево-желтым налетом, пародонтальные
карманы с обильными гнойными выделениями.
Рентгенологически определяются множественные остеолитические очаги
в кости челюсти и других костях скелета, тогда как при генерализованном
пародонтите отмечаются изменения только в кости альвеолярных отростков
челюстей.
Синдром Папийона-Лефевра (M.M.Papillion, P.Lefevre, 1924) -ладон-
но-подошвенный кератоз — врожденное заболевание, характеризующееся ке-
ратодермией ладоней и подошв, значительными дистрофическими (десмодон-
тоз) изменениями в тканях пародонта.
Заболевание проявляется в детском возрасте. Десна вокруг молочных зубов
отечна, гиперемирована, слегка кровоточит, образуются и быстро углубляются
пародонтальные карманы. Появляется и быстро прогрессирует патологическая
подвижность зубов, которые полностью выпадают к 4—5 годам. С прорезыва¬
нием постоянных зубов повторяется аналогичный процесс и постоянные зубы
выпадают к 15—16 годам. В костной ткани альвеолярного отростка отмечаются
значительные деструктивные изменения с воронкообразным рассасыванием
кости вокруг зубов. После потери зубов деструкция и лизис альвеолярной кос¬
ти продолжаются вплоть до ее окончательного рассасывания, но на кость
челюсти патологический процесс не распространяется. В отличие от генерали¬
зованного пародонтита процесс начинается в раннем детском возрасте PI быс¬
тро (в течение 3-4 лет) прогрессирует до полной потери молочных, а затем
и постоянных зубов.
При дифференциальной диагностике отдельных заболеваний пародонта
определенную помощь могут оказать индексные показатели состояния гигие¬
ны полости рта и такие лабораторные показатели, как, например, определение
количества десневой жидкости в десневых и пародонтальных карманах, мик¬
робного числа, содержания лизоцима в слюне.
У больных генерализованным пародонтитом более высокие показатели ко¬
личества десневой жидкости наблюдаются при обострившемся течении -
в среднем 2,1—3,7 мг, при хроническом течении — от 0,8 до 2 мг. При хрониче¬
ском катаральном гингивите эти показатели ниже (в среднем от 0,5 до 1,1 мг),
а при пародонтозе приближаются к норме (от 0,1 до 0,5 мг),
У лиц с интактным пародонтом микробное число равно в среднем 4-10
6
и из¬
меняется в зависимости от нозологической формы заболевания пародонта, тя¬
жести течения. Так, высокие показатели при обострившемся течении генерали¬
зованного пародонтита (135-Ю
6
), ниже - при хроническом течении (96х10^6),
еще ниже при хроническом катаральном гингивите (84-10
6
— 90-10
6
), а при па¬
родонтозе показатели микробного числа приближаются к норме (4-Ю
6
- 5-Ю
6
).
245
При катаральном гингивите в слюне определяется 8,3 мкг лизоцима на 1 мг
белка, при генерализованном пародонтите его уровень значительно ниже —
7,6 — 6,5 мкг/мг, а при пародонтозе этот показатель составляет 13—15 мкг/мг.
У больных хроническим катаральным гингивитом, генерализованным паро-
донтитом и пародонтозом индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) нейтро-
фильных гранулоцитов значительно снижен и составляет 0,5 при норме 1,9-2,
что свидетельствует о нарушении функции этих клеток — способности убивать
и переваривать фагоцитированные микроорганизмы. Изменения ИЗФ нахо¬
дятся в прямой зависимости от тяжести патологического процесса в пародонте.
Наиболее низкие показатели ИЗФ у больных со //-/// степенью заболевания.
Используя клинические и лабораторные показатели, комплекс дифферен¬
циально-диагностических критериев, можно избежать возможных ошибок
в диагностике сходных форм заболевания пародонта. При необходимости дан¬
ные лабораторных исследований можно использовать в качестве критериев
эффективности лечения и прогноза заболеваний.
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение больных с заболеваниями пародонта должно проводиться ком¬
плексно, целенаправленно и строго индивидуализирован но. Оно включает
местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ор¬
топедические, ортодонтические и физиотерапевтические методы в условиях
диспансерного наблюдения. В целом оно должно быть прежде всего этиотроп-
ным, затем патогенетическим и наконец симптоматическим.
Рациональное сочетание этих видов терапии при болезнях пародонта опре¬
деляется уровнем знаний о причинах и механизмах развития определенного за¬
болевания и, в значительной мере, осведомленностью врача-пародонтолога об
арсенале и механизме действия медикаментозных средств при различных пато¬
логических процессах.
Лечение преследует такие цели: 1) исключить наиболее вероятные патоло¬
гические факторы; 2) устранить местные раздражающие факторы в полости
рта; 3) ликвидировать воспаление тканей пародонта; 4) приостановить дистро¬
фический процесс; 5) восстановить нарушенную функцию тканей пародонта;
6) стимулировать процесс регенерации; 7) сохранить зубной ряд как единую
функциональную динамическую систему.
Учитывая, что патологические процессы в пародонте развиваются на фоне
общих заболеваний, а также влияние заболеваний пародонта на многие функ¬
ции организма, в том числе на механизмы естественной защиты, лечение боль¬
ных должно быть направлено не только на ликвидацию патологического про¬
цесса в тканях пародонта, восстановление их функции, но и на реабилитацию
общего состояния, восстановление нормального гомеостаза, стимулирование
защитных сил организма.
Важное значение принадлежит рациональному питанию, т.е. правильному
соотношению белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов
в пище. Продукты питания должны содержать холин, лецитин, метионин,
липокаин, которыми богаты творог, капуста, бобовые, яичный белок, ячмен¬
ная и овсяная крупа, рыба (особенно морская) и др.
Важнейшей составной частью комплексного лечения являются местные
вмешательства. Их проводят с учетом клинико-морфологических особеннос¬
тей заболевания, характера течения, степени развития патологического про¬
цесса, общего состояния больного и др.
Местное лечение — это условное обобщенное понятие. Устранение мест¬
ных раздражающих факторов, подавление воспалительного процесса в паро¬
донте имеет и общеоздоровительное значение, так же как улучшение общего
состояния, рациональное лечение фоновых заболеваний обеспечивают в более
короткий срок эффективность местной терапии. Напротив, ухудшение общего
248
состояния ведет к обострению патологического процесса в тканях пародонта.
Каждому больному как можно раньше должен быть составлен индивиду¬
альный конкретный план комплексной терапии, который вносится в диспан¬
серную карту или историю болезни.
В крупных специализированных стоматологических поликлиниках при
наличии пародонтологических отделений (кабинетов) в составлении плана
должен участвовать пародонтолог, хирург, ортопед, физиотерапевт. Желатель¬
но, чтобы совместная консультация состоялась после обследования больного.
Независимо от причины, вызвавшей нарушения в тканях пародонта, на-
правленность местной и общей терапии в основном едина. Она проводится
в определенной последовательности: обезболивание тканей пародонта; устра¬
нение местных раздражителей, травматической окклюзии, ортодонтическое
лечение; лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба; медика¬
ментозная противовоспалительная терапия (патогенетическая и симптомати¬
ческая); лечение пародонтальных карманов с включением различных хирурги¬
ческих методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия и др.); терапия
гиперпластических поражений пародонта с применением деструктивных
методов (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.); использование физиче¬
ских методов, регулирующих тканевый обмен и микроциркуляцию в тканях
пародонта.
ОБЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
249
Регуляция
неспецифической
реактивности
организма
Общее лечение
Симптоматическое
лечение
Лечение фоновых
заболеваний органов
и систем
Общеукрепляющее лечение
Направленное
сбалансированное питание
Регуляция
режима жизни
250
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Качество и эффективность местного лечения с применением инструмен¬
тальных и аппаратных хирургических методов во многом зависят от подготов¬
ки больного. Известно, что запоздалое обращение больных за стоматологичес¬
кой помощью обычно связано со страхом, возникающим у них задолго до
обращения к врачу. Поэтому важна психологическая подготовка больного
к лечению.
Установлено, что чрезмерное напряжение, неадекватная реакция, отрица¬
тельные эмоции наблюдаются более чем у половины всех пациентов, обраща¬
ющихся за помощью к врачу по поводу заболеваний пародонта. Такие больные,
особенно дети и подростки, нуждаются в специальной психо- и фармакопод-
готовке. При легком страхе ограничиваются психотерапией; лицам с выражен¬
ным страхом назначают премедикацию или курс седативной терапии.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Не менее важным для эффективности местной терапии является обезболи¬
вание. Врач не имеет права приступать к лечению, не убедившись в безболез¬
ненности вмешательства. Кроме полноценного выполнения манипуляций,
обезболивание позволяет меньше травмировать психику больного, устраняет
негативное отношение к длительному лечению. В зависимости от объема
и глубины вмешательства в ткани пародонта применяют аппликационное или
инсталляционное обезболивание. В пародонтальный карман вводят водные
или масляные растворы либо взвеси местных анестетиков: анестезина, дикаи-
на, новокаина и др. Используют также ненаркотические анальгетики: произ¬
водные салициловой кислоты — 3—5% раствор салицилата натрия; производ¬
ные пиразолона — 10% раствор антипирина (2 таблетки растворяют в 5 мл
воды); 5% бутадиеновую мазь, 0,5% раствор реопирина (ампулированный пре¬
парат растворяют в соотношении 1:3).
Довольно эффективное обезболивающее действие оказывает нестероид¬
ный противовоспалительный препарат мефенаминовая кислота и ее соль -
мефенаминат натрия (сейчас выпускается, официнальный препарат - мазь
«Мефенат»). Применяют 1% раствор в виде аппликаций на 10—15 мин. Обезбо¬
ливающий эффект сохраняется в течение 2 ч, что позволяет безболезненно
удалить зубные отложения, провести кюретаж.
Для обезболивания используют также 4% спиртовой раствор прополиса.
Препарат вводят в карманы на 3—4 мин. Эффект сохраняется 10—15 мин.
При необходимости манипуляцию можно повторить. С этой же целью можно
применять жидкость ПДД — смесь равных количеств прополиса (4% спир¬
товой раствор), дикаина (0,5% раствор) и димексида (10% раствор); послед¬
ний обеспечивает глубокую диффузию прополиса и дикаина, потенцируя
их действие.
251
А Б
Рис. 225. Аппликация (А) и втирание (Б) обезболивающих средств
Местноанестезируюшие вещества
вводят в пародонтальные карманы,
межзубные промежутки с помощью
гладилки, на марлевых полосках или
турундах. Предварительно ткани вы¬
сушивают и принимают меры по
недопущению попадания слюны
и размывания лекарственного сред¬
ства — изолируют анестетик от губ,
щек, языка (рис. 225). Анестетики
вводят в ткани пародонта также с по¬
мощью постоянного тока (электро¬
форез) или ультразвука (ультрафоно-
форез). С этой целью используются
10% раствор тримекаина, 5% раствор
лидокаина, 2% раствор новокаина,
5% раствор витамина B1 и др. Кроме
того, применяют препараты анестети¬
ков в аэрозольной упаковке: тримека-
ин, лидокаин и др.
При гиперестезии обнаженные
шейки зубов или обнаженный корень покрывают фторсодержащим лаком или
5% фтористым фосфат-цементом, который готовят непосредственно перед на¬
несением на зуб. Накладывают фтористый фосфат-цемент в виде аппликации
на клиновидный дефект на 3—4 дня. Используют также 1—2% раствор фторида
натрия, комбинированные обезболивающие аэрозоли: триметанол, ингалипт,
2% и 5% пиромекаиновую мазь, 1% водный раствор мефенаминовой кислоты
или мефенамината натрия и др.
Рис. 226. Инфильтрационная анесте¬
зия на верхней челюсти
252
Рис. 227. Обезболивание на нижней челюсти:
А - инфильтрационная анестезия; Б - мандибулярная анестезия; В - обезболивание щечного
нерва
Инъекционное обезболивание осуществляется общеизвестными спо¬
собами. Его обычно используют при необходимости удаления зубов и при хи¬
рургических вмешательствах. При обезболивании тканей пародонта в области
верхней челюсти сочетают проводниковую и инфильтрациоиную анестезию.
Инфильтрационную анестезию в области передних зубов обязательно прово¬
дят с язычной и губной поверхностей альвеолярного отростка (рис. 226).
253
Рис. 228. Безыгольный инъектор БИ-8:
I - выходное отверстие; 2 - флакон для
анестетика: 3 - спусковая кнопка; 4 — ру¬
коятка
На нижней челюсти при опера¬
ции в области передних зубов прово¬
дят также инфильтрационную анес¬
тезию, а в области премоляров и мо¬
ляров — проводниковую. Анестетик
вводят в месте вхождения нервно-со¬
судистого пучка в нижнечелюстной
канал и дополнительно — по переход¬
ной складке в области моляров для
обезболивания щечного нерва
(рис. 227).
Для инфильтрационной и про¬
водниковой анестезии можно при¬
менять различные анестетики. Их
обычно подразделяют на две группы:
сложные эфиры (новокаин, дикаин)
и амиды (лидокаин, тримекаин, ме-
пивакаин, прилокаин, бупивакаин,
этидокаин, артикаин). Анестетики группы сложных эфиров быстрее гидроли-
зуются в тканях, поэтому их обезболивающий эффект короче. Препараты
группы амидов медленнее инактивируются в организме, поэтому действуют
более длительно.
Концентрации применяемых анестетиков различны: от 0,5% раствора — бу-
пивакаин, 1-2% — новокаин, лидокаин, мепивакаин, до 4% раствора — артика¬
ин («Ультракаин», «Септанест»), Обычно анестетики применяют вместе с вазо-
констрикторами - адреналином в концентрации 1:100 000 (норадреналином,
вазопрессином, фелипрессином). Это обеспечивает надежную и длительную
анестезию — от 30 до 180 мин. Наиболее сильное и продолжительное обезболи¬
вающие действие оказывает артикаин.
Для введения анестетика можно применять безыгольные инъекторы
(ИМБ, БИ-8 и др.). При использовании инъектора дозу анестетика уменьша¬
ют в 4—5 раз, а обезболивающий эффект наступает практически мгновенно
(рис. 228).
В последнее время для обезболивания все чаще используют одноразовые
карпульные шприцы и специальные карпулы с анестетиками. Они очень удоб¬
ны для применения в стоматологии: надежно обеспечивают стерильность
и точную дозировку анестетика. Каждая карпула состоит из цилиндра (стек¬
лянного или пластмассового) с резиновым поршнем с одного конца и резино¬
вой пробкой с металлическим кончиком с другого (рис. 229).
Местноанестезирующие препараты, выпускаемые в карпулах, представля¬
ют собой сложные буферные растворы, имеющие осмотическое давление, ана¬
логичное крови. Обычно в их состав входит анестетик, вазоконстриктор, бу¬
ферные вещества и консерванты. Карпулы для стоматологического примене¬
ния обычно содержат 2 мл анестезирующего раствора. Непосредственно перед
254