Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
Рис. 239. Удаление зубного камня ультразвуком:
А - аппарат «Улътрастом»; Б - проведение процедуры
большинства из них связано с изготовлением съемных и несъемных орто-
донтических аппаратов, искусственных коронок и др. Нередко неправильно
изготовленный, плохо припасованный ортодонтический аппарат может быть
дополнительной травмой для пародонта и вызывать патологический процесс —
от поверхностного воспаления до глубоких дистрофически-воспалительных
изменений (генерализованный пародонтит). Поэтому врач-пародонтолог,
265
А Б
Рис. 240. Отложения зубного камня (А) и зубы после его удаления (Б)
Рис. 241. Пример использования
съемных ортодонтических аппаратов
для устранения возникающих при гене¬
рализованном пародонтите аномалий
положения зубов
работая в содружестве с ортодонтом,
обязан при необходимости корректи¬
ровать изготовление и применение
ортодонтических аппаратов. Необхо¬
димо постоянно регулировать поло¬
жение и силу лечебного действия ап¬
парата, соблюдать гигиену полости
рта, что предупреждает развитие вос¬
палительных изменений в пародонте.
При наличии заболеваний пародонта
у таких детей при выборе методики
лечения преимущество следует отда¬
вать съемным ортодонтическим ап¬
паратам. Они позволяют использо¬
вать весь арсенал медикаментозных
средств при различных формах и спо¬
собах введения: орошения, апплика¬
ции, взвеси, пасты, физические мето¬
ды и др., а также выполнить необхо¬
димую коррекцию в процессе
лечения (рис. 241).
При подвижности зубов, особен¬
но выраженной при обострившемся
течении генерализованного пародон-
тита I, // и Ш степени, нередко на¬
рушаются контактные и артикуля¬
ционные соотношения, образуются
266
Рис. 242. Точечный (А) и плоскостной (Б) контактные пункты
диастема, тремы и другие аномалии положения зубов. В этих случаях необходи¬
мы четкие и продуманные ортодонтические мероприятия, выбор которых опре¬
деляется совместно с ортодонтом. Обычно применяют съемные ортодонтичес¬
кие аппараты, но окончательный выбор тактики ортодонтического лечения за¬
висит от индивидуальных особенностей аномалии положения зубов и прикуса,
возраста больного, характера течения и степени развития генерализованного
пародонтита.
Важным звеном лечения воспалительных заболеваний пародонта (папил-
лит, гингивит), а также и генерализованного пародонтита является качествен¬
ное и рациональное лечение кариозных полостей. Особое внимание нужно
уделять пломбированию кариеса контактных поверхностей (полости II, III, IV
класса) с полным восстановлением анатомической формы, функции зуба
и контактного пункта. При пломбировании смежных кариозных полостей
у больных с заболеваниями пародонта необходимо учитывать состояние десне-
вых сосочков, наличие и степень резорбции межальвеолярной перегородки, то-
пографо-анатомические особенности зубов и соотношение тканей в межзуб¬
ном треугольнике.
Контактный пункт. Зубной ряд после прорезывания благодаря контакт-
ному расположению зубов образует единую динамическую систему. В зависи¬
мости от группы зубов (моляры, премоляры, резцы) контактные соотношения
зубов после прорезывания могут быть точечные и плоскостные (линейные).
В процессе жизни вследствие функциональных микродвижений зубов посте¬
пенно происходят их пришлифовывание и преобразование точечных контак¬
тов в плоскостные (рис. 242).
При развитии патологического процесса в пародонте изменяются топогра-
фо-анатомические взаимоотношения между экватором коронки зуба, десной
и альвеолярным краем. Пломбирование кариозных полостей на контактных
267
поверхностях требует рационального выбора формы контактного пункта.
При наличии воспалительного процесса в десне (чаще катарального гингиви¬
та) и сохранении физиологических параметров межзубного пространства,
целостности межальвеолярной перегородки у детей и подростков в постоян¬
ных зубах чаще создают точечный и реже — плоскостной контактный пункт.
При значительной атрофии десневых сосочков следует создавать плоскост¬
ной контактный пункт. Поверхность соприкосновения должна быть не только
в вестибулярном направлении, но и по вертикали коронки зуба. Создание
такого контактного пункта уменьшает межзубной промежуток, приводит
к относительно удовлетворительному топографическому соотношению
с резорбированными межальвеолярными перегородками и атрофированным
десневым краем. Это в свою очередь исключает возможность образования
ретенционного пункта, который обычно способствует развитию глубоких ко¬
стных карманов и усугубляет течение воспалительного процесса. При широких
межзубных промежутках, наличии физиологических трем и диастемы (обус¬
ловленных у детей ростом челюстей) восстанавливать контактный пункт не ре¬
комендуется. С целью создания относительно физиологических условий для
десны и межальвеолярных перегородок рекомендуется в таких случаях плом¬
бировать кариозные полости таким образом, чтобы межзубной промежуток
был широко открыт и напоминал форму конуса, основание которого обраще¬
но к окклюзионной поверхности (Н.ФДанилевский, 1964). Это создает удов¬
летворительные условия для самоочищения, предотвращает травмирование
межзубных тканей пломбировочным материалом (рис. 243) .
При атрофии сосочка, генерализованном пародонтите с образованием
пародонтальных и особенно костных карманов создание контактного пункта
также не показано.
Устраняя местные раздражающие факторы, следует также удалить корни
разрушенных зубов, заменить неполноценные пломбы, вызывающие перегруз¬
ку тканей пародонта, некачественные протезы или ортодонтические аппараты.
Весьма существенными в комплексном лечении заболеваний пародонта явля¬
ются устранение травматической окклюзии, временное шинирование и другие
ортопедические вмешательства.
Шинирование зубов. При развившихся степенях генерализованного
пародонтита, особенно в период обострения, когда патологическая подвиж¬
ность зубов становится одним из ведущих симптомов, возникает необходи¬
мость (для повышения эффективности лечения) провести стабилизацию зуб¬
ного ряда или группы подвижных зубов. Это достигается временным или
постоянным их шинированием. Шинирование предусматривает соединение
функционально ориентированных групп зубов в единый блок, способный про¬
тивостоять различным направлениям жевательного давления во время приема
пищи (рис. 244). С его помощью уменьшается подвижность зубов с пора¬
женным пародонтом, улучшаются окклюзионные взаимоотношения путем
предварительного устранения травматической окклюзии и последующей
фиксации зубов в наиболее благоприятном положении. Шина позволяет более
268
в
Рис. 243. Пломбирование кариозных полостей II класса:
А - создание точечного контактного пункта; Б - создание плоскостного контактного пункта:
В — тактика при широких межзубных промежутках
269
равномерно распределить жеватель¬
ное давление на все зубы зубного ря¬
да. С помощью шинирования созда¬
ются наиболее благоприятные усло¬
вия покоя для пораженных тканей
пародонта. Это позволяет более эф¬
фективно проводить медикаментоз¬
ное лечение генерализованного паро-
донтита. Наконец, создавая относи¬
тельный покой зубам, шинирование
обеспечивает необходимые условия
для заживления ран после хирургиче¬
ского лечения генерализованного
пародонтита.
Общепринято подразделение ме¬
тодов шинирования на временные
и постоянные. Временные шины на¬
кладывают на сравнительно корот¬
кий срок — 3—4 нед, т.е. на период
медикаментозного или хирургичес¬
кого лечения. В дальнейшем во мно¬
гих клинических случаях их реко¬
мендуется заменять на постоянные.
Временные шины следует наклады¬
вать так, чтобы не травмировать дес¬
ну, опорные зубы, не затруднять под¬
ход к тканям пародонта для проведе¬
ния местных вмешательств и создать
условия физиологического покоя,
не нарушать эстетического вида.
Для передних и боковых участков
верхней и нижней челюстей готовят
временные шины различных конст¬
рукций: лигатурную, пластмассовую,
арматурную.
Среди возможных приемов
и методов временного шинирования
без включения лабораторного изго¬
товления применяют склеивание
контактных поверхностей зубов быстротвердеющими пластмассами или ком¬
позитами (рис. 245), изготовление П-образных шин (рис. 246). Довольно про¬
сто можно изготовить шины из быстротвердеющей пластмассы, они выгодны
в косметическом отношении, но недостаточно прочные и занимают относи¬
тельно много места на зубах (рис. 247).
Рис. 244. Схематическое изображение
шинирующих конструкций для дости¬
жения стабилизации зубного ряда:
А-линейная; Б - по дуге; В - П-образная
270
Рис. 245. Стабилизация устойчивости зубов склеиванием контактных
поверхностей
Рис. 246. Этапы изготовления П-образной шины Пушенко (I-III)
и фиксация шины на передних зубах верхней челюсти
б
Рис. 247. Схема фиксации пластмассовой шины на передних
зубах нижней челюсти:
а - язычная поверхность шины; б - вестибулярная поверхность шины
271
Рис. 248. Лигатурная шина на зубах нижней челюсти
Для укрепления подвижных зубов передней группы удобны лигатурные
шины из проволочного каркаса или проволочной лигатуры, покрытой быст-
ротвердеющей пластмассой, в виде фиксирующего валика по вестибулярной
и язычной (нёбной) поверхности зубов. Для ее изготовления используют брон-
зоалюминиевую лигатуру толщиной 0,1—0,3 мм. Такал шина обладает доста¬
точной прочностью, гладкой поверхностью. Накладывают лигатуру на зубы
выше десневого края по экватору. При значительном обнажении корня лигату¬
ру можно наложить глубже.
Благодаря мягкости и эластичности лигатура легко завязывается в узлы.
Узлов (закруток) накладывают столько, сколько позволяют промежутки между
зубами. Вследствие жесткой фиксации лигатура не соскальзывает. Конечным
пунктом лигатуры с обеих сторон должны быть устойчивые зубы (рис. 248).
При наличии дефектов зубного ряда при временном шинировании проводят
заполнение их искусственными зубами.
Лигатуру и зубы предварительно покрывают бесцветным зубным лаком.
Лигатурную шину изолируют пластмассой. Для этого готовят «тесто» из быст-
ротвердеющей пластмассы или композиционного материала (с добавлением
5% фторида натрия). После набухания массы до сметанообразной консистен¬
ции ее гладилкой наносят пластами в промежутки между зубами с язычной
(нёбной), а затем с вестибулярной поверхности зуба до полного покрытия
лигатурной проволоки. После затвердения шина становится достаточно проч¬
ной, жесткой и хорошо фиксирует зубы. Если есть необходимость, поверх¬
ность шины делают гладкой (полируют).
Арматурная шина позволяет устранить патологическую подвижность
зубов, особенно в вестибулярно-язычном (нёбном) направлении, стойко
фиксировать зубы, равномерно распределяет жевательное давление на все
зубы, включенные в шину, способствует проведению противовоспали-
272
Рис. 249. Арматурная шина на зубах
верхней челюсти
тельного лечения (рис. 249). К недо¬
статкам арматурных шин относят не¬
удобства наложения узлов между зу¬
бами. Эти шины позволяют фикси¬
ровать преимущественно подвижные
передние зубы верхней и нижней
челюстей.
Удаление зубного камня и кюре-
таж пародонтальных карманов про¬
водят после фиксации зубов времен¬
ной шиной. Сроки наложения вре¬
менных шин зависят от степени
развития генерализованного паро-
донтита, но не более чем на месяц.
При хроническом течении пародон-
тита с подвижностью зубов І-ІІ сте¬
пени средний срок ношения шины 3
нед, ІІ—III степени — 3—4 нед, при обострившемся процессе І-ІІ степени - 2
нед, ІІ-ІІІ степени — 2-3 нед.
Временные шины чаще всего изготавливают из лигатурной проволоки, ко¬
торую укрепляют и маскируют на зубах при помощи акриловых пластмасс.
Для постоянного шинирования широко используют металлические колпачки,
полукоронки, штифты, балки, съемные металлические многозвеньевые шины
и другие металлические конструкции. Если для временных шин характерна от¬
носительная хрупкость и недолговечность конструкции, то постоянные шины
часто недостаточно полноценны в косметическом отношении.
Композиционные материалы позволяют значительно улучшить прочность
и эстетичность шинирующих конструкций. Применяемые по показаниям, эти
шины во многих клинических случаях могут по долговечности и надежности
фиксации зубов быть альтернативой постоянным металлическим шинам. Ком¬
позиты могут применяться как для непосредственного шинирования в полости
рта, так и для лабораторного изготовления шин на моделях зубными техника¬
ми. Последние методики являются прерогативой ортопедической стоматоло¬
гии, поэтому здесь будет уделено большее внимание шинам, изготавливаемым
непосредственно в полости рта.
По конструктивным особенностям эти шины могут быть экстракоронко-
выми и внутрикоронковыми, т.е. после препарирования твердых тканей зубов
шина вводится в толщу коронок шинируемых зубов. Применение композици¬
онных материалов для изготовления внутри коронковых шин позволяет таким
шинам сохраняться в полости рта на протяжении многих лет, что фактически
превращает эти методы шинирования из временных в постоянные.
По состоянию на сегодняшний день шины, накладываемые на срок не бо¬
лее 3—4 нед (время, необходимое для медикаментозного или хирургического
лечения) на зубы без их предварительного препарирования, в клинических
273
случаях, когда в дальнейшем постоянное шинирование нецелесообразно,
можно рассматривать как временные. В случаях, когда предусматривается за¬
мена временной шины на постоянную, целесообразно избрать конструкцию из
композиционных материалов, которая будет служить несколько лет, т.е. факти¬
чески являться постоянной шиной. Она может быть изготовлена в одно посе¬
щение больного во время медикаментозного (хирургического) лечения или
даже до него. Это может избавить пациента от неоднократных посещений ор¬
топеда-стоматолога, что необходимо, например, при изготовлении постоян¬
ных несъемных шин из композитов, когда требуется препаровка зубов той или
иной степени.
Кроме того, временные шины, изготовленные из лигатурной проволоки,
комбинированные (с акриловыми пластмассами) или только из одной акрило¬
вой пластмассы имеют ряд существенных недостатков. Обычно они сравни¬
тельно большого объема, поскольку акриловые пластмассы недостаточно
прочные. Пластмассы не обладают необходимой достаточной адгезией к твер¬
дым тканям зубов, поэтому под изготовленными из них шинами скапливают¬
ся остатки пищи, микроорганизмы и др. Это приводит к развитию под шиной,
даже в столь короткие сроки ее эксплуатации — 3—4 нед, выраженной демине¬
рализации твердых тканей зубов.
Применение композиционных материалов для изготовления временных
шин позволяет избежать этих недостатков. Вследствие значительной механи¬
ческой прочности композита изготовленная из него экстра коронковая шина
имеет меньший объем. Она значительно прочнее прикрепляется к зубам вслед¬
ствие применения техники кислотного протравливания твердых тканей зубов
и адгезивной системы. Не последнее место занимают и высокие косметичес¬
кие качества композиционных материалов. Высокие физико-механические
свойства композитов позволяют применять для шинирования практически все
материалы химического и светового отверждения, используемые для пломби¬
рования и реставрации зубов. В настоящее время разработаны специальные
системы композиционных материалов собственно для шинирования зубов
(«Ribbond», «Connect», «GlasSpan» и др).
Временная стабилизация (а тем более постоянная) должна проводиться
только после устранения очагов травматической окклюзии и установления по¬
движных зубов в наиболее оптимальное (в зависимости от индивидуальных
особенностей прикуса больного) положение. Перед шинированием обязатель¬
но удаляют зубные отложения с шинируемых зубов и очищают их с помощью
профилактических паст.
Довольно простое временное шинирование можно провести с помощью
композиционного материала, введенного в небольшом количестве в межзуб¬
ные промежутки. Такая шина показана при незначительной подвижности (1
степени) зубов и отсутствии значительного их смещения. Шина может быть
изготовлена из композиционного материала химического или светового
отверждения.
274