Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1031

Судьба кисти (выздоровление или инвалидность)

решается своевременным и достаточно квалифи-

цированным хирургическим вмешательством. Еще

Bunnell писал, что в половине случаев, когда речь

идет о сухожильном панариции, сухожилие некроти-

зируется и отторгается. Однако при своевременном

и правильном вмешательстве можно в большинстве

случаев получить полное излечение.

Разрезы с двух сторон от сухожилия по Klapp в

настоящее время устарели. Вместо этого теперь од-

ним боковым разрезом вскрывают гнойник, воспа-

ленное влагалище сухожилия. Если при этом разрезе

из влагалища сухожилия выделяется мутная жид-

кость, то на проксимальной части ладонной повер-

хности проводят второй боковой разрез по складке

ладонной части кисти (на II— IV пальцах) и промы-

вают инфицированное влагалище сухожилия через

введенный тонкий дренаж (рис. 9-50). Если гнойник

расположен в пределах средней фаланги, то боковой

разрез производят на дистальном конце сухожильно-

го влагалища, и через этот разрез промывают рану,

чтобы предотвратить развитие инфекции в слепом

кармане. Если своевременно, в ранний период (на

2-3 день) влагалище сухожилия вскрывается и про-

мывается, то наступает выздоровление с полным со-

хранением функции, даже при V-образных флегмо-

нах сухожилий кисти. Если же эта операция произ-

водится слишком поздно, то нарушается скользящая

поверхность сухожилия; сосуды, питающие сухожи-

лие тромбируются.

Рис. 9-50. Типичные разрезы и промывание сухожильного влагалища

при его нагноении некроз. В этом случае в отдаленный период предстоит

реконструкция, прогноз которой не всегда благоприятен.

Если при вскрытии панариция трудно решить,

инфицировано ли сухожилие, то после обработки и

стерильного обкладывания чистыми инструментами

вскрывают сухожильное влагалище. Если в нем не

обнаруживается нагноение, то накладываются швы.

Такой диагностический оперативный прием лучше,

чем слишком позднее вмешательство.

При слишком позднем вскрытии сухожильного

влагалища наряду с его промыванием следует так-

же удалить некротизированные и потерявшие свою

эластичность части сухожилия или даже все сухо-

жилие. В благоприятных случаях вокруг гнойника

развивается только частичный некроз сухожилия и

после удаления его измененной части (скажем, по-

ловины сухожилия) можно еще ожидать сохранения

хорошей, функции.

При тяжелых или запущенных гнойных процес-

сах необходимо широкое вскрытие с удалением всех

измененных тканей. Если есть возможность, то ос-

тавляют участки сухожильного влагалища и повер-

хности сустава, что может существенно помочь при

поздней сухожильной пластике. Рана после введения

дренажа для отсасывания закрывается редкими шва-

ми. Если не удается полностью удалить некротизиро-

ванные ткани, то в течение нескольких дней произво-

дят постоянное промывание через дренаж.

Флегмона, эмпиема

Тяжелые распространенные нагноения ладонной

поверхности кисти, межпальцевые флегмоны, флег-

моны 1 пальца, предплечья, а также эмпиема лучеза-

пястного сустава встречаются теперь редко. Однако

течение таких гнойных процессов и их результаты

являются и в настоящее время малоутешительными.

Рис. 9-51. Разрезы при гнойном тендовагините третьего пальца и при

V-образной флегмоне

Разрезы, производимые для вскрытия флегмоны

ладонной поверхности кисти и V-образной флегмоны,

показаны на рис. 9-51. Операцию производят под нар-

козом и с наложением жгута, что наиболее надежно

обеспечивает удаление некротизированных тканей.

Обеспечивается промывание сухожильного влагали-

ща, кисть иммобилизуется. Больной находится в ле-

чебном учреждении столько, времени, сколько требу-

ется для нормализации общих и местных изменений.

1032

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Редкие заболевания кисти

Стенозирующий тендовагинит (De Quervain)

Швейцарец De Quervain в 1895 году первым опи-

сал симптомы клинической картины стенозирующего

тендовагинита и предложил методы хирургического

лечения, которые до сегодняшнего дня существенно

не изменились.

Этиология заболевания до настоящего времени

полностью не известна. Клинически заболевание ха-

рактеризуется выраженной болью при надавливании

по ходу сухожилия над шиловидным отростком луче-

вой кости и, кроме этого, невозможностью захваты-

вать и удерживать первым пальцем. Таким образом,

практически нарушается функциональная способ-

ность кисти.

Патологическими изменениями при этом заболе-

вании является фиброзно-рубцовое воспаление неиз-

вестной этиологии, возникающее в общем влагалище

сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого

разгибателя первого пальца.

В ранней стадии заболевания можно ожидать

улучшения при иммобилизации на протяжении 2-3

недель. В застарелых случаях показана операция, ко-

торая не представляет особых трудностей. Произво-

дят продольный разрез длиною около 4 см в прокси-

мальном и дистальном направлениях от шиловидного

отростка лучевой кости. Влагалище сухожилия длин-

ной отводящей мыш цы первого пальца расщепляет-

ся, а в тех случаях, когда сухожилие разделено рядом

перегородок, необходимо каждую из них вскрыть.

Тупым зондом проходят вдоль сухожилия до мес-

та его прикрепления, только после этого закрывают

кожный разрез. Несмотря на продольный разрез, гру-

бый рубец на этом месте не образуется.

Вплоть до окончания заживления разреза кисть

иммобилизована. Необходимы две недели щадящего

режима и месяц воздержания от сильного напряже-

ния руки после операции.

После операции больной полностью освобожда-

ется от предшествующих симптомов заболевания.

Поэтому не следует терять много времени на консер-

вативную терапию.

Щелкающий палец

Суть заболевания заключается в отграниченном

утолщении сухожилия, окруженного рубцовым суже-

нием вследствие хронического воспалительного про-

цесса сухожильного влагалища. Устанавливают щел-

канье пальца, когда больной совершает им движение.

Таким образом, диагноз можно поставить быстро и

точно. В застарелых случаях движения пальца от-

сутствуют, его невозможно ни согнуть, ни выпрямить.

Диагноз можно поставить, исходя из анамнеза. Чаще

всего заболевание поражает I, III и IV пальцы. Это

заболевание часто не диагностируется и длительное

время безуспешно лечится.

Рис. 9-52. Хирургическое вмешательство при щелкающем пальце, а)

Косые разрезы на ладонной поверхности кисти, 6) отведение сосудов и

нервов и боковой разрез утолщенного сухожильного влагалища, е) удли-

нение разреза под защитой, г) проверка свободного движения сухожилия

на глаз и тонкими братцами

Если консервативное лечение больному не по-

могает (шины и г. д.), симптомы заболевания ос-

таются, то показано оперативное вмешательство.

Операция несложна и дает хорошие результаты.

Вмешательство можно производить под местным

обезболиванием, однако в связи с необходимостью

применения жгута, лучше делать его под наркозом.

Производится дугообразный разрез длиною 3 см

вдоль основания по складке первого пальца или у

основания IV—V пальцев вдоль ладонной складки

(рис. 9-52, а). Сосудисто-нервный пучок отводят в

обе стороны, и сухожильное влагалище вскрывает-

ся с локтевой стороны (рис. 9-52, б, в, г) Освобож-

дается место для движения утолщенной части сухо-

жилия. Если это утолщение больших размеров, то

утолщенный участок сухожилия удаляется. Зондом

проверяется в проксимальном и в дистальном на-

правлениях, насколько свободно скользит сухожи-

лие. Сухожильное влагалище не зашивается, швы

накладываются только на кожу. Оперированный па-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1033

лец иммобилизуется на несколько дней.

Инородные тела в области кисти В кисти из-за ее

открытого состояния нередко застревают различные

инородные тела, однако опасность представляет не

столько инородное тело, сколько занесенная им ин-

фекция. Обычно инородное тело представляет собой

механическое препятствие, если оно застревает в

области сухожилия и суставов. Показаниями к уда-

лению такого тела являются боли, возникающие при

движениях кисти. Если же инородное тело не вызы-

вает функциональных изменений и осложнений, а

удаление может принести больше вреда, то лучше его

не удалять. Удаление является неотложным, если:

а) имеется опасность возникновения инфекции

(заноза. из старого пола или грязных дров, ко-

лючки, загрязненные землей иглы, земля);

б) инородное тело находится на причиняющем

нарушения функции месте (в суставе, в капсу-

ле сустава, рядом с сухожилием или нервом);

е) инородное тело имеет большие размеры

(длинная игла, большой кусок металла);

г) материал, из которого состоит инородное

тело, вызывает тканевый некроз (магнезит,

алюминий, ртуть от термометра, медь);

д) в рану попадает анилиновая краска или ку-

сочки битого камня;

е) в рану запрессовываются (компрессором)

смазки.

Удаление инородных тел не является срочным,

если повреждение не свежее, воспаления вокруг ино-

родного тела и вышеперечисленных ранящих момен-

тов нет большие инородные тела из стекла, фарфо-

ра и металла могут не причинять особого вреда. Их

лучше удалять в стерильных условиях через 3 недели

после заживания ранки. Давно находящееся в тканях

кисти инородное тело, к которому ведет свищевой

ход, должно быть удалено. При этом свищевой ход

является ориентиром для удаления инородного тела.

Инородное тело после длительного латентного пери-

ода может вызвать нагноение, иногда вокруг него об-

разуется гранулема, которую также следует удалить.

Нередко инородным телом может являться оставлен-

ный после операции шовный материал. Инородные

тела могут появляться в связи с особенностями про-

фессионального характера: так, например, у парик-

махера в кожу могут проникать человеческие воло-

сы; у доярок — шерсть коровы.

Техника удаления инородных тел

Перед операцией необходимо установить точную

локализацию инородного тела. Если это тело рент-

геноконтрастно, рентгеновские снимки производят

в различных слоях. Еще точнее место нахождения

инородного тела можно определить маркировкой из

двух позиций под рентгенологическим контролем.

Нередко при этом же определяется и оптимальный

доступ.

Операция производится с обескровливанием под

жгутом, разрезы проводятся с учетом прохождения

важных образований кисти, что является общим пра-

вилом. Для извлечения длинного инородного тела,

как, например, иглы, производят, по возможности,

косой разрез. Осколки вблизи костей можно на кисти

легко локализовать. Рекомендуется широкий доступ,

который причиняет меньше вреда, чем длительные

поиски тела из малого доступа.

Телевизионный экран и увеличение облегчают

удаление контрастных инородных тел. Удаляя ино-

родное тело из кисти, следует помнить, что оперируя

среди большого числа важных образований кисти,

легко нанести повреждение, которое само по себе

может оказаться более тяжелым, чем оставление ино-

родного тела. Чтобы облегчить удаление, рекоменду-

ется под контролем телевизора дойти иглой до ино-

родного тела и затем выделить его, пройдя по игле.

После открытых повреждений инородное тело

может остаться в тканях, если не было произведено

достаточно полное иссечение раны. Это особенно

относится к тем случаям, когда хирургическая обра-

ботка раны производится без жгута II под местным

обезболиванием или когда в ране остаются грязь, ку-

сочки дерева, остатки смазки, а также крупные ме-

таллические или стеклянные осколки. В таких слу-

чаях, если даже не наступает нагноение, заживление

будет протекать с образованием обширных рубцов.

Синтетические вещества также способствуют разви-

тию обшир ных рубцов. Попадающие в рану в жид-

ком состоянии синтетические вещества затвердевают

и могут быть легко удалены.

При попадании в ткани анилиновой краски (стер-

жень химического карандаша) она должна быть не-

медленно удалена, так как иначе в этих тканях может

развиться токсический некроз. Вместе с кусочками

анилинового красителя должно быть удалено все, что

окрашено этой краской, т. е. ложе инородного тела

и весь раневой капал, за исключением важных обра-

зований, которые необходимо хорошо отмыть. Рана

после всех этих манипуляций остается открытой.

Повреждения вследствие запрессовывания

смазки. В современном обслуживании автомобилей

смазка запрессовывается под большим давлением

(25 атмосфер) через небольшие смазочное отверс-

тие. Если рука смазчика случайно окажется против

смазочного отверстия, то в мягкие ткани кисти под

большим давлением за несколько мгновений посту-

пает 3050 г смазки. Однако, несмотря на это, необ-

ходима экстренная операция. Канал проникновения

смазочного материала всегда хорошо виден, так

как смазки обычно окрашены. Более жидкая смаз-

1034

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ка распространяется по ходу рыхлой клетчатки из

ладонной поверхности кисти в сторону пальцев, а

иногда и на предплечье. На пальцы смазка со сто-

роны кисти чаще всего проникает по сухожильным

влагалищам. Достаточно полное удаление смазки

удается иногда только благодаря широкому доступу

и терпеливой тщательной работе, занимающей не-

редко до двух часов. Более широкий доступ и тща-

тельное удаление способствуют значительно мень-

шему образованию рубцов, чем оставление даже

небольшого количества смазки, которую позже все

равно приходится удалять, но уже в виде олеомы с

жидким содержимым.

Ампутация в области кисти

Общие принципы

При вмешательствах на кисти стремятся сохранять

жизнеспособные ткани. Это в особенности относит-

ся к чувствительной коже кисти, которую нельзя пол-

ноценно восполнить никакой другой кожей.

Если планируется ампутация, то необходимо

помнить, что на кисти нет участков, не имеющих

значения. Следует учитывать также возраст, про-

фессию больного, левша он или правша. В более

пожилом возрасте следует оперировать раньше и

радикальнее, так как при длительном консерватив-

ном лечении соседние пальцы или даже вся кисть

могут быть вовлечены в процесс. Для людей физи-

ческого труда лажное значение имеет оставление

достаточно плотной кожи на конце культи пальцев.

Ампутированный палец может быть короче на 1/2-1

см, но зато с сохраненной обязательно достаточной

тактильной чувствительностью и хорошей тканевой

прослойкой. На более сильной руке стремятся ам-

путировать по возможности экономно, тогда как на

более слабой — радикальнее.

Измененные или мертвые ткани удаляются, так

как участки с нарушенным кровоснабжением при их

некротизации также влияют на окружающие части.

После недостаточно радикальной операции культя

рубцуется, возникают сильные боли, в связи с чем

приходится производить повторную ампутацию.

При тяжелых нарушениях в тканях кисти следует

заботиться о том, чтобы восстановить возможность

захватывающих движений этой кисти.

Особое положение в этом отношении принадле-

жит первому пальцу. Производя ампутацию пер-

вого пальца, следует по возможности сохранять

максимум тканей. Отсутствие ногтевой фаланги

еще не вызывает такого выпадения функции, как

отсутствие основной фаланги и метакарпальной

части, каждый миллиметр которых имеет огром-

ное значение. Планируя оперативное вмешательс-

тво, следует иметь в виду различные возможности

пластики. Если, например, остается половина ос-

новной фаланги, то позже расщеплением в мета-

карпальном пространстве (фалангизация) можно

сформировать хороший первый палец (рис. 9-53).

Сложнее проблема, когда приходится ампутиро-

вать основную фалангу первого пальца, так как по-

том можно получить удовлетворительный функци-

ональный результат только перестановкой другого

пальца, а это одна из наиболее сложных операций

в хирургии кисти.

Ампутация даже одного пальца производится с

наложением кровоостанавливающего жгута, так

как без этого труднее выделить нервы и сосуды.

Нерв после выделения извлекается на 1/2-1 см, пос-

ле чего пересекается острым скальпелем. Таким об-

разом, сократившись, культя пересеченного нерва

уходит в окружение здоровых тканей. Сосуды пе-

ревязывают, еще лучше произвести их электрокоа-

гуляцию. Узел от лигатуры является инородным те-

лом и может вызывать излишнее образование рубца

и оказывать воздействие на культю нерва (рис. 9-

54). Производя ампутацию пальцев, определяя гра-

ницу между жизнеспособными и нежизнеспособ-

ными тканями целесообразно пользоваться пробой

на васкуляризацию кожи. Уровень ампутации опре-

деляется возможностью сохранения той или иной

длины мягких тканей, так как костная часть может

быть надставлена.

Культя покрывается жизнеспособной кожей,

при этом попадание рубца на ладонную повер-

хность не играет особой роли (рис. 9-55). Углы

костей фаланг пальцев закругляются, их головки

не выравниваются лишь на метакарпальных кос-

тях. На суставных поверхностях удаляют хрящи,

так как кожа, если ею покрыть хрящевую поверх-

ность, может соскальзывать. Кость без суставной

поверхности покрывается мягкими тканями более

надежно.

Рис. 9-53. Кожная пластика при фалангизации первого пальца

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1035

Рис. 9-54. Ампутация пальца. Артерии тщательно выделяются и в

отдельности лигируются. Нерв извлекается примерно на 1 см отпрепа-

ровывается и пересекается острым скальпелем. Сухожилие извлекается,

насколько это возможно, без натяжения и отсекается

Рис. 9-55. Ампутация пальца с образованием лоскута неправильной

формы, а) Жизнеспособная кожа не удаляется, не укорачивается, только

чтобы получить ладонный лоскут, б) При первичном заживлении рубец

может располагаться в любом месте культи

Рис. 9-56. Углы культи в виде «свинных yшей». Иссечением этих углов

(а) можно скорригировать культю (б, в)

Оттопыривающаяся по углам кожа культи может

мешать и неудачна в косметическом отношении, по-

этому производят коррекцию, иссекая треугольники

по Burow (рис. 9-56).

На культе пальца не фиксируют сухожилия,.

отделенные от их прикрепления, а также не сши-

вают их между собой, так как иначе нарушаются

движения соседних пальцев. Из-за связи длин-

ных сгибателей, а разгибателей любое наложение

швов нарушает движения соседних пальцев. При

последующем рубцевании и сращении сухожилий

культи, теряется подвижность и сила соседних сги-

бателей и разгибателей. В таких случаях хороший

результат достигается выделением и резекцией су-

хожилий культи.

Решение об ампутации, даже при соответствую-

щих показаниях, принять нелегко. Оно принимается,

если из пяти основных образований кисти (кожа, не-

рвы, сухожилия, кости, сосуды) не менее трех полу-

чили тяжелые необратимые повреждения.

Лучше произвести первичную ампутацию, чем

позже корригировать реампутацией болезненную,

рубцово измененную, не функционирующую после

травмы фалангу.

Нагноившаяся культя

Если ампутация пальца производится по поводу

нагноения, то сухожилие пересекается на уровне ам-

путационного разреза. Извлечение сухожилия недо-

пустимо, так как сократившееся сухожилие влечет за

собой в глубину тканей гнойную инфекцию. Попав-

шая с сократившимся сухожилием в его влагалище

гнойная инфекция создает условия для длительного

нагноения. Ампутационная культя пальца после ам-

путации не зашивается. Когда рана через несколько

диен очищается, ее можно ушить или. произвести

свободную пересадку кожи.

Ампутации кисти

на различных уровнях

Удаление концевой фаланги Для окончательного

заживления дефектов кончиков пальцев производят

трансплантацию лоскута по Wolfe—Krause. Если от-

сутствует также небольшой кусочек кости, то кожный

дефект восполняют лоскутом на ножке с дорзальной

поверхности соседнего пальца, стенки живота или

грудной стенки. Если ноготь концевой фаланги раз-

рушен, то его удаляют (см. стр. 1040). Если от ногтя

осталось менее четверти его поверхности, то тоже нет

смысла его сохранять, так как такой ноготь обезобра-

жен, мешает и нередко причиняет боли. Неповрежден-

ный, но удаленный с концевой фаланги ноготь можно

очистить и поместить обратно на ногтевое ложе, при-

крепив его швами и используя как шину (рас. 9-57).

По возможности стремятся сохранить хотя бы 1/2

см основания ногтевого ложа, что необходимо для

хорошей функции сухожилия длинного сгибателя и

разгибателя

1036

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 9-57. Очистка оторванного ногтя (а) и обратное помещение его в

виде шины (б) обеспечивают равномерный рост нового ногтя

При дефектах кончиков пальцев у больных моло-

дого возраста наиболее щадящим трансплантатом яв-

ляется кожа с кончиков пальцев стопы, которую поме-

щают по Tranquilli-Leali или по Wolfe-Krause. Дефект

дистальной половины конца первого пальца можно

восполнить, производя боковые разрезы с обеих сто-

рон фаланги пальца. Затем весь ладонный лоскут вы-

деляют до конца основной фаланги и подшивают на

согнутом пальце к дистальному краю концевой фа-

ланги. Подвижность пальца восстанавливается через

несколько месяцев после проведения курса физиоте-

рапии, так как перемещенная кожа хорошо растягива-

ется. Таким образом, на кончик пальца при помощи

этого метода попадает наиболее подходящая кожа.

Удаление средней фаланги

При ампутации средней фаланги обычно принято

суживать суставной блок, сглаживая его боковые час-

ти, а сам блок оставляя нетронутым.

Удаление основной фаланги Блок основной фалан-

ги обрабатывается так же, как и на средней фаланге.

Оперируя средние пальцы (III, IV), оставляют также

часть основных фаланг, если для этого представляет-

ся возможность, предотвращая тем самым смыкание

оставшихся пальцев.

Удаление ладони

Стремятся сохранить метакарпальные кости на

всем их протяжении, что позволяет не нарушить свод

кисти и функцию межкостных мышц. Это особенно

важно для работников физического труда.

Сужение кисти

Отсутствие головок метакарпальных костей III

и IV пальцев мешает функции оставшихся пальцев.

Поэтому метакарпальную кость резецируют над ос-

нованием и путем остеотомии над основанием пере-

мещают под пальцы на основание той метакарпаль-

ной кости, где они будут более эффективны при за-

хвате (рис. 9-58).

В тех случаях, когда удалены II, 111и IV пальцы и

остаются только 1 и V пальцы, применяя ротацион-

ную остеотомию основания метакарпальной кости V

пальца, значительно улучшают функцию двух остаю-

щихся пальцев. К культям пястья и запястья подши-

вают сухожилия сгибателей, а также и разгибателей,

уве личивая тем самым подвижность культи, и нике-

лируют мешающее действие на функцию соседних

пальцев. Хорошо подвижная культя запястья являет-

ся большим подспорьем для здоровой кисти.

В. М. Святухин, М. И. Куслик, В. Н. Блохач и др. В

разное время предложили всевозможные реконструк-

ции после ампутации пальцев.

Опухоли кисти

Доброкачественные опухоли кисти встречаются

весьма часто. Больные обычно обращаются к врачу с

этими опухолями чаще, чем при таких образованиях

на других частях тела, потому что опухоль. находит-

ся на видном месте.

Злокачественные опухоли кисти, к счастью, яв-

ляются редкими, однако следует помнить о возмож-

ности кожной карциномы или саркомы сухожильных

влагалищ.

Ганглион и эпителиальные кисты являются лож-

ными опухолями. Ганглион встречается чаще всего

в области лучезапястного сустава. Это круглое об-

разование плотной эластичной консистенции иногда

состоящее из нескольких частей. Удаление ганглиона

показано в тех случаях, когда он мешает движениям,

причиняет боли и мешает в косметическом отноше-

нии. При оперативном вмешательстве производят

косой или Z-образный разрез (рис. 9-59). Под жгу-

том полностью выделяют стенку ганглиона, вплоть

до суставной капсулы или сухожильного влагалища,

после чего его удаляют. Основанием для рецидива яв-

ляются остающиеся участки ганглиона.

Сухожильные ганглионы встречаются чаще все-

го в области лучезапястного сустава или в области

складки основной фаланги средней части кисти, где

уже даже совсем маленькие узелки могут являться

значительным препятствием, потому что в этом мес-

те очень тонкая кожа. Их удаляют из поперечного

разреза.

Эпителиальные кисты нередко возникают пос-

ле небольших незамеченных повреждений кожи

и достигают величины фасоли. При их удалении

производится вылущивание кисты из окружающих

тканей.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1037

Рис. 9-59. Удаление узла в области лучезапястного сустава. S-образный

разрез, выделение и вылущивание капсулы или сухожильного влагалища,

после чего его удаляют. Основанием для рецидива являются остающиеся

участки ганглиона.

Бородавки являются истинными опухолями. Удале-

ние бородавки осуществляется довольно легко при по-

мощи острой ложечки, под местным обезболиванием.

Более крупные бородавки иссекаются полностью. В

молодом возрасте не надо спешить с удалением боро-

давок, так как они могут исчезнуть самостоятельно.

При удалении гемангиом вмешательство стано-

вится более сложным. Проще удалять мелкие, оди-

ночные гемангиомы, причиняющие неудобства. Бо-

лее крупные гемангиомы чаще всего являются ре-

зультатом врожденного артериовенозного шунта (см.

стр. 792). Их удаление нелегкая проблема хирургии

кисти. В. А. Таранович при удалении гемангиом кис-

ти с успехом применяет криодеструкцию.

Рис. 9-60. Энхондрома. Вырезание окна в кости, тщательное выскаб-

ливание и пломбировка губчатого вещества

Рис. 9-58. Сужение кисти. Линии разреза для ампутации (а) и линия наложения швов при удалении указательного вальца и мизинца (б)

1038

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Энхондромы являются наиболее частыми костными

опухолями, расположенными в пределах кисти. Они

исходят из остатков хрящевой ткани и встречаются

чаще всего в метакарпальных костях и фалангах паль-

цев. В начальный период эти опухоли протекают бес-

симптомно, и только патологический перелом нередко

является первым симптомом, обращающим на себя

внимание. Рент генологически опухоль определяется

в виде шаровидного образования на кости. Оператив-

ное вмешательство заключается в полной экстирпации

(рис. 9-60). Вмешательство производится при наложе-

нии обескровливающего жгута. После экстирпации

опухоли через образовавшееся окно острой ложечкой

обрабатывается узкий участок надкостницы. Раневая

впадина в конце операции заполняется аутоспонгио-

зой. В последнее время такое заполнение считается

излишним (Stack), так как после тщательного удаления

опухоли наступает полное заживление.

Нейромы не являются истинными опухолями, их на-

ходят чаще всего в ампутационной культе. Иногда такой

опухолевый болезненный узелок выпячивается из-под

кожи. Эти опухоли надо удалять как можно раньше.

Врожденные деформации кисти Полидактилия. В

тех случаях, когда имеется добавочный первый палец

(как бы зеркальное отражение своего двойника), про-

изводят клиновидное иссечение средней части поло-

вины обоих первых пальцев, и оставшиеся половины

соединяют. В тех же случаях, когда эти аналогичные

пальца разной величины, оставляют тот, который

больше приближается к норме (рис. 9-61).

а б в г

Рис. 9-61. Два возможных способа вмешательства при полидактилии.

При пальцах разной величины меньший палец удаляется, больший палец

выпрямляется клиновидной остеотомией (а, б). При двух симметрично

расположенных первых пальцах (в, г) противоположные половинки уда-

ляются, а оставшиеся половины пальцев сшиваются между собой

Рис. 9-62. При клинодактилии (а) производят клиновидную остеото-

мию кости или сустава и простую или двойную стабилизацию проволо-

кой или пластинкой (б)

Клинодактилия. Эта деформация пальца корриги-

руется оперативным путем.

Вмешательство заключается в клиновидном иссе-

чении мягких тканей и участка кости или резекции с

артродезом сустава (рис. 9-62).

Контрактура Dupuytren

Сто пятьдесят лет тому назад французский хирург

Dupuytren описал это заболевание апоневроза ладон-

ной поверхности и системы соединительнотканных

образований кисти, однако до настоящего времени

этиология этого заболевания не выяснена. Процесс

развивается в основном у мужчин более пожилого

возраста и встречается у 2% всего населения. Раз-

личают три формы заболевания. В том случае, когда

изменение имеет форму длинного руб цового тяжа,

прогноз благоприятнее; если же имеет место инфиль-

тративная форма широкого рубца — прогноз хуже.

Часто встречается смешанная форма (Geldmacher).

Швейцарский хирург lselin различает четыре сте-

пени заболевания. При первой степени находят толь-

ко узлообразования по ладонной поверхности кисти;

при второй степени обездвиживается основная фа-

ланга; при третьей — имеет место сгибательная кон-

трактура средней фаланги; при четвертой степени

концевая фаланга гиперэкстензирована.

От формы и стадии заболевания зависит и успех

его лечения.

От консервативного лечения нельзя ожидать улуч-

шения. Оперативное вмешательство является единс-

твенным лечением, которое может привести к хоро-

шим результатам, однако следует отметить, что оно

показано не во всех случаях. Для достижения благо-

приятного результата следует целенаправленно ин-

формировать больного для содружественных с ним

действий (Pieper).

Известны три варианта оперативного вмешатель-

ства:

1. Фасциотомия, под которой подразумевается

рассечение рубцово измененного сморщенного тяжа.

Как самостоятельное вмешательство этот метод при-

меняется только у очень пожилых и страдающих

другими тяжелыми заболеваниями больных. В ред-

ких случаях этот метод применяется как подготови-

тельное вмешательство при тяжелых контрактурах

сгибателей, когда согнутые пальцы затрудняют опе-

ративный доступ.

2. Экстирпация рубцового узла или тяжа. Из-

за частых рецидивов эта операция не показана. 3.

Можно прибегнуть и к весьма современному вме-

шательству — фасциотомии, которая производится

в пределах здоровых тканей, вдали от измененной

фасции по здоровому апоневрозу или с полной экс-

тирпацией всей фасциальной системы. Известно

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1039

большое число разрезов. При сухожилиях, предпо-

читают многоступенчатую Z-образную пластику по

lselin (рис. 9-63, а, б). При широкой инфильтратив-

ной форме преимущественно выбирается попереч-

ный разрез вдоль поперечной складки ладонной по-

верхности кисти (рис. 9-63, в, г). Этот разрез имеет

то преимущество, что он почти не нарушает уже и

без того плохое кровоснабжение кожи ладонной по-

верхности кисти. В этом случае разрез сочетается с

дополнительными разрезами и пластикой на паль-

цах - Z-образная пластика. Лоскут ладонной повер-

хности кисти особенно трудно препаровать в прок-

симальном направлении.

Хорошие результаты оперативного вмешатель-

ства в первую очередь зависят от щадящего обра-

щения с кожей и аккуратной препаровки. Сначала

отделяют кожу от апоневроза, разъединяя при этом

вблизи от кожи короткие, идущие в вертикальном

направлении к коже волокна. После этого разъ-

единяют ладонные перемычки (последовательно

продвигаясь от одного края кисти к другому). При

этом различные образования кисти оттягиваются

тупым крючком. Каждый, даже маленький сосуд

подвергается электрокоагуляции. Сосудисто-не-

рвный пучок пораженного процессом пальца вы-

деляется в дистальном направлении вплоть до ос-

нования средней фаланги.

В конце операции в рану заводят на 1-2 дня тон-

кий дренаж для отсасывания или в раневое про-

странство заводится полоска из резиновой перчат-

ки (с локтевой стороны раны). Кожа зашивается

тонкими швами, причем при завязывании узлов

не должно быть слишком большого натяжения.

Кожа должна быть только адаптирована, в особен-

ности на ладонной поверхности кисти и на конце

лоскута. После окончания операции на поднятую

кисть накладывают на 15-20 минут давящую по-

вязку эластическим бинтом и дорзальную гипсо-

вую шину. Оперированная кисть помещается в то

положение, которое было намечено как наиболее

целесообразное при окончании операции и нало-

жении кожных швов. Если слишком сильно сгиба-

ются пальцы, то лоскуты перегибаются. Если же

пальцы слишком выпрямляются, то возникает на-

пряжение по линии шва. Через 15-20 минут бинт

со стороны лучевой кости срезается, после чего на

кисть вновь накладывается бинт с небольшим на-

тяжением.

Снятие швов и гипсовой повязки показано в ос-

новном через 10-14 дней после операции. Вследс-

твие повышенной склонности к возникновению

контрактуры необходимы физиотерапевтическое

лечение и лечебная физкультура которые вводятся

постепенно.

Рис. 9-63. Контрактура Dupuytren. а) Линия разреза, б) пластическое закрытие при серповидной контрактуре, в) проведении разреза, г) пластичес-

кое закрытие при инфильтративной форме контрактуры

1040

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Общие принципы

пластической хирургии

Задачей пластической хирургии является уст-

ранение различных дефектов. Эти дефекты могут

быть врожденными или приобретенными. Они могут

возникнуть вследствие повреждений, заболеваний,

опухолей или операционных вмешательств. Такие

дефекты могут вызывать функциональные или ана-

томические изменения.

В пластической хирургии особенно большое зна-

чение приобретает щадящая операционная техни-

ка. Характер заживления раны во многом зависит от

такой техники, а успех или неудача всего вмешатель-

ства во многом зависят от характера заживления. В

особенности это относится к оперативным вмеша-

тельствам с пересадкой тканей. Пересаживаемая

ткань полностью или частично отделяется от ее ней-

роваскулярной основы, что создает для нее весьма

неблагоприятные условия. Так, например, при про-

стом выделении и отделении кожного лоскута его

кровоснабжение снижается до 10%. Ткани, облада-

ющие низкой жизнеспособностью, могут быть пере-

сажены только при условии минимальной травмы от

оперативного вмешательства.

Таким образом, для пластической хирургии харак-

терна максимально атравматичная

Линии разрезов

Характер заживления операционной раны зави-

сит не только от конституциональных и гормональ-

но-метаболических факторов, но и в большей сте-

пени от местных факторов, среди которых одним

из главных является место и направление линии

разреза.

Можно заметить, что в одной и той же области

тела одни из разрезов заживают почти с незаметным

рубцом, а другие — с толстым выпуклым рубцом. Та-

кой результат зависит от движений мышц и различ-

ного натяжения отдельных участков кожи.

Longer (1861) описал направления разрезов, спо-

собствующих хорошему заживлению операционной

раны. Это описание основывалось на изучении ста-

тических сил смещения кожи на трупе. В последу-

ющем значительное число авторов предлагало про-

изводить разрезы, не ориентируясь на предложение,

которое сделал Longer. Однако до сих пор во многих

руководствах по оперативной хирургии рекомендует-

ся производить разрезы по линиям, которые предло-

жил Longer.

Robin (1948) и Kraissl (1951) рекомендовали про-

изводить разрез кожи вертикально по отношению к

лежащим под ней мышцам. Такое направление раз-

реза выбиралось в связи с тем, что кожа связана со-

единительной тканью с фасцией, проходящей в том

же направлении. Направление этих разрезов на боль-

шинстве частей тела соответствует линиям натяже-

ния кожи.

Существенным является то обстоятельство, что

гранулирование операционного разреза связано

с раздражением, которое возникает от движения

мышц. Если линия разреза соответствует основно-

му направлению движения мышц, то на протяжении

определенного времени возникает выраженный ги-

пертрофированный рубец, который в последующем

сморщивается. Если такой рубец располагается над

суставом, и в особенности со сгибательной сторо-

ны, то развивается контрактура. На лице, например,

такой рубец перетягивает подвижные ткани или со-

здает деформацию.

Резюмируя сказанное, следует отметить: линии

разреза всегда следует производить вертикально

по отношению к направлению движения мышц

(рис. 10-1).

Направление линий натяжения кожи можно уста-

новить следующими приемами: собирая кожу двумя

пальцами или тангенциально смещая кожу одним

пальцем.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

J. ZOLTAN