Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1001

дим, что функция кисти не нарушена, то следует с

уверенностью считать, что при осмотре не упуще-

ны выраженные анатомические нарушения ее сги-

бательной поверхности. Таким образом, диагноз

может быть быстро и правильно поставлен еще до

начала хирургической обработки повреждения. Это

способствует надежному и безошибочному лечению.

Для тщательного исследования свежих повреждений

вполне достаточно всего нескольких минут, которые,

однако, нередко решают судьбу кисти.

При сильных болях необходимо провести обезбо-

ливание. После всего этого при необходимости произ-

водят прицельное рентгенологическое исследование.

Обезболивание

Местное обезболивание допустимо только при

небольших кожных повреждениях. При вмешатель-

ствах под местным обезболиванием при более об-

ширных повреждениях допускается самое большое

число ошибок. Вследствие недостаточной ревизии

раны и недостаточно полной хирургической обра-

ботки остаются бесконтрольными более глубокие

участки раны и даже инородные тела. Встречаются и

дополнительные повреждения, в частности, пересе-

чения нервов хирургом. Известны случаи, когда из-за

недостаточных возможностей осмотра раны обрывки

нервов сшивались с обрывками сухожилия.

Что касается способов проводниковой анестезии, то

субаксиллярная анестезия и анестезия нервного сплете-

ния плеча обеспечивают хорошее обезболивание кисти.

Анестезия сплетения по Kalenkampff произво-

дится у сидячего больного с висящей верхней конеч-

ностью и слегка отведенной и повернутой в проти-

воположную сторону головой. Тонкая инъекционная

игла длиною 3 см вводится на 1-1,5 см латеральнее

подключичной артерии и на 1 см над серединой клю-

чицы на глубину 1-3 см, в зависимости от толщины

подкожной клетчатки и размеров тела пациента.

При правильном прохождении иглы больной ощу-

щает характерное чувство боли, которое является

сигналом для введения 15 мл 2% раствора обезболи-

вающего средства (лидокаин, мепивакаин и др.). Этот

способ обезболивания довольно надежный, однако

для его проведения необходим достаточный опыт.

Субаксиллярная анестезия проводится в медиаль-

ной борозде двуглавой мышцы на уровне прикрепле-

ния дельтовидной мышцы. Плечо лежащего на спине

больного отводится на 90° и слегка ретируется кнару-

жи при согнутом в локте предплечье. Кпереди и кзади

от пальпируемой плечевой артерии вводят 15 мл 2%

анестезирую щего раствора. Анестезия наступает мед-

леннее, чем при анестезии сплетения. При длительных

операциях рекомендуется сочетать ее с предваритель-

ной инфильтрационной анестезией под жгутом.

Рис. 9-2. Анестезия по Oberst. а) Анестезия метакарпальной и фалан-

геальной зон, б) поперечный разрез. Первый вкол иглы (1) проводится

кзади и латерально, после этого второй (2) и третий (3) вколы иглы

Внутривенная фонарная анестезия по Bier мо-

жет применяться для обезболивания длительностью

не более одного часа. В вену локтевого сгиба вводит-

ся инъекционная игла (предпочтительно из синтети-

ческого материала). После снятия тугого бинта на-

кладываются, как жгуты, две раздуваемые манжетки.

После раздувания центральной манжетки внутривен-

но вводят 40 мл 0,5% раствора новокаина. Через 15-

20 минут наступает полное обезболивание кисти и

предплечья. Затем раздувают дистальную манжетку,

1002

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

а центральную распускают. Этот метод сравнитель-

но прост, однако его неудобством является быстрое

окончание действия обезболивания (после снятия

манжеток действие анестезии сразу же кончается).

При вмешательствах на средней и концевой фалан-

гах пальцев выгодно применять проводниковую анес-

тезию по Oberst. Это обезболивание осуществляется

введением анестетика в центральную часть основной

фаланги или непосредственно у дистального конца

метакарпальной кости (рис. 9-2). Для операции на паль-

цах достаточным является введение 3-5 мл, для вмеша-

тельства на кисти — 5-10 мл 2% раствора анестетика.

Наиболее подходящие во всех отношениях, опти-

мальные и спокойные условия обеспечивает наркоз.

Большинство крупных вмешательств на кисти следу-

ет проводить под интратрахеальным наркозом.

Подготовка к операции

Важным моментом является подготовка к опера-

ции кожи кисти. Лучше всего, если поврежденная

кисть и рука больного подготавливаются к опера-

ции так же, как и руки хирурга. Такая обработка кожи

не засоряет рану, а наоборот, способствует ее целеб-

ному орошению. В общем, конечно, важнее мыть

оперируемую руку больного, чем руки хирурга, так

как хирург надевает на руки перчатки. Нецелесооб-

разно покрывать кисть больного стерильным бельем,

в особенности при операциях на пальцах. Кожные

покровы никогда не являются стерильными, и поэто-

му вызывает удивление, почему при столь тщатель-

ной обработке рук хирурга столь пренебрежительно

относятся к обработке кожи поврежденной кисти.

Хорошее освещение столь же необходимо, как и

при всякой другой операции. Хирург, оперирующий

на кисти, работает сидя, так как только с расположен-

ными в упоре предплечьями можно тонко и точно со-

вершать необходимые движения во время продолжи-

тельной операции. Хирургия кисти напоминает рабо-

ту ювелира, часовщика или гравера, которые всегда

работают сидя с упором на предплечье

Для каждой средней или значительной операции на

кисти необходимы два ассистента. Первый ассистент

является основным, второй поддерживает крючки,

расширяет рану, как бы выполняя роль тисков гравера,

в которые зажата деталь. Эту задачу могут выполнить

различного рода ранорасширители или фиксаторы.

Однако ни один ранорасширитель или фиксатор ни-

когда не сможет заменить хорошего ассистента.

Обескровливание (наложение жгута)

За исключением, пожалуй, лишь операций при

небольших повреждениях кожи, каждое вмешатель-

ство на кисти осуществляется с пневматическим

жгутом, который может обеспечить необходимое

обескровливание операционной раны. Наложение

обычного жгута или бинта Esmarch является сущест-

венной ошибкой. Лучше всего применение раздувае-

мой манжетки с манометром, при этом оптимальным

является давление в 300 мм рт. ст. Более низкое или

высокое давление не желательно. Существуют два

способа обескровливания конечностей (рис. 9-3):

простое обескровливание и истинное обескровлива-

ние (полное).

Рис. 9-3. Два способа наложения жгута: а) выключение кровообраще-

ния, б) выключение кровообращения с предварительным вытеснением

крови наложением бинта

Простое обескровливание с помощью пневмати-

ческого жгута осуществляется при повреждениях и

разрезах, связанных с кровотечением, когда дисталь-

ная часть конечности может быть инфицирована. Для

простого обескровливания в течение 5 минут конеч-

ность держат в приподнятом положении так, чтобы

избыток крови оттекал от конечности, после чего на-

кладывается и раздувается пневматическая манжет-

ка, выполняющая функцию жгута.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1003

Истинное обескровливание гарантирует опти-

мальное отсутствие крови в операционной ране. На

приподнятую конечность накладывают эластичный

бинт, начиная от кончиков пальцев и до плеча, где

накладывается пневматическая манжетка. Чтобы со-

кратить время обескровливания, стерильный бинт

накладывается непосредственно перед разрезом,

после чего меняются перчатки. Давление в манжетке

должно быть при операциях даже у больных детского

возраста в пределах 300-320 мм рт. ст. Только у детей

в возрасте 1-2 лет и у грудных детей давление долж-

но быть в пределах 250 мм рт. ст.

Продолжительность обескровливания не долж-

на быть более одного часа, хотя при необходимости

можно без особых последствий оперировать с обес-

кровливанием до двух часов. Если возникает необ-

ходимость оперировать с обескровливанием еще

более продолжительное время, то конечность под-

нимают кверху, операционную рану слегка придав-

ливают влажной салфеткой и на 15 минут снимают

пневматический жгут. После этого он может быть

наложен вновь.

Противопоказанием к наложению обескровлива-

ющего жгута является тромбофлебит и отек верхней

конечности. У более пожилых людей с атеросклеро-

тическими изменениями сосудов время обескровли-

вания сокращают до необходимого для препаровки

тканей. При обработке обширной поверхности с раз-

мозженными тканями и скальпированной кожей, ви-

сящей в виде лоскута, обескровливание заканчивают

после иссечения, чтобы определить границу жизне-

способных тканей.

При операциях на концевой и средней фалангах,

если нет гнойных процессов, обескровливание произ-

водится наложением резинового шнура у основания

основной фаланги. Перед этим рукой выдавливается

из пальца кровь. Можно применять для обескровли-

вания пальца тесный резиновый напалечник, кото-

рый натягивается раскатыванием от конца пальца до

основной фаланги, выдавливая из пальца кровь, пос-

ле чего накладывается жгут.

Инструменты

Для хирургии кисти требуется сравнительно

небольшое число инструментов, которые в общем

мало чем отличаются от общехирургических, яв-

ляясь только более миниатюрными. Используются

небольшие пинцеты с тонкими браншами «москит-

ные» зажимы, небольшие одно- и двузубые крючки,

скальпель с небольшим лезвием, маленькие элева-

торы. Для большинства операций на кисти приме-

няется малое число специальных инструментов.

Простой, применяемый в общей хирургии крючок

может быть удобен и атравматичен в хирургии кис-

ти. Удобной является комбинация препаровочных

ножниц Bohler с диссектором, позволяющим хоро-

шо препарировать и при необходимости резать од-

ним и тем же инструментом.

е ж з и

Рис. 9-4. Специальные инструменты для хирургии кисти. а) Кожный

крючок, б) ножницы для препаровки, в) пинцет с тонкими браншами, г)

элеватор, д) биполярный пинцет с синтетической изоляцией для коагу-

ляции, с.) фиксационные щипцы, ж) малый крючок с тупым концом, з)

иглодержатель с тонкими браншами, и) щипцы для артродеза

Межтканевые слои следует находить, осторож-

но препарируя диссектором, и ни в коем случае не

травмировать, энергично раздвигая его бранши. При

помощи иглодержателя Hegar можно наложить акку-

ратные и тонкие швы. Тупые крючки и цапки, а так-

же различные элеваторы являются важными атравма-

тичными и в то же время простыми средствами для

проведения операции (рис. 9-4).

Различные зажимы, ранее применявшиеся для вы-

деления сухожилий, теперь не применяются, так как

они слишком грубые, раздавливают ткани, нарушают

эластичность сухожилия, ведут к некрозу и образова-

нию рубцов.

1004

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Шов сухожилий и костей, и в особенности нервов,

требует применения специальных инструментов.

Шов нервов может производиться только с лупой или

под операционным микроскопом.

Для шва сухожилий применяют шовный материал

3/0, 4/0, 5/0 (ЕР-1: 2-1,5-. 1), для кожи применяется

5/0 (ЕР-1: 1), для шва нервов применяют 8/0-10/0!

(ЕР-1: 0,4-0,2).

Кровоточащие сосуды перевязываются очень тон-

кими лигатурами. Более толстые лигатуры, будучи

инородным телом, окружаются гранулемой и причи-

няют существенные неприятности функционирующей

кисти. В этом отношении кисть отличается, скажем, от

брюшной полости, где грубая лигатура может остаться

без последствий. Лучше всего кровоточащие места ко-

агулировать биполярным микрокоагулятором, который

может обеспечить очень четкое проведение операции.

Основные принципы

атравматичной техники

К сожалению, после завершения операций на

кисти сравнительно нередко можно видеть отечную,

инфильтрированную кровоизлияниями раневую по-

верхность с травмированными тканями, в которой

трудно различить анатомические соотношения. Даже

при таких неблагоприятных моментах заживление

кожного разреза происходит первичным натяжением,

хотя в глубине возникает распространенный рубцо-

вый процесс. Образование рубцов в хирургии кис-

ти является злейшим врагом благоприятного исхода

всей операции на кисти. Поэтому одной из основных

задач при любой операции на кисти, наряду со стрем-

лением к максимальному восстановлению нормаль-

ных анатомических соотношений, является предуп-

реждение развитая рубцового процесса. Хотя рубцы

остаются после каждой операции, однако, если ткани

в конце операции имеют нормальный вид, обычную

окраску и анатомические соотношения не наруше-

ны или полностью восстановлены, то этот рубцовый

процесс значительно менее выражен. К тканям нуж-

но относиться чрезвычайно бережно, следует соблю-

дать их атравматичность, чтобы было минимальным

нарушение гистологической структуры. Нельзя грубо

захватывать ткани пинцетами, не следует пользовать-

ся сухим тупфером, тупым скальпелем и обычными

сосудистыми зажимами. На протяжении всего опера-

тивного вмешательства операционная рана увлажня-

ется раствором Рингера комнатной температуры, так

как высохшие клетки операционной раны погибают

и образуется грубая рубцовая ткань. Если неукосни-

тельно придерживаться всех этих правил, то местная

не-благоприятная реакция тканей уменьшается, руб-

цовый процесс менее выражен (Bunnell).

Правильные и неправильные

кожные разрезы

Давно известно, что для успешной операции не-

обходима тщательная препаровка и четкое определе-

ние хирургического доступа. В хирургии кисти эти

правила не менее важны, чем в любом другом раз-

деле хирургии. В связи с весьма тесным расположе-

нием важных для функции кисти образований боль-

шее, чем где-либо, значение приобретают правильно

произведенные разрезы кожи. Операционный разрез

кожи кисти, произведенный в соответствии с приня-

тыми для этих разрезов линиями, представляет доста-

точный доступ и хороший обзор операционного поля

без развития в последующем нарушающих функцию

рубцов. При неправильных по своему направлению

кожных разрезах могут быть легко повреждены со-

суды, нервы и сухожилия со всеми вытекающими

из этого последствиями. Сам по себе неправильный

кожный разрез может привести к образованию гру-

бых рубцовых деформаций и тяжелой контрактуре.

Разрез кожи не должен поперечно пересекать ос-

новные кожные борозды кисти. Хорошими являются

S-, L- и Z-образные разрезы, тогда как Т- и Y-образ-

ныс разрезы, и в особенности Х-образный, являются

неправильными, и их следует избегать (рис. 9-5, 9-6).

Остановка кровотечения

Гематома при операциях на кисти приносит значи-

тельно больше вреда, чем при вмешательствах в не-

которых других областях человеческого тела, так как

образующийся даже сравнительно небольшой рубец

приносит значительные нарушения функции. Поэтому

гемостаз в хирургии кисти должен соблюдаться очень

строго. После разреза видимые сосуды перевязывают

очень тонкими лигатурами. Еще лучше, если кровото-

чащие места и видимые сосуды коагулируются пин-

цетом электрокоа гулятора. При сильном обескровли-

вании повязкой и наложением жгута кровеносные со-

суды совершенно пустые и не видны. При правильном

обескровливании виден каждый мелкий кровеносный

сосуд, каждый сосуд может быть перевязан или коагу-

лирован. После окончания не-больших и средних по

объему операций на кисти остановку кровотечения

после снятия пневма тического жгута обеспечивают

легким надавливанием и поднятием верхней конеч-

ности. После более крупных и длительных операций

перед закрытием операционной раны наклады вается

влажная повязка на рану и эластичный бинт на конеч-

ность, которую поднимают на 15-20 минут. Необходи-

мо следить за тем, чтобы повязка и бинт не были на-

ложены слишком туго, так как иначе после их снятия

наступает довольно стойкая кровоточивость раны.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1005

а в

Рис. 9-5. а) Основные правильные линии разрезов ладонной части кис-

ти. 1. Разрез в форме хоккейной клюшки (производится вместо полного

окаймляющего). 2. Боковой разрез. 3. Зигзагообразный разрез или VW-

разрез по Bruner. б) Точное место проведения бокового срединного раз-

реза, который не должен заходить в пальмарном направлении. в) Ступен-

чатый разрез по lselin (особенно показан в детском возрасте), г) Разрезы,

рекомендуемые на тыльной поверхности кисти

При соблюдении всех этих моментов, сняв через

определенный срок повязку, можно убедиться в хоро-

шем гемостазе. Если все же остаются кровоточащие

места, то дополнительный гемостаз проводят коа-

гуляцией или наложением лигатуры. В тех случаях,

когда операция продолжается более 1,5-2 часов, на

15 минут распускается пневматический жгут, рана

придавливается, конечность поднимают. После это-

го перерыва можно снова обескровливать конечность

давящей повязкой и жгутом и вновь продолжать опе-

ративное вмешательство еще на протяжении 1-1,5

часов.

Дренаж и отсасывание при большой операцион-

ной ране предотвращают развитие гематомы, однако

не могут заменить полноценный гемостаз. Дренаж

длиною 5-10 см не пришивается, а фиксируется сте-

рильным пластырем или клеем к коже кисти.

Наиболее частой причиной болей в операционной

ране является недостаточно полный гемостаз. Даже

сравнительно небольшая гематома причинить сдав-

ление и боли. Если нет гематомы и хорошо наложены

швы, то больные вообще не испытывают никаких бо-

лей даже после длительной операции.

Шов кожи

Шов кожи в конце операции на кисти является

существенной частью вмешательства, швы наклады-

ваются атравматичными иглами с Тонкой нитью, до-

вольно часто, с расстоянием между стежками около

5-6 мм. От края разреза вкол иглы производят на рас-

стоянии не более 1 мм. Края операционного разреза

хорошо адаптируют друг к другу наложением шва с

равномерным вколом на двух противоположных кра-

ях разреза. В повседневной практике наиболее рас-

пространен обычный узловатый шов, являющийся

достаточно надежным, просто выполнимым и не ос-

тавляющим почти никакого следа.

Наложение повязки и иммобилизация

Важной заключительной частью операции на

кисти является наложение повязки. Повязка должна

накладываться достаточно умело и отличаться еще

большей тщательностью формирования, чем на дру-

гих частях тела. Кисть ощущает малейшие неровнос-

ти и складки повязки, шероховатости гипса. Плохо

наложенная повязка приносит вред и может свести

на нет даже самую успешную операцию. Неплохо,

если эту повязку наложит оперировавший хирург.

Наложенный циркулярно на пальцы кисти бинт

может сбиться в виде странгулирующих полос. По-

вязка на пальцах лучше всего, когда имеет форму

чехла из марли.

1006

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

На кисть чаще всего накладывается обычная мар-

левая повязка, но могут быть наложены и мазевые

повязки. Концы проволоки, выведенные наружу, спи-

цы и другие фиксирующие конструкции покрывают

подушечками из синтетического волокна.

а в

Рис. 9-6.

Линии неправильных разрезов, а) (пунктиром): 1) полный

окаймляющий разрез, 2) опасный срединный разрез, 3) сместившийся в

пальмарном направлении боковой разрез, 4) крестообразный разрез, 5)

разрез в области двигательных ветвей срединного нерва, б) Сместивший-

ся в пальмарном направлении боковой разрез, в) Неправильные разрезы

на тыльной поверхности пальцев

Повязки и фиксацию накладывают в функциональ-

ном положении кисти и пальцев (рис. 9-7). От этого

правила отступают крайне редко, лишь по специаль-

ным показаниям.

Рис. 9-7. Функциональное положение кисти (дорзальная флексия в лу-

чезапястном суставе 30°, флексия основной. фаланги 60-90°) — основа

а б

Рис. 9-8. Боковые связки а) при флексии в основном суставе натянуты

и не могут сморщиться, б), при прямом же положении связки расслабля-

ются и быстро сморщиваются

Рис. 9-9. Правильное наложение повязки а) при функциональном по-

ложении суставов фаланги. Только после этого продолжается наложе-

ние бинта на кисть для хорошей фиксации, б) Неправильное наложение

повязки. Такая повязка, наложенная при выпрямленном пальце, ведет

к быстрому анкилозированию, особенно у больных пожилого возраста

фиксируют слегка согнутой в лучезапястном суставе.

Наиболее часто ошибки допускаются при нало-

жении повязок в необходимом функциональном по-

ложении. Повязка, в особенности гипсовая, может

скрывать точное положение кисти, поэтому хоро-

шо проконтролировать его боковым рентгеновским

снимком.

Наложение прямых шин и повязок, когда кисть

или пальцы полностью выпрямлены, опасно (рис.

9-8, 9-9) так как возникает сморщивание боковых

связок суставов. Дорзальная шина должна иметь

протяженность от суставных поверхностей паль-

цев (а не от конца метакарпальных костей) до лок-

тя. Велярная шина должна начинаться от средней

складки внутренней поверхности кисти (но не от

начальной части основных фаланг) и также до-

ходить до локтевого сустава. Пальцам кисти (II,

III, IV и V) создают функциональное положение,

сгибая их до середины кисти (рис. 9 -10). Повязка

может считаться хорошей лишь тогда, когда она

полностью повторяет контуры кисти и не является

слишком тугой или рыхлой.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1007

Рис. 9-10. Конвергенция пальцев, а) В этом положении можно легко

вправить перелом и устранить ротацию. б) При вытянутых пальцах рота-

ция трудно осуществима или совсем невозможна

Наиболее простой, но зато лучше всего прилегаю-

щей является гипсовая повязка. Моделирование гип-

совой повязки требует особой тщательности. Края

повязки должны быть особенно аккуратно смоделиро-

ванными и гладкими. У головки локтевой кости гип-

совая повязка нередко оказывает давление, поэтому в

этом месте следует подкладывать прокладку из фетра

или поролоновой губки. После затвердения циркуляр-

ной гипсовой повязки следует разрезать ее до ладони,

чтобы при возникновении изменения объема при за-

твердении повязки она не оказывала давления.

Приподнятое положение конечности,

окончательная повязка

Не рекомендуется применять косынку, Так как на

ней рука не поднята, а только подвешена, что может

привести к ее отеку. Подвешивание руки может быть

осуществлено только у больного, лежащего в постели.

После более значительных операций рука больного

вплоть до его пробуждения фиксируется и подвешива-

ется за гипсовое кольцо к стойке. После. пробуждения

больного ее укладывают на подушку (рис. 9-11). Хоро-

шим способом является подвешивание руки больного

на гамаке или на специальной приподнятой подстав-

ке. После операции кисть обычно отекает, поэтому в

день операции необходим контроль за ее состоянием.

При Малейшем сдавлении повязку необходимо снять

и заменить новой. Через несколько дней после опера-

ции отек спадает, встает вопрос о наложении оконча-

тельной повязки. Как правило, окончательная гипсо-

вая повязка может быть наложена через неделю после

операции, при этом надо стремиться смоделировать ее

еще более тщательно. Под гипс подкладывается чулок.

Места, где может быть давление извне (конец локте-

вой кости и др.), выстилаются прокладками. Пальцы

можно фиксировать на металлопоролоновых шинах.

Рис. 9-11. После операции кисть после снятия жгута и до пробуждения

больного (и во время транспортировки) подвешивается кверху (а). После

пробуждения больного кисть и предплечье укладываются на приподня-

тую плоскость или на две подушки (б)

Если не возникают сдавление, сильные боли, по-

вышение температуры и др., то повязка снимается не

раньше, чем через неделю или даже 12 дней после

операции.

Преимуществами стационарного лечения являют-

ся возможности квалифицированного контроля, кор-

рекции повязки (при необходимости) и обеспечения

нахождения конечности в приподнятом положении.

Так как большинство больных молодого возраста и

весьма

Длительность иммобилизации

При небольших повреждениях и ранениях доста-

точно иммобилизовать руку в течение недели. Шов

сухожилий и нервов требует иммобилизации в тече-

ние 3 недель, а переломы костей — 4 недель. Важ-

ным обстоятельством является возможность свобод-

ного движения неповрежденных пальцев, для про-

филактики отека и неподвижности конечности это

необходимо обеспечивать уже в первые часы после

операции.

Швы снимаются через 8-10 дней, хотя при необ-

ходимости можно снимать их через 3-4 недели. При-

меняемый в -настоящее время шовный материал

1008

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

очень тонок, не вызывает местной реакции и может

надолго оставаться не снятым. Таким образом при

рано начинаемом функциональном лечении рана не

расходится.

Значительную роль в послеоперационном ведении

играет физиотерапевтическое лечение. Одной из

главных задач лечения являются активные упражне-

ния при систематическом их контроле. Эти упраж-

нения должны быть регулярными и запланирован-

ными на целый день, что в конечном итоге опреде-

ляет функциональный прогноз. Следует отметить,

что пассивная гимнастика и массаж опасны и могут

только повредить заживлению. При недостаточности

мышечной системы кисти или отсутствии сухожилий

проводится активная гимнастика и применяются рас-

слабляющие повязки, снабженные резиновыми по-

лосками (рис. 9-12).

Кроме тренировки кисти с первых дней после-

операции начинается активная гимнастика плеча.

Такая функциональная терапия предохраняет от ту-

гоподвижности, что может существенно влиять на

функцию всей кисти. Известно, что лечебная гимнас-

тика является лучшей профилактикой посттравмати-

ческой рефлекторной дистрофии (Sudeck).

Рис. 9-12. Основные способы наложения рыхлых повязок по Quengel.

а) Флексия суставов пальцев, б) флексия основания суставов пальцев, в)

дорзальная флексия кисти в лучезапястном суставе

Вмешательства при различных

повреждениях

Повреждения кожи

Ссадины кожи и другие поверхностные ее пов-

реждения должны быть тщательно очищены и

отмыты, после чего засыпаны нейтральной или

содержащей антибиотики присыпкой, причем эта

присыпка должна проникнуть во все углубления

поврежденной кожи. Затем на рану накладывает-

ся тонкая защитная повязка, чтобы рана подсохла,

так как под сухой поверхностью рана быстро эпи-

телизируется.

Проникающие через кожу раны кисти встречают-

ся часто. Их лечение имеет большое значение, так

как последующее состояние всей кисти часто зави-

сит от первичного заживления кожной раны. Если

другие поврежденные образования не сшиваются,

то в последующем их можно хорошо восстановить.

Но если инфицируется плохо леченная кожная рана

и заживление происходит вторичным натяжением, то

это является серьезным препятствием последующей

реконструкции.

После обезболивания окружность раны тщатель-

но очищается, при необходимости даже щетками с

нейтральным мыльным раствором. Все кровяные

сгустки и пленки удаляются. Становятся более отчет-

ливо видны границы размозжения и гематомы. Если

очистка раны произведена недостаточно тщательно,

могут быть просмотрены более мелкие раны. Только

после тщательного промывания раны можно приме-

нять различные дезинфицирующие растворы (йодо-

заменители или спиртовые растворы антисептиков).

Раствор йода является раздражающим средством с

поверхностным действием, он окрашивает кожу, что

затрудняет оценку ее кровоснабжения.

Иссечение раны

Свежие, чистые, ровные, резанные раны кисти и

пальцев не иссекают, а лишь выравнивают скальпе-

лем и промывают раствором Рингера.

В остальном все раны кисти, как размозженные,

так и резанные, иссекаются в соответствии с принци-

пом Friedrich.

При иссечении разрез ведется примерно в 1 мм от

края кожи, подкожной клетчатки берется несколько

больше. Все размозженные ткани полностью уда-

ляются от одного края раны до другого, однако при

этом не следует избыточно мобилизовать их. На про-

тяжении операции рана прополаскивается раствором

Рингера с одновременным отсасыванием. Если рана

достаточно обескровлена, то в ней можно отличить

поврежденные ткани от неповрежденных. Следует

помнить, что никакие антибиотики не могут заме-

нить тщательного иссечения раны.

Нервы, магистральные сосуды и сухожилия не

иссекаются, а промываются влажным тупфером, уда-

ляются только несомненно некротизирован ные учас-

тки. Загрязненные поверхности костей очищаются

острой ложечкой или долотом, после чего промыва-

ются раствором антибиотиков (Е. В. Усольцева).

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1009

Рис. 9-13. Линии разрезов, расширяющие место повреждения. Сплош-

ной линией обозначены правильные, а пунктирной — неправильные ли-

нии разрезов

Кости, по возможности, не удаляются. Удаляются

только раздавленные, загрязненные, нежизнеспособ-

ные их участки. Чистые, хотя и полностью отделен-

ные, фрагменты костей соединяются проволокой.

Суставы прополаскиваются, хрящи обмываются,

загрязненные связки иссекаются. Одна треть или

даже половина сухожилий и связок могут быть уда-

лены без особых последствий для функции. Однако

следует воздерживаться от иссечения разгибателей

при обработке тыльной поверхности кисти. Следу-

ет также щадить венозные ветви тыла кисти, так как

перевязка нескольких таких ветвей ведет к длитель-

ному отеку тыла кисти и в последующем к образо-

ванию рубцов, к ограничению движения и развитию

контрактур.

Для достаточно радикального иссечения более

крупной раны и хорошей ревизии ее основных тка-

ней нередко возникает необходимость продлить

разрез (рис. 9-13). Продление разреза и более

широкий доступ являются более выгодными, чем

форсированное растяжение крючками, так как та-

кое растяжение больше раздавливает и травмирует

ткани, что ведет к более значительному образова-

нию рубцов. Продление разрезов должно соответс-

твовать основным положениям проведения пра-

вильных, разрезов на кисти. Следовательно, эти

разрезы не должны пересекать важные борозды

кисти. Если же повреждение кисти перекрещивает

эти важные борозды (складки), то вспомогатель-

ный разрез проводят так, чтобы после закрытия

раны линия разреза и повреждения имела форму

«Z», что важно для благоприятного течения зажив-

ления без образования грубого рубца. На ладонной

поверхности кисти это не всегда выполнимо, тогда

как на тыльной поверхности и предплечье осущес-

твить это легче.

Нередко определение жизнеспособности раз-

давленных и размозженных краев кожной раны яв-

ляется проблематичным. В целях предупреждения

возможного возникновения некроза и развития ин-

фекции шов накладывают только на жизнеспособ-

ные края раны. О степени кровоснабжения можно

в известной мере судить по внешнему виду кожи,

по ее окраске. Определенную помощь оказывает

реактивная гиперемия, возникающая после снятия

жгута.

В повседневной практике кровоснабжение кожи

можно определить путем пробы на кровоточивость

краев раны. Эта проба несложна, хотя и требует

некоторого времени. Ее проводят следующим об-

разом. После хирургической обработки раны кис-

ти под жгутом на нее накладывают под небольшим

давлением влажную повязку, конечность поднима-

ют. Выжидают 15 минут, после чего по краю кож-

ной раны скальпелем (не ножницами) отрезают

тонкую полоску. Если после этого по краю раны

появятся точечные кровоточащие участки, то кожа

краев раны живая. Если же кровоточивости нет, то

продолжают отрезать полосы до тех пор, пока не

убедятся в жизнеспособности краев кожной раны.

Проводя эту пробу, не следует натягивать край

кожи, чтобы натяжением не нарушить в нем кровос-

набжение. В процессе исследования рекомендуется

смачивать край кожного разреза рингеровским рас-

твором комнатной температуры и очищать край раз-

реза лезвием скальпеля. Возникший после иссече-

ния кожи дефект может быть пластически замещен

кожей, взятой из других частей тела. При обработке

обширных ран следует чаще менять скальпель, пин-

цеты и ножницы.

Закрытие раны

После иссечения стремятся оставлять в глубине

раны как можно меньшее число швов. Накладывают

в основном только кожные швы тонкими нитками.

Кровоточащие участки лучше всего останавливать

биполярной микроэлектрокоагуляцией. Этим самым

сводится до минимума оставление инородных тел в

ране. Для соединения важных частей и тканей в глу-

бине раны (шовный материал, проволока) использу-

ется только минимум швов.

1010

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 9-14. Хорошо наложенный шов на кисти (а) плохо дат параллель-

но раневой поверхности, плохо наложенный шов (б) соединяет только

поверхностные слои кожи. Под этим швом остается полость, ведущая к

значительному рубцеванию.

Рис. 9-15. Обычно принятый в хирургии шов слишком груб для кисти.

Хорошо наложенный шов (а) не врезается в кожу и удачно адаптирует

края раны. Грубо наложенный шов (б) вследствие отека тканей после

операции глубоко врезается (по Moberg)

Кожу зашивают простыми узловыми швами (рис.

9-14). Узлы следует затягивать только до адаптации

краев раны, так как более сильно затянутые швы вы-

зывают более выраженное образование рубцов. На-

кладывая швы на пальцах, следует обращать особое

внимание на то, чтобы они не вызывали натяжения и

сдавления. Образующийся после операции отек при

натяжении тканей может легко вызвать значитель-

ные нарушения кровоснабжения (рис. 9 -15). Выгод-

но применять различного рода пластические шовные

материалы, выбор которых и применение требует,

однако, достаточного в этом отношении опыта.

Свободно лежащие открытые части суставов, су-

хожилия, кости должны быть обязательно покрыты

кожей. Если обычным путем это осуществить не уда-

ется, то применяется перемещение соседних кожных

лоскутов или неосуществимо, то применяется кож-

ный лоскут на ножке, который подводят из более от-

даленных участков тела.

Замещение утраченной кожи

Возникший дефект кожи замещают лоскутом на

ножке из близлежащих или более отдаленных час-

тей тела путем свободной пересадки (см. стр. 1066).

В этом разделе будет описана только наиболее часто

применяемая пластика небольших кожных дефектов

по Wolfe-Krause. Местом взятия кожи для пласти-

ческого замещения обычно служит передняя повер-

хность локтевого сустава, где поперечным разрезом

удается взять участок кожи размерами 4х2 см. Перед

закрытием дефекта его края мобилизуются. Более

мелкие участки кожи (1-2 см) для закрытия раневого

дефекта кисти могут быть взяты на передней поверх-

ности предплечья, донорская рана закрывается обыч-

ными узловыми швами.

Техника замещения дефектов кожи следующая.

Предназначенная для трансплантации кожа захва-

тывается за уголок однозубым крючком и несколько

дистальнее прижимается кончиками пальцев. Натя-

нутая в таком положении кожа срезается от подкож-

ной жировой клетчатки. Остающиеся небольшие

участки жировой клетчатки удаляются ножницами

до полного освобождения белой поверхности дермы.

Трансплантат кожи вшивается в дефект под некото-

рым натяжением. Нитки не срезаются, а завязыва-

ются над марлевым или синтетическим тампоном.

Используются также металлические шины с ватой.

Эта компрессия обеспечивает быстрый и хороший

контакт с подлежащими тканями и исключает обра-

зование гематомы.

Рис. 9-16. Восполнение дефекта кожи на пальце нерасщепленным кож-

ным лоскутом а) Взятие кожи, б) закрытие кожного дефекта, в) вшивание

кожного лоскута, г) и д) давящая повязка (вид сбоку и сверху)

На кончике и других участках пальца дефект

кожи может быть заполнен лоскутом по Wolfe—

Krause, что обычно обеспечивает достаточно хоро-