Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1011

шее замещение (рис. 9-16). Нитки удаляются через

10-14 дней после операции.

Эта пластика свободным кожным лоскутом по

Wolfe—Krause дает хорошие результаты не только на

пальцах, ной на других частях кисти.

Рана кисти, за исключением совсем небольших

кожных ран, должна быть иммобилизована после

каждого иссечения и наложения швов. После зажив-

ления раны, если это касается только повреждений

кожи (через неделю), иммобилизация устраняется.

Обычный кожный шов удаляется на 8-12 день. При

необходимости (например, под гипсом) швы могут

оставаться 3-4 недели.

Повреждения нервов

При пересечении нерва его двигательная и чувс-

твительная функция не восстанавливается. Таким

образом, полное пересечение нерва является показа-

нием к восстановительной операции.

Восстановление проводимости нервов является

неотложным. Эта операция должна производиться в

сочетании с закрытием раны здоровой кожей. Шов

нерва производится до или одновременно с восста-

новлением других поврежденных тканей (кости, сус-

тавы, связки, мышцы). Нервы, которые могут быть

сшиты при повреждении кисти, и границы шва пока-

заны на рис. 9-17.

Диагноз повреждения нервов должен быть постав-

лен перед проведением обезболивания и вмешатель-

ства, так как поиски поврежденных нервов в ране во

время операции могут, привести к большим ошибкам.

На поврежденной кисти иголкой, ватным шариком,

или пощипывая пинцетом, определяют зоны чувс-

твительности. Двигательную функцию проверяют,

противопоставляя первый палец (срединный нерв),

разведением и сведением пальцев, приведением

большого пальца (локтевой нерв) (см. рис. 9-1). Оба

эти исследования чувствительности и двигательной

функции достаточны для определения повреждения

нервов.

При прогнозировании, оценке результатов вос-

становительной операции и определении степени

инвалидности значительно труднее судить о возмож-

ной степени регенерации. Для таких исследований

необходимо гораздо больше времени. Кроме этого,

необходим достаточный опыт, определенные знания

и специальные тесты.

Основными из этих тестов являются дискрими-

нация, определяемая из двух точек по Weber, JSCT

подсчета по Moberg и нингидриновая проба (см. стр.

1026). Техническое проведение этих проб не пред-

ставляет особых трудностей, однако их точная и до-

стоверная расшифровка является сложной задачей.

Когда накладывать шов нерва: при повреждении

(первичный шов) или в более поздний период (вто-

ричный шов)?

Рис. 9-17. Границы наложения швов на нервы. Цифрами 1 —10 обоз-

начены чувствительные ветви (сплошные линии), две двигательные (мо-

торные — М) ветви (заштрихованные линии). Линиями отмечены грани-

цы шва нерва, обусловленные техническими возможностями. Толщина

линий соответствует толщине нервов на различных участках кисти

При свежих резаных или хорошо иссеченных раз-

мозженных ранах шов нерва может быть первичным

при условии, что хирург умеет накладывать такой

шов, при наличии ассистента, инструментов, опера-

ционной лупы и тонкого шовного материала.

При обширных разрушениях и сильном загрязне-

нии повреждения следует лишь хирургически обра-

ботать рану, иссекая поврежденные ткани, и огра-

ничиться адаптацией разорванного нерва тонкими

швами. Окончательное наложение шва нерва должно

быть отложено до заживления раны (на 4-8 недель).

Изменения

в технике наложения шва нервов

В технике наложения шва нервов в течение деся-

тилетий не происходило каких-либо существенных

изменений. Оболочки нервов, эпиневрий сшивались

как можно более тонкими швами. Однако в последние

годы появились новые возможности усовершенство-

вания этого шва. Микрохирургическая техника, опе-

рационный микроскоп, микроинструменты и тонкие

атравматичные иглы позволили осуществлять шов

1012

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

отдельных нервных волокон. Улучшилась адаптация

пересеченных краев, что привело и к улучшению

результатов вмешательства. В настоящее время для

шва нервов рекомендуется применять микрохирур-

гическую технику с увеличительными стеклами и, по

возможности, с операционным микроскопом, микро-

хирургическими инструментами и шовным материа-

лом 8/0 -10/&(ЕР-1: 0,4 0,2).

Но даже при самом тщательном сшивании нервов

нельзя говорить о первичном заживлении пересечен-

ного нерва, так как нельзя предотвратить дегенера-

цию его дистального конца.

Обнаружение концов нерва

и их подготовка к сшиванию

Для сшивания поврежденных нервов необходимо

вначале выделить их концы. Раздавленные и размоз-

женные концы нервов не могут быть хорошо соеди-

нены. Поэтому выделение поврежденных нервов

производится до их здоровых участков. Если повреж-

дение свежее, то концы нервов легко разволокняют-

ся, поэтому следует выделять их весьма осторожно и

аккуратно. Если повреждение давнее, то вокруг пов-

режденных нервов образуется толстая неврома, до-

стигающая толщины, даже в два раза превышающей

диаметр нерва. В таких случаях измененные концы

нервов приходится резецировать. При старых час-

тичных повреждениях бывает трудно решить вопрос

о резекции поврежденного участка. Вопрос решают

путем оценки функциональных проб и ожидаемого

результата после шва. При решении такого вопроса

требуется большой опыт.

Резекция концов нервов

Правильное проведение резекции концов повреж-

денного нерва имеет существенное значение для их

адаптации при наложении швов. При старых повреж-

дениях сначала иссекают скальпелем большую часть

рубца (невромы) в том месте, где нерв заведомо из-

менен. Булавовидный конец разъединенного нерва

должен быть удален. Все окружающие нерв рубцо-

вые ткани будут мешать нормальному заживлению, и

поэтому должны быть удалены.

Основные нервные стволы, как, например, куль-

тя срединного нерва или локтевого нерва не должны

быть пересечены обычным способом. Сочные и мяг-

кие нервные волокна при их обычном пересечении

даже самым острым ножом ускользают от лезвия,

при этом разрез получается недостаточно гладким.

Поэтому для пересечения нервов было предложено

много хороших фиксирующих и режущих инстру-

ментов. Простым и хорошо себя зарекомендовавшим

на практике является метод т. н. пересечения нерва

через бумагу. Для такого пересечения нерв окутыва-

ют стерильной полоской из пергаментной бумаги.

Эта бумажная гильза хорошо фиксирует рыхлый эпи-

неврий в момент пересечения нерва.

б в

Рис. 9-18.

Резекция конца нерва. Сплошной линией (а) показана ра-

нее удалявшаяся обычным ножом часть нейромы, пунктирной линией

(б) обертывание нерва бумагой и необходимая линия разреза. Разрез

производится (в) половинкой лезвия бритвы одним движением гамент-

ной бумаги шириной 0,5 см, окутывающая нерв, фиксируется изогнутым

зажимом (рис. 9-18).

Бумажная полоска должна туго окутывать нерв,

как бы уплотняя и фиксируя его ткань. Одним дви-

жением руки нерв пересекается новым лезвием безо-

пасной бритвы. Если после этой резекции при легком

оттягивании эпиневрия не будут видны отдельные

нервные волокна, то придется резецировать нерв

дальше. Однако объем резекции всегда ограничен

необходимостью соединить концы нерва, и дефект не

должен быть таким, чтобы возникло натяжение, при

котором наложение швов недопустимо. Описанный

метод позволяет получить гладкую и равномерную

поверхность пересеченного нерва с хорошо различи-

мыми нервными волокнами.

Сопоставление соответствующих волокон

пересеченного нерва

Для правильной адаптации концов нервов не-

обходимо уже во время их выделения и препа ровки

следить за тем, чтобы не было смещения и перекру-

та нервного ствола. Для этой цели маркируют эпи-

неврий, прошивая цветной ниткой. Если с ладонной

поверхности в нервном пучке проходит кровеносный

сосуд, что часто встречается в срединном нерве, его

тоже обозначают. Обозначают и наиболее крупные не-

рвные волокна в пучке нерва. При сопоставлении кон-

цов локтевого нерва ориентируются по расположению

артерии. Ориентиром при адаптации локтевого нерва

вблизи от лучезапястного сустава является расхожде-

ние двигательных и чувствительных волокон.

Для ориентировочной адаптации концов нерва

достаточно обычной бинокулярной лупы. Для более

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1013

точного сопоставления волокон и их сшивания не-

обходимо более сильное увеличение, которое может

быть обеспечено операционным микроскопом.

Шов нерва

Шов нервов, в первую очередь при свежих пов-

реждениях, производят таким образом, что одно-

временно с эпиневрием захватывается и оболочка

отдельных волокон. Таким образом можно хорошо

адаптировать как наружные нервные волокна, так и

средние (рис. 9-19). Сшивание начинают с наиболее

крупных волокон, затем сшивают более мелкие. Если

сшивание волокон не удается, то накладывают только

эпиневральные швы.

Более сложными являются швы только одних не-

рвных волокон после отодвигания эпиневрия или

сшивания оболочек нервных волокон. Такое наложе-

ние швов производится обычно в специализирован-

ных отделениях хирургии кисти.

Непосредственное сшивание поврежденного не-

рва должно происходить без натяжения, что можно

легко обеспечить небольшим сгибанием соседних

с повреждением суставов. Наложение шва при мак-

симальном сгибании или с натяжением дает плохой

прогноз заживления. В таких случаях лучшие резуль-

таты даст фасцикулярная трансплантация.

Рис. 9-19. Шов нерва, а) Общий шов эпиневрия и периневрия на тол-

стом нервном стволе (например, срединный нерв); б) этот же шов под

увеличением; игла проводится через периневрий фасцикулы так, чтобы

она была видна через тонкий слой пленки; в) наложение шва облегчается

проведением держалок

Повязка, иммобилизация,

послеоперационное ведение

После сшивания нерва необходим тщательный ге-

мостаз. Гипсовая повязка хорошо иммобилизует пос-

ле закрытия раны.

Иммобилизация после обычного сшивания не-

рвов продолжается 3 недели, после сшивания бо-

лее крупных нервных стволов иммобилизация на

1-2 недели дольше. После сшивания двигатель-

ного или смешанного по функции нерва проводят

ежедневные занятия по лечебной физкультуре, ко-

торые сопровождаются селективной импульсной

терапией, вплоть до восстановления активной

функции нерва. Это обычно продолжается полго-

да-год.

Даже после хорошего сшивания отрезков нерва

не всегда удается вернуть полноценную его функ-

цию. Двигательная функция нередко восстанавли-

вается, однако кисть становится несколько слабее и

неуклюжей. Чувствительность обычно полностью

не восстанавливается, хотя основные ее компонен-

ты — боль, тактильная и температурная чувстви-

тельность — нормализуются. Полное восстановле-

ние двигательной и чувствительной функций при

повреждении нервов возможно только в детском

возрасте.

Для исследования результатов повреждения не-

рвов на практике применяют три теста, которые на-

дежно определяют степень чувствительности.

Имеются также два теста, определяющие функ-

цию. Один их них — проба различения двух точек

по Weber заключается в опознавании двух точек ка-

сания тупым циркулем или канцелярский скрепкой

у кончика пальца (рис. 9-20). Если больной четко

определяет на конце пальца две точки касания на

расстоянии 3-4 мм, то это значит, что в этом месте

сохранена чувствительность. Эта проба определя-

ет состояние тонкой тактильной чувствительности,

т. е. высшую степень чувствительности. Если же

больной различает обе точки только при их удале-

нии одна от другой на 10 мм, то это значит, что на

этом копчике пальца отсутствует топкая тактильная

чувствительность.

Вторым функциональным тестом является тест

по Moberg (рис. 9-21). Этот тест определяет функ-

цию срединного нерва. Больной при контроле при

помощи этого теста здоровой и больной кистью

поднимает различные мелкие предметы, и склады-

вает их в коробку сначала с открытыми, а затем с

завязанными глазами. При полном пересечении

срединного нерва пальцы становятся неспособны-

ми определить и поднять предметы, так как выпа-

дает тонкая тактильная чувствительность, и пальцы

становятся буквально «слепыми».

1014

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 9-20. Проба различения двух точек по Weber. Надавливание не

должно анемизировать данного участка и причинять боль. Учитывается

средняя из величин, полученных при многократном повторении пробы

Рис. 9-21. Тест подсчета по Moberg. Этим тестом определяют полное

поражение срединного нерва, сам пациент убеждается, что его кисть по-

теряла способность вести тактильный подсчет предметов «вслепую» и

что необходима операция

Рис. 9-22. Нингидриновая проба. Пальцы кисти помещаются на инди-

каторную бумагу, их контуры обводят карандашом, а) Тест повреждения

срединного нерва. б) Тест повреждения локтевого нерва, в) Объективные

данные, полученные при помощи этого теста через год после операции,

свидетельствуют о полноценном шве

Объективным методом определения тактильной

чувствительности является нингидриновая проба, так

как нервные волокна, регулирующие эти функции,

едины. Их повреждение и регенерация поэтому про-

исходят одновременно.

Повреждения сухожилий

Шов поврежденных сухожилий один из сложней-

ших моментов хирургии кисти. Наложением швов

на сухожилие устанавливаются не только анатоми-

ческие взаимоотношения, но и движения, свободное

скольжение сухожилий в их влагалищах. В интересах

выполнения этой двойной задачи следует опериро-

вать сухожилия и окружающие их влагалища акку-

ратно и атравматично, чтобы возникало как можно

меньше сращений и оптимально восстанавливалась

функция.

В результате экспериментальных исследований

стало известно, что трансплантированное сухожилие

через три недели после операции срастается с окру-

жающими тканями, так как регенерация происходит

в первую очередь за счет окружающих тканей, а не

через линию анастомоза сухожилий. По ходу сухожи-

лия кровоснабжение восстанавливается только через

несколько недель. К этому времени жизнеспособное

сухожилие должно получить подвижность. Путем

осторожных и регулярных активных движений пос-

тепенно, спустя месяцы после операции восстанав-

ливается скользящая способность сухожилий, их

подвижность.

На практике установлено, что кисть после опера-

ции на сухожилиях должна быть в течение трех не-

дель неподвижной. После этого вплоть до полного

восстановления движений применяются активная

гимнастика и физиотерапия. Таким образом, необхо-

димость в сотрудничестве между больным и специ-

алистами по лечебной физкультуре и физиотерапии

важна в такой же степени, как и действия хирурга,

направленные на восстановление анатомической це-

лостности.

Препаровка и сшивание сухожилий имеют ряд осо-

бенностей. Сухожилий можно касаться только тупфе-

ром, увлажненным раствором Рингера, пинцетом

касаются только удаляемой части. Наименее травма-

тичными являются тупые крючки и подъемники. Для

работы на сухожилиях, кроме этого, применяются

специальные атравматичные инструменты, в частнос-

ти анатомические пинцеты с широкими концевыми

частями, обеспечивающими щадящий захват тканей.

Для наложения шва на сухожилия применяют-

ся атравматичные иглы с тонкими синтетическими

нитями 4/0-5/0 (EP-I: 1,5-1). Эти швы погружаются

в ткани сухожилий, чтобы скользящая поверхность

оставалась гладкой. Кетгут для этих целей не подхо-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1015

дит, скорее может быть применена импрегнирован-

ная шелковая или льняная нить. Наименьшую реак-

цию тканей вызывает проволочная нить. Хорошие

результаты дает применение предложенной Bunnell

удаляемой проволочной нити (см. стр. 1028). После

заживления сухожилий эти проволочные нити из-

влекаются и, таким образом, не препятствуют даль-

нейшей регенерации и образованию скользящей по-

верхности.

При свежих повреждениях кисти, связанных с чис-

тым и ровным порезом, можно накладывать первичные

швы и получать хорошие результаты. В более поздние

периоды, когда сухожилия уже окружены и заращены

рубцовой тканью, а мышцы в какой-то мере потеряли

свою подвижность, восстановление функции сухожи-

лий значительно сложнее. Если спустя определенные

сроки после повреждения приходится вмешиваться на

сухожилиях, то эту операцию следует производить в

специализированном отделении хирургии кисти.

Если повреждение сухожилий мало сказалось на

функции кисти, то эти сухожилия не следует сши-

вать. Хуже результаты и от сшивания нескольких су-

хожилий, лежащих одно над другим, как, например,

поверхностных и глубоких сгибателей пальцев. Поэ-

тому в таких случаях резецируют сухожилия повер-

хностных сгибателей, чтобы восстановить функцию

глубоких сгибателей швом, без сращения с наружны-

ми сгибателями. Исключением являются операции у

больных детского возраста, когда хорошая регенера-

ция, большая эластичность тканей позволяют сши-

вать многие сухожилия одно над другим, без опасе-

ния, что возникнут их сращения.

Различие между сухожилиями

разгибателей и сгибателей

Сухожилия разгибателей совершают движения в

основном в рыхлой окружающей ткани, сухожилия

сгибателей скользят в собственных влагалищах. Если

сращения наступают в сшитых сухожилиях разгиба-

телей, то окружающая их рыхлая ткань позволяет

еще совершать кое-какие движения. Узкие сухожиль-

ные влагалища полностью затрудняют скольжение

сухожилий сгибателей. Поэтому результаты шва раз-

гибателей лучше, при шве же сухожилий сгибателей

хирурга постигает много неудач.

Кроме того, сухожилия разгибателей располо-

жены на большем расстоянии друг от друга, чем

сухожилия сгибателей, и амплитуда их движений

меньше, чем сгибателей. Выпадение функции су-

хожилий разгибателей не означает столь тяжелых

нарушений, как выпадение функции сгибателей.

Поэтому можно считать счастьем, что сухожилия

сгибателей повреждаются в три раза реже, чем су-

хожилия разгибателей.

Повреждения сухожилий разгибателей

На предплечье поврежденное сухожилие сшива-

ют обычно наложением плетеного шва по Випnell

(рис. 9-23). Плетеный шов должен быть максималь-

но натянут, так что линия швов образует неболь-

шую складку, иначе при сгибании может возник-

нуть диастаз швов. При повреждении сухожилия

могут быть сшиты съемной проволочной нитью

(рис. 9-24). Сокращение поврежденных сухожилий

на тыльной поверхности кисти и пальцах меньше,

тогда как в лучезапястном суставе эта ретракция

сильнее и вторичное наложение швов здесь значи-

тельно труднее.

Рис. 9-23. Плетений шов (Dychno - Bunnell). а) Для погружения под по-

верхность шва вкол следует Производить точно в месте выкола. б) пере-

крещивание нитки плетеного шва проводят второй иглой рядом с первой,

чтобы не повредить плетеную или крученую нить. в) После последнего

перекрещивания каждая из нитей натягивается, что облегчает завершение

шва. г) После завязывания узла конец нити погружается в сухожилие

На тыльной поверхности кисти часто приме-

няют шов восьмеркой, на уровне основной фалан-

ги — непрерывный удаляемый проволочный шов

(рис. 9-25). На средней и концевой фалангах, где

сухожилие становится очень узким, предпочитают

наложение тонких адаптирующих П-образных швов

с одновременным проведением артродеза концевой

фаланги (рис. 9-26).

При повреждении длинной мышцы, отводящей

большой палец, накладывается плетеный шов по

Bunnell. При повреждении длинной мышцы разгиба-

теля большого пальца накладываются такие же швы,

как на сгибателях, так как амплитуда движений тоже

почти аналогична. Вблизи от лучезапястного сус-

тава и метакарпальных костей чаще накладывают

разгружающие швы, соединяя их в области повреж-

дения тонкими адаптационными швами (рис. 9-27).

Если повреждение сухожилия находится на уровне

основной фаланги, то накладывается непрерывный

удаляемый проволочный шов или погружной П-об-

разный шов.

1016

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 9-24. Шов извлекаемой проволокой по Bunnell. а) Плетеный шов.

б) Прикрепление шва к прокладке. в) То же самое под увеличением. Из-

влекаемая проволока, укрепленная на прокладке, г) Извлечение проволо-

ки, конец которой намотан вокруг конца анатомического пинцета. Если

предварительно при наложении произвести пробу на извлечение прово-

локи, то в последующем ее можно будет легко удалить, д) Шов извлекае-

мой проволокой по Lengemann с захлестыванием и свинцовой пломбой

После наложения швов на поврежденные сухожи-

лия разгибателей кисть иммобилизуется в выгодном

функциональном положении. Только в виде исклю-

чения, в основном при значительном дефекте тканей

поврежденного сухожилия, возникает необходимость

фиксировать кисть в положении разгибания (напри-

мер, при повреждении циркулярной пилой).

Если сухожилие можно соединить только путем

его натяжения, то лучше использовать транспланта-

цию сухожилия. Техника наложения шва при этом

сходна с той, которая применяется при сшивании

сухожилий. Необходимо следить за тем, чтобы при

наложении шва фаланги не были фиксированы в по-

ложении разгибания, что так или иначе обеспечива-

ется другими группами мышц. Продолжительность

иммобилизации должна быть в среднем 3 недели.

Рис. 9-25. Извлекаемый проволочный шов разгибателя при свежих

резаных ранах на уровне основной фаланги (а также через соответству-

ющий сустав), а) Адаптация надежного шва, б) хорошее сопоставление

краев после затягивания шва

Рис. 9-26. Шов разгибателя при свежерезаной ране вблизи от концевой

фаланги. Концевая фаланга фиксируется тонкой проволокой (0,8-1,0 мм).

Проволока проводится по диагонали и фиксируется при небольшой гипе-

рэкстензии. Тонкий экстензор адаптируется двумя тонкими П-образными

швами

Рис. 9-27. Шов сухожилия разгибателя. Этот шов удобен для сшивания

сухожилия длинного разгибателя первого пальца. Шов на прокладке на-

тягивается до смыкания концов сухожилия, после этого накладываются

тонкие П-образные швы, которые хорошо адаптируют концы

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1017

Старые повреждения сухожилий разгибателей

труднее лечить, чем свежие, в особенности в облас-

ти апоневроза разгибателей пальцев. Хирургическая

коррекция т.н. «дырчатых» повреждений сухожилий

в области суставных поверхностей является сложной,

поэтому такие операции должны проводить опытные

специалисты по хирургии кисти. Закрытые «дырча-

тые» повреждения на протяжении первого месяца с

момента травмы можно успешнее лечить консерва-

тивно при помощи специальной упругой шины, чем

хирургическим путем (рис. 9-28). Эластическая ме-

таллическая шипа восполняет функцию поврежден-

ного разгибателя и поддерживает плотное прилега-

ние концов сухожилия. Весьма хорошие результаты

можно получить при ношении такой шины в свежих

случаях через 4-5 недель, при более застарелых пов-

реждениях — через 6-8 недель.

Рис. 9-28. Применение специальной упругой шины при дырчатых пов-

реждениях. При первом натяжении шины (а) ее дистальная часть должна

находиться примерно на один поперечный палец от фаланги. Дисталь-

ный край ремешка при наложении шины (б) не должен достигать конце-

вой фаланги. При постепенном (ежедневном) подтягивании можно через

1-3 недели выпрямить палец в межфалангеальном суставе

Закрытые свежие повреждения сухожилий над

средней и концевой фалангами эффективно лечат с

использованием концевых шин (рис. 9-29). Хорошо

смоделированная шина держит концевую фалангу

в легкой гиперэкстензии. Если эту шину ни разу не

снимать, то будет получен хороший результат лече-

ния. Носить ее следует 6 недель. У больных детского

возраста и у взрослых, когда имеются сомнения в на-

рушениях ношения шины, лучше всего фиксировать

концевую фалангу в

Рис. 9-29. Закрытый отрыв сухожилия разгибателя на концевой фа-

ланге (а, б).

Применение металлической шипы по Brooks. Же-

лаемая гиперэкстензия достигается после нескольких

коррекций. Шина изнутри прокладывается лейкоп-

ластырем, под кончик пальца подкладывается фетро-

вая прокладка.

Рис. 9-30. Иммобилизация концевой фаланги проволокой. Проволо-

ка проводится косо. После проникновения конца проволоки в кость она

ввинчивается дальше в желаемом направлении. Наиболее надежно вво-

дить проволоку под телеконтролем а) Вид сверху б) вид сбоку

Рис. 9-31. Замещение длинного разгибателя первого пальца разгибате-

лем указательного пальца, а) Отсоединение сухожилия разгибателя ука-

зательного пальца и фиксация его дистального отрезка, 6) протягивание

сухожилия, в) вплетение

а б в

Рис. 9-32. Шов сухожилий различной крепости, а) Плетеный шоп по

Pulvertaft. б) и в) Шов расщепленным сухожилием, затем вплетенным

по Brand. Тонкие П-образные швы накладывают прокалыванием обоих

сухожилий, которые они очень хорошо фиксируют без повреждения

1018

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

При закрытом застарелом повреждении разги-

бателя большого пальца лучше всего переместить

сухожилие разгибателя указательного пальца

(рис. 9-31). Дугообразным разрезом над суставом

основной фаланги указательного пальца с локте-

вой стороны выделяют сухожилие и из дополни-

тельного разреза вытаскивают его до лучезапяс-

тного сустава, где в области табакерки сшивают

по Pulvertaft с культей поврежденного сухожилия

(рис. 9-32). Необходимая длина сухожилия обеспе-

чивается (двигательная часть) при максимальном

извлечении культи сухожилия и сгибании большо-

го пальца. В этом положении производят фикса-

цию наложением в трех местах П-образных швов.

Фиксация концевой фаланги в положении легкой

гиперэкстензии обеспечивается на протяжении 3

недель Транспозиция сухожилия дает хорошие ре-

зультаты.

Повреждения

сухожилий сгибателей

Эти тяжелые повреждения, прогноз которых не-

смотря на современное развитие техники операций,

не утешителен, с практической точки зрения делят

на три группы. Первая группа включает поврежде-

ния предплечья в области лучезапястного сустава

и ладони до «ничейной области», вторая группа —

«ничейная область» и третья группа — дистальнее

от «ничейной области» до концевых фаланг (рис.

9-33, 9-34). Первичные швы можно накладывать

только при повреждениях первой и третьей групп.

Нельзя накладывать первичные швы сухожилий в

«ничейной области», так как здесь оно обречено на

неудачу и, кроме того, значительно ухудшает воз-

можность последующего восстановления функции

поврежденной кисти.

Центральнее от «ничейной области», в част-

ности над лучезапястным суставом, накладыва-

ется обычно первичный шов сухожилий. В более

поздний период значительно труднее в плотных

рубцах выделять и шить сильно сократившиеся

сухожилия. При повреждении нескольких сухожи-

лий сгибателей сшивают только основные четыре

сухожилия глубоких сгибателей, длинный сгиба-

тель первого пальца и оба сгибателя лучезапяст-

ного сустава. Сухожилия поверхностных сгиба-

телей длинной ладонной мышцы не должны сши-

ваться, так как большое число швов на одинаковом

уровне способствует образованию сращений. При

повреждениях в области лучезапястного суста-

ва резецируют дистальные концы поверхностных

сгибателей при максимальном сгибании пальцев.

Центральные культи после проведения резекции

отпускают, и они сокращаются. Их реконструкция

не производится. На предплечье также лучше все-

го применять адаптации может быть улучшена на-

ложением тонких П-образных швов. В тех местах,

где имеются более утолщенные концы сухожилий

цилиндрической формы, неплохо применять также

и угловые швы (рис. 9-35).

Рис. 9-33. Важные топографические границы: 1) «ничейная об-

ласть», где два сгибателя проходят в одном узком сухожильном влага-

лище; здесь хирурги не должны производить операций на сухожилиях

(за исключением, может быть, очень опытных специалистов); 2) ла-

донная складка — важная пограничная линия в отношении различных

вмешательств; 3) уровень поверхностной и важной артериальной дуги

совпадает с линией отведенного первого пальца; 4) и 5) обе складки в

области лучезапястного

В «ничейной области» первичные швы сухожи-

лий не накладывают, а лечат рану по общим при-

нципам, сухожилие не трогают. Результатов после

пластической операции на сухожилиях следует

ожидать через 4-8 недель после оперативного вме-

шательства.

При изолированном повреждении поверхнос-

тных сгибателей нет необходимости в наложении

шва. Исключение составляют повреждения у детей.

У больных детского возраста при хорошем состо-

янии

раны сухожилия можно сшивать даже через

1-2 месяца после повреждения. Для подвижности

поверхностные сгибатели не играют существенной

роли. Но так как поверхностный сгибатель является

наиболее сильной мышцей.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1019

Рис. 9-34. Схема вмешательств при повреждении сухожилий сгибате-

лей: 1) наложение швов, 2) первичные швы, 3) швы не накладываются,

4) производится удаление следует в целях восстановления силы сгибания

пальцев у детей сшивать сухожилия.

Дистально от «ничейной области» на высоте

средней фаланги первого пальца и остальных паль-

цев кисти, где проходят только сухожилия глубоких

сгибателей, при их повреждении можно накладывать

швы сухожилий. При изолированных повреждениях

глубоких сгибателей указательного, среднего и чет-

вертого пальцев производится фиксация сухожилий

(рис. 9-36). Концевой отрезок сухожилия удаляется, а

центральный фиксируется к основанию ногтевой фа-

ланги. Максимально можно удалить 1 см сухожилия,

иначе возникает слишком большое его натяжение, за-

трудняющее движения сухожилий глубоких сгибате-

лей соседних пальцев.

Рис. 9-35. Вмешательства при повреждении сухожилий на предплечье,

а) Угловые швы, б) адаптация концов сухожилия

Рис. 9-36. Шов сухожилия глубоких сгибателей вблизи от концевой

фаланги, а) Проведение плетеной нити (резекция конца сухожилия дли-

ной максимально 6-8 мм), б) прошивание с прокладкой через кость, ук-

репление нитей над ногтем, в) шов сухожилия на средней фаланге при

изолированных повреждениях сухожилий

Рис. 9-37. Шов сухожилия сгибателя первого пальца. Резекция участка

до 30 мм, прошивание с прокладкой с Z-образным удлинением у сухо-

жильно-мышечной границы, при атом анастомоз покрыт мышцей и су-

хожильным

Рис. 9-38. Изолированное повреждение глубокого сгибателя «ничей-

ной области», тенодез концевой фаланги, сгибание указательного пальца

на 20°, а мизинца на 30°

У первого пальца, где в сухожильном влагалище

проходит лишь одно сухожилие сгибателя, можно

резецировать и более длинный участок сухожилия

(максимально 4 см), так как сухожилие длинного сги-

бателя большого пальца может быть Z-образно уд-

линено в области лучезапястного сустава. Во время

движений сухожилия шов не должен смещаться до

метакарпального туннеля (рис. 9- 37).

При изолированном повреждении сухожилия глу-

бокого сгибателя, а также при неблагоприятных усло-

виях (например, размозжение раны) можно получить

более надежные результаты от фиксации сухожилия

к кости. Отрезок сухожилия лучше всего фиксиро-

вать к кости удаляемой проволокой. Концевая фалан-

га фиксируется к средней фаланге на протяжении 4

недель (рис. 9-38).

1020

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

После операций на сухожилиях сгибателей кисть

обычно фиксируют в состоянии умеренного сгиба-

ния. Это в какой-то мере является отступлением от

стандартного функционального положения, однако

обеспечивает необходимую разгрузку очень тонких

швов. Следует помнить о необходимости помещения

конечности в приподнятом положении. Через неделю

после операции кожные швы снимают и меняют гип-

совую повязку.

Гипс окончательно снимают через 3 недели, съем-

ную фиксирующую проволоку удаляют через 4 не-

дели. Уже на 4 неделе после операции больной под

квалифицированным контролем начинает осторожно

производить гимнастику пальцев. Разумное сотруд-

ничество и прилежание больного при квалифициро-

ванной терпеливой работе методистов по лечебной

физкультуре и физиотерапевта является важным ком-

понентом в успешном лечении при повреждении су-

хожилий.

Наиболее несовершенная функция отмечается че-

рез два месяца после оперативного вмешательства,

затем следует постепенное улучшение. Если через

три месяца после операции активная функция не вос-

станавливается, то следует ставить вопрос о тенолизе,

через 3-6 месяцев после которого должно получить

улучшение. При тенолизе сухожилие выделяют из

окружающих сращений, стараясь по возможности не

повредить его поверхность и его ложе, чтобы скользя-

щие ткани не потеряли эту способность. Это обычно

достигается наложением аккуратных и тонких парал-

лельных разрезов вдоль сухожилия. Тенолиз, правда,

в настоящее время мало применяется, однако к нему

можно прибегать в упомянутых случаях.

Повреждения костей

Большинство повреждений костей кисти можно

и в настоящее время лечить консервативным путем.

В общем их лечение не отличается от лечения при

других переломах. Но кости кисти меньших размеров,

и поэтому их репозиция и фиксация должны выпол-

няться более тщательно, чтобы хорошо восстановить

весьма многообразную и сложную функцию кисти.

Лечение переломов костей кисти затрудняет то об-

стоятельство, что мышцы и сухожилия се относитель-

но малых костей являются весьма мощными. Поэтому

фиксируемые фрагменты перелома под тягой относи-

тельно сильных мышц и сухожилий легко смещаются,

хорошую репозицию удается сохранить с большим

трудом. Этим объясняется сравнительно большое чис-

ло плохо репонированных переломов костей пальцев

кистей, которые нередко ведут к инвалидности.

Лечение вытяжением в хирургии кисти в насто-

ящее время больше не применяется. Вытяжение за

мягкие тканы не может обеспечить доста точного вы-

тяжения сильных мышц. Вытяжение проволокой за

кости повреждает тонкие структуры кисти и нередко

ведет к образованию нарушающих функцию рубцов.

Кроме того, вытяжением нельзя добиться удержания

отломков в необходимом положении.

В настоящее время лечение переломов костей

кисти, не поддающихся консервативной терапии,

производится только оперативным путем. Опаснос-

ти осложнений при остеосинтезе невелики, однако

следует всячески предупреждать возможность воз-

никновения инфекции.

Известны следующие способы оперативного ле-

чения переломов костей кисти:

1) чрезкожная иммобилизация проволокой без

подхода к области перелома; 2) иммобилизация про-

волокой с подходом в области перелома; 3) связы-

вание проволокой; 4) остеосинтез перекрещенными

или параллельно идущими ввинчивающимися про-

волоками; 5) остеосинтез винтами; 6) остеосинтез

пластинками на винтах. Различные методы можно

комбинировать.

Чрезкожная иммобилизация представляет собой

переходный способ от консервативного лечения к

оперативному. Этот метод применяется в последнее

время довольно часто. Хорошо сопоставленные от-

ломки укрепляются проволокой. Этот метод имеет

существенное преимущество в том отношении, что

возможности инфекции и повреждения мягких час-

тей минимальны. Чрезкожная иммобилизация может

быть предпринята только при хорошем сопоставле-

нии отломков.

Если не удается хорошо сопоставить отломки

закрытым способом, то их выделяют оперативным

путем и укрепляют проволокой, связывают или про-

водят остеосинтез перекрещивающимися ввинчива-

ющимися проволоками.

Преимущество ввинчивающейся проволоки и ос-

теосинтеза пластинками заключается в полной им-

мобилизации и возможности раннего движения пов-

режденных частей. Все это имеет большое значение в

профилактике образования контрактур. Недостатком

этого способа является необходимость выделения на

достаточном протяжении области перелома.

Конструкции, применяемые

для остеосинтеза

Чаще всего применяется проволока Kirschner:

ввинчивающаяся проволока длиной 10 см, диамет-

ром 0,8-1,5 мм. Для связывания применяется мягкая

проволока, для костного шва — проволока диаметром

0,6-0,8 мм, для пластинок на винтах применяют винты

диаметром 2,7 мм и небольшие пластинки из специ-

ального набора для небольших костных фрагментов.