Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1021

Эти пластинки применяются чаще всего для фикса-

ции метакарпальных костей и основных фаланг.

Перелом костей пястья

Кости пястья повреждаются сравнительно часто.

При типичных смещениях угол поврежденной кости

обычно открывается в сторону ладони в отличие от

переломов основной фаланги, при которых, как пра-

вило, угол открыт в дорзальном направлении.

В тех случаях, когда имеет место поперечный или

спиралевидный перелом без смещения, накладывают

гипсовую повязку при функциональном положении.

Необходимо обращать внимание на то, чтобы соблю-

далась правильная позиция кисти и пальцев (см. рис.

9-10, а). При помощи такой простой коррекции мож-

но избежать нарушений функции.

При переломах со стоянием отломков под углом

и оскольчатых переломах трудно иммобилизовать

только наружной фиксацией. Считается, что опера-

тивная репозиция тем более показана, чем больше

повреждено метакарпальных костей.

Если угол перелома остается открытым в сторо-

ну ладонной поверхности, то нарушается равновесие

мышечной тяги пальцев и возможность полностью

сгибать основную фалангу из-за гиперэкстензии.

Сила сжатия кулака, а значит, и сила кисти уменьша-

ются.

При консервативном лечении метакарпальные

фрагменты фиксируются в положении сгибания ос-

новных фаланг, и перелом репонируется давлением

в области тыла кисти. Поврежденный палец иммо-

билизуется дорзальной гипсовой шиной и ладонной

проволокой, металлической или синтетической ши-

ной. В зависимости от характера перелома иммоби-

лизация продолжается 4 (при спиралевидном перело-

ме) или 6 недель (при поперечном переломе).

Если поврежденные фрагменты кости нельзя ре-

понировать или поместить в достаточно хорошем

положении, то производят фиксацию протягиванием

проволоки. Проволока ввинчивается в косом положе-

нии у конца метакарпальной кости, в месте прикреп-

ления боковой связки. Таким образом обходят сустав

и сухожилие.

При субкапитальном переломе фрагменты кости

просверливаются проволокой в косом направлении.

При этом надо стремиться вводить проволоку под

возможно большим углом по отношению к линии пе-

релома. Таким образом отломок кости можно укре-

пить более надежно. При множественных переломах

фиксацию производят как в косом, так и в продоль-

ном направлениях. При спиралевидных переломах

применяется связывание (рис. 9-39). При фиксации

проволокой необходимо следить за тем, чтобы между

отломками не оставалась щель. В пределах диафиза

накладывать скрещивающиеся проволоки невыгод-

но, так как они разводят отломки. В этих местах про-

волоку лучше проводить параллельно.

Нередко имеет место субкапитальный перелом 5

метакарпальной кости.

Рис. 9-39. Виды остеосинтеза метакарпальных костей. а) Обвязывание

при спиральном переломе, б) фиксация пластинкой и винтом при клино-

видном переломе, в) продольная фиксация проволокой при косом перело-

ме, г) введение двух ввинчивающихся проволок в косом направлении при

субкапитальном переломе.

Чем больше повреждено метакарпальных костей,

тем больше и давлением в области перелома со сто-

роны тыла кисти. Хорошая фиксация достигается

при проведении проволоки в косом направлении че-

рез головку 4 метакарпальной кости. В этом случае

необходима иммобилизация на 3-4 недели.

Надежный остеосинтез пластинкой небольших

размеров нуждается в достаточном пространстве.

Такие условия обычно имеют место при переломах

метакарпальных костей. Остеосинтез пластинкой по-

казан в первую очередь в тех случаях, когда перелом

комбинируется с другими повреждениями и показана

ранняя подвижность кисти.

При застарелых переломах или псевдоартрозах

иммобилизуют проволокой или пластинами, одна-

ко в этих случаях часто применяют дополнительное

включение аутокостных пластин или губчатого ве-

щества для дополнительной фиксации.

Люксационный перелом Bennett

О типичном переломе с вывихом первой метакар-

пальной кости обычно говорят, если угол основания

метакарпальной кости в седловидном суставе отка-

1022

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лывается, а остальная часть основания вывихивается

в радиальном направлении (рис. 9-40, а).

Седловидный сустав играет важную роль в движе-

ниях первого пальца. При правильной репозиции пе-

релома и адекватной иммобилизации можно ожидать

полного восстановления функции. Если образуется

ступенчатость или вывих, то подвижность первого

пальца в значительной мере нарушается. Нарушение

функции первого пальца отражается на функции всей

кисти и наносит большой ущерб людям, у которых

трудовая деятельность зависит от функции кисти.

а б в

Рис. 9-40. Перелом Bennett с вывихом, а) Репозиция и фиксация про-

волокой по Wagner, б) Если репозиция закрытым способом не удастся,

то показана операция. в) Фиксация введением проволок в параллельном

или в перекрещивающихся направлениях или г) фиксация извлекаемыми

винтами (остеосинтез)

Следует отметить, что хороших результатов мож-

но достигнуть и консервативным лечением, однако

наружная фиксация не всегда удается в достаточной

мере. Разрыв капсулы сустава и особенности его кон-

фигурации способствуют легкому соскальзыванию

обломков. Поэтому в настоящее время во всех случа-

ях перелома Bennett производится операция.

Место перелома тщательно репонируют давлени-

ем со стороны радиальной поверхности по направле-

нию к основанию отведенного и согнутого первого

пальца, после чего производят чрезкожную фикса-

цию винтовой проволокой. Под контролем телеэкра-

на сравнительно просто произвести иммобилизацию

первой метакарпальной кости проведением винтовой

проволоки в проксимальную часть двух соседних

костных сегментов (Wagner) (рис. 9-40, б). Маленький

отколовшийся фрагмент основания не фиксируют.

Если перелом не может быть хорошо репонирован

и в области суставов остается ступенчатый выступ, то

рекомендуется оперативный способ ре-понирования.

Область перелома выделяется, производится точное

сопоставление отломков и их фиксация (рис. 9-40, в).

Первая метакарпальная кость выделяется из дорзаль-

ного продольного разреза над центральной частью

кости, затем разрез загибается в поперечном направ-

лении на ладонную поверхность. Отводя разгибатель

большого пальца в дорзальном направлении, выделя-

ют основание метакарпальной кости, после чего ос-

трым путем пересекают сухожилие короткой отводя-

щей мышцы большого пальца у его основания.

После вскрытия сустава отколовшийся фрагмент

кости хорошо репонируется и укрепляется 1-2 про-

волочными штифтами, проведенными в поперечном

направлении.

Рис. 9-41. Артродез поврежденного седловидного сустава. После ре-

зекции суставной поверхности вырезается прямоугольное углубление, в

которое (а) затем вставляется костный клин из прочного губчатого вещес-

тва локтевого отростка (удаляется на 2 см от конца). Клин может быть

взят также из крыла подвздошной кости; б) фиксация перекрещивающей-

ся проволокой с компрессией

Затем накладывается гипсовая шина с иммобили-

зацией первого пальца. После окончания заживле-

ния операционной раны на 6 недель накладывается

циркулярная гипсовая повязка Bennett. Первый палец

следует помещать в положении легкого отведения с

противопоставлением, концевая фаланга должна ос-

таваться свободной.

В тех случаях, когда поврежден седловидный

сустав и восстановление его невозможно, это место

анкилозируют из описанного выше доступа. Отлом-

ки суставной поверхности удаляются, вертикально

к суставу выдалбливается или выпиливается желоб

шириной 3 мм, в который затем забивается анкило-

зирующий костный клин. Кроме этого, данный учас-

ток фиксируется перекрещивающейся проволокой

(рис. 9-41).

В последнее время получены хорошие результаты

от вставок протезов из силастика вместо трапецие-

видной кости.

Если перелом проходит через основание мета-

карпальной кости, однако не достигает сустава, то

его не называют переломом Bennett, и репозиции

следует достигать в хорошем осевом положении.

В тех же случаях, когда основание первой мета-

карпальной кости сломалось на две части и линия

перелома прошла через сустав (перелом Rolando),

вмешательство аналогично проводимому при пе-

реломе Bennett.

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1023

Переломы фаланг пальцев

При переломах фаланг пальцев значительное воз-

действие оказывает сила мышц. Вследствие этого пе-

релом может в течение нескольких дней сместиться.

Поэтому обычно бывает трудно лечить такие пере-

ломы только наружной фиксацией. Если предполага-

ется возможность смещения фрагментов, то уже при

первичной обработке надо прибегать к надежным

фиксирующим методам (см. стр. 1033). При откры-

тых переломах пальцев также следует стреляться к

первичному остеосинтезу.

Для фиксации при переломах костей пальцев

охотно применяют ввинчивающуюся проволоку, во

избежание возможной ротации, ее вводят в перекре-

щенном положении.

Перелом основной фаланги в последнее время фик-

сируется пластинами. На первой неделе лечения необ-

ходим рентгенологический контроль, так как сильная

мускулатура, воздействующая на небольшие костные

фаланги, может произвести смещение костных фраг-

ментов, несмотря на наружную иммобилизацию.

Диафизарные переломы

Все переломы пальцев, как поперечные, так и реже

встречающиеся продольные, хорошо поддающиеся

репонации и легко удерживаемые при их сопоставле-

нии, лечатся наружной фиксацией (гипсовые повяз-

ки, металлические шины), консервативным путем.

Поврежденный палец обычно помещают в выгодное

функциональное положение.

При значительных косых или спиралевидных пе-

реломах основной фаланги трудно создать хорошую

репозицию одной только наружной фиксацией. При

таких переломах типичным является угол перелома,

открытый в дорзальном направлении. В случаях ко-

сого перелома на большом протяжении кости соеди-

няются через кожу 1-2 проволоками, введенными в

поперечном направлении, или небольшими винтами.

При спиральном переломе фрагменты сломанной

кости выделяются и связываются проволокой. При

такого рода переломе возможна ротация. Переломы

оснований пальцев не следует лечить шиной в виде

шпателя. Продолжительность иммобилизации при

повреждении основной фаланги 4-6 недель, повреж-

дение средней фаланги требует более длительной

иммобилизации.

Внутрисуставные переломы

Переломы суставов пальцев со смещением, как

и другие внутрисуставные переломы, служат пока-

занием к оперативному вмешательству. При свежих

повреждениях восстановить анатомические соотно-

шения легче, чем в более поздние периоды. Во вре-

мя операции обычно применяются ввинчивающиеся

проволоки, более крупные фрагменты могут быть

фиксированы небольшими винтами.

Из-за натянутого разгибательного апоневроза при

поперечном переломе сустава основной и средней

фаланг не всегда удается устранить открытый дор-

зально угол. Следует отметить, что эти переломы

имеют тенденцию к смещению, поэтому бывает не-

обходимо фиксировать фрагменты 1-2 тонкими про-

волоками (рис. 9-42).

Смещенный внутрисуставной перелом блока так-

же следует фиксировать оперативным путем. Такую

фиксацию можно производить через кожу под кон-

тролем телевизионного экрана. Однако выделение и

оперативная стабилизация проще и надежнее.

Рис. 9-42. Стабилизация косых и чрезвертельных переломов основной

и средней фаланг. Точная репозиция и штифтование закрытым или от-

крытым способом (а — д)

Если нет смещения, то необходима наружная им-

мобилизация на 3-4 недели, если же фрагмент кости

сместился, то необходима его оперативная фиксация.

Доступ осуществляется через боковой срединный

разрез, для фиксации применяется оставляемая про-

волока или такая, которую можно затем извлечь, как

при переломах концевой фаланги. Если такой пере-

лом лечится неправильно, то длительное время име-

ются боли и остается контрактура.

Переломы концевой фаланги

Переломы концевой фаланги или ее дистальной

бугристости лечатся обычно консервативным пу-

тем. В этой области нет мышц, которые бы смещали

фрагменты поврежденной кости. Только открытые

переломы стабилизируют продольно проведенными

ввинчивающимися проволоками. Клиническое вы-

здоровление и полное восстановление функции пов-

режденного пальца определяется рентгенологически

полным исчезновением линии перелома.

Оперативное лечение применяется при переломах

основания концевой фаланги. Дорзальный край пов-

реждается чаще, чем ладонный. При переломах без

смещения поврежденная фаланга пальца иммобили-

зуется на специальной шине для концевых фаланг в

1024

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

выпрямленном положении (нельзя помещать в поло-

жении разгибания, так как может возникнуть подвы-

вих в концевом суставе).

Смещенный перелом в области прикрепления су-

хожилия разгибателя концевой фаланги лечится опе-

ративным путем. Производится L-образный разрез,

проходящий косо над суставом. В связи с близостью

ногтевого ложа не следует проводить разрез слишком

дистально. Отломанный небольшой костный фраг-

мент трудно фиксировать обычным путем, поэтому

применяется извлекаемая проволока, что обычно

делается для фиксации сухожилий. Проволока вы-

водится не у кончика пальца, так как при этом спус-

тя несколько дней она может ослабнуть. Проволоку

проводят под углом и выводят рядом с ногтем, где

она надежнее фиксируется. Таким образом, костный

канал для проволоки просверливается через основа-

ние концевой фаланги в косом направлении по отно-

шению к кончику пальца.

Рис. 9-43. Иммобилизация краевых переломов концевой фаланги, а)

Иммобилизация шиной при переломах без смещений, б)ц в) операция

при смещении обломков, г) иммобилизация с прокладкой: проволока

проводится через основную фалангу и завязывается на конце

Рис. 9-44. Артродез костей фаланг, а) Резекция поврежденных сустав-

ных поверхностей и проведение отверстия для инструмента, б) проведе-

ние проволоки с перекрещиванием при инструментальной компрессии

Прокладка только тогда хорошо фиксирует не-

большой отломок кости, когда она проходит в косом

направлении, параллельно продольной оси фрагмен-

та (рис. 9-43). Чтобы избежать смещения фиксирован-

ного оперативным путем фрагмента, можно проволо-

кой Kirschner произвести артродез между концевой и

средней фалангами. Для контроля во время операции

пользуются экраном телевизора или рентгеновскими

снимками. После завершения операции на повреж-

денный палец накладывается дорзальная гипсовая

шипа, иммобилизация длится 4 недели. Проволока

удаляется через 6 педель после оперативного вмеша-

тельства.

Отрыв сухожилия сгибателя вместе с костным

фрагментом встречается редко, и его фиксация про-

ще, так как костный фрагмент более крупных разме-

ров. В области перелома производят боковой разрез,

отколовшуюся часть кости фиксируют проволокой.

Рекомендуется исключить сильное воздействие сги-

бательного сухожилия проведением через него извле-

каемой проволоки. Эта операция также проводится

под контролем (или телеконтролем). Иммобилизация

после операции продолжается 4 недели. Ошибки при

лечении переломов пястных костей и пальцев описал

А. В. Каплан.

Анкилозирование суставов (артродез)

При необратимом разрушении поврежденного

сустава пальца, причиняющем боли, применяется ар-

тродез. Необходимость артродеза особенно часто воз-

никает при повреждениях сустава концевой фаланги,

когда возникающие при движениях боли могут быть

устранены только неподвижностью сустава. Непод-

вижность сустава, находящегося в функционально

выгодном положении, устраняет боль, возможность

совершать грубые движения сохраняется, и больной

быстро приспосабливается пользоваться обездви-

женным фрагментом пальца. Чаще всего приходится

обездвиживать основную фалангу первого пальца.

Техника проведения артродеза. К суставу подхо-

дят из Z-образного дорзального разреза, поперечные

части которого идут параллельно суставу. Разрушен-

ные поверхности сустава отделяют небольшой пил-

кой или щипцами. Концы фаланги стремятся оста-

вить, чтобы для соприкосновения была сохранена как

можно большая губчатая поверхность. Наклон сопри-

касающихся поверхностей при спиливании или ску-

сывании должен быть для последующего сращения

для концевой фаланги около 20°, средней фаланги —

30-50° (для мизинца больше). Образовавшиеся после

резекции губчатые поверхности сопоставляются и

фиксируются ввинчивающейся проволокой. Необхо-

димо стремиться к тому, чтобы проволока ввинчива-

лась однократно, так как многократное ввинчивание

в тонкую кость нарушает стабилизацию. Ввинчива-

ется заостренная с двух концов проволока, ее вводят

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1025

со стороны резекционных поверхностей на глубину

вещества кости до полного погружения. Затем скреп-

ляемые поверхности сопоставляют и фиксируют ар-

тродезными щипцами, завершая скрепление прово-

локой (рис. 9-44). 4 недели держится иммобилизация

гипсовой повязкой, через 8 недель после вмешатель-

ства удаляется проволока. Для артродеза среднего

сустава удобно применение пластинки, наложенной

и укрепленной на дорзальной поверхности. При та-

кого рода остеосинтезе необходимость в наружной

фиксации отпадает.

Растяжения, разрывы связок, вывихи

Основным условием полноценной и стабильной

функции суставов является полное отсутствие болей

и нарушений в мышцах и связках, а также сохран-

ность самого сустава. При повреждениях кисти не-

редко ранятся и связки. Однако больные Даже при

тяжелых повреждениях связок обычно поздно обра-

щаются к врачу, так как вначале причиняющие бес-

покойство симптомы часто отсутствуют.

Вывихи в суставах, частичные надрывы связок ле-

чат консервативно. Поврежденный сустав иммобили-

зуется на протяжении 6 месяцев в выгодном функцио-

нальном положении. Важно своевременно обнаружить

полный разрыв связки, так как только при первичной

операции можно ожидать полного восстановления. За-

старелые разрывы связок ограничивают функцию кис-

ти. Восстановительная операция в отдаленный период

труднее, чем при первичном вмешательстве, и резуль-

таты поздних операций обычно не утешительны.

Разрывы связок чаще всего происходят у основной

фаланги первого пальца и средней фаланги третьего

пальца. Свежий разрыв связок легко обнаружить, если

помнить о такой возможности. Повреждение также

можно обнаружить специальным рентгенологичес-

ким исследованием, при котором видны патологичес-

кие боковые движения в поврежденном суставе.

Если рвется боковая связка основной фаланги

первого пальца, то разорванная часть связки сшива-

ется, в особенности по локтевой поверхности, так

как связка уходит под приводящую фасцию. Таким

образом, поврежденная поверхность без сшивания

не срастается из-за отсутствия соединяющих участ-

ков. На основной фаланге первого пальца произво-

дится дорзальный разрез. После рассечения приво-

дящей фасции разорванные концы связки сшивают-

ся атравматичными швами 5/0 (ЕР-1: 1). Если вмес-

те со связками оторван костный фрагмент, то его

фиксируют проволокой. Более крупные фрагменты

фиксируются ввинчивающейся проволокой, мелкие

фрагменты — извлекаемой проволокой. Длитель-

ность иммобилизации — 3-4 недели, проволока из-

влекается на 6 неделе.

Разрыв суставной капсулы метакарпальной кости

первого пальца, как и повреждение наружной ради-

альной связки основной фаланги пятого пальца, не-

обходимо лечить оперативным путем. Концы разо-

рванной связки сшиваются тонкими швами, благода-

ря чему восстанавливается безболезненная функция

сустава. При оперативном лечении длительность им-

мобилизации короче, чем при консервативной тера-

пии (3 недели вместо 6 недель).

Вывихи в основном суставе

Вывих в основном суставе первого пальца заслу-

живает особого внимания. При этом повреждении

первый палец находится в положении приведения,

длина его сокращается, его сгибание невозможно, а

рентгенологически определяется вывих. Обычным

потягиванием за палец не всегда удается вправить

вывих, что объясняется ущемлением головки мета-

карпальной кости из-за надрыва капсулы сустава

между сухожилиями короткого и длинного сгибате-

лей первого пальца.

При этом большой палец должен быть сильно от-

веден, при давлении основная фаланга выдавливает

головку метакарпальной кости. Если репозиция не

удается и таким путем, то над суставом производят

поперечный разрез с ладонной поверхности кисти.

После расширения разрыва капсулы и отведения су-

хожилия, препятствующего возврату головки в пер-

воначальное положение, репозиция легко удается.

Капсулу зашивают несколькими швами. Продолжи-

тельность иммобилизации составляет 3 недели.

На других пальцах вывих в суставе основной

фаланги происходит сравнительно легко, так как

капсула этого сустава рыхлая и дистальная повер-

хность его уплощена. Из-за возникающего отека

бывает трудно поставить диагноз. Рентгеновские

снимки в двух типичных проекциях (передне-за-

дней и полукосой) не всегда помогают установить

вывих, поэтому Bohler рекомендует при повреж-

дении метакарпальной кости производить снимки

в точном боковом положении, при котором всегда

можно определить, вывих. Мы рекомендуем произ-

водить снимки во всех трех проекциях, что позво-

ляет своевременно установить и диагностировать

все особенности повреждения.

Если вправление вывиха этих пальцев не удается,

то это значит, что ему препятствует интерпозиция

капсулы сустава, и поэтому требуется оперативное

вмешательство. Если вправление не удалось, нужно

сразу же приступать к операции. Разрез производит-

ся по ладонной поверхности. После оперативной ре-

позиции поврежденная капсула и боковая связка за-

шиваются. Требуется иммобилизация также на про-

тяжении. 3 недель.

1026

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Застарелые вывихи оперируют таким же путем.

Суставная капсула широко раскрывается, что облег-

чает вправление.

Вывихи пальцев

Диагноз обычно поставить нетрудно. Репозиция

не представляет особых сложностей и производится

потягиванием в продольном направлении, часто без

обезболивания. Иммобилизация продолжается 3 не-

дели. Вывихи с переломами лечат так же, как и другие

повреждения суставов, чаще оперативным путем.

Капсулотомия

При Рубцовых изменениях капсулы суставов, со-

провождающихся нарушением подвижности, в осо-

бенности когда это касается сустава основной фа-

ланги, производят капсулотомию (вскрытие капсулы

сустава). В ряде случаев возникает необходимость

производить частичную капсул-эктомию (частичное

иссечение капсулы).

После повреждений кисти можно иногда встре-

тить контрактуру в области основного сустава II, III,

IV и V пальцев. Причиной этому может быть непра-

вильная иммобилизация поврежденных пальцев в

вытянутом положении. Эта патология обычно сопро-

вождается значительным нарушением функции ос-

новных фаланг всех четырех пальцев.

а б в г д

Рис. 9-45. Капсулотомия основного сустава, а) Разрез кожи, б) про-

дольное расслоение разгибателя на две половины, в) косое рассечение

дорзальной части капсулы сустава, г) отделение боковой связки мета-

карпальной кости скальпелем, д) зашивание сухожилия и кожи тонкими

швами

Суставы основных фаланг четырех пальцев вскры-

вают из двух разрезов. Эти разрезы проводят на уровне

головок метакарпальных костей между II и III, а также

IV и V пальцами в продольном направлении. Некото-

рые авторы рекомендуют поперечные разрезы, однако

при поперечном разрезе может быть повреждена вена.

Сухожилие разгибателя расщепляется над суставом в

продольном направлении. После этого, разводя края

расщепленного сухожилия в разные стороны, из дор-

зальной части капсулы сустава (которая хорошо видна

в положении сгибания) иссекают в поперечном направ-

лении участок величиной 1-1,5 смх3 мм. В открытом

суставе основание боковых связок выделяют от голо-

вки метакарпальной кости в центральном направлении,

при этом небольшим скальпелем производят отделение

от кости. Затем изогнутым элеватором тупо расширяют

ладонное углубление сустава (рис. 9-45). Теперь сустав

может быть легко согнут. При закрытии раны тонки-

ми швами ушивается только расщепленное сухожилие

разгибателя. Иммобилизация оперированного пальца в

положении сгибания необходима до заживления опе-

рационной раны. После этого несколько недель прово-

дится физиотерапевтическое лечение. Функция сустава

после капсулэктомии быстро восстанавливается.

Операция при контрактуре проксимального ин-

терфалангеального сустава состоит в овальной ре-

зекции обеих боковых связок. Сухожильные части

межкостных мышц должны быть осторожно отведе-

ны в стороны, так как они частично располагаются на

боковых связках. При двухсторонней капсулэктомии

связка из-за своей тенденции к девиации в локтевом

направлении удаляется полностью только с локтевой

стороны, тогда как с лучевой стороны отделяют от

бугристости половину ее. Таким образом производят

ослабляющую капсулотомию.

Результаты капсулэктомии в проксимальном ин-

терфалангеальном суставе редко удовлетворительны.

Ее производят только по специальным показаниям, у

хорошо сотрудничающих с врачом больных.

Повреждения сосудов

Сосуды кисти имеют настолько мелкий калибр,

что сшить их, применяя обычную хирургическую

технику, невозможно. Хорошее кровоснабжение тка-

ней кисти во многих случаях полностью исключает

необходимость восстановления проходимости пов-

режденного сустава, так как коллатеральное кровос-

набжение вполне достаточно.

Сосуды кисти в настоящее время благодаря микро-

хирургической технике могут быть достаточно тонко

и точно соединены вплоть до ладони. Таким образом,

чаще предоставляется возможность сохранить жиз-

неспособность дистальных частей кисти.

Б. В. Петровский, В. С. Крылов опубликовали ре-

зультаты ряда успешных операций приживле ния пол-

ностью отделенных частей кисти на основе микросо-

судистой техники.

Восстановление жизнеспособности отделенной

кисти или ее частей (реимплантация) зависит от ка-

чества микрососудистых швов, возможных в специ-

ализированных учреждениях. В общехирургических

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1027

отделениях такой результат сомнителен.

В хирургии кисти важны знания анатомических

особенностей прохождения кровеносных сосудов

(где и как они могут быть перевязаны, в каких местах

производить разрезы, чтобы не повредить сосуды).

Для надежного выполнения повседневных вмеша-

тельств на кисти следует отчетливо себе представлять

расположение локтевой и лучевой артерий на пред-

плечье и кисти, а также их дистальных ветвей, про-

ходящих поверхностно и в глубине кисти и идущих

до кончиков пальцев. Поврежденные сосуды должны

быть аккуратно отпрепарованы, чтобы избежать пов-

реждения рядом проходящих нервов и попадания их

в лигатуру (например, при ампутации пальцев). Пов-

реждение проходящего рядом с сосудом нерва может

привести к стойким осложнениям. Наиболее крупным

сосудом кисти является локтевая артерия. Локтевой

нерв проходит непосредственно рядом с локтевой ар-

терией. Даже при сильном кровотечении в напряжен-

ной, обстановке следует помнить о возможности пов-

реждения сосудистым зажимом проходящего рядом

с артерией нерва. Большинство кровотечений кисти

может быть остановлено соответствующей давящей

повязкой. Если это не удается, то следует наложить

на плечо пневматическую кровоостанавливающую

давления). Это исключает наложение «вслепую» кро-

воостанавливающего зажима и повреждение значи-

тельного числа важных тканей кисти. При остановке

кровотечения жгутом зажим может быть точно нало-

жен и только на поврежденный сосуд.

Если рана ладонной поверхности кисти пересека-

ет ее в поперечном направлении и повреждены со-

суды нескольких пальцев, следует помнить о непов-

режденной ветви сосудов, и перевязку производить

проксимальнее ответвления. Артерии соседних паль-

цев обеспечивают поврежденный палец достаточным

коллатеральным кровообращением.

Даже при лигировании обеих артерий предплечья

не наступает гангрены кисти. Однако, если восстано-

вить один из этих сосудов, то заживление и функция

кисти возвращаются значительно быстрее. С приме-

нением лупы сшивают материалом 6/0 (ЕР-1: 0,7) и

атравматичными иглами косо срезаемые концы сосу-

дов, 4-5 П-образными швами, по тому же принципу,

как сшиваются сосуды более крупного калибра. Если

повреждена только одна артерия, то это повреждение

полностью компенсируется соседними сосудами, и

накладывать сосудистый шов нет необходимости.

Гнойные инфекции кисти

Гнойная инфекция кисти встречается нередко, ее

лечение относится к повседневным задачам хирурга.

Прогрессирующий тяжелый гнойный процесс

кисти в настоящее время встречается редко. Если все

же такое заболевание имеет место, то его последствия

обычно отягощены, так как обычно трудно полностью

восстановить функцию кисти. При запущенной флег-

моне кисти может развиться септическое состояние,

угрожающее жизни больного. Нарастающие пульси-

рующие боли и бессонная ночь служат неотложными

показаниями для операции, хотя к этому сроку опти-

мальное время для вмешательства уже упущено.

Развитие инфекционного процесса на ладонной

поверхности кисти проблематичнее, чем на тыльной

поверхности или предплечье, так как воспалитель-

ный процесс в коже и под кожей ладонной поверх-

ности кисти легче, проникает в глубину, вдоль фас-

циальных перегородок, вследствие препятствия тол-

стой и упругой кожи ладонной поверхности гнойный

процесс не может пробиться на поверхность.

Наиболее простой формой панариция является по-

ражение гнойным процессом в пределах кожи (кож-

ный панариций). Воспаления подкожной клетчатки и

более глубоко лежащих тканей обозначаются как под-

кожный, сухожильный, костный или суставной пана-

риций. Основным положением при хирургическом

лечении панариция является как можно более ран-

нее вскрытие гнойного очага, даже если это касается

только внутрикожного процесса. Распространение

гнойного процесса может быть прекращено только

своевременным и достаточно широким вскрытием.

Вскрытие панариция является неотложной зада-

чей. Но эта операция должна быть произведена до-

статочно квалифицированно, поэтому лучше подож-

дать 1-2 часа, чем оперировать затем в несоответству-

ющих условиях. Перед операцией необходимо точно

локализовать центр воспаленного участка, где будет

произведен разрез. Инструментом с тупыми концами

(пинцет) или зондом, касаясь болезненной поверх-

ности, находят наиболее чувствительную точку.

Совершенно неправильной и вредной является

тактика выжидания «созревания» панариция с при-

менением компрессов, так как вскрытие нужно про-

изводить рано, уже в стадии развития некроза. В

сомнительных случаях лучше оперировать слишком

рано или необоснованно, ибо в таких случаях разрез

хорошо заживает, чем опоздать с оперативным вме-

шательством и получить тяжелые осложнения. Каж-

дый гнойный процесс кисти может быть радикально

оперирован только при наложении жгута. Правиль-

ным вмешательством является не рассечение, а иссе-

чение, так как нужно не только эвакуировать гной, но

и по возможности полностью удалить некротизиро-

ванные ткани.

Производя разрез в области нагноения, следует

взять содержимое на бактериологическое исследо-

вание и определить резистентность к антибиотикам.

У большинства больных при бактериологическом

исследовании выявляют стафилококк, так что мож-

1028

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

но сразу же вводить полусинтетический пенициллин

или местно применять антибиотики широкого спек-

тра действия.

Первичные флегмоны кисти и лимфангиты встре-

чаются редко (ок. 10%). Такие воспаления возника-

ют при особо вирулентной, обычно смешанной ин-

фекций и встречается обычно среди медицинского

персонала. В таких случаях разрезу в самом начале

возникновения воспаления предшествует целенап-

равленное применение антибиотиков широкого спек-

тра действия. Вскрытие следует производить при

развитии нагноения.

Вскрытие гнойного очага

Для вскрытия гнойного очага необходимо соблю-

дать следующие три условия: наркоз или анестезия

нервного сплетения, наложение пневматического

жгута и достаточно квалифицированная ассистенция.

Разрез должен производиться через середину

гнойного очага, следует стараться соблюдать прави-

ла проведения разрезов. Для отведения гноя должен

быть создан наиболее короткий и достаточно широ-

кий путь. Необходим широкий доступ, так как при

нем можно хорошо удалить некротизированные тка-

ни на всём протяжении воспаленного участка при

Достаточно щадящем к здоровым тканям. Контра-

пертура необходима при глубоких гнойниках. Крово-

течение останавливают в тех случаях, если оно через

15-20 минут после легкого придавливания влажными

салфетками и поднятия конечности не прекратилось.

Если края операционной раны недостаточно ши-

роко разведены, рекомендуется произвести иссече-

ние узкой полоски кожи в середине раны, чтобы в

этом месте не произошло преждевременное склеи-

вание ее краев. Небольшие углубления раны можно

не дренировать, тогда как в более глубокие участки

раны вводятся дренажи в виде полосок из резиновой

перчатки. Марлевые тампоны и резиновые дренажи

не годятся, так как они закупоривают выход из раны

и препятствуют оттоку содержимого. Кроме того,

их давление может вызывать некротизацию тканей.

Смена тампона или такого дренажа весьма болезнен-

на, тогда как смена резиновой полоски может проис-

ходить вместе со сменой повязки и менее болезненна

для больного.

При раннем вскрытии гнойника и полноценном

иссечении измененных тканей некоторые хирурги

рекомендуют закрывать рану провизорными редкими

швами. Мы этого не рекомендуем.

После операции кисть помещают в выгодном фун-

кциональном положении на гипсовую шину, доведен-

ную до локтевого сустава. Иммобилизованные таким

образом кисть и предплечье помещаются в приподня-

том положении. Иммобилизация на прямой деревян-

ной шине является грубой ошибкой, так как при этом

отмечается склонность к развитию контрактуры.

Оперированного больного ежедневно осматрива-

ют, меняя повязку. С началом заживления повязку

меняют через день или еще реже.

Когда исчезают боли и отек оперированной кисти,

приступают к лечебной гимнастике. Регулярно дви-

гать неоперированные пальцы разрешают уже в день

операции. Если в послеоперационный период на фоне

стихающих болей вновь поднимается температура и

появляется ощущение пульсации в области раны, то

это свидетельствует о прогрессировании воспаления

Или о возникновении нового очага. Не следует мед-

лить с повторной операцией.

Лечение различных гнойных

инфекций кисти

Фурункул

Развитие фурункула пальца или тыла кисти обыч-

но начинается в волосяной луковице. Своевременное

вскрытие гнойника предупреждает его распростра-

нение.

Подногтевой панариций

(гнойник ногтевого ложа, паронихий)

Своевременным вскрытием гнойника можно до-

стичь быстрого заживления. В дистальной части

ногтевого ложа гнойник вскрывают клиновидным

иссечением ногтя. В проксимальной части гнойник

опорожняется резекцией проксимальной трети ногтя

(его лунки) и иссечением края кожи. В тех случаях,

когда гнойник локализуется под кожным валиком с

внутренней или наружной стороны ногтя (внутрен-

ний или наружный паронихий), то разрез проводят

параллельно ногтю через центр гнойника, вертикаль-

но кожному краю и иссекают 1-2мм кожного края.

Если проксимальная часть ногтя приподнята воспа-

лительным процессом и можно туда пройти тонким

элеватором, то эту приподнятую часть ногтя удаляют

(рис. 9-46). Тем самым предупреждают слишком ран-

нее разрастание кожного края и затруднение оттока.

При вскрытии паронихия в целях предупреждения

рецидива также рекомендуется удалить край ногтя.

Ноготь непораженной части пальца не удаляют, так

как он защищает ногтевое ложе.

Если воспалительный процесс распространяется

под ноготь, то последний следует удалить. В прежнее

время при удалении ногтя рекомендовалось вначале

рассечь его посередине. Без сомнения экстракция

ногтя при таком разрезе проще, однако ножницами

повреждается ногтевое ложе, что оставляет некраси-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

1029

вую деформацию или продольный рубец после обра-

зования нового ногтя.

Рис. 9-46. Гнойники в области ногтевого ложа и их вскрытие. а) Кли-

новидное иссечение дистальной части ногтя, б) иссечение участка кожи

в проксимальной части ногтя, резекция края кожи над основанием ногтя

при распространении гнойника в подногтевое ложе, в) распространенное

нагноение под ногтем

Поэтому рекомендуется анатомическим тонким

зажимом пройти дистально под ноготь, аккуратно

отделить его от ложа и затем удалить. Инструмент

с тупыми концами не повреждает ногтевое ложе, и

экстракция производится без последующих грубых

изменений.

Кожный панариций

Это воспаление кожи кисти происходит, главным

образом, у лиц физического труда. Нагноение воз-

никает на сгибательной поверхности в области го-

ловки метакарпальной кости или на кончиках паль-

цев. Воспаленный участок очень болезнен, в связи

с чем больной сравнительно рано обращается к вра-

чу. При осмотре локализуют центр нагноения инс-

трументом с тупыми концами, после чего гнойник

вскрывают и иссекают измененную кожу. Такое ис-

сечение может быть произведено тангенциальным

разрезом. Гнойник в самом начале может проник-

нуть в глубину тканей, в таких случаях его назы-

вают «запонкообразным» (рис. 9-47.) Находят такой

«запонкообразный» гнойник следующим образом.

После иссечения измененной кожи внутрикожного

гнойника обнаруживают в центре подлежащих тка-

ней небольшое углубление, из которого через от-

верстие выделяется капелька гноя. Таким образом,

здесь уже развился подкожный гнойный процесс, в

связи с чем необходимо широкое вскрытие гнойни-

ка, чтобы не было дальнейшего его проникновения

вглубь. На тонкой коже у детей это изменение обыч-

но появляется в форме буллы. Достаточно ее удале-

ния, глубокого вскрытия не требуется.

Рис. 9-47. Внутрикожное нагноение с абсцедированием вглубь в фор-

ме песочных часов

Рис. 9-48. Подкожный абсцесс на кончике пальца, а) Разрез в форме

хоккейной клюшки, окаймляющий разрез не производится, в) При на-

гноении посередине через это место производят разрез по диагонали и

иссекают края кожи. г) В других местах пальца производят срединный

косой или боковой разрез

Подкожное нагноение (panaritium subcutaneum).

Это изменение появляется в результате небольших,

часто незаметных повреждений кончика пальца.

Если такое вскрытие будет произведено слишком

поздно, то воспалительный процесс быстро распро-

странится на костную ткань, сустав и сухожильное

влагалище. Если возникают сомнения, то лучше

быть излишне радикальным, чем опоздать с широ-

ким вмешательством.

Если гнойник располагается в области кончика

пальца, его вскрывают разрезом в форме хоккейной

клюшки. Если же гнойник расположен в центре ла-

донной поверхности концевой фаланги, его вскры-

вают диагональным разрезом (рис. 9-48). Из раны не

всегда выделяется гной, иногда это бывает мутный

экссудат. Некротизированные участки ткани удаля-

ются, в глубину раны заводится полоска резиновой

перчатки для дренирования. Кисть и предплечье им-

мобилизуют шиной.

1030

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Костный панариций (остеомиелит) Костный пана-

риций чаще всего развивается из подкожного гной-

ника, который располагается в области концевой

фаланги. В других случаях этот процесс может раз-

виться и после открытых переломов костей кисти и

операций. В ранний период на рентгенографическом

снимке можно не обнаружить каких-либо изменений,

которые указывали бы на процесс в кисти. В более

поздний период такие признаки появляются, что

имеет значение для выбора места вскрытия гнойни-

ка. Если же имеется свищ, то этим определяется мес-

то, где предстоит произвести разрез. Оперируя под

жгутом, нетрудно в обескровленной ране отличить

измененный участок кости от здорового. Таким об-

разом, удаление костного секвестра не представляет

особых трудностей. В конце операции в рану заводят

полоску резиновой перчатки, а палец иммобилизуют

на шине. Инфицированный псевдоартроз пальца еще

не означает необходимости ампутации. Через 1/2-1

год после завершения воспалительного процесса при

псевдоартрозе можно произвести спонгиозную плас-

тику (пластика ложного сустава). Если остеомиели-

тический процесс распространяется на всю костную

часть фаланги пальца, то эта фаланга ампутируется.

Суставной панариций

(гнойный артрит)

Суставы кисти, в особенности основных фаланг,

расположены поверхностно и покрыты только тон-

ким сухожилием и слоем кожи. Даже когда в области

сустава основной фаланги имеются сравнительно не-

большие повреждения, необходимо исследовать, нет

ли повреждения и самого сустава. В том случае, если

повреждение проникает в сустав, промывают его рас-

твором антибиотиков. В случаях же возникновения

инфекции (укус, удар по зубам) в рану сустава вводят

топкий дренаж, через который ежедневно 2-3 раза

промывают ее антибиотиками (рис. 9 -49). Таким ле-

чением можно предупредить возникновение тяжелой

гнойной инфекции сустава с развитием деструкции.

Острые воспаления суставов кисти обычно лечат-

ся консервативным путем. Создаются полный покой

и иммобилизация, вводятся антибиотики (парен-

терально и местно), конечность держат в поднятом

положении. Если на протяжении одного-двух дней

не наступит улучшение, то инфицированный сустав

вскрывают. Во время операции в сустав вводят дре-

наж для его промывания и отсасывания, через кото-

рый каждые 6 часов вводят раствор антибиотиков.

Застарелые нагноения суставов с выраженной

рентгенологической картиной изменений лечат опе-

ративным путем. Производят дорзальный продоль-

ный разрез, проходя рядом с сухожилием разгибате-

ля. Поврежденный хрящ резецируется, костные сек-

вестры удаляются.

При достаточно длительной иммобилизации

спонтанно развивается анкилоз сустава. Когда же

образуется фиброзная ткань и развивается ограни-

ченное, но очень болезненное движение в суставе,

приходится в последующем производить оператив-

ное анкилозирование.

Рис. 9-49. При повреждениях в области суставов (а), как бы малы они

ни были, вскрытие, прополаскивание (б) и дренирование (в)

Пластическое замещение разрушенного суста-

ва протезом может предприниматься только спустя

длительное время (не менее одного года), если на

протяжение этого времени не возникло воспаления.

Условием для реконструктивной операции на суста-

ве является полное сохранение кожи и возможностей

для совершения движений (сохранность сухожилий

и мышц). В последние годы мы получили хороший

опыт применения силастиковых протезов (Swanson),

в особенности оперируя средние (III, IV) пальцы.

Риск этих операций невелик, так как при неудаче в

возникший дефект ткани заводится аутоспонгиозная

соединяющая пластинка. Возникновение анкилоза

после такой операции приносит меньше разочарова-

ний, чем при аналогичных вмешательствах на боль-

ших суставах (например, тазобедренном).

Сухожильный панариций (гнойный

тендовагинит)

Следует подчеркнуть, что для лечения этого забо-

левания необходимы четкие знания анатомии кисти.