Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

251

Все это время кровоснабжение мышцы сердца от-

сутствует, так как пережата восходящая часть аорты и

аппарат искусственного кровообращения обеспечивает

подачу артериальной крови лишь к периферии от мес-

та наложения зажима. В целях сохранения жизнеспо-

собности сердечной мышцы применяются изложен-

ные выше методы (см. стр. 229). Лучше всего для этого

ввести в обе коронарные артерии канюли со стороны

просвета аорты и через них при помощи аппарата ис-

кусственного кровообращения осуществлять перфу-

зию сердечной мышцы. Если по техническим причи-

нам это невозможно, то необходимо охладить сердце

поливанием струей холодного физиологического рас-

твора. В подобных случаях следует как можно быстрее

завершить вшивание клапана с тем, чтобы продолжи-

тельность аноксии сердца не превышала 30 минут. По

окончании вшивания клапана закрывают поперечный

разрез аорты наложением шва. Затем отсасывают воз-

дух из полостей сердца и восстанавливают нормаль-

ное кровообращение, постепенно отключая больного

от аппарата искусственного кровообращения.

Недостаточность аортального клапана

Развитие недостаточности аортального клапана на

почве ревмокардита или септического эндокардита

происходит за счет сморщивания карманных створок

клапана или расширения фиброзного кольца, вследс-

твие чего клапан в период диастолы полностью не за-

крывается. Встречаются также случаи недостаточнос-

ти аортального клапана сифилитической этиологии.

При выраженной недостаточности аортального

клапана левому желудочку приходится пропускать

огромное количество крови. За все время диастолы

кровь в левый желудочек поступает с двух сторон:

частично из левого предсердия и, с другой стороны,

за счет регургитации через неплотно закрывающийся

аортальный клапан из восходящей части аорты. Если

имеется лишь недостаточность аортального клапана

без признаков его стеноза, то интенсивно сокращаю-

щийся левый желудочек в период систолы полностью

выталкивает всю кровь в аорту. Фиброзное кольцо

аортального клапана, которое здесь нормального раз-

мела, по сравнению с повышенным количеством пос-

тупающей в него крови, оказывается недостаточным,

что и проявляется в виде относительного аорталь-

ного стеноза.

Клиническая диагностика выраженной недоста-

точности аортального клапана не представляет осо-

бых трудностей. Если раздеть больного, становится

хорошо заметной выраженная пульсация в различ-

ных частях тела, в особенности же на участках, со-

ответствующих сонным артериям. Через брюшную

стенку хорошо пальпируется усиленная пульсация

аорты; удается также хорошо прощупать усиленную

пульсацию бедренных артерий. Это и есть т.н. пульс

Corrigan (celer et altus). Слева от края грудины выслу-

шивается продолжительный затихающий диастоли-

ческий шум, особенно хорошо слышимый в сидячем

или стоячем положении больного. Чаще всего при

недостаточности аортального клапана выслушивает-

ся не только диастолический шум, но и из-за отно-

сительного аортального стеноза систолический шум

средней силы.

Величина систолического давления, как правило,

превышает нормальную, благодаря чему организм

компенсирует снижение диастолического давления,

которое обычно не превышает 50 60 мм рт. ст. Дан-

ные электрокардиографического и рентгенологичес-

кого обследований свидетельствуют об огромной ги-

пертрофии и значительном расширении левого желу-

дочка. Вес такого сердца иногда достигает или даже

превышает 800-1000 г.

О степени аортальной регургитации позволяет с

достоверностью судить контрастное вещество, вве-

денное через катетер в восходящую часть аорты. В

Рис. 3-195. Приобретенный стеноз аорты, а) Место рассечения аорты; б) иссечение обызвествленного сморщившегося клапана; в) вшитый клапан

типа Starr-Edwards

252

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

период каждой диастолы значительная струя крови и

контрастного вещества поступает из аорты в обрат-

ном направлении в сторону левого желудочка и цели-

ком заполняет его.

Техника проведения операции

Хирургическое лечение недостаточности аорталь-

ного клапана почти ничем не отличается от такового

при его стенозе. Как и при аортальном стенозе, боль-

ного подключают к аппарату искусственного кро-

вообращения. Затем поперечно пережимают аорту и

вскрывают ее центральнее зажима; вслед за этим ис-

секают клапан и на его место вшивают искусствен-

ный клапан. Затем ушивают разрезы сердца и аорты,

отсасывают воздух из полостей сердца и в обычной

последовательности постепенно отключают больно-

го от аппарата искусственного кровообращения.

Интересно то обстоятельство, что больные обыч-

но лучше переносят вмешательства по поводу недо-

статочности аортального клапана, чем операции при

его стенозе. Видимо, это объясняется тем, что при

стенозе аортального клапана полость левого желу-

дочка щелеобразно сужена, а при недостаточности

аортального клапана расширена до огромных разме-

ров. Поэтому способность левого желудочка расши-

ряться при стенозе аортального клапана значительно

хуже, чем при его недостаточности.

Пороки трехстворчатого клапана

Стеноз или недостаточность трехстворчато-

го клапана являются гораздо более редкими заболе-

ваниями, чем пороки митрального или аортального

клапаном. Чаще всего встречается относительная

или функциональная недостаточность трикуспи-

дального клапана. Это такое состояние, при котором

происходит значительное расширение правого желу-

дочка вследствие какого-либо заболевания, чаще все-

го стеноза митрального клапана или легочного сер-

дца, возникшего вследствие хронического легочного

заболевания. Одновременно с расширением правого

желудочка расширяется фиброзное кольцо трикуспи-

дального клапана, формируется недостаточность за-

крытия створок клапана.

После хирургического лечения стеноза митраль-

ного клапана и уменьшения размеров правого желу-

дочка эта относительная недостаточность трехствор-

чатого клапана постепенно исчезает, и нет необходи-

мости в ее оперативном лечении.

Однако встречаются случаи истинного органичес-

кого стеноза трехстворчатого клапана, при котором

комиссуры слипаются между собой, а также случаи

органической недостаточности трехстворчатого кла-

пана, когда происходит неполное закрытие клапана.

Организм больного переносит органический по-

рок трехстворчатого клапана очень тяжело, так как

при измененном трехстворчатом клапане желудочек

работает неудовлетворительно. Поэтому вскоре раз-

вивается недостаточность кровообращения по боль-

шому кругу, печень увеличивается в размерах, на

нижних конечностях появляются отеки.

Диагностика порока трикуспидального клапана, в

особенности его органической формы, весьма слож-

на. При этом виде клапанного порока отсутствуют

характерные аускультативные данные. Наиболее вы-

ражено повышение венозного давления, расширение

шейных вен и при недостаточности трехстворчатого

клапана положительный венозный пульс на шее, а

также пульсация печени во время систолы. Рентгено-

логически чаще всего отмечается чрезмерное расши-

рение правого предсердия.

Даже с помощью катетеризации сердца непрос-

то подтвердить наличие органического порока трех-

створчатого клапана. В случае стеноза трикуспидаль-

ного клапана диастолический градиент давления в

6-8 мм рт. ст. уже свидетельствует о тяжелой степени

стеноза.

При недостаточности трехстворчатого клапана

ангиокардиография позволяет обнаружить регурги-

тацию из правого желудочка.

Техника проведения операции

Хирургическое лечение пороков трехстворчатого

клапана такое же, как и при других клапанных поро-

ках.

Больного подключают к аппарату искусствен-

ного кровообращения и широко вскрывают пра вое

предсердие. Комиссуротомия трехстворчатого кла-

пана не оправдала возлагавшихся на нее надежд,

поэтому, независимо от того, имеет ли место сте-

ноз или недостаточность трехстворчатого клапана,

во всех случаях следует производить иссечение всех

трех створок клапана и вшивание на его место ис-

кусственного клапана. По сравнению с другими, этот

клапан вшивается технически наиболее просто, так

как трехстворчатый клапан расположен наиболее по-

верхностно, а потому к нему легче всего обеспечить

доступ.

Мультивальвулярные пороки сердца Нередко

встречаются случаи, когда изменения как митрально-

го, так и аортального клапанов настолько тяжелые,

что их лечение возможно лишь вшиванием искусст-

венных клапанов. В этих случаях у больного, подклю-

ченного к аппарату искусственного кровообращения,

производят сначала замену митрального клапана, а

затем, удалив аортальный клапан, на его место вши-

вают искусственный клапан.

Бывает, что разрушен и трехстворчатый клапан. В

таких случаях производят замену всех трех клапанов

сердца искусственными (рис. 3-196). Естественно,

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

253

смертность при подобных многочасовых операциях

с применением аппарата искусственного

кровообращения значительно выше, чем при заме-

не лишь одного клапана сердца. По нашим данным,

смертность при замене одного клапана составляет

приблизительно 5-10%, при замене двух клапанов

10-20%, а при замене трех клапанов — около 30%.

В Венгрии в настоящее время живет приблизительно

1000 человек, у которых произведена замена одного

клапана, около 200 человек с двумя искусственными

клапанами и несколько человек, в сердце которых за-

мещены все три клапана.

Интересно, что встречаются лишь врожденные по-

ражения клапанов легочной артерии, так, например,

при тетраде фалло (см. стр. 246) или при врожденном

стенозе клапанов легочной артерии (см. стр. 245). В

клинической практике никогда не встречаются при-

обретенные пороки клапанов легочной артерии.

Интракардиальная миксома

Миксома весьма редко встречается в виде интра-

кардиальной опухоли. Учитывая, однако, то обстоя-

тельство, что эта доброкачественная опухоль относи-

тельно легко оперируется и больной выздоравливает,

имеет смысл коротко остановиться на изложении

этого заболевания. Чаще всего миксома встречается

в левом предсердии, реже - в правом и лишь в виде

исключения - в других камерах сердца. Миксома

представляет собой опухоль шаро- или яйцеобраз-

ной формы с гладкой поверхностью, которая как бы

держится на очень тонкой ножке толщиной в 2 3 мм.

Ножка, как правило, крепится в области межпредсер-

дной перегородки рядом с овальной ямкой. Вся ос-

тальная часть опухоли свободно движется в полости

предсердия.

Миксома растет медленно и вызывает жалобы у

больного лишь тогда, когда из-за своих размеров на-

чинает препятствовать току крови. Миксома, распо-

ложенная в левом предсердии, может по клинической

картине напоминать стеноз митрального клапана, а

миксома, расположенная в правом предсердии, сте-

ноз или недостаточность трехстворчатого клапана.

Не раз случалось, что у больного, подготовленного

к митральной комиссуротомии, при введении указа-

тельного пальца хирурга в левое предсердие обнару-

живалась миксома.

Подозрение на наличие миксомы может возник-

нуть в тех случаях, когда, наряду с аускультативными

данными, характерными для стеноза митрального или

трикуспидального клапана, отмечается необычная

изменчивость симптомов. Шумы сердца выслуши-

ваются то более интенсивно, то слабее, а состояние

больного изменяется при изменении положения тела.

При подозрении на наличие миксомы в соответс-

твующую полость сердца (левое предсердие, правое

Рис. 3-196. Вшивание трех искусственных клапанов сердца, а) Три патологически измененных клапана больного, подключенного к аппарату ис-

кусственного кровообращения: б) вшитые митральный и аортальный клапаны; в) ушитая межпредсердная перегородка и вшитый трехстворчатый

клапан

254

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

предсердие) вводят катетер и производят ангиокар-

диографию. На киноленте хорошо видна тень миксо-

мы, а также ее движения, соответствующие сокраще-

ниям сердца. Метод эхокардиографии также позволя-

ет надежно дифференцировать стеноз митрального

клапана и миксому левого предсердия. Оперативное

удаление интракардиальной миксомы обычно не

представляет особых труднос тей. Больного подклю-

чают к аппарату искусственного кровообращения

и широко вскрывают соответствующую камеру сер-

дца (левое или правое предсердие). Вслед за этим

извлекают из просвета предсердия миксому, чаще

всего размером с кулачок ребенка, затем отыскива-

ют ее ножку. Ножку отсекают у основания от меж-

предсердной перегородки. Если при этом образуется

незначительный дефект перегородки, то необходимо

ушить его наложением нескольких швов. Рану пред-

сердия ушивают и постепенно отключают больного

от аппарата искусственного кровообращения.

Заболевания коронарных артерий

В пособиях по анатомии описывают две ветви ко-

ронарных артерий: правую и левую. Хирургические

пособия описывают три ветви коронарных артерий:

правую коронарную артерию, переднюю нисходя-

щую ветвь и огибающую ветвь. Последние две ветви

отходят от левой венечной артерии недалеко от места

се отхождения от аорты.

Одним из наиболее распространенных и все чаще

встречающихся заболеваний является артериоскле-

ротическое сужение или закрытие просвета венеч-

ных сосудов сердца и, как следствие этого, ишемия

миокарда (Е. И. Чазов), стенокардия или инфаркт

миокарда. Между венечными артериями сердца име-

ются анастомозы, которые в случае значительного

сужения или даже полного закрытия просвета одной

из ветвей в состоянии обеспечить кровоснабжение

соответствующего участка сердца. Нередко у боль-

ных имеется значительное сужение обеих венечных

ветвей, может быть даже полное закрытие просвета

одной из них. В подобных случаях деятельность сер-

дца обеспечивается лишь благодаря единственной

расширенной ветви венечных артерий.

Артериосклеротическое сужение или полное за-

крытие просвета, как правило, располагается в на-

чальном отделе главных ветвей венечных артерий

сердца. При киноангиографии и серийной ангиогра-

фии (коронарографии), произведенной в различных

проекциях, контрастное вещество заполняет все три

ветви венечных артерий, что позволяет обнаружить

сужение (сужения), а также постстенотические рас-

ширения и выявить, свободен ли путь кровотока

через ветви коронарных сосудов, обеспечивающих

кровоснабжение сердца. Часто при этом обнаружива-

ется, что просвет одной из ветвей полностью закрыт,

а двух других ветвей сужен.

В последнее время во всем мире все больше рас-

пространяются операции по реваскуляризации ве-

нечных артерий сердца. В 1973 г. в США всего лишь

за один год было произведено 50 000 операций на

сердце, из них 25 000 операций по реваскуляризации

венечных артерий сердца. В 1979 г. в США было про-

изведено уже 100000 операций по реваскуляризации

сердца. Операцию следует считать показанной в

первую очередь в тех случаях, когда больной стра-

дает тяжелой формой стенокардии, снижающей его

трудоспособность и принуждающей к постоянному

приему нитроглицерина. Перенесенный в прошлом

Рис. 3-197. Грудная жаба, а) Окклюзия правой коронарной артерии и передней нисходящей ветви; б) два обходных шунта протеза из большой

скрытой вены голени

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

255

инфаркт миокарда не является противопоказанием

к операции по реваскуляризации венечных артерий

сердца. В наши дни все чаще приходится встречать-

ся с понятием угрожающего инфаркта миокарда. В

подобных случаях необходима срочная реваскуля-

ризация венечных артерий в целях предотвращения

инфаркта миокарда. В большинстве клиник Советс-

кого Союза, где широко производятся эти операции

и накоплен очень большой опыт (Институт экспери-

ментальной и клинической хирургии, Институт сер-

дечно-сосудистой хирургии и др.), на основе совре-

менной диагностики определены четкие показания к

проведению оперативного вмешательства.

Наибольшее распространение в наши дни полу-

чил метод операции, разработанный Favaloro. Про-

изводят резекцию участка (ок. 10 см) одной или

обеих больших скрытых вен. Боковые ветви пересе-

ченных вен перевязывают. Вслед за этим срединной

стернотомией обеспечивают доступ к сердцу. Затем

наложением зажима на начальный отдел восходящей

части аорты формируют небольшую складку, отклю-

ченную от общего кровотока. В этой складке, образо-

ванной стенкой аорты, делают небольшое отверстие

размером с просяное зерно. Иссеченный из большой

скрытой вены участок дистальным его концом цирку-

лярно вшивают в отверстие аорты 4/0 швами (это бу-

дет проксимальный анастомоз шунта). Тем временем

сердце продолжает сокращаться, поддерживая кро-

вообращение. Вслед за этим больного подключают

к аппарату искусственного кровообращения и оста-

навливают сердце холодовой перфузией. Последнее

необходимо потому, что на сокращающемся сердце

наложение мелкого анастомоза с большой скрытой

веной и венечной артерией технически почти невоз-

можно.

Ориентируясь по данным киноангиографии, нахо-

дят участок, расположенный за местом сужения или

полного закрытия просвета венечных артерий. На

этом участке сосуда производят продольный разрез и

по всем правилам хирургии сосудов подшивают в это

место другой конец большой скрытой вены. Многие

накладывают эти два анастомоза в обратной после-

довательности. После снятия зажима кровь из восхо-

дящей части аорты обильно поступает по большой

скрытой вене в постстенотический отдел соответс-

твующей ветви венечной артерии.

Нередко приходится производить пластику двух-

трех коронарных артерий (рис. 3-197), а то и более. В

подобных случаях кровь из восходящей части аорты

через сосудистые протезы, выполненные из участка

большой скрытой вены, поступает в правую коро-

нарную артерию, в переднюю нисходящую ветвь или

даже в огибающую ветвь. При пластике несколькими

стволами один из шунтов может быть наложен между

внутренней грудной артерией и постстенотическим

отделом коронарной артерии. Через подобный шунт

ежеминутно в коронарные артерии поступает 60-70

мл крови. Первые успешные операции коронарных

шунтов из большой скрытой вены в Венгрии выпол-

нил Bodndr.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные

хорошо переносят эти операции. При шунтировании

одной коронарной артерии операционная смертность

составляет приблизительно 3%, а при шунтировании

двух или трех коронарных сосудов 5-8%. О хороших

результатах многоствольного шунтирования коро-

нарных артерий сообщают В. И. Бураковский, М. Д.

Князев.

После операции жалобы уменьшаются, боли в об-

ласти сердца исчезают, а при контрольной киноанги-

ографии, произведенной в отдаленные сроки, более

чем в 80% всех случаев проходимость сосудистых

протезов не была нарушена. Однако пока еще нельзя

утверждать, что эта операция позволяет продлить

жизнь больным.

Шунтирование коронарных артерий с использова-

нием большой скрытой вены получило в наши дни

широкое распространение при стенозе или окклюзии

коронарных артерий. В ближайшие десятилетия бу-

дет решен вопрос о том, какова истинная ценность

данной операции.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда является типичным терапевти-

ческим заболеванием, при котором больной, если не

погибнет в первые дни болезни, через несколько не-

дель или месяцев, как правило, становится трудоспо-

собным и часто может продолжать прежнюю работу.

Однако при инфаркте миокарда могут быть ранние

и поздние осложнения, лечение которых возможно

лишь путем оперативного вмешательства.

В первую очередь следует упомянуть аневризму

сердца — наиболее частое позднее осложнение. Че-

рез несколько лет после перенесенного инфаркта ми-

окарда в левом желудочке в области верхушки сердца

может образоваться аневризма размером от куриного

яйца до кулака. Может случиться также, что в мес-

те рубцевания миокарда не образуется отчетливой

аневризмы и этот участок стенки левого желудочка

становится акинетичным, не сокращается в период

систолы, а, наоборот, даже расширяется. Опасность

аневризмы состоит в первую очередь не в возмож-

ности ее разрыва, а в развитии тяжелой неизлечимой

недостаточности сердца, вызванной парадоксаль-

ными движениями измененного миокарда. Часть

работы, выполняемой левым желудочком в период

каждой отдельной систолы, пропадает за счет рас-

ширения измененного аневризмой или акинетичного

участка миокарда. Не следует недооценивать также

256

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

и опасности тром бообразования в месте аневризмы

или акинетичного участка миокарда, что является

постоянным потенциальным источником повторной

эмболизации по большому кругу кровообращения.

Больному с аневризмой сердца или со значитель-

ным акинетичным участком миокарда левого желу-

дочка производится ангиографическое исследование.

Со стороны аорты в левый желудочек больного вво-

дится катетер и через него нагнетается контрастное

вещество, после чего производятся серийные сним-

ки. Показаниями к резекции аневризмы или акине-

тичного участка миокарда служат следующие сооб-

ражения. В нормальных условиях показатели давле-

ния левого желудочка в конце диастолы составляют

приблизительно 10мм рт. ст. Если этот показатель

достигает или превышает 40 мм рт. ст., то операцию

следует считать противопоказанной, так как в этом

случае больной не выдержит ее. С помощью ангио-

кардиографии левого желудочка можно определить

систолический объем левого желудочка. Полость

левого желудочка имеет эллиптическую форму. На

кадрах, снятых в период систолы и диастолы, можно

приблизительно определить диастолический и удар-

ный объемы левого желудочка. Исследователей в

первую очередь интересует процентное соотношение

ударного и диастолического давления. В нормальных

условиях ударный объем превышает 50% диасто-

лического объема. В том случае, если соотношение

ударного и диастолического давлений менее 40%,

сократительная способность сердца очень плохая, и

больной, по всей вероятности, не в состоянии пере-

нести операцию (Berentey).

Техника проведения операции Доступ к сердцу обеспечи-

вается срединной стернотомией, после чего больного

подключают к аппарату искусственного кровообра-

щения. Вслед за пережатием аорты у ее основания

иссекают аневризму или акинетичный участок ми-

окарда левого желудочка, вплоть до неизмененного

миокарда. Аневризматический мешок, как правило,

заполнен тромбами, поэтому необходимо соблюдать

осторожность, чтобы они не оторвались и не попали

в кровоток. Рану левого желудочка плотно ушивают

в два слоя с использованием тефлоновых прокладок

(рис. 3-198). После отсасывания пузырьков воздуха

из полостей сердца больной отключается от аппарата

искусственного кровообращения.

Помимо этой, уже ставшей классической опера-

ции, больным с инфарктом миокарда производят и

другие оперативные вмешательства. В первые две

недели с момента возникновения инфаркта миокарда

в отдельных случаях может произойти некротизация

межжелудочковой перегородки и образование дефек-

та межжелудочковой перегородки. В подобных слу-

чаях жизнь больного можно спасти лишь операцией

— закрытием дефекта межжелудочковой перегород-

ки, наложением лоскута из синтетического матери-

ала. Первая успешная операция у такого больного в

Советском Союзе произведена В. И. Бураковским.

Случается также, что вследствие некроза сосочко-

вых мышц для сухожильных нитей развивается выра-

женная недостаточность митрального клапана. Если

гибнет всего лишь несколько сухожильных нитей, то

пластическая операция створок клапана может лик-

видировать его недостаточность. Первую подобную

операцию в нашей стране произвел Liblovics. При бо-

лее выраженной недостаточности производят иссе-

чение митрального клапана и вшивание на его место

искусственного клапана сердца. Оба типа операций

производят с применением аппарата искусственного

кровообращения.

Рис. 3-198. Аневризма сердца, а) Иссечение аневризмы; б) сердце после иссечения аневризмы; в) ушиваниераны сердца

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

257

В некоторых хорошо подготовленных медицинс-

ких учреждениях в наши дни при инфаркте миокарда

уже производят также и сверхэкстренные операции.

В начальной стадии инфаркта миокарда, если боль-

ного не удается вывести из кар диогенного шока кон-

сервативными методами лечения, в первые два часа

производят коронарографию и ангиографию левого

желудочка. Затем больного направляют в операцион-

ную и подключают к аппарату искусственного крово-

обращения. В том случае, если в пределах шести ча-

сов удастся произвести шунтирование пораженного

участка венечной артерии сердца, есть надежда, что

соответствующий участок сердечной мышцы, снаб-

жаемый кровью через эту ветвь коронарной артерии,

не подвергнется некрозу. Производились и попытки

экстренного иссечения очага некроза в целях про-

филактики сердечной недостаточности и различных

видов аритмий.

Вспомогательное кровообращение

Для облегчения тяжести вышеупомянутых слож-

ных операций, а в отдельных случаях и для подде-

ржания терапевтических методов лечения инфаркта

миокарда в последнее время применяют вспомога-

тельное кровообращение. В течение нескольких ча-

сов или даже 1-2 дней после крайне тяжелых опера-

ций (как, например, вшивание нескольких искусст-

венных клапанов сердца, резекция аневризмы сердца

+ шунтирование коронарных артерий и т. д.) исполь-

зуют вспомогательное кровообращение для облегче-

ния работы сердца в наиболее тяжелые часы после

операции.

Сущность вспомогательного кровообращения со-

стоит в следующем. Под местной анестезией в пахо-

вой складке со стороны подвздошной артерии в аорту

вводится длинный двойной (шаровидный и цилинд-

рический) резиновый баллон. Оба резиновых балло-

на можно надувать и спускать. Надувание и опуска-

ние баллона регулируется электрокардиограммой,

больного. В момент систолы оба баллона спускаются

и тем самым просвет аорты освобождается, что об-

легчает поступление крови из левого желудочка. В

момент диастолы сначала шаровидный, а затем ци-

линдрический баллоны надуваются и ввиду того, что

аортальный клапан закрыт, кровь может поступать из

аорты лишь в периферические сосуды, в первую оче-

редь в сторону коронарных артерий сердца и в сторо-

ну сосудов головного мозга (рис. 3-199).

Удовлетворительное размещение баллонов в аорте

позволяет направить приблизительно 30% крови ми-

нутного объема в необходимом направлении и снять

с сердца почти 30% нагрузки.

Аневризмы аорты

Патологоанатомически различают следующие

виды аневризм аорты:

истинная аневризма 1. образована всеми гисто-

логическими слоями стенки аорты и представ-

ляет собой лишь расширенную стенку сосуда;

псевдоаневризма 2. возникает в том случае, если

Рис. 3-199. Вспомогательное кровообращение с помощью насоса, состоящего из двух баллонов, введенных в аорту; а) в период систолы; б) в начале

диастолы; в) в середине и в конце диастолы

258

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

целостность стенки аорты нарушается, обра-

зуется т.н. пульсирующая гематома, а стенка

аневризмы в подобном случае, с одной сторо-

ны, образуется за счет послойного отложения

сгустков крови, а с другой — за счет окружаю-

щей аорту соединительной ткани;

расслаивающая аневризма 3. образуется вследс-

твие расслоения интимы и медии, заполнения

расслоенного участка интрамуральной гема-

томой, которая через поврежденную стенку

сосуда сообщается с просветом аорты.

С морфологической точки зрения различают три

вида аневризм:

мешковидная аневризма

1. представляет собой

аневризму, через узкое отверстие (шейку) со-

общающуюся с просветом аорты;

веретенообразная аневризма 2. представляет

собой аневризму, по форме напоминающую

веретено и имеющую широкое отверстие, со-

общающееся с просветом аорты;

расслаивающая аневризма 3. представляет собой

аневризму, при которой стенка аорты напоми-

нает две трубки, насаженные одна на другую.

Наиболее частым этиопатогенетическим факто-

ром образования аневризм является атеросклероз.

При этом заболевании эластические волокна медии

разрушаются, стенка сосуда в этом месте расширяет-

ся или дает трещины. Вторым по важности этиоло-

гическим фактором является инфекция, и в первую

очередь сифилис, который, в настоящее время встре-

чается значительно реже. Аорта располагается в глу-

бине грудной клетки и тем самым хорошо защищена,

поэтому травма является наиболее редким этиологи-

ческим фактором аневризм аорты (децеле рационный

синдром; см. стр. 272). Этиологию расслаивающих

аневризм см. на стр. 268.

Клиническая симптоматика аневризм аорты не-

специфична. Аневризма восходящей части аорты

сифилитического происхождения весьма часто вызы-

вает узурацию грудины и заметна на глаз в виде пуль-

сирующего под кожей образования, что представляет

собой страшную картину, так как в любой момент

может произойти разрыв аневризмы, и больной в

считанные секунды может погибнуть от кровотече-

ния. Мешковидные и веретенообразные аневризмы

грудной части аорты, как правило, вызывают неоп-

ределенные жалобы. Их выраженные размеры опре-

деляют сдавливание окружающих органов, главным

образом трахеи, пищевода и легких, а также нервов,

расположенных в грудной клетке (возвратный и диа-

фрагмальный нервы).

Как и при инфаркте миокарда, образование рас-

слаивающей аневризмы сопровождается интенсив-

ными болями в грудной клетке, иррадиирующими в

плечо, шею и спину. Вследствие расслаивания отде-

льные ветви аорты могут подвергнуться внешнему

сдавливанию, поэтому кровоток в них либо значи-

тельно снижен, либо вообще отсутствует, что клини-

чески проявляется в ослаблении или исчезновении

пульса.

Аневризмы грудной части аорты хорошо видны

при простом рентгенологическом исследовании и на-

поминают картину опухоли средостения. Аневризмы

брюшной части аорты, особенно у худых больных,

могут хорошо прощупываться в виде пульсирующей

опухоли в брюшной полости. Точное подтверждение

клинического диагноза аневризмы обеспечивается

аортографией, которая обязательна для уточнения

показаний к операции.

Сущность лечения аневризм аорты состоит в ре-

зекции измененного участка аорты с последующей

аллопластикой. С точки зрения оперативной хирур-

гии и топографической анатомии различают 5 отде-

лов аорты:

восходящая часть аорты: 1. от аортального кла-

пана до плечеголовного ствола;

дуга аорты, 2. из которой сторону головы и вер-

хних конечностей направляются крупные ар-

териальные стволы;

нисходящая часть аорты 3. (грудная) от левой

подключичной артерии до диафрагмы;

торако-абдоминальный отдел, 4. от которого

отходят крупные артериальные стволы к орга-

нам брюшной полости (чревный ствол, верх-

няя брыжеечная артерия, почечные артерии);

подпочечный отдел аорты 5. начинается ниже

почечных артерий и тянется до бифуркации

брюшной части аорты.

Методика выполнения резекции и аллопластики

аневризм аорты зависит от локализации аневризм. Во

время операции необходимо обеспечить кровоснаб-

жение сердца, головного и спинного мозга, а также

крупных органов брюшной полости.

Аневризмы восходящей части аорты Аневризмы

восходящей части аорты чаще всего бывают трех

видов. Реже всего встречается лошковидная аневриз-

ма, которая образуется на выпуклой стороне восхо-

дящей части аорты и через узкое отверстие сообща-

ется с просветом аорты. Обычно этот вид аневризм

сифилитического происхождения. Оперативный

доступ к подобного вида аневризмам обеспечива-

ется срединной стернотомией. На сохранную стен-

ку аорты на расстоянии одного-двух сантиметров

от шейки аневризмы тангенциально накладывается

зажим Satinsky, тем самым аневризма выключается

из кровообращения. Мешковидная аневризма от-

секается от аорты таким образом, чтобы над зажи-

мом Satinsky остался неизмененный участок сосуда

шириной, по крайней мере, 1 см. Образовавшееся в

аорте отверстие ушивается двухслойным швом. При

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

259

необходимости образовавшийся дефект аорты мо-

жет быть устранен подшиванием лоскута из синте-

тического материала (рис. 3-200).

Гораздо чаще на восходящей части аорты об-

разуется веретенообразная аневризма атероскле-

ротического происхождения, при которой на всем

протяжении восходящей части аорты наблюдает-

ся диффузное расширение. Операция у подобных

больных производится с применением аппа рата

искусственного кровообращения. Через правое

предсердие в обе полые вены вводят специальные

канюли, и через них кровь отводится к оксигенато-

ру, а затем к насосу аппарата искусственного кро-

вообращения. Артериальная кровь возвращается к

больному через канюлю, введенную в общую бед-

ренную артерию. Кровь возвращается не в аорту

только потому, чтобы канюля не мешала хирургу

во время операции.

На границе восходящей части аорты и ее дуги,

у места отхождения брахицефального ствола на

аорту поперечно накладываете» зажим. Благодаря

этому вся аневризма отключается от кровообраще-

ния, и в то же время все жизненно важные органы,

за исключением сердца, в достаточном количестве

обеспечиваются артериальной кровью. После это-

го вскрывается аневризматический меток и в устья

обеих коронарных артерий вводятся специальные

канюли для проведения коронарной перфузии в це-

лях обеспечения сердца оксигенированной кровью.

После этого производится резекция всей расширен-

ной восходящей части аорты и замещение дефекта

аорты аллотрансплантатом необходимой толщины и

длины (рис. 3-201).

В отдельных случаях веретенообразная аневриз-

ма восходящей части аорты сочетается с недоста-

точностью аортального клапана. Происходит это

потому, что одновременно с образованием анев-

ризмы расширяется фиброзное кольцо аортального

клапана, створки клапана нормальной величины не

в состоянии полностью закрывать расширившееся

аортальное отверстие. В подобных случаях прихо-

дится иссекать неизмененные створки аортально-

го клапана и вшивать на их место искусственный

клапан соответствующего размера. Только после

Рис. 3-200. Мешковидная аневризма восходящей части аорты, а) Отключение аневризмы от кровообращения; б) ушивание места отсеченной анев-

ризмы; в) закрытие дефекта на месте удаленной аневризмы с помощью лоскута из синтетического материала

Рис. 3-201. Веретенообразная аневризма восходящей части аорты, а) Место отсечения аневризмы: 6) замещение дефекта аневризматического учас-

тка аорты сосудистым протезом из синтетического материала

260

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

этого производится замещение дефекта аорты ал-

лотрансплантатом (см. рис. 3-201). В нашей стране

подобную сложную операцию впервые с успехом

произвел Arvay.

Расслаивающая аневризма восходящей части аор-

ты встречается редко (подробнее см. ниже).

Аневризмы дуги аорты

Радикальное лечение аневризм дуги аорты пред-

ставляет собой крайне трудную задачу. Больной под-

ключается к аппарату искусственного кровообра-

щения; при этом к артериальному катетеру

ДИК присоединяют 6 канюль, 2 из которых вво-

дятся в подмышечную артерию в центральном на-

правлении слева и справа, отдельно производится

канюлирование левой сонной артерии в направле-

нии головного мозга, после вскрытия восходящей

части аорты двумя канюлями обеспечивается коро-

нарная перфузия и, кроме того, одной из канюль со

стороны общей бедренной артерии обеспечивается

перфузия брюшной части аорты и нисходящей части

грудной части аорты (рис. 3-202). Канюля, введен-

ная в правую подмышечную артерию, обеспечивает

кровоснабжение головного мозга, с одной стороны,

через позвоночную артерию, берущую свое начало

из подключичной артерии, и, с другой стороны —

через общую сонную артерию, отходящую от бра-

хицефального ствола. Канюля, введенная в левую

подмышечную артерию, обеспечивает кровью голо-

вной мозг через позвоночную артерию, и при нали-

чии канюли также и в левой общей сонной артерии

Pie. 3-202. Аневризма дуги аорты, а) Места отсечения аневризматически измененного участка аорты; б) схема подключения аппарата искусственно-

го кровообращения с шестью ответвлениями; в) замещение дуги аорты и ее ветвей сосудистым протезом из синтетического материала