Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

481

Хирургическая анатомия

толстой кишки

Толстая кишка, достигающая примерно полутора

метров в длину, проходит от илеоцекальной (Баугин-

цевой) заслонки до заднего прохода. Одна из основ-

ных ее функций — сгущение содержимого тонкой

кишки, всасывание большей части жидкости, пос-

тупающей из тонкой кишки. Пищеварения в толстой

кишке не происходит.

С хирургической точки зрения гораздо целесооб-

разнее рассматривать отдельно операции на толстой

(от слепой до сигмовидной) и на прямой кишке. Бо-

лезни части кишки, которую в хирургии называют

толстой кишкой (слепая, восходящая кишка, правый

угол, поперечноободочная кишка, левый угол, нисхо-

дящая кишка, сигмовидная кишка), обычно требуют

схожих хирургических вмешательств. Поэтому в дан-

ном разделе будет описано только принципиальное

положение об операциях на толстой кишке в узком

(хирургическом) толковании этого понятия.

Хирург должен хорошо разбираться в особеннос-

тях кровоснабжения толстой кишки. Правая полови-

на толстой кишки до селезеночного угла снабжается

за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от

селезеночного угла до прямой кишки — за счет вет-

вей нижней брыжеечной артерии (рис. 5-248).

Основные артериальные ветви проходят к со-

ответствующим участкам толстой кишки от центра

радиально, не доходя до кишки, раздваиваются, при-

чем новые две веточки проходят параллельно киш-

ке: одна — вверх, а другая — вниз. Ветви соседних

артериальных стволов густо анастомозируют друг с

другом, в результате чего по всей длине толстой киш-

ки возникает сеть сосудистых аркад (см. рис. 5- 248).

Длинный ряд аркад, связывающий среднюю артерию

толстой кишки (а. colica media) с ее левой артерией (a.

colica sinistra) и называемая Риолановой дугой (arcus

Riolani) служит соединительным мостом между сис-

темой верхней и нижней брыжеечных артерий.

В прохождении основных стволов сосудов и их

многочисленных ветвей имеются самые различ-

ные варианты. От сосудистых аркад, обрамляющих

кишку изнутри, радиально отходят к кишечной

стенке многочисленные vas rectum. Они уже поч-

ти или совсем не анастомозируют между собой, и

поэтому могут рассматриваться как конечные ар-

терии. Можно мобилизовать значительный отре-

зок толстой кишки (до 25-30 см), если рассечь ее

брыжейку центральнее от дуги сосудов и сохранить

неповрежденным длинный ряд сосудистых аркад,

кровоснабжающих кишку.

Рне. 5-248. Кровоснабжение толстой кишки. AMS = а. mesenterica

superior, АСМ == a. colica media, ACD == a. colica dextra, AIC = a.

ileocolica, AMI = a. mesenterica inferior, ACS = a. colica sinistra, AS = a.

sigmoidea, ARS == a. rectalis superior

Операции

на толстой кишке

482

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Вены толстой кишки сопровождают артерии и

все до одной впадают в воротную вену. Лимфати-

ческие пути проходят вдоль кровеносных сосудов и

открываются в те лимфатические узлы, которые рас-

полагаются и бифуркациях кровеносных сосудов (см.

рис. 5-248).

Лимфатические узлы, служащие первым филь-

трующим барьером, находятся в периферических

разветвлениях сосудов, узлы же, служащие вторым

и третьим барьером, окружают верхнюю и нижнюю

брыжеечные артерии.

При нормальных анатомических соотношениях

лишь короткий участок толстой кишки (сигмовидная

петля) располагается свободно интраперитонеально,

как и тощая и подвздошная кишка. Так же располо-

жена и поперечноободочная кишка, но сальник обра-

зует рыхлые сращения с ее taenia omentalis и спереди

полностью закрывает кишку. Интраперитонеально

располагается и слепая кишка, которая до некоторой

степени подвижна. Остальные части толстой киш-

ки широко сращены с задней брюшной стенкой. По

этим участкам задняя стенка кишки не покрыта брю-

шиной.

Одним из важнейших условий большинства опе-

раций на толстой кишке является свободная подвиж-

ность соответствующего участка кишки. Этого мож-

но достигнуть мобилизацией части кишки. Кровенос-

ные сосуды достигают толстой кишки из централь-

ного направления, поэтому мобилизацию начинают

разрезом париетальной брюшины сбоку от кишки. На

участках восходящей и нисходящей кишки нет поч-

ти никакой необходимости в перевязке сосудов, так

как в прозрачной слизистой проходят очень тонкие

сосуды.

Печеночно-ободочная и диафрагмально-ободоч-

ная связки, фиксирующие толстую кишку в ее пра-

вом и левом углах (изгибах), должны перевязываться

и рассекаться только между лигатурами, так как в

них проходят крупные сосуды. Поперечноободочная

кишка может быть освобождена от окружающих об-

разований двумя путями. Во-первых, можно между

лигатурами рассечь желудочно-ободочную связку

между желудочно-сальниковой артерией и толстой

кишкой. В таком случае на ставшей подвижной попе-

речноободочной кишке остается свисающий в виде

фартука большой сальник. Согласно второму спосо-

бу поступают следующим образом: большой саль-

ник поднимается кверху и кпереди, а толстая кишка

оттягивается книзу и кзади, ножницами или элект-

роножом сальник отсекается от ее taenia omentalis.

Кровотечение останавливается лишь перевязкой не-

скольких мелких сосудов. В таком случае сальник ос-

тается висящим на большой кривизне желудка. Мо-

бильная сигмовидная кишка также может быть еще

более мобилизована, если на ее левой стороне сверху

вниз рассечь париетальную брюшину. Тем самым ус-

траняется эмбриональное сращение брыжейки сиг-

мовидной кишки с задней брюшной стенкой.

В течение многих десятилетий самой большой

проблемой в хирургии толстой кишки была опас-

ность в связи с высокой инфицированностью содер-

жимого кишки, богатого различными бактериями.

Миллиарды бактерий, попадая в брюш ную полость,

угрожали развитием перитонита. За последние 20 лет

с помощью антисептических кишечных препаратов

и антибиотиков стараются обеднить бактериальную

флору толстой кишки (Zenker и др.). Перорально вво-

дят в основном такие препараты, как сульфагуанидин

и неомицин. Под их воздействием число грамотри-

цательных бактерий снижается, но зато чрезмерно

размножаются резистентные к этим препаратам ста-

филококки. Поэтому сейчас хирурги всего мира пос-

тепенно начинают полностью отказываться от меди-

каментозной подготовки больных к хирургическому

вмешательству (Hegemann и др.). Гораздо более бла-

гоприятные условия для операции на толстой кишке

можно создать путем ее основательной механической

очистки с помощью слабительного и клизм. Совре-

менная предоперационная подготовка значительно

сократила опасность хирургических вмешательств

на толстой кишке, тем самым открыв широкие воз-

можности для таких операций.

Все операции, выполняемые на толстой кишке,

могут быть сведены к нескольким основным типам.

Эти основные вмешательства описываются ниже.

Основные операции

на толстой кишке

Колотомия

Под колотомией понимается вскрытие просвета

толстой кишки и ушивание раны кишечной стенки

после проведения необходимых манипуляций. В зави-

симости от того, в каком месте вскрывается кишечная

стенка, принято говорить о цекотомии, сигмоидеото-

мии и т. д. Такое вмешательство производится лишь и

исключительных случаях, гораздо реже, чем энтеро-

томия тонкой кишки. Широкий просвет толстой киш-

ки и меньшая склонность ее к спазмам способствуют

тому, что инородные тела почти никогда не застрева-

ют в ее просвете. Иногда колотомия производится для

удаления солитарного доброкачественного полипа

или в целях интраоперативного проведения стериль-

ной диагностической колоноскопии.

Стенка толстой кишки значительно тоньше, чем

стенка тонкой кишки. В ней содержится лишь внут-

ренний циркулярный мышечный слой, наружный

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

483

продольный слой мускулатуры обычно отсутствует,

он отмечается лишь в пределах трех мышечных тя-

жей гладкой мышцы (taenia coli). В этих местах ки-

шечная стенка несколько толще.

Рис. 5-249. Колотомия по средине taenia libera (а) и за крытие колото-

мического отверстия двухрядным швом (б)

При колотомии кишку с помощью салфеток изо-

лируют от остальной части брюшной полости. Затем

по обоим краям taenia libera накладывают по серозно-

му шву, между этими швами электроножом вскрыва-

ют продольно кишку (рис. 5-249, а). Выступающее

кишечное содержимое отсасывают или удаляют с

помощью салфеток. После мани пуляций в просвете

кишки рана в кишечной стенке закрывается вворачи-

вающими узловатыми серо-серозными швами, затем

этот ряд швов погружается с помощью второго ряда

узловатых серо-серозных швов (рис. 5-249, б).

Просвет толстой кишки широк, а потому здесь не

имеет значения его некоторое сужение при продольном

закрытии продольной раны. Если все-таки есть опасе-

ние этого, то рекомендуется производить поперечную

колотомию и закрывать операционную рану на кишеч-

ной стенке также в поперечном направлении.

Колостомия

В повседневной хирургической практике сущес-

твуют расхождения в отношении названия колос-

томии или противоестественного заднего прохода

(anus praeternaturalis). Оба понятия подразумевают

вскрытие толстой кишки и создание ее сообщения

с внешним миром. По своей этимологии слово «ко-

лостома» означает такое отверстие толстой кишки,

через которое попадает наружу лишь часть каловых

масс, в то время как остальная их часть по-прежнему

проходит в нижележащие отделы толстой кишки. В

противоположность этому, anus praeternaturalis —

такое отверстие в толстой кишке (см. стр. 495), через

которое наружу выводится все содержимое кишки.

Колостомия может быть выполнена на любом

подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия,

трансверзостомия, сигмоидеостомия. В последнее

время показания к такому вмешательству значитель-

но сузились. Сейчас эту операцию производят в ос-

новном в следующих случаях:

Если на каком-либо отрезке 1. стенка толстой

кишки некротизирована или перфорирована, а

первичную резекцию по какой-либо причине

выполнить нельзя. Колостома накладывается

на перфорированный отрезок, чтобы отвести

содержимое кишки из брюшной полости на-

ружу.

а) В случае перфорации язвы слепой кишки из-

за перитонита резекцию произвести нельзя,

производится цекостомия.

б) При Литтреевском ущемлении паховой или

пупочной грыжи, когда некротизирован по-

павший в грыжевой мешок участок толстой

кишки (слепой, поперечноободочной или

сигмовидной), а плохое общее состояние

больного не дает возможности произвести

резекцию, тогда также производят колосто-

мию. В этом случае накладывают стому через

операционную рану, экстраперитонеализируя

весь поврежденный отрезок кишки.

в) Если на мобильном участке толстой кишки

обнаруживается рваная рана, а первичный

шов или резекция невозможны, то также про-

изводится колостомия. Колостома наклады-

вается на поврежденный отрезок.

2. Колостомия производится и в определенных

случаях непроходимости толстой кишки.

а) При опухоли восходящей кишки или пече-

ночного изгиба, если нельзя произвести ра-

дикальную операцию или илеотрансверзос-

484

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

томию, производят колостомию.

б) В случае опухоли неизвестной локализации,

вызывающей непроходимость, такой опу-

холи, о которой известно лишь, что она на-

ходится где-то в толстой кишке, если общее

состояние больного очень плохое, то может

пойти речь о таком минимальном вмешатель-

стве, как наложение цекостомы.

Цекостомия

Цекостомия может быть произведена под мес-

тным обезболиванием. Брюшная полость вскры-

вается правосторонней нижней трансмускулярной

лапаротомией. Если операция производится по

поводу непроходимости толстой кишки, то обыч-

но обнаруживают, что слепая кишка растянута,

ее стенка тонка, как бумага. На кишечную стенку

накладывается поверхностный кисетный шов, в

который захватывается только слой серозы, диа-

метр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно

поверхностным, если через листок висцеральной

брюшины постоянно виден кончик иглы в процес-

се прошивания.

Рис. 5-250. Цекостомия. Приподнятая из брюшной полости слепая

кишка пришивается к париетальной брюшине и к коже. На стенку слепой

кишки накладывается кисетный шов

Слепая кишка извлекается из брюшной полости

и узловатыми серо-серозными швами циркулярно

подшивается к париетальной брюшине (рис. 5-250).

Теми же нитями края кожной раны подшиваются к

кишечной стенке. Это произво дят для того, чтобы ки-

шечное содержимое не попало между слоями брюш-

ной стенку.

Если срочно не требуется производить вскрытие

слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из сал-

феток и на него накладывают повязку. Через один-два

дня висцеральная брюшина слепой кишки срастает-

ся с пристеночной брюшиной, после чего вскрытие

просвета может быть выполнено без опасности ин-

фицирования брюшной полости.

Если же из-за ухудшения состояния больного (ки-

шечная непроходимость) ждать со вскрытием просве-

та кишки нельзя, то после создания марлевого кольца

вокруг слепой кишки ее можно тотчас же вскрыть.

Выступающее кишечное содержимое отсасывается.

В просвет кишки вводится толстый катетер Pezzer

(предварительно наконечник этого катетера срезает-

ся) или прямоугольный стеклянный дренаж Paul—

Mixter. Дренаж укрепляют кисетным швом. К тому

времени, когда шов начинает прорезаться, он уже

выполнил свое назначение и кишка уже герметично

фиксирована к париетальной брюшине.

Сигмоидеостомия

Сигмоидеостомия производится еще реже, чем

цекостомия. Операция осуществляется при досту-

пе слева, через левостороннюю нижнюю трансмус-

кулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции

совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на

верхушку петли сигмовидной кишки накладывается

поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см,

кишечная петля узловатым серо-серозным швом цир-

кулярно подшивается к париетальной брюшине и к

краям кожной раны. Трансверзостомия

В повседневной хирургической практике сло-

во «трансверзостомия» встречается часто, на деле

же это вмешательство производят гораздо реже,

чем о нем говорят, в большинстве же случаев речь

идет о наложении искусственного заднего прохода

на поперечноободочной кишке. Показания к ис-

тинной трансверзостомии ставятся редко (см. стр.

494). Стома может быть наложена на правой (чаще)

или на левой (реже) стороне поперечноободочной

кишки. Соответственно этому выбирается и до-

ступ. Брюшная полости вскрывается немного выше

пупка (справа или слева от него) трансректальной

или верхней поперечной лапаротомией, при кото-

рой разрез проходит горизонтально через прямую

мышцу живота. Длина лапаротомического разреза

составляет 6-8 см.

Поперечноободочная кишка вместе с сальником

извлекается из брюшной полости. Желудочно-обо-

дочная связка рассекается между лигатурами близ

толстой кишки, на участке шириной в несколько сан-

тиметров. Здесь же большой сальник отделяется от

толстой кишки. На мобилизованной таким образом

поперечноободочной кишке стома накладывается,

как и при цекостомии.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

485

Искусственный задний проход

Искусственным задним проходом называют такое

отверстие на толстой кишке, через которое все ки-

шечное содержимое опорожняется наружу, а в ниже-

лежащие отделы кишки ничего не попадает.

Искусственный задний проход можно создать

только на подвижном отрезке толстой кишки (на по-

перечноободочной, сигмовидной кишке). Показания

к этому вмешательству значительно более широкое,

чем для проведения колостомии:

Если

1. стенка толстой кишки на малоподвиж-

ном ее отрезке повреждена, а первичная ре-

зекция по какой-либо причине невозможна, то

накладывается двухствольный искусственный

задний проход, причем накладывают его выше

места повреждения, чтобы кишечное содержи-

мое через это отверстие не попало в брюшную

полость. Поврежденная часть кишки ушивается,

близ этого места подводят дренаж, что также за-

щищает брюшную полость от инфицирования.

а) В случае перфорации дивертикула га нижней,

уже не подвижной части сигмовидной кишки

первичную резекцию произвести нельзя. В та-

ком случае также накладывается искусствен-

ный задний проход на поперечноободочную

кишку, перфорационное отверстие ушивает-

ся, окружающая его область дренируется.

б) При перфорации прямой кишки в результа-

те повреждения (например, при ректоско-

пии) проксимальнее от места перфорации

на сигмовидную кишку накладывается для

разгрузки искусственное заднепроходное

отверстие. Наряду с этим обрабатывается и

место, где произошла травма. Если повреж-

дение свежее (произошло не более 6 часов

назад) и небольшое, а края раны не размоз-

жены, когда эта рана находится на передней

стенке кишки, покрытой брюшиной, то мож-

но произвести ушивание поврежденного

места двухрядным швом. Окружность этого

участка дренируется (Haas).

в) При свище мочевого пузыря и прямой кишки

или при свище прямой кишки и влагалища

с помощью искусственного заднепроходно-

го отверстия на сигмовидной кишке отводят

каловые массы от свища. Только после этого

возможно операционное вмешательство по

поводу самого свища.

2. В некоторых случаях непроходимости толс-

той кишки также накладывается искусствен-

ный задний проход с двумя отверстиями.

а) При любой непроходимости, вызванной ле-

восторонней опухолью толстой кишки, луч-

шим решением является наложение искусст-

венного заднепроходного отверстия на по-

перечноободочную кишку. (Часто ошибочно

это вмешательство называют трансверзос-

томией). После устранения непроходимости

(первый этап вмешательства) проводится ра-

дикальная операция (второй этап), а спустя

несколько недель (третий этап) — закрытие

искусственного заднепроходного отверстия.

б) Если у новорожденного в результате атрезии

прямой кишки развивается непроходимость

кишки, то спасти его от смерти можно лишь

с помощью искусственного заднепроходного

отверстия на поперечноободочной кишке. Ра-

дикальная операция по поводу атрезии про-

изводится позднее (см. стр. 534).

3. В случае ампутации нижних отделов кишки

операция заканчивается образованием искусст-

венного заднего прохода с одним отверстием.

а) После ампутации прямой кишки (см. стр.

563) искусственное заднепроходное отверс-

тие накладывается на сигмовидную кишку.

б) В случае язвенного колита или семейного по-

липоза тотальная проктоколэктомия заканчи-

вается подшиванием к коже оставшейся под-

вздошной кишки (см. стр. 510). Поскольку в

данном случае отверстие, через которое опо-

рожняется наружу кишечное содержимое,

находится не на толстой, а на тонкой кишке,

его принято называть не искусственным за-

дним проходом, а конечной илеостомой.

Наложение искусственного заднепроходного от-

верстия на поперечноободочную и сигмовидную

кишку При наложении искусственного заднепро-

ходного отверстия на поперечноободочную киш-

ку брюшная полость вскрывается выше пупка (на

правой или на левой стороне) трансректальной или

поперечной верхней лапаротомией, имеющей длину

6-8 см, пересекают прямую мышцу поперек. Желу-

дочно-ободочную связку рассекают между лигату-

рами на участке шириной примерно 15 см, вблизи от

толстой кишки. На этом же участке большой саль-

ник отделяется от толстой кишки и отводится вниз.

Осовобожденный отрезок поперечноободочной

кишки извлекается из брюшной полости. Брыжейка

этого отрезка рядом с кишкой прокалывается инстру-

ментом, через полученное отверстие протягивается

резиновая или стеклянная трубка (рис. 5-251,а). При-

водящая и отводящая петли выше и ниже поперечно-

ободочной кишки фиксируются друг к другу 3-4 узло-

ватыми серо-серозными швами, чтобы между этими

двумя петлями не могла выскользнуть тонкая кишка.

Приподнятая из брюшной полости «двух-

ствольная» часть толстой кишки узловатыми се-

ро-серозными швами циркулярно фиксируется

к париетальной брюшине. Затем теми же нитями

486

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

циркулярно прошивается кожа. В заключение швы

завязываются на марлевом тампоне, который как

бы образует венок (рис. 5-251,б). Этот «венок»

защищает брюшную полость от попадания в нее

инфицированного кишечного содержимого, а на-

ряду с этим способствует и срастанию кишки с

париетальной брюшиной. Рана в брюшной стенке

послойно ушивается по двум сторонам кишечной

петли. Подведенная под кишечную петлю рези-

новая или стеклянная трубка должна удерживать

выведенный наружу кишечный сегмент. Если рези-

новая трубка слишком гибкая, в ее просвет вводят

прямой желобоватый зонд (рис. 5-251,в).

По возможности со вскрытием просвета кишки

выжидают два дня. Двумя пинцетами захватывают

кишку и, не прибегая ни к какому обезболиванию,

электроножом поперечно рассекают переднюю ее

стенку. Резиновую (или стеклянную) трубку удаляют

через 8-10 дней, когда кишка уже прочно срослась с

париетальной брюшиной.

Если пересекается только передняя стенка киш-

ки, то это имеет свои преимущества и недостатки.

Недостатком является возможность проникно-

вения каловых масс из приводящей петли в отводя-

щую.

Преимущество же состоит в том, что при желании

устранить искусственное заднепроходное отверстие

реконструкцию произвести значительно легче при

сохраненной задней кишечной стенке.

Если есть необходимость полностью исключить

возможность попадания кала в отводящую петлю

кишки, то резиновая трубка приподнимается, и элек-

троножом полностью рассекается поперек кишка.

Два отверстия в толстой кишке по отдельности пок-

рываются повязками.

При наложении искусственного заднего прохода

на сигмовидную кишку брюшная полость вскрывает-

ся косой, трансмускулярной левосторонней лапаро-

томией медиальнее передней верхней ости подвздош-

ной кости. Мобильная петля сигмовидной кишки

извлекается из брюшной полости. Дальнейший ход

операции совпадает с подобным вмешательством на

поперечноободочной кишке.

У новорожденного сигмоидеостомия производит-

ся по поводу закупорки прямой кишки или болезни

Hirschsprung. По предложению Nixon во избежание

выпадения слизистой в более поздний период на-

кладывается V-образный кожный разрез, вершина

которого обращена к середине (рис. 5-252, а). После

рассечения мускулатуры брюшной стенки и брюши-

ны накладывается «двухствольное» искусственное

заднепроходное отверстие, а через отверстие в бры-

жейке проводится не резиновая трубка, а V-образный

кожный лоскут. Этот кожный мостик предупреждает

выпадение слизистой (рис. 5-252, б).

Рис. 5-251. Искусственный задний проход, наложенный на поперечно-

ободочную кишку, а) Выведение выделенной поперечноободочной киш-

ки из брюшной полости, б) прикрепление толстой кишки к париетальной

брюшине и к коже, наложение марлевого тампона, в) готовый искусст-

венный задний проход

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

487

Рис. 5-252. Наложение искусственного заднепроходного отверстия на

сигмовидную кишку у новорожденного. а) V-образный разрез кожи, б)

кожный лоскут проводят через отверстие в брыжейке поперечноободоч-

ной кишки и подшивают на место

Выведение петли кишки (antepositio)

Этот метод операционного вмешательства был

разработан в начале нашего века Miklilicz. Суть его

состоит в том, что на подвижный — или мобили-

зованный — отрезок толстой кишки искусственное

заднепроходное отверстие накладывается так, что

вся петля поднимается над брюшной стенкой и сра-

зу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.

Преимущество такого выведения кишечной

петли состоит в том, что патологически изменен-

ный участок кишки (перфорация, воспалительная

непроходимость и пр.). при небольшой нагрузке,

которую представляет для больного данное вме-

шательство, удаляется из брюшной полости, экс-

траперитонизируется. Выведение петли позволяет

избежать резекции кишки и наложения анастомоза

у больных с перитонитом или кишечной непрохо-

димостью.

Недостатком выведения кишечной петли являет-

ся то обстоятельство, что лишь небольшой участок

брыжейки петли может быть выведен из брюшной

полости.

Особое значение имело это вмешательство при

лечении рака толстой кишки (при этом и была вве-

дена в практику методика выведения петли). Однако

значительная часть лимфатических сосудов и узлов,

относящихся к выведенной кишечной петле, остает-

ся в брюшной полости, и, следовательно, возмож-

ность рецидива опухоли весьма велика. В настоящее

время, в связи со всем вышеизложенным, при под-

дающейся лечению карциноме толстой кишки выве-

дение ее петли производят в исключительно редких

случаях.

Показания к проведению этой операции весьма

ограничены, мысль о ней может возникнуть в следу-

ющих ситуациях.

При

1. перфорации стенки мобильного участка

толстой кишки, распространяющейся по всей

окружности кишки или же на весьма длинный

ее участок, когда резекция кишки по какой-ли-

бо причине невыполнима.

а) При перфорации дивертикула на мобильном

участке сигмовидной кишки, когда резекция

по какой-либо причине невыполнима. Тогда

следует вывести часть сигмовидной кишки с

дивертикулом.

б) При грыжевом ущемлении некротической

петли толстой кишки (поперечноободочной

или сигмовидной), когда тяжелое состояние

больного не позволяет выполнить резекцию.

Через операционную рану выводится вся

поврежденная петля кишки.

в) При обширном размозженном повреждении

на мобильном участке толстой кишки, когда

опять-таки по какой-либо причине резекцию

произвести нельзя. Петля с поврежденным

участком выводится, экстраперитонизиру-

ется.

г) При перфорации опухоли на мобильном учас-

тке толстой кишки как минимальное вмеша-

тельство может быть выполнено выведение

перфорированного опухолевого участка.

д) Заворот сигмовидной кишки может вызвать

некроз всей петли кишки. Возможно, что

для пожилого больного, находящегося в тя-

желом состоянии, выведение кишечной пет-

ли будет представлять меньшую нагрузку,

чем резекция. Через две-три недели, после

улучшения общего состояния больного ис-

кусственный задний проход можно ликви-

дировать.

2. В определенных редких случаях раки толс-

той кишки.

488

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

а) Если опухоль поперечноободочной или сиг-

мовидной кишки вызвала непроходимость и

радикальная операция и впредь противопо-

казана из-за тяжелого артериосклероза, пре-

клонного возраста, хронической кардиорес-

пираторной недостаточности и прочих отяго-

щающих состояние обстоятельств.

б) Если опухоль поперечноободочной или сиг-

мовидной кишки вызывает не только непро-

ходимость, но и имеет метастазы в печени.

Дезинтоксикация больного после паллиатив-

ного удаления опухоли производится путем

выведения кишечной петли.

Выведение петли поперечноободочной

и сигмовидной кишки

При выведении петли поперечноободочной кишки

вскрытие брюшной полости производится так же, как

и при вмешательстве по поводу наложения искусст-

венного заднего прохода (см. стр. 495). Большой саль-

ник выводят из брюшной полости и отделяют его нож-

ницами или электроножом от кишки по всей ее дли-

не, после чего отводят кверху. Поперечноободочная

кишка, освобожденная от брыжейки, вынимается из

брюшной полости. Если это не удается осуществить в

нужной мере, то возникает необходимость в мобили-

зации одного или другого угла толстой кишки.

На верхушке подтянутой длинной кишечной пет-

ли тупым инструментом прокалывается брыжейка,

через это отверстие протягивается толстая резино-

вая трубка, с помощью которой как можно более

длинный участок поперечноободочной кишки вы-

водится из брюшной полости. Брыжейка выведен-

ного участка по всей его длине, от приводящей до

отводящей петли отсекается между лигатурами на

уровне кожи. Приводящая и отводящая петли фик-

сируются друг к другу несколькими швами. Полу-

ченная «двухствольная» кишка узловатыми швами

прикрепляется к париетальной брюшине. Нити вы-

водятся и швы через кожу завязываются на валике,

сформированном из бинта.

Через один-два дня над кожным покровом элек-

троножом отсекаются обе кишечные трубки (рис.

5-253). Небольшие, иногда кровоточащие сосуды по

краю кишечной раны перевязываются. Таким обра-

зом формируется типичное искусственное заднепро-

ходное отверстие, которое отличается от аналогич-

ного на другой части кишки лишь тем, что у больно-

го недостает более длинного участка толстой кишки.

При выведении сигмовидной кишки ее патологичес-

ки измененный участок извлекается из брюш ной по-

лости через левый косой трансмускулярный лапаро-

томический разрез.

Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. Смещенную

петлю кишки отрезают электроножом

Относящаяся к этому участку брыжейка по всей

ее длине отсеивается между лигатурами. Приводя-

щая и отводящая петли, несколькими швами фикси-

руются друг к другу и обе — к париетальной брюши-

не и брюшной стенке. Швы завязываются на валике,

сформированном из бинта. Через один-два дня на

месте отсеченных кишечных трубок образуется ис-

кусственное заднепроходное отверстие.

Операция по Hartmann

Hartmann в 1921 году описал новую методику опе-

рации, которая явилась более современным вариан-

том выведения сигмовидной кишки по Mikulicz.

Суть этого нового метода состоит в том, что уже

при первой операции производится резекция пато-

логически измененного участка сигмовидной кишки

(опухоль, дивертикулит), центральный конец кишки

через особое отверстие в брюшной стенке, в форме

искусственного заднепроходного отверстия подшива-

ется к брюшной стенке, а нижний коней кишки после

вворачивания слизистой ушивается и погружается в

малый таз.

Этот метод можно применять в следующих слу-

чаях:

а) при раке сигмовидной кишки с непроходи-

мостью от сужения просвета кишки;

б) при обширном местном раке сигмовидной

кишки;

в) при раке сигмовидной кишки с обширными

метастазами;

г) при перфорации сигмовидной кишки с распа-

дающейся опухолью или дивертикулом;

д) при резекции сигмовидной кишки, когда воз-

никают значительные технические трудности

в связи с наложением анастомоза;

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

489

е) когда показана брюшинно-промежностная

ампутация- прямой кишки, но преклонный

возраст и тяжелое общее состояние больного

не позволяют ее произвести;

ж) если состояние больного становится очень

тяжелым в ходе запланированной передней

резекции или брюшинно-промежностной ам-

путации прямой кишки, вмешательство мож-

но закончить по методу Hartmann.

В исключительных случаях в более поздний пе-

риод между центральной и дистальной кишечными

петлями может быть наложен анастомоз и тем самым

восстановлена непрерывность кишечного тракта.

Закрытие колостомы

и искусственного заднего прохода

Колостому и искусственный задний проход

спустя несколько недель после их наложения при-

ходится часто закрывать. Условием для такого за-

крытия является беспрепятственность кишечного

пассажа на всем протяжении до заднепроходного

отверстия.

Отступя примерно на 1 см от края кожи, произво-

дят овальный разрез. Рана углубляется через все слои

до брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спай-

ки, кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из

брюшной полости.

Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной

стенки иссекают ножницами (рис. 5-254). При необ-

ходимости выполняется небольшая резекция кишки,

чтобы стенка остающейся части кишки была мягкой,

без рубцов, с хорошим кровоснабжением.

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и припаян-

ный к ней край брюшной стенки отрезается

Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке закрывается

наложением сначала вворачивающегося, а затем серо-серозного шва

Центральная и дистальная петли анастомозируют-

ся по способу «конец в конец». Некоторые хирурги

накладывают трехрядный шов (ряд вворачивающих-

ся кетгутовых и два ряда серозных швов; рис. 5-255).

Но общепринятый двухрядный шов и однорядный

узловатый вворачивающий шов монофильной про-

волокой также надежны (см. стр. 403). Отверстие на

брыжейке закрывается несколькими серо-серозными

швами. Кишка возвращается в брюшную полость,

рана брюшной стенки послойно ушивается.

Резекция толстой кишки

Резекция толстой кишки чаще всего производится

с целью радикального удаления карциномы толстой

кишки. Удаляется определенный участок толстой

кишки, между остающимися верхней и нижней пет-

лями накладывается анастомоз, благодаря которому

и восстанавливается непрерывность кишечного трак-

та. При карциноме размеры резекции определяются

тремя основными факторами:

выше и ниже опухоли должны быть удалены 1.

по крайней мере 10 см-овые участки здоровой

кишки,

линия отсечения кишки должна проходить по 2.

одному из мобильных ее участков, полностью

покрытых брюшиной (поперечноободочная,

сиг мовидная кишка), чтобы можно было без

натяжения наложить надежный анастомоз,

все участки кишки, на которых были рас-3.

сечены питающие ее сосуды, должны быть

удалены, чтобы сохранился только хорошо

кровоснабжаемый отрезок кишки. Что же ка-

сается цепи лимфатических узлов, то нужно

стремиться удалять как можно больший ее

отрезок. Следует рассекать и все сосудистые

стволы, от которых они отходят и удалять все

490

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

относящиеся к ним участки кишки. Следова-

тельно, радикальная операция одновременно

означает и резекцию, распространяющуюся

на большой участок кишки.

На основе третьего из вышеперечисленных фак-

торов существует значительная разница между опу-

холями, расположенными на левой и на правой сто-

роне толстой кишки. Правая сторона толстой кишки

снабжается кровью из верхней брыжеечной арте-

рии, пересекать эту артерию нельзя, поскольку это

приведет к некрозу всей тонкой кишки. Поэтому в

центральной части брыжейку толстой кишки мож-

но резецировать только до основания отдельных ее

ветвей, отходящих от верхней брыжеечной артерии.

В противоположность этому, левая сторона толстой

кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжееч-

ной артерии, причем здесь может быть перерезан в

большинстве случаев и главный артериальный ствол

непосредственно у места его отхождения от аорты.

Учитывая приведенные принципы, в зависимости

от локализации опухоли выделяют несколько типов

операций:

Правосторонняя гемиколэктомия

• (от гречес-

кого hemi = половина). К этому вмешательс-

тву прибегают, когда опухоль локализуется

на правой стороне толстой кишки (на слепой,

восходящей, в печеночном изгибе). Пересека-

ется а. ileocolica и правая, а иногда и средняя

артерии толстой кишки (рис. 5-256, а). Непре-

рывность кишки восстанавливается наложе-

нием илеотрансверзостомии (рис. 5-256, б).

Резекция поперечноободочной кишки.

• Служит

для радикального удаления опухоли попереч-

ноободочной кишки. Рассекается только сред-

няя артерия толстой кишки (рис. 5-257, а).

Непрерывность кишечного тракта восстанав-

ливается путем наложения анастомоза между

центральной и дистальной культями попереч-

ноободочной кишки. Если наложение такого

анастомоза сопряжено с трудностями, прихо-

дится мобилизовать также оба кишечных из-

гиба (рис. 5-257, б).

Резекция селезеночного изгиба. • Производится в

тех случаях, когда опухоль кишки расположена

в области селезеночного изгиба. Разрезается ле-

вая артерия толстой кишки (рис. 5-258, а). Не-

прерывность кишечного тракта восстанавлива-

ется наложением трансверзосигмоидеостомии

после завершения резекции (рис. 5-258, б).

Резекция сигмовидной кишки. • Производится

при опухолях сигмовидной кишки. Пересека-

ются 1,2, 3 артерии сигмовидной кишки (рис.

5-259, а). Непрерывность кишечного тракта

восстанавливается наложением анастомоза

между верхней и нижней культями сигмовид-

ной кишки. Если это наталкивается на значи-

тельные трудности, то мобилизуется селезе-

ночный изгиб и нисходящая часть кишки (рис.

5 -259, б).

Левосторонняя гемиколэктомия • применяется

при опухолях на левой стороне толстой киш-

ки, когда метастазы в лимфатические узлы

окружают место отхождения нижней брыже-

ечной артерии, в результате чего приходится

пересекать этот сосудистый ствол у его осно-

вания (рис. 5-260, а).

Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a. colica dextra, А1С = a.

ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

а 6