Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

491

Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б) восстановление непрерыв-

ности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечноободочной кишки

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS = a. colica sinistra; б) восстановление непрерывности

кишки трансверзосигмоидеостомией

Рис. 5-259. Резекция сигмовидной кишки (подлежащая удалению часть светлая), AS = a. sigmoidea; восстановление непрерывности кишки наложе-

нием анастомоза «конец в конец» между двумя культями сигмовидной кишки

492

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Непрерывность кишки восстанавливается транс-

вер зо ректостомией. После такой обширной резекции

наложение анастомоза возможно, если произведена

широкая мобилизация печеночного изгиба и восхо-

дящей кишки (рис. 5-260, б).

При тяжелом язвенном колите или же семейном

аденоматозе толстой кишки необходима еще более ши-

рокая резекция. Иногда патологический процесс огра-

ничивается правой половиной кишки, тогда произво-

дится правосторонняя гемиколэктомия. Однако в боль-

шинстве случаев на всей толстой кишке и на прямой

кишке отмечаются такие значительные патологические

изменения, что жизнь больному можно спасти только

полной резекцией толстой и прямой кишки. Эта опера-

ция носит название тотальной проктоколэктомии.

Тотальная проктоколэктомия. При этом вмеша-

тельстве рассекаются все основные ветви сосудов,

проходящие к толстой и прямой кишке. Операция за-

канчивается брюшинной илеостомией (рис. 5-2б1,а)

или илеоаностомией (рис. 5-261,б). Общие принципы

выполнения резекции толстой кишки

Во всех неэкстренных случаях производится пред-

варительная механическая очистка толстой кишки.

Как правило, и в экстренных случаях есть возмож-

ность проведения мероприятий для уменьшения бак-

териальной флоры кишки. После соответствующей

подготовки резекция и первичное наложение анасто-

моза могут быть выполнены в любой части кишки.

Многоэтапные операции, подготовительная прокси-

мальная разгрузочная колостомия (искусственный

задний проход) у хорошо подготовленных больных

— давно устарели, так как не являются более надеж-

ными, чем одномоментные вмешательства.

При полной или подострой непроходимости, ког-

да полноценная подготовительная очистка толстой

кишки невозможна, автор рекомендует резекцию

толстой кишки не производить, а пытаться устранять

опасность для жизни больного минимальным в дан-

ной ситуации вмешательством, которым является на-

ложение искусственного заднепроходного отверстия,

выведение кишечной петли, операция по Hartmann.

После устранения непроходимости, если это возмож-

но, то производится радикальное иссечение части

кишки, пораженной опухолевым процессом. Треть-

им моментом операции является устранение прок-

симального отверстия. Исключения из этого правила

автор делает редко. В случае карциномы, располо-

женной в правой части толстой кишки, классическим

вмешательством является илео-трансверзостомия,

благодаря которой может быть устранена непроходи-

мость кишки. Если общее состояние больного непло-

хое, то автор производит также и правостороннюю

гемиколэктомию.

Для этого вмешательства больной укладывается

на операционном столе на спину, обрабатывается

кожа всей передней брюшной стенки. При обклады-

вании она остается свободной. Лапаротомия должна

обеспечивать широкий доступ. Для правосторонней

гемиколэктомии в практике автора хорошо оправдала

себя правосторонняя поперечная лапаротомия на 1 2

см ниже пупка. Правая прямая мышца живота пере-

секается, косые мышцы живота надрезаются. Хоро-

ший доступ может быть обеспечен и за счет таких

видов лапаротомии, как правосторонняя средне-ниж-

няя трансректальная и боковая трансмускулярная.

Поперечноободочная кишка вскрывается из попереч-

ного разреза, произведенного над пупком или из вер-

хне-срединной лапаротомии. На левой стороне из-за

Рис. 5-260. Левосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra, AS = а. sigmoidea, ARS = a. rectalis

superior; б) непрерывность кишки восстанавливается трансверзоректостомией

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

493

большей протяженности толстой кишки отдается

предпочтение продольной лапаротомии. Тотальную

колэктомию производят из тотальной срединной или

пара-медиальной лапаротомии.

С какой стороны от больного стоит хирург, являет-

ся в известной мере делом привычки. Он может нахо-

диться и с той стороны, на которой находится опухоль,

и на противоположной стороне. В последнем случае

стол следует наклонить в сторону оперирующего хи-

рурга примерно на 30°. Если приходится оперировать

и в малом тазу (например, при левосторонней геми-

колэктомии, тотальной колэктомии), то оперирующий

хирург — по крайней мере, на этом этапе операции —

стоит на левую сторону от больного, который приво-

дится в положение по Trendelenburg. После вскрытия

брюшной полости следует сориентироваться. Об-

следуются обе поверхности печени, выясняется, нет

ли в ней прощупываемых метастазов. Толстая кишка

пальпируется на всем ее протяжении. Определяется

место опухоли, ее размеры, как она фиксирована и

насколько стенозирует кишку (непроходимость). Об-

следование показывается, не срослась ли опухоль с

каким-либо из соседних органов, нет ли в брыжейке

уплотненных лимфатических узлов.

Весьма нелегко установить, есть ли рядом с пер-

вичной опухолью сопровождающие ее опухоли-спут-

ники, образовавшиеся в результате имплантации кле-

ток, оторвавшихся от первичной опухоли и начавшие

расти дистальнее от нее. На большом количестве

наблюдений автор установил, что имплантация опу-

холи наблюдается примерно в 3-4% случаев. Если

имеет место такого рода имплантация, то приходится

удалять и сопутствующую опухоль.

После тщательного обследования принимается

решение, какую следует произвести операцию. Рак

толстой кишки относится к менее злокачественным

опухолям. Кровотечение, непроходимость, более

того, перфорация при опухоли этой локализации

возникает раньше, чем отдаленные метастазы. Ради-

кальное удаление этой опухоли возможно в 70 80%

случаев. Еще в 10-15%, несмотря на наличие отда-

ленных метастазов (периаортальные лимфатические

узлы и печень), целесообразно произвести паллиа-

тивную резекцию для дезинтоксикации больного и

предупреждения непроходимости кишки.

Основные принципы, касающиеся техники вы-

полнения резекции толстой кишки, таковы:

В ходе операции 1. нужно избегать рассеивания

опухоли и занесения опухолевых клеток через

пищеварительный канал, лифматические пути

и вены. Для достижения этой цели кишку сле-

дует перевязать толстой нитью центральнее

и дистальнее планируемой линии резекции.

Нужно стремиться как можно быстрее отпре-

парировать часть брыжейки, относящуюся к

опухоли, и перевязать сосуды (артерии, вены,

лимфатические сосуды). Это следует выпол-

нить даже в том случае, если на более позд-

них фазах операции окончательная обработка

сосудов и их перерезка будет производиться

центральнее этого места. На протяжении все-

го вмешательства оказывать давление на опу-

холь не рекомендуется. Производят т.н. изоля-

цию no touch по Turnbull.

Рис. 5-261. Тотальная проктоколэктомия. Операция завершается абдоминальной илеостомией (а) или илеоаностомией (б)

494

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Одним блоком 2. с опухолью следует удалять

как можно большую часть брыжейки вмес-

те с находящимися в ней лимфатическими

сосудами и узлами. Вершина резецируемо-

го клиновидного отрезка брыжейки должна

быть помещена настолько близко к центру,

насколько это позволяет анатомия сосудов.

После удаления опухоли все инструменты,

перчатки, весь вспомогательный материал ме-

няется (Keves).

Непрерывность кишечного тракта восстанавли-3.

вается всегда путем наложения анастомоза по

способу «конец в конец», чтобы не создавалось

условий для образования слепого кармана. При

несовместимости двух просветов по их размерам

более тонкую петлю срезают косо или же надре-

зают ее противоположный брыжейке край.

Существуют 4. различные методы сшивания

анастомоза. В хирургии толстой кишки все

еще более распространено то основное прави-

ло кишечной хирургии, что надежность шва

определяется не частотой стежков и числом

рядов швов, а тем, какие сшиваются ткани

(только с хорошим кровоснабжением) и как

они сшиваются (без натяжения!).

Рис. 5-262. Типичный двухрядный шов толстой кишки

Автор применяет только узловатые швы. Обыч-

но применяют двухрядный шов. Первый задний ряд

швов серомускулярный. Различные по размерам про-

светы кишок адаптируют друг к другу так, что боль-

ший просвет сшивается стежками, расположенными

друг от друга на большем расстоянии, чем на кишке с

меньшим просветом. Узлы завязываются только пос-

ле наложения всех стежков (рис. 5-262).

Второй задний ряд швов состоит из отдельных

стежков кетгутом, проходящих через все слои, эти

швы завязываются в просвете (рис. 5-262). При точ-

ном сопоставлении слизистой двух частей кишок

можно избежать ретракции слизистой и предупре-

дить возникновение стеноза.

Первый передний ряд швов накладывается сквоз-

ными кетгутовыми стежками, это узловатый шов.

Нужно стремиться к тому, чтобы образовался гер-

метически закрытый, хорошо адаптированный ва-

лик слизистой, который устраняет любое сообщение

между просветом кишки и брюшиной.

Второй передний ряд швов снова серомускуляр-

ный. Этот шов должен по всей окружности кишки

восстановить серозное покрытие толстой кишки. На-

ружный серозный ряд швов может быть покрыт боль-

шим сальником и одним или несколькими appendix

epiploica. Некоторые хирурги применяют одноряд-

ный, узловатый ряд швов, наложенных монофильной

проволокой (см. стр. 403), причем с достаточно хоро-

шим результатом. Этот вид швов распространяется

все шире во всех областях хирургии пищеваритель-

ного тракта. Автор и его сотрудники широко приме-

няют этот шов даже на кишке после непроходимости

(конечно, при соответственных показаниях). Так, на-

пример, этот шов может быть применен после пра-

восторонней гемиколэктомии при непроходимости,

вызванной опухолью правой стороны толстой киш-

ки, для наложения илеотрансверзостомы.

Если опухоль распространилась на соседние ор-

ганы, то резекция ее становится невозможной. В та-

ком случае, а также если имеются распространенные

метастазы на брюшине (карциноматоз брюшины), в

печени, и больному угрожает кишечная непроходи-

мость (сморщивающий скирр), следует стремиться

избежать возникновения непроходимости путем на-

ложения обходного анастомоза: при опухоли правой

стороны толстой кишки накладывается илеотран-

сверзостома, а при опухоли селезеночного изгиба или

нисходящей кишки — трансверзосигмоидеостомия.

Если при неоперабильной опухоли нет угрозы не-

проходимости кишечника, то брюшная полость уши-

вается безо всяких дальнейших манипуляций, при этом

берут лишь ткань из опухоли или какого-либо уплот-

ненного лимфатического узла на гистологический ана-

лиз. Проксимальную разгрузочную колостому следует

накладывать только в тех случаях, когда нет никакой

иной возможности. Не стоит отягощать и без того уже

недолгую жизнь больного неприятностями, связанными

со стеркоральным свищом. Если мы опасаемся возник-

новения непроходимости (при раке сигмовидной киш-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

495

ки), то следует поместить поперечноободочную кишку

в подкожный туннель, чтобы позднее, при возникнове-

нии непроходимости для наложения колостомы можно

было бы сделать лишь небольшой кожный разрез.

Правосторонняя гемиколэктомия

После вскрытия и ревизии брюшной полости и при-

нятия решения о том или ином вмешательстве, кишка

центральнее и дистальнее планируемого места отсече-

ния перевязывается. Прощупав пульсирующую в бры-

жейке восходящей части кишки правую артерию толс-

той кишки, ее вместе с сопровождающей веной (и лим-

фатическими сосудами) перевязывают. После этого сле-

дует мобилизация правой половины толстой кишки. На

правой стороне восходящей части кишки, от ее изгиба

до слепой кишки, рассекается париетальная брюшина.

Восходящая часть кишки вместе с ее брыжейкой тупо

отодвигается в медиальном направлении (рис. 5-263).

Препаровку следует производить в таком слое, когда

на задней брюшной стенке остается нисходящая часть

двенадцатиперстной кишки и ее нижняя горизонталь-

ная часть, а также выходящая за двенадцатиперстной

кишкой правая внутренняя артерия и вена семенного

канатика и латеральнее от них правый мочеточник.

Рис. 5-263. Правосторонняя гемиколэктомия, 1. Мобилизация толстой

кишки и брыжейки ее восходящей части

Рис. 5-264. Правосторонняя гемиколэктомия, II. Брыжейка восходя-

щей части толстой кишки пересекается как можно ближе к центру

Рис. 5-265. Правосторонняя гемиколэктомия. III. Реконструкция брю-

шины задней брюшной стенки

496

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Затем на наружной стороне печеночного изгиба

между лигатурами рассекается печеночно-толстоки-

шечная связка. В этой связке нет крупных питающих

стенку кишки сосудов, но имеющееся множество

сосудов малого калибра, если их не перевязать, мо-

гут дать сильное кровотечение. Продвигаясь по мере

препаровки изгиба кишки влево, рассекают меж-

ду лигатурами правую часть желудочно-ободочной

связки. Теперь кишка фиксирована лишь брыжейкой

восходящей и поперечноободочной кишки.

Рассечение брыжеек следует начинать с петли

подвздошной части кишки. Примерно на 10 см выше

илеоцекальной заслонки, продвигаясь вниз, начина-

ют рассекать между лигатурами брыжейку короткой

подвздошной кишки, а затем и брыжейки слепой,

восходящей кишки, печеночного изгиба, начального

отрезка поперечноободочной кишки. Сосуды и бры-

жейка толстой кишки должны перевязываться и рас-

секаться как можно центральнее (рис. 5-264), чтобы

можно было удалить максимально длинный участок

цепи лимфатических узлов.

Главный ствол средней артерии толстой кишки не

рассекается, перерезаются только небольшие отходящие

от нее веточки к концу правой половины поперечнообо-

дочной кишки. Исключение составляет, когда операция

расширенная и имеется опухоль печеночного изгиба. В

таком случае пересекается главный ствол средней арте-

рии толстой кишки, скелетируется значительная часть

поперечноободочной кишки и сохраняется только при-

близительно одна треть ее на левой стороне.

Поперечноободочная кишка скелетируется до ли-

чин отсечения. Линия отсечения брыжейки из глубины

проводится до кишечной стенки. По той же линии в на-

правлении сверху вниз между лигатурами отсекается от

поперечноободочной кишки до свободного края боль-

шой сальник. После этого резецируемая кишка оказы-

вается освобожденной от всех окружающих образова-

ний. Брюшная полость изолируется большими марле-

выми салфетками так, чтобы эти салфетки покрывали

все, кроме удаляемого участка кишки. Последнюю пет-

лю подвздошной кишки и поперечноободочную кишку

пересекают, опухолевый участок удаляют. Непрерыв-

ность пищеварительного тракта восстанавливается

илеотрансверзостомией по способу «конец в конец)).

После окончания наложения анастомоза между

брыжейкой последней петли подвздошной кишки и

оставшейся частью брыжейки толстой кишки обра-

зуется широкая щель, через которую могут пройти и

ущемиться петли тонкой кишки. Для предупреждения

этого брыжейка толстой кишки и мезентерий сшива-

ются друг с другом 6-8 узловатыми серозными швами.

На задней брюшной стенке, на месте удаленной

правой половины толстой кишки остается длинный

участок, лишенный брюшины. Края брюшины сши-

ваются в направлении снизу вверх непрерывным се-

ро-серозным швом (рис. 5-265). На верхнем конце, на

месте кишечного изгиба брюшина, как правило, не

может быть реконструирована, но это не имеет ника-

ких особых последствий.

Большинство хирургов на несколько дней подводит

к месту резецированной толстой кишки дренажную

трубку, но при надежных швах это не обязательно.

Резекция поперечноободочной кишки

При этой операции на основе общих принципов

вскрывается брюшная полость, производится ее ре-

визия и на основе полученных данных решается

вопрос о проведении резекции поперечноободочной

кишки.

Поскольку опухоль в большинстве случаев рас-

пространяется и на покрывающий толстую кишку

большой сальник, то вместе с поперечноободочной

кишкой резецируется и большой сальник.

Желудочноободочная связка по всей ширине рас-

секается между лигатурами, чтобы желудочно-саль-

никовые артерия и вена по ходу большой кривизны

желудка остались неповрежденными.

Рис. 5-266. Резекция поперечноободочной кишки. Пересечение желу-

дочноободочной связки и брыжейки поперечноободочной кишки

Поперечноободочная кишка в двух местах, отда-

ленных от опухоли, перевязывается. В брыжейке по-

перечноободочной кишки накладываются временные

лигатуры на сосуды, ведущие к опухоли и от нее. На

правой стороне между лигатурами рассекается пече-

ночнотолстокишечная связка, а на левой стороне —

диафрагмальнотолстокишечная связка, тем самым

оказываются мобилизованными оба угла толстой

кишки. Брыжейка поперечноободочной кишки рас-

секается вдали от толстой кишки, как можно ближе к

задней брюшной стенке, между лигатурами, по всей

ее ширине (рис. 5 -266).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

497

После тщательной изоляции брюшной полости

снизу и сверху отсекается поперечноободочная киш-

ка. Непрерывность кишечного тракта восстанав-

ливается наложением анастомоза - колоколостомы

по способу «конец в конец». Отверстие, оставшееся

в брыжейке поперечноободочной кишки после нало-

жения анастомоза, ушивается несколькими серо-се-

розными швами, чтобы петля тонкой кишки не могла

попасть в него и ущемиться. Брюшная полость за-

крывается наглухо послойно, без дренирования.

Резекция селезеночного угла

толстой кишки

Внутрибрюшная часть операции начинается с пе-

ревязки кишки в двух местах, а также с центральной

перевязки дренирующих вен и лимфатических путей.

После этого мобилизуется селезеночный угол толстой

кишки. Диафрагмально-толстокишечная связка рас-

секается между лигатурами. Особое внимание следу-

ет обращать на то, чтобы не повредить капсулу селе-

зенки. Если же этого все-таки избежать не удастся, то

в целях предотвращения кровотечения следует про-

извести спленэктомию. Мобилизация кишки продол-

жается по направлению вверх рассечением на левой

стороне между лигатурами примерно одной трети

желудочноободочной связки.

Рис. 5-267. Резекция селезеночного угла. Восстановление непрерыв-

ности кишки трансверзосигмоидеостомией

Мобилизация по направлению вниз несколько лег-

че, поскольку здесь приходится лишь на левой сто-

роне нисходящей части толстой кишки латерально

сверху вниз рассечь тонкую заднюю париетальную

брюшину. В этой области перевязывать сосуды нет

никакой необходимости. Селезеночный угол и нисхо-

дящий участок толстой кишки вместе с относящейся

к ним брыжейкой тупо отделяют от задней брюшной

стенки и отводят вправо и вниз. На задней брюшной

стенке становится видна большая поясничная мыш-

ца, сосуды семенного канатика, почка и мочеточник.

Препаровку и мобилизацию, начиная со средины по-

перечноободочной кишки и ее брыжейки, продолжа-

ют примерно до границы верхней и средней третей

сигмовидной кишки и ее брыжейки. Кишка и ее бры-

жейка рассекаются так, чтобы вершину клиновидного

участка брыжейки составляло основание левой арте-

рии толстой кишки. Непрерывность кишечного трак-

та восстанавливается наложением трансверзосиг-

моидеостомия по способу «конец в конец».

После наложения анастомоза несколькими серо-

зными швами ушивается отверстие в брыжейке. В за-

ключение стремятся устранить или, по крайней мере,

уменьшить дефект задней париетальной брюшины

(рис. 5-267). Брюшная полость закрывается наглухо,

без дренирования.

Резекция сигмовидной кишки

Рис. 5-268. Резекция сигмовидной кишки

498

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

После вскрытия брюшной полости и ее ревизии,

исходя из полученных данных (рак, заворот, дивер-

тикулез сигмовидной кишки) решают вопрос о про-

ведении резекции сигмовидной кишки. При раке

сигмовидной кишки кишка в двух местах по линии

предполагаемой резекции перевязывается. На левой

стороне брыжейку сигмовидной кишки, по ходу хо-

рошо видимой белой линии освобождают ножницами

от ее эмбрионального прикрепления. Сосуды у осно-

вания брыжейки перевязываются. Мобилизованную

петлю сигмовидной кишки поднимают из глубины

брюшной полости и намечают линию резекции. Это

следует провести так, чтобы вершиной треугольника

брыжейки образовывало основание 2-4 артерий сиг-

мовидной кишки, отходящих от нижней брыжеечной

артерии (рис. 5-268).

По намеченной линии брыжейка сигмовидной

кишки отсекается между лигатурами, кишка отсе-

кается электроножом. Между оставшимися двумя

мобильными кишечными культями накладывается

анастомоз по способу «конец в конец». Закрытие от-

верстия, образовавшегося на брыжейке сигмовидной

кишки, и устранение дефекта брюшины на задней

брюшной стенке наложением нескольких серозных

швов не представляет трудности. Брюшная полость

послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Левосторонняя гемиколэктомия

Рис. 5-269. Левосторонняя гемиколэктомия

Проводится вскрытие и ревизия брюшной полос-

ти, после чего на основе полученных результатов

решается вопрос о проведении левосторонней геми-

колэктомии. Лапаротомический разрез при необходи-

мости может быть продолжен вниз и/или вверх.

Планируемая операция, собственно, мало чем

отличается от вышеописанной резекции селезеноч-

ного угла и сигмовидной кишки, если бы их нужно

было произвести вместе. Таким образом, между

лигатурами рассекается левая треть желудочно-

ободочной связки, диафрагмальнотолстокишечная

связка. Нисходящая часть толстой кишки, как и

левая сторона брыжейки сигмовидной кишки, ос-

вобождается без перевязки сосудов по ходу белой

линии. Продолжая препаровку в медиальном на-

правлении, тупым путем отделяют брыжейку вос-

ходящей кишки от задней брюшной стенки, вплоть

до левого края брюшной части аорты. Мобилизо-

ванную толстую кишку с брыжейкой извлекают из

брюшной полости и у основания брыжейки отыс-

кивают нижнюю брыжеечную артерию. Эта арте-

рия отходит на передней стенке аорты, на 5-6 см

выше ее бифуркации. Артерия отпрепаровывается

непосредственно у ее основания и перерезается

между надежными лигатурами. Тщательно препа-

рируя, удаляют лежащие вокруг нее увеличенные

лимфатические узлы. После этого на толстой киш-

ке и ее брыжейке намечается линия отсечения. Эту

линию определяют так, чтобы часть брыжейки,

подлежащая удалению, содержала ствол нижней

брыжеечной артерии и все ее ветви, левую полови-

ну дуги Риолана и толстую кишку от середины по-

перечноободочной до нижнего края сигмовидной

(рис.. 5-269).

Дистальная линия резекции на кишке намечается

так, чтобы остающаяся культя кишки (нижний конец

сигмовидной или же только верхний конец прямой

кишки) имела хорошее кровоснабжение. Дисталь-

ную часть кишки кровоснабжают только средняя (от-

ходящая от подчревной артерии) и нижняя артерии

прямой кишки, несмотря на это, можно быть уве-

ренным, что на 10 см выше Дугласова пространства

кишка имеет хорошее кровоснабжение.

Прежде чем закончить резекцию толстой кишки,

мобилизуют (как было описано в предыдущих разде-

лах) печеночный угол толстой кишки и восходящую

кишку. После резекции левой половины толстой киш-

ки и ее брыжейки по способу «конец в конец» накла-

дывают анастомоз между мобилизованной культей

поперечноободочной кишки и дистальной культей

кишки (сигма-видная, прямая кишка).

После закрытия отверстия в брыжейке толстой

кишки и уменьшения дефекта брюшины задней

брюшной стенки брюшная полость послойно наглу-

хо закрывается без дренирования.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

499

Тотальная проктоколэктомия

Ниже описывается наиболее частый способ вы-

полнения этого вмешательства, после чего коротко

излагаются некоторые его варианты.

Укладка больного на операционном столе и изо-

лирование операционного поля проводятся, как при

брюшиннопромежностной ампутации прямой киш-

ки, осуществляемой двумя бригадами операторов

(см. стр. 563). Изолируется вся передняя брюшная

стенка. Оперирующий хирург стоит с левой стороны

от больного.

Брюшная полость вскрывается левосторонней

парамедиальной лапаротомией, разрез производит-

ся от реберной дуги почти до лонной кости. Опе-

рация может быть разделена на четыре основных

фазы:

1. Правосторонняя гемиколэктомия. Операци-

онный стол наклоняется влево, петли тонкой кишки

отодвигаются в левую половину брюшной полости.

Последнюю петлю подвздошной кишки, слепую

кишку, восходящую кишку, печеночный угол и пра-

вую половину поперечноободочной кишки мобили-

зуют так, как это было описано на стр. 505. Между

лигатурами рассекается печеночнотолстокишечная

связка и правая половина желудочноободочной

связки. Последняя пересекается близко к толстой

кишке, нити лигатур на культе со стороны желудка

оставляются длинными и захватываются инстру-

ментом.

Скелетирование правой половины толстой кишки

отличается от проводимого при правосторонней ге-

миколэктомии лишь тем, что брыжейка толстой киш-

ки пересекается вблизи от толстой кишки, находящи-

еся в ней лимфатические узлы не удаляются, причем

стремятся сохранить как можно большую перитоне-

альную поверхность неповрежденной, так как речь

идет не об удалении раковой опухоли.

Примерно на 10 см выше илеоцекальной заслон-

ки сшивающим аппаратом Petz или УКЛ, уложенны-

ми рядом друг с другом скрепками, сшивают кишку,

после чего рассекают электроножом между рядами

скрепок. Скелетированную правую половину тол-

стой кишки вместе с прикрепленной к ней культей

подвздошной кишки поднимают из брюшной по-

лости и заворачивают в салфетку. Задняя часть па-

риетальной брюшины, насколько возможно, реконс-

труируется сшиванием оставшейся боковой присте-

ночной брюшины и краями брыжейки восходящей

части толстой кишки. На месте печеночного угла

восстановление задней париетальной брюшины

полностью не удается (рис. 5-270). После окончания

скелетирования кишки на правой стороне и реконс-

трукции париетальной брюшины переходят ко вто-

рой фазе операции.

2. Левосторонняя гемиколэктомия. Оперирую-

щий хирург переходит на правую сторону, операци-

онный стол наклоняют вправо, петли тонкой кишки

отодвигают в правую половину брюшной полости.

Левая половина поперечноободочной кишки, селе-

зеночный угол, нисходящая часть толстой кишки

и сигмовидная кишка мобилизуются так, как это

было описано на стр. 508. Вблизи от толстой киш-

ки между лигатурами пересекается левая половина

желудочно-ободочной связки, лигатуры на культе со

стороны желудка оставляются длинными и захваты-

ваются инструментом. Между лигатурами перереза-

ется и диафрагмальнотолстокишечная связка.

Скелетирование левой половины толстой кишки

продолжают с того места, на котором остановились на

первой фазе операции. Брыжейку поперечноободочной

кишки, нисходящей и сигмовидной пересекают между

лигатурами везде близко к толстой кишке. Находящи-

еся в этих отделах брыжейки лимфатические узлы не

удаляются, и на этой стороне также стараются щадить

как можно большую перитонеальную поверхность.

Рис. 5-270. Тотальная проктоколэктомия, 1. Мобилизация правой по-

ловины толстой кишки

Освобожденную левую половину толстой кишки

извлекают из брюшной полости и весь мобилизован-

ный ее участок от последней подвздошной петли до

сигмовидной кишки заворачивают в салфетку. Задняя

пристеночная брюшина рекон струируется так же, как

и раньше, насколько это возможно — без натяжения.

500

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-271. Тотальная проктоколэктомия, II. Мобилизация левой по-

ловины толстой кишки

На участке поперечноободочной кишки посту-

пают следующим образом: культю желудочнообо-

дочной связки за длинные лигатуры отводят книзу и

подшивают к краю брыжейки поперечноободочной

кишки.

Рис. 5-272. Тотальная проктоколэктомия. III. Место илеостомы на

брюшной стенке

На месте селезеночного угла полностью реконс-

труировать заднюю париетальную брюшину не уда-

ется, но ниже этого места сшить латеральную пари-

етальную брюшину с латеральным краем брыжейки

нисходящей и сигмовидной кишок становится легче

(рис. 5-271). Закончив на левой стороне скелетирова-

ние кишки и реконструкцию париетальной брюши-

ны, переходят к третьей фазе операции.

3. Брюшиннопромежностная ампутация прямой

кишки. Оперирующий хирург переходит на левую

сторону от больного. Операционный стол возвраща-

ется в горизонтальное положение и затем переводит-

ся в положение по Trendelenburg, чтобы петли тонкой

кишки переместились в верхнюю часть брюшной

полости. Прямая кишка мобилизуется на всем ее

протяжении. Окаймляющим разрезом обводят задне-

проходное отверстие, освобождая прямую кишку от

окружающих образований. Толстую кишку на всем

ее протяжении от подвздошной кишки до заднего

прохода удаляют одним блоком из брюшной полости.

Брюшина тазового дна реконструируется со стороны

брюшной полости. Подключают активный отсос из

обширной промежностной раневой полости (см. стр.

572). Закончив тотальную проктоколэктомию, пере-

ходят к четвертой, реконструктивной фазе операции.

4. Илеостомия. Илеостомию следует произво-

дить с особой тщательностью, чтобы даже спустя

много лет не появилось осложнений в виде рубцово-

го стеноза или, наоборот, выпадения тонкой кишки

в результате расширенного отверстия и др. и чтобы

больной мог легко содержать наложенное отверстие

в чистоте.

Место для илеостомы на передней брюшной стен-

ке выбирают заранее на участке кожи, лишенном руб-

цов, где еще до операции наиболее удачно прилежал

калоприемник. Это место маркируется. Стома долж-

на приходиться на центр калоприемника, следова-

тельно, она должна подгоняться к калоприемнику, а

не наоборот. Обычно это место находится справа над

пупком, несколько медиальнее бокового края правой

прямой мышцы живота (рис. 5-272).

В этом месте иссекают круглой формы участок

кожи с подкожной клетчаткой диаметром около 3 см.

Несколько меньших размеров кружок иссекается и из

мышечно-апоневротического слоя. В нескольких сан-

тиметрах отсюда париетальная брюшина отделяется

в латеральном направлении от внутренней поверх-

ности передней брюшной стенки, и, как это показано

кружком на рис. 5-272, вскрывается брюшная полость

латеральнее кожного разреза. Через сформированный

таким образом туннель брюшной стенки протягиваем

конец подвздошной кишки, закрытый рядом скрепок

из тантала, следя за тем, чтобы кишка и брыжейка не

были перекручены. Кишка вытягивается настолько,

чтобы за край кожной поверхности выходил отрезок

ее длиной примерно в 5-6 см, с хорошим кровоснаб-

жением и достаточно жизнеспособный.

В таком положении кишечная трубка фиксиру-

ется к отверстию в париетальной брюшине. В это

время оперирующий хирург стоит по левую сторону