Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

501

от больного, а ассистент, стоящий справа, энергич-

но поднимает правый край лапаротомической раны.

После этого оперирующий хирург несколькими серо-

зными узловатыми швами в брюшной полости при-

шивает подвздошную кишку к париетальной брюши-

не там, где она выходит через отверстие. Создание

туннеля имеет двоякое назначение. С одной стороны,

он поддерживает лежащую в нем подвздошную киш-

ку, не давая ей слишком растягиваться, и затем, даже

способствуя тому, чтобы стесненная этим туннелем

кишка стала выполнять и определенную сфинктеро-

подобную функцию. С другой стороны, кожное отвер-

стие (и кишечное отверстие) и отверстие в брюшине

располагаются вдали друг от друга, что еще более

снижает возможность инфицирования брюшины.

Следует, однако, заметить, что подобный хороший

результат может быть достигнут и в том случае, если

отверстие во всех слоях брюшной стенки делается в

одном и том же месте и подвздошная кишка протас-

кивается прямо, без туннеля.

Между протянутой через брюшную стенку петлей

подвздошной кишки и боковой брюшной стенкой

возникает узкая щель, через которую могут проник-

нуть и ущемиться петли тонкой кишки. Чтобы пре-

дотвратить возможность такого ущемления, брыжей-

ку последней петли подвздошной кишки вместе с

кишкой несколькими серозными швами подшивают

к боковой поверхности париетальной брюшины, тем

самым закрывая щель (рис. 5-273). После этого лапа-

ротомическая рана послойно закрывается наглухо, не

дренируется.

После этого переходят к наложению постоянной

илеостомы. Непосредственно под рядом прошивных

скрепок делается циркулярный разрез серомускуляр-

ного слоя, на сосуды подслизистой накладываются

москитные зажимы, циркулярно обрезается слизис-

тая, и вместе с танталовыми скрепками удаляется

верхушка кишки, после чего зажатые сосуды провя-

зываются. Выведенный конец кишки длиной 5 6 см

выворачивается наподобие манжеты. Кишка цирку-

лярно фиксируется в таком положении: край кожи

прошивается — на уровне кожи прокалывается и се-

розный слой кишки, после чего прокалывают по всей

толщине и вывернутый конец кишки (рис. 5-274).

Точная адаптация слизистой кишки и кожи пре-

дотвращает возникновение рубцов и сужение стомы

в более поздний период. Вся наружная поверхность

культи кишки, выступающая над уровнем передней

брюшной стенки на 2 3 см, покрыта слизистой.

Наложенная таким образом илеостома весьма

пригодна для ношения калоприемника.

Метод Turnbull отличается от описанного тем, что

с выведенной над брюшной стенкой кишки снимается

серомускулярный слой (манжетта), только после это-

го слизистая выворачивается и пришивается к коже.

Рис. 5-273. Тотальная проктоколэктомия, IV. Протягивание петли под-

вздошной кишки через брюшную стенку

Несмотря на все связанные с ней неприятности,

илеостома на брюшной стенке удобна для больного,

легко можно производить ее туалет, а при соответс-

твующей разъяснительной работе и психологической

подготовке она обеспечивает активную и полезную

для общества жизнь больного. Несмотря на все это,

предпринимались и предпринимаются бесчисленные

попытки сохранения функции сфинктера. Упомянем

здесь лишь дне из них.

Рис. 5-274. Тотальная проктоколэктомия, V, Создание илеостомы

502

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-275. Проктомукозэктомия: отделение слизистой оболочки пря-

мой кишки от мышечной трубки

Reifferscheid разработал новый способ опера-

тивного вмешательства при семейном аденоматозе

толстой и прямой кишки, которое носит название

«колэктомия с проктомукозэктомией и протягива-

нием подвздошной кишки». На высоте между пря-

мой и сигмовидной кишкой циркулярно рассекается

мышечный слой кишки вплоть до слизистой. Край

мышечной оболочки прямой кишки оттягивается

инструментом кверху. Между мышечной стенкой и

слизистой впрыскивается раствор адреналина и ин-

дигокармина, трубка слизистой шаг за шагом отде-

ляется от мышечной трубки (рис. 5-275). При этом

небольшие сосуды коагулируются. По мере прибли-

жения к пуборектальной петле препаровка становит-

ся все более легкой.

Вторая хирургическая бригада оперирует со сто-

роны заднепроходного отверстия, после растяжения

с помощью пальца сфинктер: на уровне зубчатой ли-

нии (см. стр. 525) циркулярно рассекается слизистая

кверху. Когда обе бригады встречаются, слизистая

прямой кишки и связанная с ней вся скелетирован-

ная толстая кишка оттягиваются вниз. Оперирующий

хирург мобилизует последнюю петлю подвздошной

кишки, которую также протаскивает через канал

сфинктера, чтобы конец ее хирург второй бригады

мог подшить к зубчатой линии.

Оперирующий хирург собирает в складки мышеч-

ную оболочку прямой кишки и циркулярно подшивает

ее к подвздошной кишке. Наконец, вокруг трубки тон-

кой кишки реконструируется брюшина тазового дна.

Reifferscheid этим методом достиг отличных

результатов: спустя 4-6 недель у больных вос-

станавливалась способность к дефекации, которая

наблюдалась 2-3 раза в день.

При язвенном колите, однако, эту операцию про-

извести нельзя, так как воспаление кишечной стен-

ки и поражение слизистой не дают возможности

для пpeпaровки, распространенность же пораже-

ния позволяет сохранить только слизистую лишь на

участке заднепроходного капала длиной всего в 3 5

см. Через него можно протянуть последнюю петлю

подвздошной кишки по методу Turnbull или Polyah

(см. стр. 576).

Анастомозы с толстой кишкой

После резекции последней петли подвздошной

кишки или части толстой кишки непрерывность ки-

шечного тракта восстанавливается путем наложения

анастомоза с толстой кишкой. В отдельных случаях

неоперируемого рака толстой кишки и без резекции

можно наложить обходной анастомоз для предупреж-

дения возможной или устранения уже имеющейся

кишечной непроходимости.

Илеоцекостомия

Эта операция применяется очень редко, хотя при

правильных показаниях дает отличный результат

(Matyus).

Рис. 5-276. Илеоцекостомия

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

503

Илеоцекостомия показана в тех случаях, когда

последняя петля подвздошной кишки должна быть

резецирована из-за ее некротизированного грыже-

вого ущемления, терминального илеита и т. п. При

этом и после резекции длина оставшейся кишечной

культи недостаточна для наложения анастомоза. В

большинстве руководств в таких случаях предлага-

ют произвести илеотрансверзостомию. Автор счи-

тает неправильным создавать слепой карман из всей

правой половины толстой кишки или же производить

правостороннюю гемиколэктомию.

После резекции последней петли подвздошной

кишки закрывается дистальная культя подвздошной

кишки серо-серозными швами. Если эта культя очень

коротка, то погружают ее в просвет слепой кишки.

Между центральной культей подвздошной кишки и

слепой кишкой накладывается анастомоз по способу

«конец в бок». Разрез на слепой кишке выполняется

вдоль свободного переднего гладкомышечного тяжа

и посредине него (рис. 5-276). Отверстие в брыжейке

ушивается несколькими швами.

Илеотрансверзостомия

После правосторонней гемиколэктомии непре-

рывность кишечного тракта восстанавливается пу-

тем илеотрансверзостомии. Анастомоз обычно на-

кладывается по способу «конец в конец». Если же

это технически невыполнимо, то можно наложить

анастомоз по способу «бок в бок» и «конец в бок».

Он накладывается между последней петлей под-

вздошной кишки и культей поперечноободочной

кишки, оставшейся после резекции. Если в толстой

кишке отмечается непроходимость, то швов на нее не

накладывается, так как можно опасаться, что он ока-

жется непрочным, возникнет несостоятельность шва

и больной погибнет от перитонита. При непроходи-

мости, вызванной опухолью правой половины толс-

той кишки, может быть надежно наложен анастомоз

в форме илеотрансверзостомии. Это возможно, когда

толстая кишка проходима и просвет ее не расширен,

стенка интактна, непроходимость отмечается лишь в

подвздошной кишке (тонкая кишка), но на нее швы

можно достаточно надежно накладывать даже и в та-

ком случае.

При иноперабильной карциноме правой половины

толстой кишки для предупреждения угрожающей не-

проходимости или для устранения уже развившейся

непроходимости можно и без резекции кишки нало-

жить анастомоз по способу «бок в бок» между под-

вздошной и поперечноободочной кишкой. Если не

проводилась резекция, то при илеотрансверзостомии

нужно следить за тем, чтобы под подтянутой петлей

подвздошной кишки не могли проскользнуть и уще-

миться петли тонкой кишки.

Трансверзосигмоидеостомия Это вмешательство

производится очень редко. Единственным показа-

нием к нему служит иноперабильный рак в области

селезеночного угла толстой кишки. На обеих частях

кишки накладывается отверстие посредине их сво-

бодного гладко-мышечного тяжа. При этом нужно

следить, чтобы под анастомоз не попали и не уще-

мились там петли тонкой кишки. Поэтому несколь-

кими серо-серозными швами рекомендуется сшить

брыжейку поперечноободочной кишки с брыжейкой

сигмовидной кишки.

Хирургическая тактика при

заболеваниях толстой и прямой кишки

Полипоидные изменения

Ниже мы остановимся на полипоидных изменени-

ях толстой и прямой кишки, которые отчасти излага-

ются на основе классификации Goligher.

Истинные опухоли

Среди полипов толстой и прямой кишок наиболее

распространен аденоматозный полип, маленький,

круглый, выпячивающийся в просвет и имеющий

диаметр менее 1 см. Полипы обычно множествен-

ные, иногда число их достигает нескольких дюжин.

По клиническим данным, их встречаемость на отде-

льных участках толстой и прямой кишки почти та-

кая же, как и карциномы (на прямой и сигмовидной

кишке —70%, на остальных участках толстой кишки

-30%). Почти 10% полипов заведомо злокачественны

(carcinoma in situ). Поэтому многие хирурги аденома-

тозный полип считают преканцероматозным измене-

нием, хотя доказать это пока не удалось (Stefanics).

Реже встречается на толстой и прямой кишке вор-

синчатая аденома (adenoma villosum), солитарная,

не наследуемая, особенно часто встречаемая на пря-

мой кишке опухоль, которая иногда циркулярно охва-

тывает кишечную стенку. Наиболее характерным ее

клиническим симптомом является профузный понос,

сопровождающийся потерями огромных количеств

калия. Такая чрезмерная потеря калия является ре-

зультатом активной секреторной деятельности опу-

холи (Koves). Солитарная аденома факультативно

злокачественна. Почти в 10% она перерождается в

карциному.

Пальпация дает ценную информацию в отношении

решения вопроса о доброкачественности или злока-

чественности аденоматозного полипа и ворсинчатой

аденомы. Чем мягче его основание, тем доброкачес-

твеннее опухоль, и чем тверже основание — тем она

504

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

злокачественнее. Признаками злокачественности слу-

жат также большие размеры опухоли, ее темная ок-

раска и изъязвленность. В сомнительном случае луч-

ше все же считать ее злокачественной. Как правило,

вопрос решается путем гистологического анализа.

Если обе названные опухоли имеют длинную нож-

ку, удалить их не представляет трудности. Опухоль,

находящуюся в прямой кишке, можно, подтянув пет-

лей, прижечь. Если она расположена близко к заднему

проходу, то она у основания прошивается, нити завя-

зываются на обеих сторонах, после чего опухоль уда-

ляется. Опухоль на ножке в толстой кишке обнажает-

ся колотомией, затем прошивается у основания, нити

завязываются на обеих сторонах, опухоль удаляется.

Плоский полип или аденома в прямой кишке мо-

гут быть коагулированы с помощью круглого диа-

термического электрода, после чего больной должен

подвергаться контролю каждые полгода во избежа-

ние рецидивов. Путем небольшой колэктомии удаля-

ются солитарный полип или аденома толстой кишки.

В ходе операции во вскрытую толстую кишку вво-

дится стерильный ректоскоп, через который можно

выявить подобные образования на иных участках

толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта

восстанавливается с помощью анастомоза по спо-

собу «конец в конец». Большой циркулярный соли-

тарный полип или аденома прямой кишки удаляются

при брюшиннопромежностной ампутации (см. стр.

563) или передней резекции (см. стр. 573). В послед-

нее время Reifferscheid для удаления расположенной

в этой области ворсинчатой аденомы предложил про-

ктомукозэктомию (см. стр. 512) с протягиванием сиг-

мовидной кишки.

Семейный аденоматоз толстой кишки (некоторые

авторы называют его семейным полипозом) — забо-

левание наследственное, поражающее всю толстую

и прямую кишку. Болезнь передается по доминант-

ной наследственности, поэтому часто отмечается у

многих членов одной семьи, как правило, в возрасте

около 20 лет. В течение 10-15 лет аденомы, рассеян-

ные по всей толстой и прямой кишке, почти в 100%

случаев претерпевают злокачественное перерожде-

ние, так что примерно к 35 годам такие больные уже

обречены. Своевременно произведенная тотальная

проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией

может спасти такого больного. В настоящее время

Reifferscheid предлагает и в таких случаях проводить

колэктомию с проктомукозэктомией (см. стр. 512).

Неэпителиальные доброкачественные опухоли на

толстой и прямой кишке встречаются редко. Для них

характерна покрывающая их здоровая слизистая. По

частоте встречаемости следуют лимфома (скопление

лимфатических клеток), липома, лейомиома, геман-

гиома, нейрофиброма и т. д. Липома часто располага-

ется в илеоцекальном изгибе или на илеоцекальной

заслонке и вызывает инвагинацию (см. стр. 485). Ге-

мангиома может вызвать массивное (или не массив-

ное, но часто повторяющееся) внутреннее кровотече-

ние. В таких случаях следует ее удалить, прибегнув

к сегментарной резекции кишки или (если она нахо-

дится на прямой кишке) к брюшинно-промежност-

ной ампутации.

Гамартомы

Т.н. ювенильный полип является неопухолевым

дефектом развития ткани, муциноретенционной кис-

той. Наиболее частым типом его, встречающимся у

грудных и маленьких детей, является полип толстой

и прямой кишки. Чаще всего он обнаруживается на

границе прямой и сигмовидной кишки. Опасности

злокачественного перерождения нет, но различные

осложнения такой полип может вызвать, например,

инвагинацию, поверхностное повреждение, воспале-

ние, кровотечение» закручивание ножки и пр. Глубо-

ко сидящий полип может выпасть через задний про-

ход. Операционное его удаление необходимо лишь,

если нарушен пассаж, отмечается вызванное им кро-

вотечение или иное осложнение, а также, если полип

расположен вблизи от заднепроходного отверстия.

При синдроме Peutz— Jeghers наряду с меланино-

выми пятнами на коже пальцев рук и ног, на губах и

слизистых оболочках рта могут отмечаться и рассе-

янные полипы на тонкой и толстой кишке. Болезнь,

очевидно, наследственная, поскольку отмечается у

многих членов одной семьи. Это не истинная опу-

холь, а патологическая формация мускулярной сли-

зистой, ветвистая трансформация которой покрыта

интактным эпителием. Как правило, на тонкой кишке

отмечаются множественные полипы, меньше их бы-

вает на толстой кишке, иногда полипы встречаются

при данном заболевании в желудке.

Эти полипы обычно не претерпевают злокачест-

венного перерождения, но зато вызывают опасней-

шие кишечные кровотечения, а вырастая до огром-

ных размеров (главным образом, на тонкой кишке)

вызывают инвагинацию. Из-за распространенности

процесса о расширенной кишечной резекции не мо-

жет быть речи, в ней нет и надобности, поскольку

процесс этот доброкачественный. Небольшой ки-

шечной резекцией удаляется лишь гамартома, причи-

няющая кровотечение или инвагинацию.

Воспалительные

полипоидные изменения

Самые различные специфические (дизентерия)

и неспецифические воспалительные процессы (сег-

ментарный и язвенный колиты, болезнь Crohn, рас-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

505

пространяющаяся и на толстую кишку, дивертику-

лит) могут сопровождаться наряду с некрозом сли-

зистой и полипоидной гипертрофией оставшихся ее

участков. Особого лечения при этом не требуется,

при неспецифических заболеваниях следует путем

оперативного вмешательства способствовать излече-

нию основного заболевания.

Полузлокачественный карциноид Полузлокачес-

твенный карциноид появляется на тонкой кишке в

форме множественного, а на толстой и прямой киш-

ке — в форме единичного полипа. Карциноид разви-

вается из клеток Кульчитского, энтодермальных по

своей природе, содержащих базофильные гранулы и

проявляющих аффинитет к импрегнации серебром.

Отсюда и название: аргенаффинома. Клетки выделя-

ют 5-гидрокситриптамин, серотонин.

Полипы имеют в диаметре не более 1-2 см, обыч-

но солитарные, иногда на ножке, всегда мобильные,

покрыты интактной слизистой и имеют желтоватый

цвет. Со временем эти полипы раз разрастаются, изъ-

язвляются, становясь, по всей вероятности, к этому

времени злокачественными.

При доброкачественном карциноиде достаточна

локальная эксцизия. Если он больше 2 см, его осно-

вание твердое, он изъязвлен, то, по всей вероятности,

такой карциноид злокачествен и необходимо удалить

путем радикальной операции. Если карциноид рас-

положен в дистальной части кишки, то производится

брюшиннопромежностная ампутация.

Редко встречаются случаи, когда к полузлокачес-

твенному карциноиду присоединяется злокачествен-

ная опухоль толстой кишки (Lengyel).

Злокачественные опухоли

Хирургическое лечение рака толстой кишки было

уже описано (см. стр. 500) в специальной главе, как и

лечение рака прямой кишки (см. стр. 558).

Лимфосаркома на толстой и прямой кишке встре-

чается очень редко, примерно на 1000 раковых забо-

леваний приходится 1 саркома. Обычно это ретику-

лярноклеточная или лимфобластозная опухоль. На

прямой кишке встречается чаще, чем на толстой.

Растет очень быстро, чрезвычайно злокачественна,

прогноз плохой, но не безнадежный. Радикальной

резекцией, а при локализации в дистальных отделах

— брюшиннопромежностной ампутацией следует

удалить эту опухоль.

Также редка и лейомиосаркома, она также более

часто встречается в прямой кишке и удаляется брю-

шиннопромежностной ампутацией.

Очень редкие виды опухолей меланома и мела-

носаркома, встречаются обычно на границе прямой

кишки и заднего прохода (Degrell).

Язвенный колит

В медицинской практике укоренилось именно это

название, хотя гораздо правильнее было бы называть

данное заболевание хроническим неспецифическим

проктоколитом, поскольку этот процесс, как прави-

ло, начинается в прямой кишке (и наиболее тяжелое

поражение остается именно здесь), распространяясь

отсюда в центральном направлении, причем часто

сопровождается изъязвлением (но не всегда). Лишь в

13% случаев заболевание не поражает прямую кишку

(Gougher).

Язвенный колит очень тяжелое заболевание неиз-

вестной этиологии, которое в большинстве случаев

охватывает участок от слепой кишки до заднего про-

хода. В 5-10% случаев колит является сегментарным,

распространяясь только на правую половину толстой

кишки или поражая лишь селезеночный угол. В 10-

20% случаев возникает т.н. «backwash» илеоколит,

который через илеоцекальную заслонку переходит и

на дистальные отделы подвздошной кишки.

В слизистой отмечается тяжелое воспаление, час-

то изъязвления и образование псевдополипов, при-

чем воспаление распространяется и на мышечную

стенку. В тяжелых случаях толстая кишка чрезмерно

расширена, стенка ее истончена, местами даже от-

мечается скрытая перфорация, стенка кишки усеяна

псевдополипами.

Основой консервативного лечения является мест-

ное и систематическое введение салазопирина, кор-

тизона и имурана. С помощью консервативной тера-

пии следует поддерживать ремиссию и хорошее об-

щее состояние больного, пока это возможно. Обыч-

но это удается в 80-85% всех случаев заболевания.

В Венгрии оперативное вмешательство приходится

производить примерно в 15% (Drobni), в Англии — в

25% всех случаев. Однако спасающая жизнь больно-

го операция должна быть произведена в благоприят-

ный момент, упустить который не следует, поскольку

больной в тяжелом состоянии не сможет перенести

это вмешательство. Тяжелое состояние вызывают

септический процесс, токсическая абсорбция из тол-

стой кишки, лишенной слизистой и большие потери

белков (эти потери составляют, согласно Oardinera

Miller 100-200 г белка ежедневно).

Наиболее частыми осложнениями являются

(Schir): массивное кровотечение — 2% случаев, пер-

форация кишки, злокачественное перерождение, пе-

рианальный абсцесс и свищ — каждое такое ослож-

нение в 5% случаев, кишечный стеноз, хронический

артрит, гепатит — каждое такое осложнение в 10%

случаев.

Язвенный колит имеет четыре различных клини-

ческих формы:

а) Острая, молниеносная форма (10% случаев).

506

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Характерно, что поносы прекращаются, одновре-

менно развивается токсическое расширение толстой

кишки и метеоризм, который достигает огромных

размеров, возникает угроза перфорации кишки. Если

состояние больного в течение двух недель не улуч-

шается, следует произвести операцию, иначе сфор-

мируются тяжелые необратимые изменения. При

этой форме колита операционная смертность и без

того весьма высока (17% по Aylett и 29% по Ooligher).

Если же операция производится в ранней, начальной

стадии, показатель операционной смертности значи-

тельно снижается (по Oallagher — до 9%).

Если общее состояние больного удовлетворитель-

ное, то и в этой стадии следует произвести тотальную

проктоколэктомию с постоянной абдоминальной иле-

остомой. Если же состояние больного очень тяжелое

и он не сможет перенести большого вмешательства,

то оперировать следует в два этапа. При первой опе-

рации выполняется субтотальная колэктомия с окон-

чательной абдоминальной илеостомой и надлобковой

колостомой на нижней культе сигмовидной кишки.

Спустя несколько недель путем брюшиннопромеж-

ностной ампутации удаляется оставшийся отрезок

толстой и прямой кишки.

б) Хроническая перемежающаяся форма встреча-

ется в 60% всех случаев. Периоды спонтанного улуч-

шения чередуются с новыми обострениями, такие

периоды могут продолжаться от нескольких недель

до нескольких месяцев, могут даже исчезнуть все

симптомы заболевания.

Операция обоснована только в случае возникно-

вения осложнений.

в) Хроническая непрерывная форма возникает в

20% всех случаев. В течение месяцев или нескольких

лет симптомы заболевания обостряются, общее со-

стояние больного ухудшается, все чаще появляются

осложнения, которые становятся все более опасны-

ми.

Радикальную операцию следует производить как

можно позже (однако, следить за тем, чтобы не оказа-

лось слишком поздно!).

г) Внезапная вспышка бывает в 10% всех случаев.

Необходим систематический контроль, терапевти-

ческая и психологическая диспансеризация.

В случае язвенного колита операция показана в

следующих ситуациях:

а) При остро-токсической молниеносной форме

— как можно раньше.

б) При хронической непрерывной форме — если

в течение примерно трех лет болезнь не излечивается

окончательно и рентгеновское исследование выявля-

ет необратимые изменения кишки.

в) В случае опасных для жизни осложнений, как

массивное кровотечение, перфорация, непроходи-

мость, подозрение на рак. г) При аноректальных сви-

щах и абсцессах. После тотальной проктоколэктомии

с абдоминальной илеостомией больной освобож-

дается от этой тяжелой болезни, от токсического и

септического состояний, вновь становится полезным

членом общества и до конца жизни не имеет обычно

никаких ни физических, ни социальных, ни психи-

ческих ограничений, связанных с проведенной опе-

рацией.

Drobni заканчивает тотальную проктоколэктомию

анальной илеостомой. В Венгрии первая тотальная

проктоколэктомия по поводу язвенного колита была

произведена в 1949 году Czeyda-Pommersheimcm.

Регионарный энтерит (болезнь Crohn)

При некоторых формах илеоколита на нижней

части подвздошной кишки развивается типичный,

гиперпластический регионарный энтерит Crohn, в то

же время на толстой кишке обнаруживается типич-

ный язвенный колит. Согласно Crohn, регионарный

илеит в 8% случаев сопровождается сопутствующим

язвенным колитом. Goligher считает, что при такой

форме илеоколита болезнь Crohn охватывает как тон-

кую, так и толстую кишку. Редко встречаются слу-

чаи, когда регионарное воспаление Crohn отмечается

только в толстой или прямой кишке, тогда как в топ-

кой его нет. Для процесса характер но некротичес-

ко-рубцовое воспаление с клеточной инфильтрацией.

Макроскопически выявляется линейное язвообразо-

вание и характерный вид слизистой, напоминающей

булыжную мостовую, что сопровождается утолще-

нием кишечной стенки и сужением просвета кишки.

Регионарные мезентериальные лимфатические узлы

увеличены и воспалены.

При операции очень трудно отличить воспаление

толстой кишки как от карциномы (если оно отгра-

ничено), так и от язвенного колита (если оно диф-

фузное). Показанием к операции чаще всего служит

значительное сужение кишечного просвета. Необхо-

димое в таких случаях вмешательство — распростра-

ненная резекция с подвздошно-толстокишечным или

подвздошнопрямокишечным

Дивертикулез — дивертикулит Дивертикулез тол-

стой кишки чаще всего отмечается в сигмовидной

кишке, но гроздья дивертикулов отмечаются иногда

и в слепой кишке. Дивертикулез сигмовидной киш-

ки встречается значительно чаще, чем об этом мож-

но думать, так как это заболевание долгое время не

причиняет беспокойств, протекая бессимптомно и

не обнаруживается. Часто дивертикул отмечается

в appendix epiploica, при этом образуется каловый

камень, который прощупывается, но не виден. Что

касается распределения заболевания по частоте его

встречаемости у мужчин и женщин, то здесь соотно-

шение составляет 70: 30. Обычно жалобы у больных

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

507

появляются после 40 лет. Дивертикул — не врожден-

ное изменение, а приобретенное образование, т.н.

герниация слизистой.

При дивертикулах толстой кишки часто раньше

или позже возникает воспаление, иногда перфорация,

вокруг кишки возникает абсцесс. В других случаях

появляются кишечный свищ или свищ между толстой

кишкой и мочевым пузырем. В исключительных слу-

чаях отмечается непроходимость кишки или тяжелое

кишечное кровотечение. На рентгеновском снимке и

при операции массивный дивертикулит может быть

принят за рак сигмовидной кишки.

В современной медицинской литературе все на-

стойчивее предлагается раннее проведение опера-

ции для предупреждения осложнений — резекции в

пределах здоровых тканей (как правило, передней) с

анастомозом по способу «конец в конец». При пер-

форированном дивертикуле хирургическое вмеша-

тельство значительно сложнее. Раньше перфориро-

ванную кишку окружали дренажными трубками и

производили разгрузочную трансверзостомию. Од-

нако, более целесообразно резецировать перфори-

рованный отрезок кишки и наложить искусственное

заднепроходное отверстие на центральную кишеч-

ную культю, а дистальную культю погрузить (опера-

ция по Hartтапп).

Аппендэктомия.

Заболевания, имитирующие

аппендицит

Самым частым вмешательством и брюшной по-

лости является аппендэктомия. Д. А. Арапов пишет,

что больные аппендицитом составляют 42% всех хи-

рургических больных. Молодых начинающих хирур-

гов при этой операции учат производить разрезы, на-

кладывать швы, перевязывать сосуды и пр. Т.н. про-

стая аппендэктомия, когда у молодого, худощавого

«больного» удаляют здоровый или почти здоровый

отросток слепой кишки, — вмешательство легкое, не

сложное. Однако отмечается множество переходных

случаев от такого вмешательства до широкой брюш-

ной операции. В более сложных ситуациях прихо-

дится вскрывать брюшную полость пожилого ожи-

ревшего больного, иногда в условиях поздних сроков

вмешательства. Находить отросток слепой кишки

приходится после получасовых поисков где-то под

печенью, причем конец отростка обнаружить не уда-

ется, потому что он уже распался где-то в забрюшин-

ном пространстве. Аппендикулярная артерия в глу-

бине кровоточит, и совсем нельзя предвидеть, каков

будет путь завершения вмешательства. При таких

обстоятельствах приходится весьма нелегко, даже и

очень опытному хирургу. На эти возможные трудно-

сти обращают внимание /7. //. Напалков, В. И. Ко ле-

сов и др.

Тяжесть аппендицита пропорциональна степени и

распространенности воспаления. Согласно Vercby,

операционная смертность при катаральном аппенди-

ците находится около 0%, при абсцедированном ап-

пендиците она составляет примерно 5%. В случае же

диффузного перитонита, вызванного аппендицитом,

смертность при операции повышается до 40 50%, а

при отдаленных гнойных осложнениях она может

даже достигнуть и 80%. Н.М. Аничков пишет о труд-

ных формах даже для интраоперационной диагнос-

тики, когда приходится дифференцировать от псевдо-

туберкулеза.

Для удаления червеобразного отростка чаще всего

используется для вскрытия брюшной полости пере-

менный разрез по МсВurnеу. У худощавых больных

этот разрез обеспечивает достаточный доступ для

проведения простой аппендэктомии. Если же пред-

видятся затруднения, рекомендуется вскрыть брюш-

ную полость большим трансмускулярным разрезом.

Всегда заманчиво оставить у молодых худых женщин

едва заметный рубец после аппендэктомии длиной в

1 -2 см, но при этом всегда нужно помнить, что боль-

шой и опытный хирург узнается не по малому раз-

резу.

При аппендиците в ранние сроки заболевания

операция проста. После вскрытия брюшной полости

отыскивают слепую кишку и выводят ее из брюшной

полости. Если червеобразный отросток свободен и

без фибринозных или соединительнотканных сраще-

ний, то он извлекается из брюшной полости вместе с

нижним полюсом слепой кишки. Ассистент должен

удерживать слепую кишку так, чтобы основание чер-

веобразного отростка находилось на уровне высшей

точки кишки.

Рис. 5-277. Аппендэктомия, 1. Брыжейка червеобразного отростка от-

секается между двумя зажимами

508

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-278. Аппендэктомия, II. Вокруг основания червеобразного от-

ростка на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов

Затем следует скелетирование червеобразного

отростка. Брыжейка червеобразного отростка пос-

тепенно отсекается между кровеостанавливающими

зажимами, при этом следят за тем, чтобы на остав-

шейся (проксимальной) культе оставался «ворот-

ник» в несколько мм, иначе отсеченная брыжейка

выскользнет из инструмента, и может возникнуть

опасное кровотечение из аппендикулярной артерии

(рис. 5-277). Зажатая инструментами ткань перевязы-

вается.

Следующим шагом является наложение кисетно-

го серо-серозного шва на стенку слепой кишки вок-

руг основания червеобразного отростка, служащего

как бы центром. При этом нужно следить, чтобы игла

проводилась поверхностно, чтобы ее кончик везде

просвечивался через очень тонкую висцеральную

брюшину (рас. 5-278).

Рис. 5-279. Аппендэктомия, III. Основание червеобразного отростка

перевязывается, отросток отсекается

Рис. 5-280. аппендэктомия, IV. Погружение культи червеобразного от-

ростка анатомическим пинцетом и стягивание кисетного шва

Рис. 5-281. Аппендэктомия. Дальнейшее погружение культи червеоб-

разного отростка производится Z-образным швом

Основание приподнятого червеобразного отростка

пережимается и в этом месте размозженный зажимом

сегмент перевязывается тонкой кетгутовой лигату-

рой. Затем по краю, обращенному к сторону слепой

кишки, дистальнее места перевязки отросток снова

пережимается, после чего отсекается ниже зажима

скальпелем и удаляется (рис. 5-279).

Оставшаяся короткая культя червеобразного от-

ростка погружается под кисетный шов. Анатоми-

ческим пинцетом, одной рукой, культя погружается

в сторону просвета слепой кишки, между тем дру-

гой рукой захватываются две нити кисетного шва и

стягиваются (рис. 5-280), после чего завязываются

узлы кисетного шва. Инфицированную культю чер-

веобразного отростка (толстая кишка!) погружают,

накладывая дополнительно поверх кисетного еще и

Z-образный шов (рис. 5-281).

Важно, чтобы отдельные этапы операции имели

указанную очередность. После раздавливания отрос-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

509

тка операция уже нестерильна, а потому все приго-

товления к погружению отростка должны быть про-

изведены заранее.

После погружения и перитонизации культи отрос-

тка производится ревизия культи брыжейки отростка.

Если она не кровоточит, то анатомическим пинцетом

слепая кишка возвращается в брюшную полость, ла-

паротомический разрез послойно зашивается без дре-

нирования. Тем самым аппендэктомия заканчивается.

От этой типичной операции существует множество

различных отклонений. После вскрытия брюшной по-

лости опорожняется чистый или мутный экссудат, воз-

можно, даже густой гной. В таких случаях нужно сле-

дить за тем, чтобы отграниченный перитонит не пре-

вратился в диффузный, разлитой. В брюшную полость

медиально книзу и кверху вводятся марлевые тампоны,

чтобы гной не попал в свободную брюшную полость.

После окончания операции эти тампоны удаляются.

Часто отмечаются фибринозные сращения воспа-

ленного червеобразного отростка с большим саль-

ником, который утолщается, становится хрупким и

кровоточивым. После изоляции брюшной полости с

помощью тампонов нужно попытаться пальцем или

анатомическим пинцетом тупо отделить воспаленный

участок сальника от флегмонозно измененного отрос-

тка. Если сращения очень прочные, рекомендуется не

разъединять их, а удалить червеобразный отросток

вместе с приросшей к нему частью сальника, резеци-

руя на границе интактных и воспаленных тканей.

Бывает, что после вскрытия брюшной полости не

удается отыскать червеобразный отросток, и сле-

пая кишка не выводится из брюшной полости. В та-

ких случаях наилучшим ориентиром для отыскания

отростка является поиск его от той точки слепой киш-

ки, где встречаются друг с другом три гладкомышеч-

ных тяжа, чтобы продолжиться уже в стенке червеоб-

разного отростка. Следуя вниз вдоль любого из этих

тяжей, мы достигнем основания червеобразного от-

ростка. При необходимости слепую кишку можно мо-

билизовать так, чтобы на боковой стороне ее пересечь

заднюю париетальную брюшину и отделить кишку от

задней брюшной стенки.

Нередко верхушка червеобразного отростка бы-

вает фиксирована сращениями к задней брюшной

стенке. Бывает также, что червеобразный отросток

проходит позади слепой кишки вверх и его верхуш-

ка находится между печенью и нижней полой веной.

Положение еще более осложняется, если верхушка

червеобразного отростка окружена небольшим или

значительным абсцессом.

Червеобразный отросток, приращенный к задней

брюшной стенке или перфорирующий туда, нужно

попытаться освободить от фибринозных или соеди-

нительнотканных сращений с помощью указательно-

го пальца правой руки и извлечь его. Если это удас-

тся, то вслед за тем производится типичная аппен-

дэктомия. В случае же неудачи следует прибегнуть

к ретроградной аппендэктомии. На слепой кишке

отыскивается основание червеобразного отростка.

Непосредственно рядом с отростком в этом мес-

те диссектором прокалывается брыжейка отростка,

через полученное отверстие протягивается толстая

нить, с помощью которой основание отростка подтя-

гивается из глубины (рис. 5-282).

Теперь уже брыжейка отростка захватывается дис-

сектором по всей ее ширине, проксимально перевя-

зывается и дистальнее этого места отсекается. Если

брыжейка червеобразного отростка очень широкая,

ее отсечение проводится постепенно, в несколько

приемов. На слепую кишку накладывается кисетный

шов, отросток отсекается у его основания, культя от-

ростка погружается в слепую кишку.

Дистальная часть отростка вытягивается с помо-

щью инструмента наружу, при этом ножницами осво-

бождают его от сращений, следя за тем, чтобы была

удалена и вся верхушка отростка.

Бывает и так, что после вскрытия брюшной по-

лости или в ходе поисков отростка вскрывается по-

лость зловонного гнойного отграниченного абсцесса

(бактерии коли). Его содержимое опорожняется с по-

мощью отсасывания и марлевых тампонов. В таком

случае аппендэктомию можно произвести лишь, если

легко находят червеобразный отросток и удаление

его не сопряжено с трудностями. Ни в коем случае не

следует манипулировать в брюшной полости, нельзя

нарушить защитный воспалительный барьер вокруг

абсцесса, предохраняющий от распространения ин-

фекции в брюшной полости.

В случае хорошо отграниченного периаппендику-

лярного абсцесса — независимо от того, удалили ли

червеобразный отросток или нет, — в полость абс-

цесса вводится мягкий дренаж (т.н. дренаж Penrose),

разрез брюшной стенки над дренажной трубкой су-

жается несколькими швами.

Рис. 5-282. Ретроградная аппендэктомия

510

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Такой дренаж, если нет готовой трубки Penrose,

можно изготовить в ходе операции из куска резиновой

перчатки. Твердый дренаж вводить не рекомендуется,

так как через несколько дней он может вызвать про-

лежни в тонкой (к тому же воспаленной) стенке сле-

пой кишки и привести к образованию калового свища.

После очищения полости абсцесса дренаж Penrose

легко удаляется через 6-8 дней после операции.

В редких случаях при вскрытии брюшной полос-

ти обнаруживается диффузное гнойное воспаление,

гной выделяется отовсюду, отграниченного абсцесса

не возникло, никаких спаек между кишками вокруг

червеобразного отростка нет.

В случае такого разлитого перитонита червеоб-

разный отросток удаляется и в Дугласово пространс-

тво вводится дренаж: дренажная трубка должна

быть тонкой, ее проводят через отверстие в брюшной

стенке, в первые дни после операции через дренаж-

ную трубку в брюшную полость вводятся антибиоти-

ки (главным образом — тетрациклин). Может быть

произведено и длительное промывание брюшной по-

лости через дренаж: через одну из дренажных тру-

бок в верхнюю часть брюшной полости вводят фи-

зиологический раствор (1 л в день = 15 капель/мин.

Через одну или несколько более толстых дренажных

трубок этот раствор отсасывается из нижнего отде-

ла брюшной полости (из Дугласова пространства).

К промывающей жидкости можно также добавить и

антибиотик (см. стр. 712).

Многие хирурги еще и сейчас придерживают-

ся старой практики и закрывают брюшную полость

при разлитом перитоните наглухо, без дренирования

(Bugyi).

Если при перевязке брыжейки отростка нитки

прорезаются и возникает сильное артериальное кро-

вотечение, следует помнить, что аппендикулярная

артерия является одной из ветвей a. ileocolica, арте-

рии, отходящей от верхней брыжеечной артерии. У

тучных пожилых больных нередко за жим соскальзы-

вает с сосуда или прорезаются нити, и кровотечение

происходит из все более центрально расположенных

отделов. Даже опытным хирургам иногда приходится

встречаться с тем, что остановить кровотечение удает-

ся только, остановив циркуляцию во многих сосудах,

идущих к последнему отрезку подвздошной кишки, а

операцию приходится заканчивать резекцией тонкой

кишки и илеоколостомией! К счастью, такие случаи

встречаются очень редко. Никогда нельзя ожидать

остановки кровотечения от тугой тампонады.

И наконец несколько слов о закрытии операцион-

ной раны. Если гнойного эксудата в брюшной полос-

ти не было обнаружено, ее можно ушивать послойно

обычным способом, наглухо. Если же был обнару-

жен гнойный процесс, правильнее сшить все слои за

исключением кожи и подкожной жировой клетчат-

ки однорядными кетгутовыми узловатыми швами.

Тем самым отдельные слои брюшной стенки тесно

накладываются друг на друга, препятствуя проник-

новению между ними гноя. Кожная рана ушивает-

ся несколькими ситуационными швами, поскольку

подкожная жировая клетчатка наиболее склонна

к нагноениям. Этим методом, если и не удается во

всех случаях гнойного аппендицита предотвратить

нагноение раны брюшной стенки, то снизить число

таких осложнений безусловно можно: они возникают

гораздо реже, чем при отдельном ушивании каждого

слоя брюшной стенки.

Лечение абсцессов Дугласова пространства, связан-

ных с острым аппендицитом, описывается на стр. 707.

Процессы, вызывающие симптомы,

напоминающие аппендицит

При операции по поводу подозреваемого аппенди-

цита может случиться, что червеобразный отросток

окажется совершенно интактным. В таком случае

приходится решать вопрос о том, есть ли в брюшной

полости какой-либо иной патологический процесс,

требующий хирургического лечения. При этом на-

иболее часто обнаруживаются:

Воспаленный Меккелев дивертикул. При этом так

же, как и при аппендиците, в брюшной полости обна-

руживается серозный гнойный экссудат.

Рис. 5-283. Операция при Меккелевом дивертикуле. Дивертикул отсе-

кается, отверстие в кишке зашивается узловатым матрацным серо-серо-

зным швом

Меккелев дивертикул (см. стр. 339) в форме паль-

цевидного выпячивания обнаруживается на проти-