Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

451

говорят о мгновенном опорожнении. Такое состоя-

ние часто (но не всегда) сопровождается тяжелыми

субъективными жалобами больного, которые обычно

принято обобщенно определять как демпинг-синд-

ром. Его возникновения можно ожидать особенно в

случаях расширенной резекции с наложением широ-

кого анастомоза.

Операционное разрешение демпинг-синдрома по-

казано только при безэффективности консервативной

терапии, состоящей в частом приеме пищи малыми

порциями, питании больного в полулежачем положе-

нии, диете, медикаментозном лечении трехкратной

дачей 60 мг коронтина (прениламина) и пр.

Оперативное лечение при демпинг-синдроме в

наше время состоит, как правило, в реконструктивной

операции — превращении анастомоза, наложенного

по способу Billroth II в анастомоз по способу Billroth

I. Из множества методов реконструкции лучше все-

го на практике зарекомендовал себя метод, разрабо-

танный Henley в 1952 году. Гастроэнтероанастомоз,

наложенный в ходе первой операции, распрепаровы-

вается, двойная кишечная петля освобождается от

брыжейки поперечноободочной кишки. Приводящая

петля перерезается непосредственно под желудком;

при этом нужно следить, чтобы не оставлялось сле-

пого кармана и не было нарушено кровоснабжение

части кишки, остающейся на желудке (рис. 5-213).

Отводящая петля перерезается примерно в 15 см

от желудка, через отверстие в брыжейке поперечно-

ободочной кишки она протягивается вверх, и верхняя

культя ее по способу «конец в конец»

Рис. 5-213. Операция по Henley, 1. Гастроэнтероанастомоз освобожда-

ется из брыжейки поперечноободочной кишки, приводящая петля отсе-

кается и конец кишки со стороны желудка зашивается

Рис. 5-214. Операция по Henley, II. Отводящая петля кишки рассекает-

ся и восстанавливается пассаж двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-215. Операция по способу Biebl

452

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

анастомозируют с вновь вскрытой при повторной

операции двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз

по способу «конец в конец» накладывается и между

приводящей и нижней частью отводящей петли под

брыжейкой поперечноободочной кишки (рис. 5-214).

Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки

закрывается несколькими серозными швами.

Одним из распространенных методов реконструк-

тивной операции по превращению анастомоза по спо-

собу Billroth II в анастомоз по Billroth I является также

метод Biebl (1947); резекция желудка и гастроэнте-

роанастомоза, реконструкция тощей кишки с анасто-

мозом по способу «конец в конец» и изоперистальти-

ческое включение петли тощей кишки между культей

желудка и двенадцатиперстной кишкой (рис. 5-215).

Демпинг-синдром может развиться и после резек-

ции (повторной резекции) с наложением Y-образного

анастомоза по Roux. И в этих случаях также целе-

сообразно восстановить пассаж двенадцатиперстной

кишки методом, подобным методу Henley: петлю то-

щей кишки, подтянутую при резекции желудка, над

еюноеюнальным анастомозом по способу «конец

в бок» перерезают и, сохраняя кровоснабжение ее,

подтягивают позади поперечноободочной кишки и

анастомозируют с культей двенадцатиперстной киш-

ки (Kiss).

Рис. 5-216. Повторная резекция желудка, I. Освобождение желудка из

брыжейки поперечноободочной кишки

Рис. 5-217. Повторная резекция желудка, II. Скелетирование отрезка

кишки в области гастроэнтероанастомоза

Рис. 5-218. Повторная резекция желудка, III. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть осуществлено различными

путями (а, б, в)

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

453

Повторные операции

при осложнениях язвенной этиологии

Пептическая язва тощей кишки после опе-

рации по способу Billroth II (язва анастомоза).

При пептической язве тощей кишки после резекции

желудка по способу Billroth II можно прибегнуть к

различным методам вмешательства. Если жалобы

больного не слишком серьезные (язва не пенетриру-

ет), кровотечения из язвы нет, из левосторонней тора-

котомии может быть произведена стволовая ваготомия

обоих блуждающих нервов. Эта небольшая операция

не представляет чрезмерной нагрузки для больного.

Если спустя полгода после операции язва анастомоза

не заживает, показана релапаротомия. В таких случа-

ях прежде всего рекомендуется выяснить следующее:

а) Не осталось ли в культе двенадцатиперстной

кишки слизистой антральной части желудка, ко-

торая, продолжая продуцировать гастрин, гормо-

нальным путем вызывает гиперацидность и — как

следствие ее — язву анастомоза. Культя двенадцати-

перстной кишки распрепаровывается и ощупывает-

ся. Если на ней определяется островок, более уплот-

ненный, чем окружающие участки, то, очевидно, что

он содержит слизистую антральной части, и в таком

случае культя иссекается на большом протяжении и

снова погружается. Если гистологическое исследо-

вание, выполненное в ходе операции, подтверждает

наше подозрение, можно закончить операцию, язва

анастомоза в течение короткого времени заживет.

В таком случае можно провести и реконструк-

тивную операцию по превращению анастомоза по

Billroth II в анастомоз по Billroth I, причем дополнив

ее ваготомией на культе желудка.

б) Не имеем ли мы дело с синдромом Zollinger-

Ellison. B 1955 году эти авторы описали такую аде-

ному островковых клеток поджелудочной железы,

которая продуцирует гастрин (отсюда и ее название:

гастринома) и вызывает суперсекрецию, необычайно

высокую гиперацидность и склонность к язвам, не

поддающимся никакому хирургическому лечению.

При операции поджелудочная железа обнажается и

тщательно пальпируется.

Если прощупывается один или больше плотных

узелков, относительно которых можно полагать, что

это аденомы (диагноз подтверждается путем гистоло-

гического исследования в ходе операции), соответс-

твующая часть поджелудочной железы резецируется.

Однако часто язва не заживает и после этого, склон-

ность к язвообразованию удается устранить только

путем тотальной гастрэктомии (см. стр. 661).

Если ни одна из названных выше этиологических

причин возникновения язвы не обнаруживается, то,

как правило, производят повторную резекцию, но на-

ряду с этим, целесообразно также произвести ство-

ловую ваготомию (Stefanics).

Другие авторы в таких случаях отдают предпочте-

ние превращению анастомоза по Billroth II в анасто-

моз по Billroth I.

Ход повторной резекции таков: Отводя в сторону

поднятый большой сальник с поперечноободочной

кишкой, отыскивают под ними гастроэнтероанасто-

моз, наложенный позади поперечноободочной киш-

ки. Остро препарируя, освобождают часть желудка,

подшитую при первой операции к отверстию в по-

перечноободочной кишке с тем (рис. 5-216), чтобы

анастомоз можно было бы свободно передвигать че-

рез отверстие вверх и вниз.

Затем оттягивают анастомоз книзу, под брыжейку

поперечноободочной кишки. Как на приводящей, так

и на отводящей петле в нескольких сантиметрах от

гастроэнтероанастомоза близ кишечной стенки дис-

сектором накладывают отверстие в брыжейке и через

него протягивают две резиновых трубки вокруг киш-

ки. Брыжейку, относящуюся к части кишки, заключен-

ной между двумя резиновыми трубками, клиновидно

иссекают (клиновидная резекция), сосуды перевязы-

ваются (рис. 5-217).

Соответственно двум наложенным резиновым

трубкам следует пересечь кишку. Части отводящей и

приводящей петли, расположенные ближе к гастро-

энтероанастомозу, перевязываются, в 1-2 см отсюда

накладывается раздавливающий инструмент Раут на

мезентериальный и противоположный ему край киш-

ки, затем накладываются узловатые серозные швы-

держалки. Приводящая и отводящая петли пересека-

ются между лигатурами и держалками, перевязанный

конец обвертывается салфеткой.

Оставшиеся концы приводящей и отводящей пе-

тель поднимают на держалках, их содержание от-

сасывается. Между двумя культями накладывается

анастомоз по способу «конец в конец» (рис. 5-218, а).

Пассаж кишечного содержимого восстанавливается

путем наложения Y-образного анастомоза по Roux:

конец приводящей петли подшивается к боку отво-

дящей петли примерно в 15-20 см от ее конца (рис.

5-218, б). (Y-образный анастомоз по Roux лучше все-

го накладывать, когда наложение гастроэнтероанас-

томоза уже закончено, так как только после этого

действительно становится ясным, где хорошо лежат

рядом друг с другом две кишечных петли.)

Если при первой операции приводящую петлю

кишки взяли очень короткой или же она оказалась уко-

роченной в результате рубцевания, вызванного язвой

анастомоза, может случиться, что после пересечения

кишки окажется невозможным наложить между дву-

мя концами даже Y-образный анастомоз по Roux. В та-

ком случае оба кишечных конца закрываются. Пассаж

восстанавливается путем наложения анастомоза по

способу «бок в бок» между отводящей петлей и пок-

454

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

рытой серозой передней поверхностью нижней гори-

зонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Эту

часть двенадцатиперстной кишки под брыжейкой по-

перечноободочной кишки находят справа от верхних

брыжеечных сосудов (артерии и вены) (рис. 5-218, в).

После восстановления кишечного пассажа желу-

дочная культя вместе с висящей на ней культей кишки

подтягивается вверх через отверстие в брыжейке по-

перечноободочной кишки. При необходимости культя

желудка скелетируется на протяжении нескольких сан-

тиметров по малой и большой кривизне и производит-

ся повторная резекция, причем удаляется и наложен-

ный в ходе первой операции гастроэнтероанастомоз.

Сообщение между желудком и кишечником может

быть восстановлено различными методами. Если воз-

можно, то рекомендуется произвести прямую гастро-

дуоденостомию по способу Billroth I, как правило, «ко-

нец в бок», тем самым восстановив пассаж двенадца-

типерстной кишки. Если по какой-либо причине такое

вмешательство невозможно, то гастроэнтероанастомоз

с реконструированной кишкой накладывается перед

поперечноободочной кишкой и его можно дополнить

анастомозом по Braun. Подобным образом поступают

(проводят кишечную петлю позади поперечнообо-

дочной кишки), если кишечный пассаж восстанав-

ливается путем анастомоза нижней горизонтальной

части двенадцатиперстной кишки с то щей кишкой.

Если непрерывность кишечника была восстановлена

путем наложения Y-образного анастомоза по Roux, то

конец отводящей петли (кпереди или позади попереч-

ноободочной кишки) подводится к желудку. Следует

заметить, что этот метод наименее благоприятен из-за

опасности возникновения язвы анастомоза.

После восстановления желудочно-кишечного

сообщения отверстие на брыжейке поперечнообо-

дочной кишки ушивается несколькими серозными

швами (если анастомоз был наложен перед попереч-

ноободочной кишкой) или его края подшиваются к

желудку (если анастомоз наложен позади поперечно-

ободочной кишки) или, если культя желудка коротка,

— к подтянутой кишечной петле.

Fistula gastrojejunocolica после операции по

способу Billroth II.

Это тяжелое осложнение воз-

никает в результате пенетрации и перфорации пеп-

тической язвы тощей кишки в поперечноободочную

кишку. Через этот свищ инфицированное содержимое

поперечноободочной кишки попадает в тощую киш-

ку, что может привести к тяжелому состоянию боль-

ного. К этому может присоединиться и прямое попа-

дание пищи, обходящей тонкую кишку, из желудка

в поперечноободочную кишку. Состояние больного

быстро ухудшается, он анемичен, возникает гипоп-

ротеинемия, кахексия, токсическое состояние. Без

экстренной помощи все это ведет к гибели больно-

го. Необходимо энергично и быстро улучшить общее

состояние больного (переливания крови, вливания

электролитов, белковых и др. растворов, витаминов

и пр.) и как можно быстрее произвести операцию.

Эта операция отличается от описанной выше пов-

торной резекции только тем, что гастроэнтероанасто-

моз следует отделить острым путем также и от попе-

речноободочной кишки (рис. 5-219), в результате чего

оказывается открытым просвет тонкой и толстой ки-

шок. Осматривается отверстие на поперечноободоч-

ной кишке и окружающие его ткани. Если это отвер-

стие небольшое и окружено лишь узким рубцовым

краем, то его ушивают двухрядными узловатыми се-

ро-серозными швами в поперечном направлении, сле-

дя за тем, чтобы не сузить просвет толстой кишки.

В случае, если отверстие большое или окружено

большим воспалительно-рубцовым валиком, то при-

ходится резецировать соответствующую часть попе-

речноободочной кишки и анастомозировать два конца

друг с другом по способу «конец в конец». Повторно

резецируется культя желудка вместе с находящимся

на ней гастроэнтероанастомозом. Сначала восстанав-

ливается непрерывность тонкой кишки, затем сооб-

щение между желудком и кишечником, причем так,

как это было описано в предыдущей главе.

Рис. 5-219. Повторная резекция желудка по поводу stula

gastrojejunocolica. Скелетирование желудка, тонкой и толстой кишок вок-

руг свища

Пептическая язва двенадцатиперстной киш-

ки после операции по способу Billroth I (язва

анастомоза). Пептическая язва после операции по

способу Billroth I рецидивирует значительно реже, чем

при операции по способу Billroth II. При возникнове-

нии рецидива наиболее целесообразно произвести пов-

торную резекцию и преобразовать анастомоз по Billroth

I в анастомоз по Billroth II, что не связано с особыми

техническими затруднениями. Гастродуоденостома

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

455

и соседняя с ней часть желудка резецируются, культя

двенадцатиперстной кишки погружается, непрерыв-

ность желудочно-кишечного тракта восстанавливается

наложением гастроэнтероанастомоза перед (или поза-

ди) поперечноободочной кишки + анастомоз по Braun.

Основные осложнения после резекции желудка

Желудочное кровотечение (gastrorrhagia) При этом

осложнении в первые часы после операции через вве-

денный в желудок дуоденальный зонд начинает выде-

ляться свежая красная или переваренная черная кровь

вместе с желудочным содержимым. Как правило, кро-

вотечение исходит из края гастроэнтероанастомоза, из

сосуда подслизистой. Такое кровотечение в просвет

культи желудка в большинстве случаев в течение 24

часов самостоятельно останавливается, и поэтому не

возникает необходимости вмешиваться. Потеря кро-

ви, конечно, систематически восполняется.

Однако бывает, что по линии анастомоза возникает

такое сильное артериальное кровотечение, которое вы-

зывает необходимость в повторной опе рации. В таких

случаях лучше всего произвести гастротомию в 2-3 см

от анастомоза и с помощью обшивания кровоточащего

сосуда со стороны просвета остановить кровотече-

ние. После этого гастротомическая рана ушивается.

В тех случаях, когда при ревизии со стороны просвета

желудка кровоточащее место не обнаружено, рекомен-

дуется прошить еще раз всю линию анастомоза.

Кровотечение

в брюшную полость (haemascos)

При кровотечении в брюшную полость в первые

часы после операции больной становится в значи-

тельной степени анемичным (что подтверждается и

специальными анализами), может даже впасть в кол-

лаптоидное состояние, хотя через зонд, введенный в

желудок, кровь не выделяется. Если, несмотря на про-

тивошоковую терапию, состояние больного в течение

нескольких часов не улучшается, необходимо произ-

вести лапароскопию и, обнаружив кровь, сделать экс-

тренную релапаротомию и перевязать кровоточащий

сосуд. Источником кровотечения чаще всего является

один из сосудов в желудочно-селезеночной или желу-

дочно-ободочной связке, с которого сошла лигатура.

Иногда бывает, что в ходе операции повреждается

селезенка, но повреждение остается незамеченным и

вызывает тяжелое послеоперационное кровотечение.

В таком случае правильной тактикой при повторной

операции является спленэктомия.

Свищ двенадцатиперстной кишки Когда при опе-

рации по способу Billroth II погружение культи две-

надцатиперстной кишки было связано с затруднения-

ми или при операции по способу Billroth I сшивание

угла анастомоза не было достаточно надежным, сле-

дует всегда подвести к этому месту дренаж, который

выводится из брюшной полости через специальное

отверстие. Это необходимо потому, что при несосто-

ятельности швов двенадцатиперстной кишки разви-

вается диффузный перитонит, больной погибает, в то

время как при введении дренажа возникает свищ две-

надцатиперстной кишки, и больного обычно удается

спасти от диффузного перитонита.

Однако диффузный перитонит может развиться

иногда и в том случае, когда к культе двенадцати-

перстной кишки был подведен тонкий дренаж. Более

того, иногда дренаж вводит хирурга в заблуждение,

так как прилипший к нему сальник мешает его прохо-

димости, в результате чего неправильно оценивается

клиническая картина. В таких случаях экстренной за-

дачей является вскрытие брюшной полости, введение

нескольких дренажных трубок вокруг открывшейся

культи двенадцатиперстной кишки, отсасывание и

промывание через эти дренажи.

Рис. 5-220. Лечение свища двенадцатиперстной кишки капельным

введением в него 1%

раствора HCL и отсасыванием отделяемого

456

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Когда через дренажную трубку выделений нет, и

больной в хорошем состоянии, трубку удаляют через

5-7 дней после операции. Если вследствие несосто-

ятельности швов открывается двенадцатиперстная

кишка, через дренажную трубку будет выделяться

желтоватая пенистая жидкость. В таким случае не-

льзя спешить с повторной операцией, так как в вос-

паленной стенке двенадцатиперстной кишки швы не

держатся, и свищевое отверстие поэтому будет еще

большим (Drexler).

Через дренажную трубку производится активное

отсасывание, кожа вокруг трубки должна быть защи-

щена. Больной должен хорошо питаться, следует по-

заботиться о восполнении жидкости, белков, элект-

ролитов и пр., большие количества которых теряются

с выделениями через дуоденальный свищ.

В случае резекции по способу Billroth I произво-

дится еюностомия на катетере; через эту трубку в те-

чение некоторого времени питают больного.

Как правило, на протяжении 1-2 недель свищ

закрывается. Если же этого не происходит, то при-

меняют приспособление, через которое в рану для

нейтрализации щелочного содержимого двенадцати-

перстной кишки вводят раствор соляной кислоты (в

концентрации 1: 1000), а также отсасывают кишеч-

ное содержимое и поддерживают рану сухой (рис.

5-220). Кожа вокруг дренажного отверстия защища-

ется пастой. Лишь в исключительных случаях при

таком лечении свищ двенадцатиперстной кишки в

течение нескольких недель или месяцев не заживает.

Тогда производят релапаротомию, обнажают свищ

двенадцатиперстной кишки, стараясь при этом как

можно меньше затрагивать кишку. Высоко лежащая

петля тощей кишки подтягивается позади попереч-

ноободочной кишки, на тощей кишке накладывает-

ся отверстие, края которого циркулярно подшивают

двумя рядами швов к краям дуоденального свища.

Создав таким образом дуоденоеюностому, превраща-

ют наружный дуоденальный свищ во внутренний.

Желудочный свищ после резекции желудка возни-

кает в том случае, если наступает нарушение непре-

рывности тракта в культе желудка или гастроэнтеро-

анастомозе, что может произойти по многим причи-

нам (Egry):

а) Первичное расхождение швов, которое может

произойти из-за очень тугого их наложения,

напряженности швов анастомоза, плохого

кровоснабжения или сшивания воспаленных,

отечных или опухолевых тканей. Швы в та-

ких случаях легко прорезаются.

б) Вторичная несостоятельность швов, кото-

рая возникает в результате инфекции, исходя-

щей от основания язвы, инкапсулированного

абсцесса и т. II.

в) Ишемический некроз желудочной стенки

вследствие чрезмерного скелетирования, осо-

бенно при высоких субтотальных резекциях.

Наиболее частой причиной некроза является то

обстоятельство, что наряду с перевязкой правой

и левой желудочной и правой желудочно-саль-

никовой артерий, перевязывается еще и левая

желудочно-сальниковая артерия, оставшуюся

фундальную культю желудка питают только

несколько коротких желудочных артерий.

г) Травматизация стенки желудка, которая

отмечается главным образом при множест-

венных повторных операциях. Из-за сраще-

ний желудочную культю удается с большим

трудом отделить от брюшной стенки или от

нижней поверхности печени. В ходе этого се-

ромускулярный слой может быть поврежден,

может возникнуть внутри стеночная гемато-

ма, которая после операции может привести

к некрозу культи желудка.

Если по перечисленным причинам приходится

опасаться вскрытия культи желудка, то рекомендует-

ся при операции ввести вблизи этой культи дренаж-

ную трубку. Эта трубка, если через нее нет выделе-

ний, череэ 5-7 дней после операции удаляется. Если

швы желудка несостоятельны, то через дренажную

трубку начинает выделяться кислое желудочное со-

держимое. В таком случае, как и при дуоденальном

свище, нельзя производить повторную операцию по

причинам, изложенным выше.

Желудочный свищ — значительно более тяжелое

осложнение, чем свищ двенадцатиперстной кишки,

так как при нем большой теряет гораздо больше жид-

кости, электролитов и пр., к тому же становится не-

возможным и его питание через рот. Только применяя

весь арсенал современных средств хирургического

и терапевтического лечения, можно спасти такого

больного от перитонита и истощения.

Основные принципы лечения этого осложнения

следующие:

Питание осуществляется через тощую кишку.

Через небольшой левосторонний лапаротомичес-

кий разрез накладывают еюностому на катетере по

Marwedel, через этот катетер с помощью капельного

зонда питают больного. Калорийность пищи посте-

пенно повышают, следя за тем, чтобы у больного не

возникало кишечных колик и не было поносов. Если

же избежать этих осложнений не удается, то темп

введения пищи и количество углеводов следует по-

низить.

Состав вводимой пищи может быть примерно та-

ким: 2 сырых яйца в литре молока, 100 г сахара, вита-

мины, возможно, немного алкоголя. Заводы пищевых

концентратов выпускают такие готовые смеси.

Наряду с этим, вводится катетер в подключичную

вену или же, отпрепаровав наружную яремную вену,

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

457

вводят катетер в полую вену, через которую больному

дают 40%-ный раствор фруктозы + 40-60 мвал К

или

40%-ную декстрозу + калий и инсулин. Через рот боль-

ной ничего не получает. Диета и внутривенное введе-

ние пищи регулируется на основании таблицы водно-

солевого баланса и частых лабораторных анализов.

Нужно следить и за соответствующей температурой и

концентрацией пищи, вводимой в тонкую кишку.

Отсасывающий дренаж. Через резиновую труб-

ку, введенную в специальное отверстие, с помощью

отсасывания систематически удаляют желудочно-

кишечное отделяемое, рана поддерживается сухой,

что способствует регенерации тканей. Если отсасы-

ваемое содержимое имеет щелочную реакцию, то

отсасывание комбинируют с капельным введением

раствора соляной кислоты (1: 1000). При необходи-

мости вводятся антибиотики, сердечные препара-

ты, производятся трансфузии и пр. Если удается

поддержать водно-солевое и белковое равновесие в

организме больного, а также баланс калорийности,

то желудочный свищ в течение нескольких недель

спонтанно закрывается.

Свищ поджелудочной железы

В ходе операций по поводу Рубцовых или пенет-

рирующих язв двенадцатиперстной кишки может

быть повреждена поджелудочная железа, через рану

в первые дни после операции начинает выделяться

сок поджелудочной железы. Прозрачная, по виду на-

поминающая воду жидкость, попадая на брюшную

стенку, вызывает тяжелое воспаление кожи. В целях

защиты кожа покрывается слоем пасты, а в дренаж

вводят капельно раствор соляной кислоты (1: 1000).

Кроме этого, нужно стремиться отсосать отделяемое,

прежде чем оно попадет на кожу брюшной стенки.

Ткани вокруг свища можно также облучить рентге-

новскими лучами. Свищ поджелудочной железы в те-

чение нескольких недель, как правило, закрывается.

Если же этого не происходит, рекомендуется анасто-

мозировать свищ с желудком (см. стр. 644).

Несостоятельность швов, перитонит

Самым тяжелым осложнением после резекции же-

лудка является развитие перитонита на 4-5 день после

операции в результате несостоятельности швов или

некроза культи и попадания в свободную брюшную

полость желудочно-кишечного содержимого. Симп-

томами этого осложнения являются резко поднима-

ющаяся температура, учащенный пульс, напряжение

мышц живота, сокращение количества мочи и плохое

общее состояние больного.

При таких серьезных симптомах нельзя медлить,

необходимо экстренное вмешательство. Многие

хирурги теряют больных, когда в ожидании улуч-

шения состояния больного откладывают операцию

всего на один день. После неосложненной резек-

ции желудка общее состояние большого хорошее,

через 1-2 дня после операции он встает с постели.

Если же на 4-5 день состояние больного ухудшает-

ся, но таких осложнений, как воспаление легких,

тромбофлебит или иные типичные осложнения, не

обнаруживается, прежде всего следует подозревать

перитонит. В таких случаях нужно без промедле-

ния снять несколько швов с брюшной стенки, по-

местить в брюшную полость одну или несколько

дренажных трубок и производить отсасывание и

промывание брюшной полости. Только при этом

можно надеяться на локализацию диффузного пе-

ритонита, возникшего в результате несостоятель-

ности швов или некроза культи, и ценой возникно-

вения желудочного или дуоденального свища спас-

ти больному жизнь.

458

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургическая

анатомия тонкой кишки

Тонкая кишка простирается от привратника же-

лудка до Баугиниевой заслонки. В ходе эмбриональ-

ного развития пищеварительный канал дифферен-

цируется следующим образом: из передней кишки

развивается желудок и супрапапиллярная часть две-

надцатиперстной кишки (от привратника желудка до

Фатерова соска), этот участок кровоснабжается чрев-

ным стволом. Из средней кишки образуется инфрапа-

пиллярная часть двенадцатиперстной кишки, тощая

и подвздошная кишка, восходящая и поперечнообо-

дочная кишка до селезеночного изгиба. Этот отрезок

пищеварительного тракта кровоснабжает верхняя

брыжеечная артерия. Из задней кишки развивается

левая половина толстой кишки, которую питает ниж-

няя брыжеечная артерия.

Рис. 5-221. Тощая, подвздошная (и начальный отрезок двенадцати-

перстной) кишки почти циркулярно покрыты брюшиной

Техника хирургических вмешательств на отде-

льных отрезках тонкой кишки существенно различна.

Начальный отрезок двенадцатиперстной кишки на

протяжении 2-3 см покрыт почти циркулярно серозой,

как и вся тощая и подвздошная кишка (рис. 5-221).

Большая часть двенадцатиперстной кишки располага-

ется «забрюшинно», это значит, что передняя сторона

ее стенки покрыта тесно прилегающей серозой, в то

время как задняя тесно срослась с задней брюшной

стенкой и не покрыта брюшиной (рис. 5-222).

Покрытая со всех сторон брюшиной тонкая киш-

ка благодарная область с точки зрения хирургической

деятельности, поскольку здесь могут быть наложены

надежные серо-мускулярные швы (по Lembert), на-

глухо преграждающие дорогу инфекции из просвета

кишки в сторону брюшины.

Рис. 5-222. Большая часть двенадцатиперстной кишки покрыта брю-

шиной только спереди

Что же касается забрюшинного отрезка двенадца-

типерстной кишки, то это с точки зрения хирургии

область весьма-таки опасная, потому что швы, нало-

женные на тонкую мышечно-слизистую стенку, легко

прорезаются, негерметичны и, таким образом, дают

Операции на тонкой кишке

(двенадцатиперстной, тощей и подвздошной)

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

459

возможность для проникновения инфекции в рых-

лую забрюшинную клетчатку. Двенадцатиперстная

кишка подковообразно окружает головку поджелу-

дочной железы. Кровоснабжение этих двух органов

здесь настолько едино, что хирургически они неразъ-

единимы. Таким образом, подковообразную двенад-

цатиперстную кишку невозможно резецировать, не

повредив при этом головки поджелудочной железы.

Тощая и подвздошная кишка лежат свободно у кон-

ца брыжейки и хорошо доступны при хирургических

вмешательствах.

Швы тонкой кишки тем прочнее, чем интактнее

стенка, на которую их накладывают. Швы на истон-

ченной, воспаленной (при перитоните), растянутой

стенке легко прорезаются, в результате может насту-

пить несостоятельность швов. Рентгеновское и про-

чее ионизирующее облучение в сверхдопустимых

дозах разрушает серозную оболочку и наносит вред

остальным слоям кишечной стенки. Поэтому после

терапевтического облучения брюшной области (на-

пример, при раке матки или забрюшинной саркоме)

в течение многих лет приходится в этой области воз-

держиваться от операций, от каких бы то ни было ки-

шечных швов.

Лишь незначительная часть вмешательств на тон-

кой кишке может быть названа асептической, т. е. не

сопровождается вскрытием просвета кишки. К ним

относятся разделение спаек, раскручивание кишки

при завороте, дезинвагинация при кишечной инва-

гинации, энтеропликация и т. п. Преобладающая же

часть вмешательств на тонкой кишке не асептична,

поскольку сопровождается вскрытием просвета. Ин-

фекция тем интенсивнее, чем дальше от начала киш-

ки вскрывается ее просвет и чем более застойно это

содержимое.

Все операции, связанные со вскрытием просвета

тонкой кишки, могут быть сведены к нескольким ос-

новным типам, которые подробно излагаются ниже.

Основные операции на тонкой кишке

Энтеротомия

Энтеротомией называют временное вскрытие про-

света кишки. Закончив необходимые манипуляции в

просвете, его закрывают. В зависимости от того, на

каком участке тонкой кишки производится вмеша-

тельство, различают дуоденотомию, еюнотомию,

илеотомию.

Энтеротомия проводится, если из просвета киш-

ки необходимо что-то удалить, например, желчный

камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или

доброкачественную опухоль (аденому, липому, лейо-

миому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех случа-

ях, когда необходимо убедиться, есть ли в просвете

кишки изменения, или в целях диагностики (напри-

мер, заполнение Вирсунгиева протока контрастным

веществом), для чего также необходимо вскрытие

просвета кишки.

Кишка вскрывается поперечным разрезом с по-

мощью электроножа или скальпеля. Кровоточащие

сосуды по краю разреза пережимаются москитными

зажимами и перевязываются. Инородное тело удаля-

ется из просвета, доброкачественная опухоль проши-

вается у основания и удаляется и т. д.

После окончания необходимых манипуляций по-

перечное отверстие ушивается двухрядным швом, в

результате чего просвет кишки не сужается вообще

или сужается лишь незначительно.

Разрез двенадцатиперстной кишки производят

на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение

швов было надежным. При разрезах на тощей и под-

вздошной кишке рекомендуется производить их в по-

перечном направлении и не доводить до краев бры-

жейки на 2-3 мм.

При типичной энтеротомии тонкой кишки и пра-

вильном наложении швов брюшная полость обычно

закрывается наглухо и не дренируется.

Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в

нижеприведенных случаях накладывать отверстие на

тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего

отверстие ушивается:

а) при механической непроходимости выше мес-

та закупорки для опорожнения скопившегося сильно

инфицированного содержимого,

б) когда — обычно при лапаротомии (или ре-лапа-

ротомии) — выясняется, что речь идет о паралити-

ческой непроходимости, для опорожнения несколь-

ких литров жидкости, скопившейся в кишечных пет-

лях.

Необходимо здесь отметить, что каждый хирург

должен знать, что подобные вмешательства очень

опасны и воздерживаться в таких случаях от вскры-

тия просвета кишки и от отсасывания кишечного

содержимого. Расширенная кишка с плохим крово-

обращением (при механической непроходимости),

особенно, если она к тому же и воспалена (парали-

тическая непроходимость), после операции вскоре

снова расширяется, в ее полости снова скапливается

большое количество жидкости. Все это вызывает на-

пряженность линии швов, подвергающейся нагрузке,

швы легко прорезаются в воспаленной хрупкой стен-

ке, из мест вкола иглы кишечное содержимое начина-

ет просачиваться в брюшную полость.

Поэтому рекомендуется вскрывать просвет киш-

ки при механической непроходимости только в тех

случаях, если устранение непроходимости требует

этого, например, если нужно произвести резекцию,

удалить желчный камень или инородное тело. При

460

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

паралитической непроходимости (особенно, если она

является результатом начинающегося перитонита),

просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость,

не производя никаких дальнейших манипуляций, сле-

дует закрыть (что в связи с применением мышечных

релаксантов не является теперь проблемой).

Энтеростомия

Под энтеростомией понимается вскрытие про-

света кишки, поддержание его открытым и соеди-

нение через это отверстие с дренажом, выведенным

наружу. Дуоденостомию производят очень редко, и

в основном только в следующих случаях: при транс-

папиллярном и трансдуоденальном дренировании

общего желчного протока по Voelcker (см. стр. 611)

и в отдельных случаях перфорации дивертикула две-

надцатиперстной кишки (см. стр. 488).

Еюностомию выполняют в проксимальной части,

на первой петле тощей кишки. Это вмешательство

может преследовать двоякую цель. Введя катетер по

направлению вверх и соединив его с отсасывающим

аппаратом, с помощью еюностомии можно разгру-

зить анастомоз, расположенный оральнее, например,

эзофагоеюностому (см. стр. 192) или гастроеюнос-

тому (см. стр. 460). Кроме того, с помощью зонда

и капельницы через введенный катетер может быть

проведено и еюнальное питание (см. стр. 469). Часто

одна и та же еюностомическая трубка используется

сначала для разгрузки анастомоза, а через несколько

дней, несколько подтянутая кнаружи, — для питания

больного.

Илеостому накладывают на дистальном участке

кишечной трубки недалеко от слепой кишки. При-

мерно около 10-20 лет назад показанием для этого

служила паралитическая кишечная непроходимость,

которая не поддавалась консервативному лечению.

В настоящее время данное вмешательство не про-

изводится. Теперь гораздо чаще, чем прежде, стали

прибегать к наложению постоянной илеостомы при

тотальной проктоколэктомии (см. стр. 509).

Различают временную и длительно действующую

энтеростому. При каждом из этих двух видов энте-

ростомы нужно следить за тем, чтобы кишка фик-

сировалась к париетальной брюшине при надежной

изоляции последней от брюшной полости, чтобы

между брюшной стенкой и петлей кишки не попала

какая-либо другая, свободно подвижная петля киш-

ки, так как это может вызвать механическую непро-

ходимость.

Временная энтеротомия (т.н. катетер-энтеросто-

мия) обычно выполняется по методу Marwedel, так

как при нем не сужается просвет кишки, в то время

как энтеростомия по Witzel, и особенно — по Kader

вызывает значительный стеноз тонкой кишки. Ею-

ностомия производится из левого верхнего трансрек-

тального лапаротомического разреза, в тех случаях,

когда она не представляет собою отдельного вмеша-

тельства и не является частью какой-либо крупной

операции (например, эзофагоеюностомия).

Рис. 5-223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а) Выбранная петля

тощей кишки поперечно пересекается, б) отводящая часть кишки приши-

вается к коже; приводящая часть кишки анастомозирует с отводящей

На выбранном месте кишки, у антимезентериаль-

ного края в серо-мускулярном слое проводится разрез

длиной примерно в 2 см, при этом необходимо следить

за тем, чтобы не повредить слизистую. Препарируя

тупо с помощью соответственного инструмента или

салфетки, зажатой в инструменте, продвигаясь вверх,

отделяют интактную слизистую на участке примерно

в 2 см от внутренней поверхности серомускулярного

слоя. У самой верхней точки туннеля на слизистой

накладывают небольшое отверстие, через него в про-

свет кишки вводится катетер Nilaton. Катетер укла-

дывается по всей длине туннеля, серомускулярный

слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к

кишке одним стежком.