Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

471

час такие процессы в развитых странах встречаются

крайне редко. Так же редко встречаются в наши дни и

сморщивающиеся опухоли тонкой кишки, скорее это

более типичное заболевание левой половины толстой

кишки (скирр). При опухоли оперативное вмешатель-

ство состоит в удалении опухолевого участка кишки

вместе с относящейся к ней брыжейкой в пределах

здоровых тканей. На 15 см выше и ниже опухоли уда-

ляются и части здоровой кишки. Непрерывность ки-

шечного тракта восстанавливается с помощью анас-

томоза по способу «конец в конец».

Наряду с опухолевым сужением встречается и мас-

сивная инфильтрация брыжейки опухолевой тканью,

в результате чего резекция оказывается невозможной.

В таких случаях для устранения непроходимости на-

кладывается обходной анастомоз по способу «бок в

бок» между петлями кишки, располагающимися над

и под опухолью.

В подострой стадии терминального илеита (при

болезни Crohn) резекцию кишки производить не реко-

мендуется, так как после нее процесс очень часто ре-

цидивирует в оставшейся терминальной петле кишки.

Если воспалительный процесс приводит к непроходи-

мости в результате сужения просвета, то для обхода

этого сужения (закупорки) накладывается илеотран-

сверзостома, и только позже, после прекращения вос-

паления резецируется патологически измененный от-

резок кишки. Однако многие гастроэнте рологи реко-

мендуют самую тщательную осмотрительность при

постановке показаний к операции при регионарном

энтерите. Они предлагают проводить операцию толь-

ко при осложнениях (свищ, стеноз и пр.).

Операции при врожденном стенозе и атрезии тон-

кой кишки было описаны на стр. 477).

Непроходимость в результате сдавливания

кишки (compressio)

Злокачественная опухоль, расположенная внутри-

брюшинно или забрюшинно, может срастаться с од-

ной из кишечных петель и, придавливая последнюю

к тазовой кости или иному месту, вызвать непрохо-

димость. Интересен и характерен тот факт, что доб-

рокачественная опухоль, насколько бы велика она ни

была, обычно не вызывает непроходимости в резуль-

тате сдавливания, поскольку не срастается с киш-

кой, не фиксирует ее, таким образом кишка может

сместиться и избежать сдавливания. Точно так же и

беременная матка, достигая огромных размеров, не-

проходимости в результате сдавливания не вызыва-

ет; исключение составляют случаи, когда в брюшной

полости предварительно имелись фиксированные в

результате сращений кишечные петли.

При операции следует стремиться к радикально-

му удалению опухоли. Если это невозможно, следует

прибегнуть к обходному анастомозу по способу «бок

в бок» между приводящей и отводящей кишечными

петлями.

Особой формой непроходимости в результате

сдавливания кишки является артерио-мезентери-

альное сдавливание двенадцатиперстной кишки (Е.

Szab6). В таком случае наилучшим решением служит

наложение анастомоза по способу «бок в бок» между

растянутым участком двенадцатиперстной кишки пе-

ред местом сдавливания и подтянутой петлей тощей

кишки. Такое вмешательство при этом неотложном

состоянии было рекомендовано также ленинградс-

ким хирургом Н. Н. Самариным.

Непроходимость

в результате перегиба кишки (angulatio)

Спустя короткое (несколько дней) или длительное

(несколько лет) время после операций в брюшной

полости может случиться, что одна из петель тонкой

кишки прилипнет к лишенному серозы участку опе-

рационного разреза и в этом месте перегнется под

углом в 180°. Кровоснабжение кишечной стенки при

этом не стра дает, но просвет кишки в результате рез-

кого перегиба закрывается.

Такие процессы отмечаются обычно спустя не-

сколько лет после гинекологических операций.

Одна из петель тонкой кишки срастается с пов-

режденной при операции маткой, ее культей или

придатками. Другой, относительно частой формой

является сращение одной из петель тонкой кишки

со стенкой слепой кишки через 4-8 дней после ап-

пендэктомии по поводу острого аппендицита, в ре-

зультате чего возникает ранняя послеоперационная

непроходимость.

Оперативное вмешательство при непроходимости

в результате перегиба кишки несложное. Кишка ост-

ро отделяется скальпелем или ножницами от места ее

сращения. Рекомендуется то место на кишке, которым

она была сращена и на котором отсутствует серозный

покров, погрузить несколькими поперечными серо-

серозными швами. Следует стремиться несколькими

швами перитонизировать лишенные серозы участки

также и того органа, с которым была сращена кишка

(матка, придатки, слепая кишка).

Непроходимость в сочетании с нарушением

кровообращения кишки (destructio)

При этом виде непроходимости не только затруд-

нено прохождение кишечного содержимого через

просвет кишки, но и кровообращение в кишечной

стенке:

В связи с этим перед хирургом стоит задача, с

одной стороны, удалить (или обойти) препятствие с

пути кишечного содержимого, а с другой — восста-

472

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

новить кровообращение в кишечной стенке или, если

это невозможно, удалить некротизированный учас-

ток кишки.

Странгуляционная непроходимость

(strangulatio)

Странгуляционная непроходимость — наиболее

частый вид кишечной непроходимости. При ней тон-

кая кишка пережимается или различными контени-

тальными связками (Ladd, Мауо) у новорожденного

или же у детей более позднего возраста тяжем, остав-

шемся на месте пупочно-кишечного протока. Реже

можно наблюдать, что связка, тяж пережимают попе-

рек кишку в одном месте, чаще такой тяж пережима-

ет обе петли кишки и ее брыжейку.

У взрослых сращения могут возникнуть после лю-

бой операции в брюшной полости. При этом могут

возникнуть тяжистые сращения, которые отшнуро-

вывают кишку, вызывая ее непроходимость. Наибо-

лее частой формой странгуляционной непроходимос-

ти является ущемленная грыжа (паховая, бедренная,

пупочная), при которой тяж образует замкнутое коль-

цо, называемое грыжевыми воротами. Подробнее об

этом см. стр. 343.

Бывает, что ущемленная грыжа не распознается

и больного оперируют по поводу кишечной непро-

ходимости, и лишь в ходе операции выясняется, чем

вызвана странгуляция. Сюда чаще всего следует от-

нести грыжу запирательного отверстия, ущемленные

грыжи области малого таза и ущемленные внутрен-

ние грыжи (см. стр. 380).

При странгуляционной непроходимости через

12-14 часа после ее появления в брюшной полости

обнаруживается геморрагический экссудат, являю-

щийся признаком нарушения кишечного кровообра-

щения. Если тяж, сдавливаясь, препятствует только

венозному оттоку, то он в течение короткого времени

вызывает цианоз, отек, паралич и некроз кишечной

стенки, как полная ишемия, когда нарушается и арте-

риальное кровообращение (Pataky). Если расстройс-

тва кровообращения наблюдаются в течение дли-

тельного времени, то в брюшину через кишечную

стенку проникают бактерии и возникает перитонит.

В этом состоянии надежды на спасение больного

уменьшаются.

Оперативное устранение странгуляционной не-

проходимости на первой ее стадии несложно. Задача

хирурга освободить кишку и брыжейку от сдавлива-

ющего их кольца и предотвратить возможность но-

вой странгуляции.

В случае конгенитальной пережимающей кишку

связки или тонкого, шнурообразного послеопераци-

онного тяжа, иногда достаточно одного-единствен-

ного движения ножниц, рассекающего этот тяж.

Пассивные, толстые тяжи, богатые сосудами, рассе-

каются между двумя наложенными на них зажимами

и перевязываются.

После освобождения странгулированной кишеч-

ной петли или петель производится ревизия, опре-

деляется их жизнеспособность. Особое внимание

обращается на место прохождения странгуляци-

онной борозды. Если кишечная стенка в области

ущемления на участке шириной в 1-2 мм грязно-

серая, истонченная, то соседние участки сшивают-

ся над ней циркулярно узловатыми серо-серозными

швами. Накладывание салфеток, смоченных теп-

лым физиологическим раствором поваренной соли,

на пропитанную кровью, но еще жизнеспособную

кишку и многократное, легкое поколачивание по

кишке помогает в ряде случаев вызвать перисталь-

тическую волну. Определение жизнеспособности

кишки подробно описано на стр. 349. Если стран-

гулированная петля нежизнеспособна или мы не

уверены в ее жизнеспособности, производится ре-

зекция кишки. Рекомендуется удалить и здоровые

участки кишки длиной до 10 см над и под странгу-

лированным участком, чтобы анастомоз по способу

«конец в конец» был наложен между культями, в

жизнеспособности которых не осталось никаких

сомнений.

Сильно растянутые кишечные петли вызывают

иногда желание у хирурга вскрыть просвет и отсо-

сать скопившиеся там много литров инфицированной

жидкости. Однако в таких случаях нужно помнить,

что смертность при операциях по поводу непроходи-

мости возрастает в три раза, если вскрывают про-

свет кишки.

Вместо этого можно прибегнуть к методу Krisar,

После трахеальной интубации больного (чем можно

избежать аспирацию) анестезиолог вводит в желудок

больного толстый желудочный зонд. Оперирующий

хирург протягивает кишку между двумя пальцами,

тем самым постепенно выдавливая ее содержимое

обратно в желудок, из которого оно опорожняется

через введенный зонд. Эта манипуляция может быть

легко выполнена без повреждения стенки кишки.

К открытому отсасыванию кишечного содержимо-

го во время операции прибегают только, если кишку

и без того приходится вскрывать из-за необходимос-

ти энтеротомии (например, непроходимость вследс-

твие закупорки желчным камнем) или резекции (не-

кротизированная кишка). В таком случае отсасыва-

ние производится на участке, и без того подлежащем

вскрытию.

После освобождения от странгуляции кишечная

стенка в течение нескольких дней восстанавливает

свой тонус и успешно справляется с опорожнением

скопившегося содержимого естественным путем.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

473

Следующей задачей является предупреждение но-

вой странгуляции. В тех случаях, когда в брюшной

полости хирург пересек простой странгулирующий

тяж, то это и является основным этапом вмешатель-

ства. Небольшие участки, лишенные серозного пок-

рова, следует погрузить сшиванием соседних, пок-

рытых серозой участков. Замещать большие дефекты

серозы обычно не представляется возможным, мате-

риалы, испробованные для покрытия (амнион плода,

синтетическая пленка и пр.) на практике себя не оп-

равдали. Эти ткани таят опасность новых сращений,

образования новых тяжей.

Встречается, кроме описанного, и такое состоя-

ние, рассматриваемое как странгуляционная непро-

ходимость, при котором (как правило, после несколь-

ких брюшных операций) между кишечными петлями

отмечаются множественные спайки, перегибы, тяжи,

некоторые из них могут служить причиной странгу-

ляционной непроходимости. В таком случае, терпе-

ливо продвигаясь систематически в одном направ-

лении (вверх или вниз), распутывают всю тонкую

кишку и восстанавливают ее свободную подвиж-

ность. Нетрудно при этом найти между сращенными

петлями кишки лишенный сосудов рыхлый соедини-

тельнотканный слой, в котором ножницами следует

производить разделение.

После разделения сращений на кишке остается

много участков, лишенных серозного покрова; эти

участки снова срастаются, вновь вызывая странгу-

ляционную непроходимость. Повторные же опера-

ции имеют значительно более высокую смертность,

чем первая операция. Для предупреждения новой

непроходимости служит пликация тонкой кишки

по Noble. После полного освобождения всей тон-

кой кишки от спаек, продвигаясь от илеоцекальной

границы вверх, П-образно укладывают петли рядом

друг с другом.

Рис. 5-241. Энтеропликация по Noble

Рис. 5-242. Энтеропликация по Child Path Длина каждого такого коле-

на приблизительно 15 см. В таком положении серозными швами сшива-

ют между собой уложенные петли кишок и брыжейку (рис. 5 -241).

Нужно следить за тем, чтобы не возникло внут-

ренних грыжевых ворот, не было возможности для

ущемления одной из кишечных петель. Кроме того,

не следует слишком плотно пришивать петли кишки

друг к другу, особенно на изгибах. Необходимо сле-

дить за тем, чтобы кишка могла свободно растяги-

ваться, сокращаться, совершать перистальтические

движения. Цель пликации — направить сращения,

образующиеся в послеоперационный период, в таком

направлении, чтобы они не препятствовали свобод-

ному пассажу кишечного содержимого.

Child и Path модифицировали пликацию no Noble.

По их методу кишку почти не приходится шить, же-

лаемого положения можно достигнуть лишь фикси-

рованием брыжейки. Из правильно уложенных пе-

тель тонкой кишки швами, наложенными на кишеч-

ную стенку, фиксируются только первая и последняя

петли. Остальные части прикрепляют, прошивая

брыжейку в нескольких местах специальной длин-

ной прямой иглой с тупым концом в форме П, близ

места ее прикрепления к кишке. Нити затягиваются

лишь настолько, чтобы петли кишки свободно лежа-

ли друг возле друга. Первой и последней кишечными

петлями обрамляется все тонкокишечное пространс-

тво (рис. 5-242).

Непроходимость в результате закручивания

кишки (torquatio)

Очень редко участок кишки вместе с относящейся

к нему брыжейкой так закручивается по продольной

оси кишки, что возникает деструкционная непрохо-

димость. Это состояние возникает обычно, когда

кишка закручивается между двумя пунктами, фикси-

474

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

рованными сращениями. Операция состоит в осво-

бождении кишки от сращений и ее раскручивании.

Некротизированные участки иссекаются глубоко в

пределах здоровых тканей, накладывается анастомоз

по способу «конец в конец».

Заворот кишок (volvulus)

Редко, но чаще, чем закручивание, встречается за-

ворот кишок — закручивание отрезка кишки вмес-

те с относящейся к нему брыжейкой по поперечни-

ку. Иногда заворот распространяется только на одну

петлю тонкой кишки, в других-случаях им бывает

охвачено больше половины кишки; в таких случаях

в течение всего нескольких часов развивается чрез-

вычайно тяжелое общее состояние. Степень закру-

чивания также может быть различной, встречаются

самые разные варианты вплоть до двух-трехразово-

го заворота на 360°. Заворот может возникнуть и на

сигмовидной кишке, особенно в случае длинной ее

брыжейки на тонкой ножке.

Заворот кишок легко распознается. При вскрытии

брюшной полости обнаруживается большое количес-

тво геморрагического эксудата, после его опорожне-

ния перед оперирующим хирургом открывается со-

вершенно почерневший, некротизированный отрезок

кишки. Однако обычно нелегко определить, в каком

направлении произошел заворот.

Двумя руками, словно мяч, берется и несколько

поднимается из брюшной полости весь конгломерат

кишки с заворотом, после чего пытаются осторожно

вращать его влево и вправо. При этом следят за тем, в

каком направлении начинает вращаться «ножка» кон-

гломерата. Устранив заворот, устанавливают, насколь-

ко жизнеспособна кишка. Редко бывает, что заворот

настолько невелик и продолжался такое короткое

время, что после раскручивания кишка оказывается

жизнеспособной. В таком случае резекции кишки не

производят. Чаще, однако, тонкая кишка некротизи-

рована на большом участке. Приходится провести

резекцию в пределах здоровых тканей, после чего

наложением анастомоза по способу «конец в конец»

восстановить непрерывность кишечного тракта.

Инвагинация кишок

(invaginatio, intussusceptio)

Под инвагинацией понимается соскальзывание

отрезка кишки вместе с относящейся к нему бры-

жейкой в просвет участка кишки, расположенного

ниже. Соскальзывающая часть кишки носит назва-

ние intussusceptum (invaginatum), а та, в которую она

инвагинируется — intussuscipiens (invaginans).

Наиболее распространенной формой инвагина-

ции является илеоцекальная, т. е. выпадание тонкой

кишки с узким просветом в слепую кишку с широ-

ким просветом. Возникновению такого состояния

способствует уже само строение этих кишок (раз-

ница просветов). Однако встречается (особенно у

детей) и инвагинация одного отрезка подвздошной

кишки в другой (илео-илеальная инвагинация), а так-

же двойная инвагинация: подвздошной кишки в под-

вздошную, а затем — в слепую (илео-илеоцекальная

инвагинация). Инвагинированная кишка закупорива-

ет просвет кишки, в которую она соскальзывает, в то

время как наружная петля сдавливает внутреннюю.

Возникает механическая непроходимость.

Инвагинат включает и брыжейку, его ущемление

(странгуляция кольцом просвета воспринимающей

кишки) приводит при длительном существовании

инвагинации к некрозу и деструкции.

Почти 75% всех случаев инвагинации отмечается

на первом году жизни, реже — в детском возрасте и

несколько чаще — у взрослых средних лет. Инваги-

нация в грудном возрасте у мальчиков наблюдается

в два раза чаще, чем у девочек, причем обращает на

себя внимание тот факт, что встречается она обыч-

но у хорошо развитых детей, что может легко ввести

врача в заблуждение, поскольку при виде здорового

ребенка трудно подозревать наличие у него такого

опасного для жизни состояния.

Чаще всего инвагинация отмечается в возрасте от

4 до 10 месяцев, в тот период, когда дети переходят

с питания молоком на густую пищу. Иных причин

этого заболевания в грудном возрасте до сих пор не

выявлено.

Иное положение в случае инвагинации у взрос-

лых. В таких случаях всегда можно обнаружить ка-

кое-либо патологическое изменение кишечной стен-

ки. При перистальтических движениях этот участок

попадает в нижележащую часть кишки, втягивая за

собой и определенный отрезок кишки с относящейся

к нему брыжейкой. Роль такого «локомотива» чаще

всего играет обращенный в сторону просвета кишки

Меккелев дивертикул, свисающий в просвет полип,

при мезентериальном лимфадените — лимфатичес-

кий узел в илеоцекальной области, липома илеоце-

кального угла, липоматоз илеоцекальной заслонки

(Kertisz), карцинома слепой кишки или ее фиброма

(Lordnd), а также другие виды опухолей.

Инвагинат, особенно у грудных детей, но иногда

и у взрослых, хорошо прощупывается, более того,

иногда он выпячивает брюшную стенку. Характерно,

что инвагинат обычно подвижен, и поэтому опреде-

ляется в брюшной полости то справа, то слева. Одна-

ко, несмотря на это, лапаротомия при подозрении на

инвагинацию всегда выполняется на правой стороне,

так — как это уже упоминалось, — чаще всего это

отмечается в илеоцекальной области.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

475

Ирригоскопия выполняется у больных грудного

и детского возраста с предельной осторожностью и

является не только диагностическим методом, но

может сама по себе оказать лечебное действие. На

рентгеновском экране можно проследить, как конт-

рактное вещество вдруг начинает беспрепятственно

проникать в нижние отделы подвздошной кишки.

Однако попытку проведения такого исследования

целесообразно предпринять, только если со времени

появления первых симптомов инвагинации прошло

короткое время. В запущенных случаях ждать от та-

кого исследования результатов не приходится.

При операции по поводу любой формы инвагина-

ции следует стремиться ликвидировать «состояние

деструкционной непроходимости путем как можно

меньшего вмешательства и по возможности — без

вскрытия просвета кишки.

В большинстве случаев инвагинации как у боль-

ных грудного возраста, так и у взрослых дезинва-

гинация оказывается успешной. После вскрытия

брюшной полости легко находят колбасовидный кон-

гломерат, образованный чаще всего восходящей или

поперечноободочной кишкой. Ниже инвагината тол-

стая кишка захватывается рукой и, продвигаясь по

направлению вверх, из нее выдавливают инвагинат

(рис. 5-243). Ни в коем случае нельзя тянуть кишку

кнаружи, так как она может легко порваться.

Рис. 5-243. Дезинвигинация при инвагинации кишки

После полной дезинвагинации производится ре-

визия кишки, определяется ее жизнеспособность.

Небольшие поверхностные повреждения брюшины

устраняются наложением нескольких серо-серо-

зных швов. У детей грудного возраста в каких-либо

других действиях нет никакой необходимости, хотя

отдельные хирурги в таких случаях несколькими се-

розными швами фиксируют к задней брюшной стен-

ке подвижную слепую кишку и последнюю петлю

подвздошной кишки, уложенную вдоль восходящей

кишки. Gross, однако, считает это излишним, так как

рецидивы возникают очень редко, примерно в 2%

случаев.

У взрослых после дезинвагинации определяют

жизнеспособность кишки и отыскивают патологи-

чески измененное образование, которое вызвало об-

разование «инвагината. По возможности удаляется

полип, резецируется Меккелев дивертикул, а при на-

добности производится и более расширенная резек-

ция кишки в целях удаления опухоли.

Если же инвагинат увеличен, отечен, а потому

провести дезинвагинацию не удается (инвагинат не-

возможно извлечь через узкое ушемляющее кольцо),

или же дезинвагинация успешна, но кишка оказыва-

ется необратимо измененной, то весь конгломерат с

инвагинатом резецируется в пределах здоровых тка-

ней. Непрерывность кишки восстанавливается путем

наложения анастомоза, как правило, илеотрансвер-

зостомии.

Непроходимость сосудов

брыжейки кишки

Вследствие тромбоэмболии, которая развивается

в артериях или венах, кровоснабжающих кишку, воз-

никают расстройства циркуляции крови в кишечной

стенке. Об этой патологии в свое время писал В. А.

Оппель. Некроз кишечной стенки приводит к невоз-

можности прохождения кишечного содержимого,

так как в некротизированной кишке из-за наруше-

ния иннервации возникает непроходимость сосудов.

В течение нескольких часов у больного развивается

тяжелое шоковое состояние, при отсутствии экстрен-

ной помощи он в течение очень короткого времени

погибает из-за тяжелейших расстройств кровообра-

щения. При обширном некрозе кишки больной редко

доживает до развития перитонита.

Закупорка сосудов примерно в половине случа-

ев эмболического и затем — тромботического про-

исхождения. Облитерация может начаться как в ар-

терии, так и в вене, в этом отношении доля и тех и

других примерно равна. Эмболы всегда закупорива-

ют артерию, тромбы же чаще встречаются в венах,

но бывает, что тромбоз как вторичное заболевание

476

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

развивается в склероти чески измененных артериях с

атероматическими бляшками.

Острая облитерация в верхних брыжеечных сосу-

дах (артерии и вене) отмечается чаще, чем в нижних.

Картина острого живота, развивающаяся в результа-

те закупорки мезентериального сосуда, обычно появ-

ляется внезапно, «как гром среди ясного неба», мол-

ниеносно возникают мучительные боли в животе и

циркуляторный коллапс.

Оперировать при таком тяжелом заболевании —

нелегко. При вскрытии брюшной полости из нее опо-

рожняется большое количество геморрагического

эксудата и перед хирургом открываются темно-крас-

ные, а подчас и совсем почерневшие некротизирован-

ные петли кишки. Первостепенной задачей хирурга

является определение локализации закупорки, о ка-

ких сосудах идет речь и в каком состоянии находится

питаемый ими отрезок кишки.

Поперечноободочная кишка отводится вверх,

на передней поверхности последней трети двенад-

цатиперстной кишки, вправо от двенадцатиперс-

тно-тощекишечного изгиба пальпируются верхние

брыжеечные артерия и вена. При толстом жировом

слое это возможно только после продольного рассе-

чения листка задней париетальной брюшины вниз от

шейки поджелудочной железы и отведения в сторо-

ну жировой ткани, а также препаровки верхнебры-

жеечных сосудов. Пальпацией этих сосудов можно

определить, о какой закупорке идет речь: венозной

или артериальной, а также на каком уровне она про-

исходит.

Нелегко оценить и состояние измененного отрез-

ка кишки. Темно-красная, отечная, инфильтрованная

кровью кишечная стенка еще может быть жизнеспо-

собной, если удастся быстро восстановить кровооб-

ращение. Наиболее достоверным признаком некроза

кишки является утрата серозным покровом гладкос-

ти и блеска, а кишкой — тонуса, когда восстановить

перистальтику не удается ни похлопыванием, ни на-

кладыванием салфеток, смоченных в теплом физио-

логическом растворе.

В случае некроза кишки производится обширная

резекция некротизированного отрезка кишки вместе

с относящейся к нему брыжейкой. Непрерывность

кишки восстанавливается наложением анастомоза по

способу «конец в конец». При хорошем общем состо-

янии больной может перенести резекцию даже до 5

м тонкой кишки. Однако следует заметить, что если

кроме двенадцатиперстной кишки остается еще 1,5 м

тонкой кишки и больному удастся перенести острую

стадию после операции, то он может жить еще много

десятков лет (см. стр. 491).

При острой закупорке мезентериального сосуда,

если изменения кишки еще обратимы, можно пред-

принять попытку прямой радикальной операции: эм-

болэктомии или тромбэктомии. Ствол верхней бры-

жеечной артерии отпрепаровывается перед шейкой

поджелудочной железы. Артерия проходит слева от

верхней брыжеечной вены, ее правые ветви пересе-

кают вену спереди. Шейка поджелудочной железы

мобилизуется, отделяется от задней брюшной стен-

ки и крючком оттягивается кверху, в результате чего

артерия может быть освобождена от окружающих ее

образований вплоть до места ее отхождения от аор-

ты. Можно выделить три отдела верхней брыжееч-

ной артерии.

От первого отрезка

• ее отходят:

a. pancreaticoduodenalis inferior – часто одним

стволом вправо a. colica dextra

a. pancreatica media 1 возможно, одним •

a. pancreatica inferior 1 стволом влево •

aa. jejunales (2-3 ветви)•

От второго отрезка отходят:

a. ileocolica вправо •

aa. jejunales влево•

От третьего отрезка для снабжения кровью тощей

и подвздошной кишки только влево отходят:

aa. jejunales et ilei • (рис. 5-244).

Одиночный крупный эмбол удалить из верхнего

отрезка верхней брыжеечной артерии в первые 12 ча-

сов с момента возникновения эмболии сравнительно

легко. Артерия перекрывается ниже эмбола резино-

вым турникетом или зажимом (см. стр. 774) и затем

вскрывается.

Рис. 5-244. Три отдела верхней мезентериальной артерии

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

477

Эмбол или просто выдавливается или же вытас-

кивается с помощью катетера Fogarty (см. стр. 787),

после чего сосуд как в центральном, так и в пери-

ферическом направлении очищается от вторичных

тромбов. Отверстие на артерии закрывается с помо-

щью овального лоскута из стенки большой подкож-

ной вены (см. стр. 781).

Дивертикул тонкой кишки

Приобретенный дивертикул тонкой кишки (врож-

денный Меккелев дивертикул описывается на стр.

520) чаще всего встречается в двенадцатиперстной

кишке, тогда как в тощей и подвздошной гораздо

реже; обычно это заболевание протекает в виде ди-

вертикулеза. Типичным местом его образования в

двенадцатиперстной кишке является область Фате-

рова соска.

Приобретенный дивертикул — в противовес врож-

денному — обнаруживается на мезентериальном

краю кишки, где через мышечную стенку проходят ее

сосуды. К мезентериальному краю двенадцатиперс-

тной кишки тесно прилегает поджелудочная железа,

поэтому возникающий здесь дивертикул не виден ни

спереди, ни сзади, так как он пенетрирует в паренхи-

му поджелудочной железы.

Стенка приобретенного дивертикула состоит из

слизистой, подслизистой и серозной оболочек, в то

время как Меккелев дивертикул — из всех слоев, ха-

рактерных для стенки кишки. Бывает, что и в стенке

приобретенного дивертикула обнаруживаются ост-

ровки слизистой желудка, способствующие образова-

нию пептических язв, кровотечениям, перфорации.

Почти, относительно часто встречающихся дивер-

тикулов двенадцатиперстной кишки не вызывает

жалоб, обычно их обнаруживают случайно, в ходе

рентгенологического исследования, проводимого

совсем по другой причине. Именно поэтому при раз-

личных жалобах, связанных с брюшной полостью,

и обнаружении дивертикула двенадцатиперстной

кишки необходимо тщательно взвесить вопрос о том,

нет ли между ними причинно-следственной связи.

Решить этот вопрос легко только в тех редких случа-

ях, когда дивертикул, находящийся в области Фате-

рова соска, время от времени сдавливая общий жел-

чный проток, вызывает перемежающуюся желтуху

или иные осложнения (кровотечение, перфорацию).

Обычно симптомы до 50-летнего возраста больного

появляются редко.

Оперативные вмешательства различаются в зави-

симости от места расположения дивертикула кишки,

его размеров, характера (солитарный или множест-

венный) и какие, кроме того, присоединились ослож-

нения. Часто бывает, что после вскрытия брюшной

полости найти дивертикул двенадцатиперстной киш-

ки, обнаруженный рентгенологическим исследова-

нием, не удается. В таких случаях подковообразную

часть двенадцатиперстной кишки мобилизуют по

Коcher вместе с головкой поджелудочной железы

(см. стр. 446) до правого края верхней брыжеечной

вены и производят ревизию задней стенки двенадца-

типерстной кишки. Если и при этом дивертикул не

обнаруживается, то поступают следующим образом.

На препилорическую часть желудка и на первую пет-

лю тощей кишки поперечно накладывается эластич-

ный жом. Двенадцатиперстная кишка прокалывается

иглой и заполняется воздухом, изотоническим рас-

твором NaCI или 3% 1 202 с раствором метиленовой

синьки. При применении метиленовой синьки дивер-

тикул становится хорошо видимым благодаря появ-

ляющейся синеватой пене.

Если дивертикул двенадцатиперстной кишки на-

столько мал, что его и при таких условиях не удается

обнаружить, тогда на передней стенке двенадцати-

перстной кишки производят ее вскрытие и со сторо-

ны просвета пальцем пытаются отыскать дивертикул.

Однако такие небольшие дивертикулы, как правило,

и не требуют оперативного вмешательства.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки, иногда

достигающий размеров куриного яйца, освобожда-

ют от окружающих образований, тщательно следя за

тем, чтобы в ходе препаровки не повредить общего

желчного протока, поджелудочной железы или иных

важных образований. Тонкостенный дивертикул цир-

кулярно отпрепаровывается до его шейки, до того

места, где он доходит до мышечного слоя кишки.

Если дивертикул мал, то через его отверстие он вы-

ворачивается в просвет двенадцатиперстной кишки

и мышечную стенку кишки над ним сшивают. Этот

метод инвагинации особенно рекомендуется в тех

случаях, когда речь идет о небольшом дивертикуле

близ Фатерова соска. При этом избегают возможнос-

ти повреждения общего желчного протока поджелу-

дочной железы.

При дивертикуле больших размеров инвагинаци-

онный метод неприменим, поскольку обширная стен-

ка дивертикула может сузить просвет кишки и мешать

оттоку желчи и сока поджелудочной железы. После

препаровки дивертикул в таких случаях резецируют

у его шейки, отверстие на двенадцатиперстной кишке

ушивается двухрядным швом с вворачиванием края

слизистой. Поскольку на задней медиальной стенке

двенадцатиперстной кишки, где обычно находится

основание дивертикула, нет серозного покрова, нало-

женные здесь швы недостаточно надежны. Поэтому

введенный в желудок еще до операции дуоденальный

зонд в ходе операции стремятся протолкнуть в две-

надцатиперстную кишку, чтобы в течение 4-5 дней

после вмешательства путем эндодуоденального отса-

сывания разгружать швы. Этой цели можно добиться

478

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

катетер-еюностомией, если трубка вводится в рет-

роградном направлении до ряда швов и применяется

отсасывание с умеренным разряжением.

Рис. 5-245. Инвагинация дивертикула двенадцатиперстной кишки в

просвет кишки и перевязка ею шейки

Рис. 5-246. Операция при дивертикуле тощей кишки: а) резекция мешка

дивертикула, б) закрытие отверстия в кишке и реконструкция брыжейки

Если стенка двенадцатиперстной кишки тонка и

рвется (обычно у более часто встречающихся по-

жилых больных!) и шов не кажется надежным, то

близ него следует ввести

1-2 дренажных трубки

Penrose.

Если дивертикул не слишком велик, то можно

поступить следующим образом: отпрепаровав ди-

вертикул от окружающих образований, напротив его

отверстия на передней стенке кишки производят по-

перечную энтеротомию. Дивертикул инвагинируется

в просвет кишки, его основание со стороны просвета

прошивается, узлы завязываются по двум сторонам

(рис. 5-245). Спустя несколько дней дивертикул не-

кротизируется и отпадает.

При дивертикуле, расположенном очень близко от

Фатерова соска, рекомендуется ввести в общий жел-

чный проток Т-образную дренажную трубку или дре-

нажную трубку Voelcker, чтобы избежать возможных

его повреждений.

В тех очень редких случаях, когда ни одного из

приведенных методов применить нельзя, так как

в дивертикул открывается общий желчный проток

и проток поджелудочной железы или же обнару-

живаются множественные дивертикулы (диверти-

кулез двенадцатиперстной кишки), следует про-

извести резекцию желудка по способу Billroth

II.

В результате этой операции дивертикул не будет

удален, но удастся устранить его с пути прохожде-

ния пищи и тем самым снизить опасность разви-

тия дивертикулита.

В тех еще более редких случаях, когда в ходе опе-

рации обнаруживается перфорированный диверти-

кул двенадцатиперстной кишки, можно поступить

по-разному. Если общее состояние больного удов-

летворительно (нет разлитого перитонита) и край

перфорационного отверстия образован крепкой ки-

шечной стенкой без особых изменений, то подтянув

петлю тощей кишки, производят дивертикулоею-

ностомию. Рядом с анастомозом вводится дренаж-

ная трубка. Если же больной находится в тяжелом

состоянии и/или край перфорационного отверстия

для наложения швов не пригоден, то через это от-

верстие в просвет двенадцатиперстной кишки вво-

дят дренажную трубку и с помощью кисетных швов

стягивают вокруг нее стенку кишки. Другой конец

трубки выводится через брюшную стенку через

специальное отверстие и присоединяется к отсасы-

вающему аппарату. В результате хотя и развивает-

ся свищ двенадцатиперстной кишки, зато больного

удается спасти от разлитого перитонита. Лечение

свища двенадцатиперстной кишки уже было опи-

сано (см. стр. 467). Можно также снаружи около

отверстия подвести трубку Penrose, а изнутри под-

держивать окружающую область сухой с помощью

катетер-еюностомы.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

479

Солитарный дивертикул тощей и подвздошной

кишка встречается чрезвычайно редко. Если же

все-таки он обнаруживается, то на бессосудистом

участке рядом с кишкой производят разрез брю-

шины на одной стороне брыжейки. Дивертикул

отпрепаровывается от окружающих его образова-

ний, идущие к нему сосуды перевязываются и пе-

ререзаются между лигатурами, после чего дивер-

тикул отсекается от стенки кишки (рис. 5-246, а).

Отверстие, возникшее на кишечной стенке, уши-

вается поперечным двухрядным швом и покрыва-

ется сегментом брыжейки, повернутым на место

(рис. 5-246, б). При множественном дивертикулезе

патологически измененный участок кишки резе-

цируется.

Прочие заболевания тонкой кишки

Опухоли тонкой кишки

Опухоли на тонкой кишке встречаются весь-

ма редко. Из доброкачественных опухолей иногда

встречаются аденома, фиброма, липома и миома.

Как правило, эти опухоли имеют ножку большей

или меньшей длины. Их патологическое значение

состоит в том, что они могут вызвать инвагинацию.

Особенно склонна к инвагинации липома в илеоце-

кальном углу.

На любом участке тонкой кишки может встре-

титься гемангиома, возможно в форме обширного

венозного сплетения (гемангиоматоз), откуда может

исходить массивное желудочно-кишечное кровоте-

чение.

Карциноид представляет собой переходную фор-

му между добро- и злокачественной опухолью. От-

мечается его инвазия в окружающие ткани, иногда

карциноид образует метастазы. По внешнему виду

это небольшой узел в подслизистой, выпячива-

ющий интактную слизистую в сторону просвета

кишки.

Из злокачественных опухолей саркома встреча-

ется чаще, чем карцинома, главным образом лим-

фосаркома, лейомиосаркома и фибросаркома. Эти

опухоли достигают иногда огромных размеров,

распространяясь в основном кнаружи, не суживая

просвета кишки и жалобы поэтому возникают лишь

очень поздно.

Оперативным вмешательством при любом виде

опухоли тонкой кишки является резекция далеко в

пределах здоровых тканей и наложение анастомоза

по способу «конец в конец». При злокачественной

опухоли удаляется также и как можно большая часть

брыжейки. Однако возможности резекции ограниче-

ны здесь стволом верхней брыжеечной артерии.

Регионарный энтерит

Терминальный илеит описал в 1932 году Crohn.

Это заболевание может быть подострым или хрони-

ческим, некротическим и Рубцовым, с ульцераци-

ей слизистой и ярко выраженным фиброзом. С тех

пор выяснилось, что терминальный илеит не всегда

возникает на терминальном отрезке подвздошной

кишки, а может развиться на любом отрезке тон-

кой и даже иногда толстой кишки, не на всей про-

тяженности кишки, а на ограниченном ее отрезке.

Поэтому терминальный илеит и был переименован

в регионарный энтерит. Во время операции обна-

руживается утолщенная ригидная стенка затрону-

того отрезка кишки, напоминающая шланг, и если

процесс очень активный, то возникает кишечный

свищ и вокруг него может образоваться абсцесс.

Симптомы под-острого воспаления отмечаются как

на участке брыжейки, относящемся к пораженному

отрезку кишки, так и на лимфатических узлах, на-

ходящихся в этой части брыжейки: это отек, утол-

щение, ригидность и ранимость.

Раньше, около двух десятилетий тому назад, хи-

рурги всех стран мира придерживались взгляда, что

при регионарном энтерите следует рекомендовать

консервативную терапию. Такая тактика была вызва-

на опасением, что если прибегнуть к резекции пора-

женного участка кишки, то процесс в скором времени

возобновится и захватит новые ее отрезки, попавшие

на место удаленного. Операцию производили только

в случае сужения, вызывающего непроходимость или

пониженную проходимость, а также при перфорации

кишки, но и в этих случаях не резекцию, а наложение

обходного анастомоза, как правило, илеотрансвер-

зостомию.

В наши дни положение изменилось лишь в том

отношении, что стараются путем медикаментоз-

ного лечения приостановить воспалительный про-

цесс, и когда он перестает быть активным, произ-

водят в пределах здоровых тканей резекцию кишки

(тонкой или, возможно, толстой) вместе с брыжей-

кой, относящейся к пораженному участку. Было до-

казано, что склонность к рецидивам при операциях

в неактивной стадии процесса ниже (Kummerle).

Непрерывность кишечного тракта обычно восста-

навливается путем илеотрансверзостомии по спо-

собу «конец в конец». Однако следует заметить,

что многие гастроэнтерологи и в настоящее время

рекомендуют максимальное воздержание от опе-

ративного вмешательства при этом заболевании.

Синдром потери белков вследствие нарушения их

всасывания в кишке

При такого рода состоянии характерна чрезмерная

потеря белков через кишечник, главным образом аль-

бумина и гаммаглобулина. Это не самостоятельная

480

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

нозологическая единица, а один из характерных сим-

птомов различных заболеваний пищеварительного

тракта. Первичная форма этого синдрома — интес-

тинальная лимфангиэктазия — носит генерализован-

ную форму, а потому операция при ней невозможна.

Вторичная форма сопровождает отграниченное вос-

паление кишки, добро- или злокачественную опу-

холь, расстройства лимфообращения. В таких случа-

ях резекция кишки освобождает больного от тяжелых

потерь белка.

Патологическое ожирение

При таком неприятном состоянии, которое долж-

но скорее рассматриваться как заболевание, а не при-

знак здоровья, хорошего резуль тата можно достиг-

нуть «нулевой)) диетой (бескалорийная пища). Те,

кто не согласен подвергнуть себя такому лечению и

все-таки хотят освободиться от лишнего веса во мно-

го десятков килограммов, могут быть подвергнуты

укорочению тонкой кишки оперативным путем. Во

всяком случае, ставить показания к операции следует

чрезвычайно осторожно, поскольку, как показывает

опыт, такие люди после операции едят обычно еще

больше, чем до нее.

Если все же решено производить операцию, тогда

кишка пересекается примерно в 50 см ниже двенад-

цатиперстно-тощекишечного изгиба. Дистальная

культя погружается, центральная анастомозируется

с нижней частью подвздошной кишки по способу

«конец в бок». При таком значительном сокраще-

нии протяжения кишки и всасывание из кишечни-

ка «больной» в значительной мере худеет. Спустя

некоторое время, особенно, если пациент согласен

поддерживать предписываемую низкокалорийную

диету, следует новой операцией восстановить нор-

мальный пассаж.

Чрезвычайный дефицит

тонкой кишки

При деструкционной непроходимости (стран-

гуляция, заворот кишки), непроходимости сосу-

дов (тромбоз брыжеечной вены), злокачественных

новообразованиях приходится иногда прибегать к

расширенной резекции тонкой кишки. Если же от

двенадцатиперстной кишки больного остается около

полутора метра тонкой кишки, то он может жить в

течение многих десятков лет. Однако при удалении

значительных участков тонкой кишки рекомендуется

замедление пассажа содержимого и повышение его

всасывания. Этой цели можно достигнуть различ-

ными операциями. Можно включить антиперисталь-

тичный участок тонкой кишки (Singleton, 1954), со-

здать опоясывающее кишечное кольцо (DaVis, 1959),

наложить на кишечную стенку «складчатый» шов

(Stahlgreen, 1964). Проводят также и ступенчатую,

интрамуральную косую миотомию (Blomer, 1971),

возможно применение иных вмешательств, замедля-

ющих пассаж (рис. 5-247).

Рис. 5-247. Операции, способствующие замедлению пассажа содер-

жимого тонкой кишки: а) включение антиперистальтического отрезка

кишки (Singleton), б) создание изо- или антиперистальтического кишеч-

ного кольца (Davis), в) создание мышечных складок путем наложения

швов (Stahtgreen), г) ступенчатая миотомия

Таблица 5-5. Синдром мальабсорбции

Причина возникновения Хирургическое лечение

Резекция желудка

Превращение анастомоза по способу

Billroth II в анастомоз по Billroth I

Чрезвычайный дефицит тонкой

кишки

Операция, способствующая

замедлению пассажа (миотомия и др.)

Выключение отрезка кишки

путем обходного анастомоза

Устранение такого выключения

Синдром «слепого кармана» Резекция «слепого кармана»

Внутренний свищ Устранение свища и его причины

Врожденное сужение тонкой

кишки

Резекция суженного отрезка кишки

Синдром мальабсорбции Во многих случаях эта

клиническая картина возникает как осложнение ка-

кого-либо патологического процесса после его хи-

рургической коррекции. В таблице 5-5 на основании

данных Kummerle обобщены наиболее частые причи-

ны синдрома мальабсорбции и возможности его хи-

рургического лечения.