Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

521

Клиническим симптомом является раннее рас-

стройство выделения мекония, затем — упорные за-

поры, расстройство проходимости, к которым у но-

ворожденных может присоединиться и зловонный

понос. Если над аганглионарным участком ввести

газоотводную трубку, то через нее будет отходить

большое количество газов и кала, вздутие живота

уменьшается. Рентгеновское обследование с ирри-

госкопией показывает суженный сегмент и над ним

растянутый отрезок кишки. В последнее время вмес-

то биопсии стенки прямой кишки для выявления

аганглиолиза применяют отсасывающую биопсию

слизистой с гистохимическим исследованием.

Распознавание и лечение болезни важно уже у но-

ворожденного, при отсутствии лечения в этот период

уже в грудном возрасте смертность достигает 40-50%.

Если консервативной терапией (расширение зад-

него прохода, клизмы, частое введение газоотводных

трубок) не удастся достигнуть начала деятельности

кишечника и ее соответствующего развития, то необ-

ходимо произвести колостомию с двумя отверстия-

ми на хорошо функционирующем участке кишки над

аганглионарным ее отделом.

Окончательное хирургическое вмешательство —

резекцию аганглионарного участка и низведение хо-

рошо функционирующего отрезка кишки — следует

отложить на более поздний период времени. Автор в

течение многих лет производил с хорошими резуль-

татами предложенную Swenson брюшинноанальную

резекцию с инвагинацией. Однако этот метод требу-

ет большого навыка и опыта. Операция может быть

выполнена у детей в возрасте старше одного года,

причем она сопровождается длительной и сложной

препаровкой в области малого таза, что позднее в

результате расстройств урогенитальной иннервации

может вызвать нарушение опорожнения мочевого

пузыря и эякуляции.

Поэтому поиски хирургов были направлены на

разработку более легких способов, которые можно

было бы применять в более раннем возрасте и кото-

рые помогли бы избежать перечисленных выше ос-

ложнений.

Операция по Duhamel

В 1956 году Duhamel предложил интересный спо-

соб вмешательства с протягиванием кишки, который

с тех пор многие хирурги не только применяют, но

и значительно модифицировали. Суть этой операции

состоит в том, что мобилизуется только задняя стенка

прямой кишки, прямая кишка рассекается на уровне

входа в малый таз, ее нижняя часть ушивается. Моби-

лизованную толстую кишку после резекции агангли-

онарного участка, протягивая позади прямой кишки,

низводят через полукруглое отверстие, сделанное на

задней стенке прямой кишки. После раздавливания

и некроза шпоры образованного таким путем задне-

проходного отверстия с двумя просветами получают

анальное отверстие, передняя стенка которого обра-

зована стенкой прямой кишки, способной обеспечить

позывы к дефекации, а задняя стенка — за счет стен-

ки толстой кишки, которая обеспечивает мобиль-

ность. Операция эта может проводиться у больных

грудного возраста без опасности осложнений, наблю-

дающихся при операции по Swenson. Единственным

ее недостатком является то, что в закрытом кармане

прямой кишки временами скапливается кал, поэтому

карман этот должен быть как можно меньше.

Рис. 5-299. Операция по способу Duhamel, 1. Культя сигмовидной

кишки через отверстие в задней стенке прямой кишки оттягивается вниз

до заднего прохода

Техника проведения операции такова: больного

укладывают на спину, ноги подтягивают, произво-

дят нижнюю срединную или нижнюю левосторон-

нюю парамедиальную лапаротомию. После резекции

аганглионарного отрезка кишки оставшуюся куль-

тю прямой кишки ушивают двухрядным швом как

можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи

прямой кишки указательным пальцем правой руки

тупо отделяют от передней поверхности крестцовой

и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера

заднего прохода. После этого со стороны промеж-

522

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ности задняя половина окружности заднепроходно-

го отверстия отсекается согласно модификации Orob

не на границе кожи и слизистой, как это предлагал

Duhamel, а на 1 см выше, чтобы пощадить волокна

сфинктера. Через это отверстие низводится с помо-

щью щипцов мобилизованная до того проксимальная

культя толстой кишки (рис. 5-299).

Рис. 5-300. операция по способу Dahamel, I I . «Шпора» между сигмо-

видной и прямой кишкой раздавливается (а), таким путем формируется

единая ампула (б)

Заднюю половину окружности культи сшивают

узловатыми швами с нижним краем раны заднепро-

ходного отверстия. На переднюю стенку низведенной

кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки на-

кладывается в форме Л два зажима Kocher, которые,

соприкасаясь своими вершинами, раздавливают обе

кишечные стенки, некротизируя ее в этих участках

(рис. 5-300). Некротизация происходит примерно за

5-6 дней. После отпадания зажимов образуется но-

вая единая ампула прямой кишки. Mutyus производил

сшивание перегородки с помощью аппарата НЖКА

и тотчас же отсекал ее, таким путем можно избежать

необходимости того, чтобы в течение многих дней из

прямой кишки ребенка свисало два инструмента.

Операция no Soave

В 1964 году Soave предложил новый метод с про-

тягиванием кишки, который с тех пор применяется и

даже был модифицирован многими хирургами. Суть

его состоит в следующем. Поместив больного в по-

ложение для камнесечения, производят нижнюю ле-

востороннюю парамедиальную лапаротомию. Нитка-

ми маркируется хорошо функционирующий участок

кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизует-

ся и скелетируется участок кишки, лежащий под этим

отрезком, вплоть до перегиба брюшины в малом тазу.

После этого непосредственно над дном малого таза

серомускулярный слой этого узкого отрезка цирку-

лярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую

на участке шириной в 1 см (рис. 5-301). Нижний край

отсеченного серомускулярного слоя захватывают не-

сколькими тонкими сосудистыми зажимами и натя-

гивают, затем указательным пальцем тупо отделяют

книзу образования в слое между слизистой и мышца-

ми, пока это представляется возможным (рис. 5-302).

Этот способ позволяет щадить иннервацию орга-

нов малого таза.

Операция после этого продолжается со стороны

промежности. Заднепроходное отверстие расширяет-

ся, затем в 1 см от границы с кожей слизистую кишки

циркулярно отсекают и препаруют кверху, пока вся

трубка слизистой не станет свободной. Эту труб-

ку вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной

кишки протягивают через заднепроходное отверс-

тие вплоть до места, маркированного нитками (рис.

5-303). Теперь или сразу выполняется резекция киш-

ки и двухрядное подшивание ее культи к заднепро-

ходному отверстию или же оставляется свисающим

из заднего прохода 5-6 см-овый отрезок, который

только через 10-12 дней отсекают электроножом.

Рис. 5-301. Операция по способу Soave, 1. Серомускулярный слой

стенки суженного участка циркулярно отсекается, обнажается отрезок

слизистой шириной в 1 см

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

523

Рис. 5-302. Операция по способу Soave, II. Край серомускулярного

слоя оттягивается инструментами, затем указательным пальцем про-

водится препаровка тупым путем книзу между слизистой и мышечной

стенкой

Рис. 5-303. Операция по способу Soave, III. Трубку из слизистой вмес-

те с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки через заднепроходное

отверстие протаскивают вниз до места, отмеченного нитью

Рис. 5-304. Операция по способу Soave, IV. Серозная оболочка оттяну-

той книзу кишки подшивается узловатыми швами к верхнему краю серо-

мускулярной трубки

В обоих случаях рекомендуется в течение 5-6

дней дренировать пространство между низведенной

кишкой и серомускулярной трубкой мягким дре-

нажем сзади, а в низведенную кишку на несколько

дней ввести газоотводную трубку. Если серомуску-

лярная трубка окажется узкой и через нес будет не-

возможно протащить низводимую кишку, то со сто-

роны брюшной полости можно продольно рассечь ее

заднюю стенку. В заключение узловатыми швами со

стороны брюшной полости циркулярно пришивают

серозу низведенной кишки к верхнему краю серо-

мускулярной трубки (рис. 5-304), а дно малого таза

перитонизируют.

Операция по Rehbein В Европе многие хирурги,

оперирующие больных детского возраста, особенно

524

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

в странах немецкой языковой территории, успешно

производят внутрибрюшинную резекцию, предло-

женную Rehbein. Операция похожа на переднюю

резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера

(см. стр. 573). Этот метод имеет один-единственный

недостаток по сравнению со всеми описанными:

оставляется несколько больший аганглионарный

отрезок кишки, но устранить этот надостаток мож-

но повторными растягиваниями заднего прохода по

Recamier, тем самым избегается и рецидив заболе-

вания. Анастомоз следует, конечно, накладывать

как можно глубже, в 1-2 см под изгибом брюшины

в малом тазу, одно- или двухрядными, вворачиваю-

щими швами. Если между прямой кишкой и низве-

денным отрезком Толстой кишки большая разница

в размерах просветов, то из противоположной бры-

жейке стороны толстой кишки иссекается треуголь-

ный участок длиной в 8-10 см (рис. 5-305 (1), таким

образом создается возможность легко наложить

анастомоз над заранее введенной газоотводной

трубкой и экстраперитонизировать его (рис. 5-305,

б). В случае возможного сужения анастомоза, что

бывает очень редко, со стороны заднепроходного

отверстия можно легко и хорошо его растянуть.

Рис. 5-305. Операция по способу Rehbein. Интраабдоминальная резек-

ция и иссечение треугольного лоскута с антимезентериальной стороны

отрезка толстой кишки, смещенного вниз (а.) и образование анастомоза

над наложенной впереди резиновой трубкой (б)

Врожденная атрезия заднего прохода

и прямой кишки

Аномалии развития заднего прохода и прямой

кишки, как известно, встречаются у 0,2% всех но-

ворожденных. Среди них наиболее частые: стеноз

заднего прохода, атрезия заднего прохода, атрезия

заднего прохода и прямой кишки и атрезия прямой

кишки (рис. 5-306). Стеноз очень редкая аномалия,

возникающая в результате неполного разрыва аналь-

ной мембраны. Редко встречается и атрезия прямой

кишки, когда наряду с имеющимся заднепроходным

отверстием все же отмечается закупорка, но рас-

полагается она на несколько сантиметров выше. В

зависимости от того, над или под лоннокопчиковой

линией располагается закупорка, различают глубо-

кую (атрезия заднего прохода) или высокую заку-

порку (атрезия заднего прохода и прямой кишки).

Согласно новой номенклатуре, принятой в Мель-

бурне в 1970 году, выделяют еще и промежуточную

форму. Для оценки высоты закупорки производит-

ся боковой рентгеновский снимок, в ходе рентге-

нографии ребенок располагается головой вниз (по

Wangensteen Rice). По расстоянию воздуха, заполня-

ющего слепой карман, от металлической пластинки,

приклеенной на место заднего прохода, делают за-

ключение относительно высоты закупорки.

В 70% всех случаев имеется и свищ, у мальчиков

ректовезикальный, ректоуретральный или ректопе-

ринеальный, а у девочек — ректовагинальный, ректо-

вестибулярный или ректоперинеальный (рис. 5-307).

Промежностная операция

при глубокой закупорке

На месте закупорки может быть неполностью ра-

зорвавшаяся мембрана, се может покрывать кожа. В

последнем случае слепой карман ближе к месту зад-

непроходного отверстия на 1,5 см. Если есть пери-

неальный или вестибулярный свищ, то его растяги-

ванием можно достигнуть временного опорожнения

мекония, а затем и стула. Если свища нет, при мем-

бранной закупорке следует рассечь мембрану, а при

закупорке, покрытой кожей, — выполнить промеж-

ностную пластику.

Для этой операции больной помещается в поло-

жении для камнесечения, на месте заднепроходно-

го отверстия проводится продольный, овальный или

крестообразный кожный разрез (рис. 5-308 (1), отсюда

препарируют кверху, до слепого кармана. Наружный

сфинктер заднего прохода в таких случаях развивается

на своем обычном месте, независимо от слепого ки-

шечного кармана. В ходе препаровки его нужно по воз-

можности щадить. Однако при необходимости наруж-

ную запирательную мышцу можно пересечь и в конце

операции реконструировать. Слепой карман циркуляр-

но мобилизуется и без натяжения низводится на место

заднепроходного отверстия (рис. 5-308, б). Слепой кар-

ман состоит из мышечного резервуара, выстланного

слизистой. Мышечный слой узловатыми швами фик-

сируется к наружному сфинктеру (рис. 5-309).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

525

в г

Рис. 5-306. Врожденные аномалии развития прямой кишки: а) стеноз

заднепроходного отверстия, б) атрезия заднепроходного отверстия, в)

атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки, г) атрезия прямой

кишки

в е

Рис. 5-307. Кишечномочеполовые свищи, присоединяющиеся к врож-

денным аномалиям развития прямой кишки. У девочек: а) ректовагиналь-

ный, б) свищ между прямой кишкой и ладьевидной ямкой, в) ректопери-

неальный. У мальчиков: г) ректовезикальный, д) ректоуретральный, е)

ректоперинеальный

Рис. 5-308. Операция при атрезии заднепроходного отверстия при

промежностном доступе через продольный разрез, 1. Продольным разре-

зом обнажается слепой карман прямой кишки. Линия разреза (а) и обна-

женная прямая кишка (б)

Рис. 5-309. Операция при атрезии заднепроходного отверстия при

промежностном доступе через продольный разрез, ii. Реконструкция рас-

сеченного сфинктера и циркулярное подшивание слепого кармана пря-

мой кишки к сфинктеру. Положение швов в поперечном сечении (а) и

состояние во время операции (б)

526

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-310. Операция при атрезии заднепроходного отверстия при

промежностном доступе через продольный разрез, III. Прямая кишка

вскрывается и край слизистой пришивается к коже. Положение швов в

поперечном сечении (а) и состояние во время операции (б)

Рис. 5-311. Операция при атрезии заднепроходного отверстия. Свищ

между прямой кишкой и ладьевидной ямкой (а) перемещается кзади (б)

Затем, вскрыв слепой карман, циркулярно узлова-

тыми швами фиксируют его к коже, прокалывая иглу

через всю толщу стенки прямой кишки (рис. 5-310).

Рекомендуется образовывать заднепроходное отвер-

стие несколько шире обычного для уравновешива-

ния рубцевания, но и в таком случае после операции

нужно в течение нескольких недель систематически

производить растяжение для предупреждения его су-

жения.

В случае ректовестибулярного свища обнаружить

этот слепой карман нетрудно, если ввести со стороны

преддверия через свищевой ход пеан (рас. 5-311 а).

После отсечения свищевого хода от кишечной стен-

ки и удаления его слепой карман можно низвести на

место заднепроходного отверстия так же, как и в слу-

чаях, когда свищ не обнаруживается (рис. 5-311,б).

При перинеальном свище производится подобная же

операция, т. е. удаление свища и перемещение слепо-

го кармана на место заднепроходного отверстия. Еще

проще произвести при перинеальном свище т.н. опе-

рацию «cut-back», когда по ходу желобоватого зонда,

введенного в свищевой ход, свищ отсекается вплоть

до места заднепроходного отверстия и слизистая под-

шивается к коже.

Операция по Rehbein и Stephen»

при высокой закупорке

В случае высокой закупорки необходимо про-

извести брюшиннопромежностную или брюшин-

но-крестцовопромежностную операцию. И хотя у

новорожденных эту операцию можно произвести и,

лучше, правильнее устранить непроходимость ки-

шечника в период новорожденности наложением ис-

кусственного заднего прохода на поперечноободоч-

ную или сигмовидную кишку, а низведение высоко

расположенного слепого кармана оставить на более

поздний период. Преимущество брюшиннопромеж-

ностной операции, которую предложил Rehbein, со-

стоит в том, что не приходится особо перевязывать

свищевой ход при ректовезикальном или ректоурет-

ральном свище у мальчиков и ректовагинальном сви-

ще у девочек, что позволяет обойтись без препаровки

в малом тазу.

Больной укладывается на операционном столе с

подтянутыми ногами, чтобы осуществлялся хоро-

ший доступ как к нижним отделам живота, так и к

промежностной области. Производится левосторон-

няя нижняя парамедиальная лапаротомия. Прямая

кишка пересекается на уровне III крестцового поз-

вонка. Препарируя тупым и острым путем удаляют

слизистую слепого нижнего кармана (рис. 5-312).

Верхний край оставшегося серомускулярного резер-

вуара захватывают несколькими зажимами-пеанами

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

527

и натягивают, тем самым облегчая препаровку. Если

препаровка производится в нужном слое, то удается

избежать значительного кровотечения.

Рис. 5-312. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и пря-

мой кишки через брюшиннопромежностный доступ по Rehbein, 1. Пря-

мая кишка пересекается в поперечном направлении, из дистального от-

резка кишки удаляется слизистая

Рис. 5-313. Операция при атрезия заднепроходного отверстия и прямой

кишки через брюшиннопромежностный доступ по Rehbein, II. Мобилизо-

ванная сигмовидная кишка низводится до кожи через мышечную трубку,

таким образом она остается внутри петли пуборектальной мышцы

Рис. 5-314. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и пря-

мой кишки через брюшиннопромежностный доступ no Rehbein, III. Низ-

веденная сигмовидная кишка закрывает ректоуретральный свищ

На дне сформированного таким путем серо-

мускулярного резервуара, позади уретры, в кото-

рую заранее был введен катетер, прощупывается

пуборектальная петля, в пределах которой вскры-

вается дно этого резервуара. После этого на месте

заднепроходного отверстия на коже производится

небольшой разрез, а кверху от открытой нижней

части серо-мускулярной трубки препарируют

вниз, формируя место для прямой кишки и зад-

него прохода. Если при препаровке продвигаться

непосредственно за мочеиспускательным кана-

лом, то наиболее вероятно, что мы останемся в

пределах пуборектальной петли или же волокон

мышцы, поднимающей задний проход. В образо-

ванный таким путем туннель низводится моби-

лизованный ректосигмоидный отдел кишки (рис.

5-313), нижний край которого подшивается двух-

Рис. 5-315. Операция при атрезии заднепроходного отверстия и прямой кишки через брюшиннокрестцовопромежностного доступ по Rehbein и

Siepliens. Осуществив доступ между крестцовой костью и кишкой, непосредственно за мочеточником формируют туннель (а), через него протягивают

пластмассовую трубку (б), которую через отверстие на нижней части слепого кармана протягивают в брюшную полость (в)

528

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

рядным узловатым швом к наружному мышечно-

му сфинктеру и к коже.

Низведенная кишечная стенка закрывает отвер-

стие вагинального, везикального или уретраль-

ного свища, делая излишним его перевязку (рис.

5-314). Прежде чем ушивать брюшную стенку, се-

розу низведенной сигмовидной кишки циркулярно

подшивают узловатыми швами к верхнему краю

серо-мускулярной трубки, а дно малого таза пери-

тонизируют. Если для устранения непроходимос-

ти кишки у новорожденного накладывался искус-

ственный задний проход на поперечноободочную

кишку, то это отверстие ушивается на третьем эта-

пе оперативного вмешательства. Если искусствен-

ный задний проход был наложен на нижнем отделе

сигмовидной кишки, то серомускулярная трубка

формируется из нижней части той же кишки, а

верхняя часть после мобилизации низводится на

место заднепроходного отверстия, что позволяет

избежать третьей операции.

Если путем брюшинного обнажения не удается с

точностью определить положение пуборектальной

петли, то производится брюшиннокрестцовопро-

межностная операция. Ее преимущество состоит

в том, что предложенное Stephens вскрытие в сак-

ральной области дает большую степень гарантии,

что ректосигмоидный отрезок будет низведен в

нужном месте. Stephens наиболее низкие из высо-

ких закупорок устраняет из крестцовопромежнос-

тного доступа, а более высокие — из брюшинного

доступа.

Rehbein предлагает, если в ходе брюшинно-

промежностной операции не представляется воз-

можность точно определить место расположения

пуборектальной петли, дополнить вмешательство

крестцовым доступом. В таком случае брюшная

полость на время закрывается, ребенок кладется

на живот, и рассекая крестцовокопчиковый сустав,

определяют место расположения пуборектальной

петли.

Если совсем не удается обнажить эту петлю, то

продвигаясь перед мышцей, поднимающей задний

проход, и тесно позади уретры, можно сформиро-

вать Туннель, тянущийся вплоть до места задне-

проходного отверстия (рис. 5-315, а). Через него

протягивают синтетическую трубку (рис. 5-315, б)

и вводят ее в брюшную полость через отверстие,

сделанное в дистальной части слепого кармана

(рис. 5-315, в). Пластмассовая трубка впоследс-

твии будет служить «проводником» для низводя-

щейся сигмовидной кишки. Закрыв операционную

рану в крестцовой области и перевернув ребенка на

спину, снова вскрывают временно зашитый живот

и заканчивают вмешательство, как брюшиннопро-

межностную операцию.

Неопухолевые заболевания

прямой кишки

Частота заболеваний прямой кишки объясняется

сложной анатомической структурой и своеобразием

функции этого органа. Проктология (от греч. proktos

– прямая кишка) стала уже самостоятельной отрас-

лью медицины, во многих странах есть специализи-

рованные проктологические клиники, готовят врачей

по специальности проктолога.

Проктология охватывает все заболевания прямой

кишки. Однако на практике в большинстве моногра-

фий и руководств, в большинстве научных статей под

проктологией понимают заболева ния только аналь-

ного канала и самого тесного его окружения, причем

заболевания банальные, неопухолевые и их хирурги-

ческое лечение. Ниже автор объединяет клиническую

картину этих заболеваний в одну группу.

Геморроидальные узлы

Переход горизонтального положения тела челове-

ка в глубокой древности в вертикальное положение

привел к предпосылкам возникновения геморроя.

Достигнув 40-50-летнего возраста, почти 50% лю-

дей имеют геморроидальные узлы, которые, однако,

чаще всего не причиняют никаких жалоб. А потому

такое состояние не может рассматриваться как забо-

левание.

Вертикальное положение тела значительно по-

вышает гидростатическое давление в системе внут-

реннего венозного сплетения прямой кишки, не име-

ющего клапанов, что ведет к растяжению просвета

сосудов, разрушает эластичные элементы сосудистой

стенки. Taylor и Egbert манометрическими иссле-

дованиями доказали, что если при горизонтальном

положении тела гидростатическое давление во внут-

реннем венозном сплетении прямой кишки составля-

ет только 20-25 см води. ст., то в сидячем положении

оно достигает 60-70 см води. ст.

Формированию геморроидальных узлов спо-

собствуют постоянные запоры, постоянные поно-

сы, длительный кашель, рвота, длительная и чрез-

мерная нагрузка на брюшные мышцы (при опреде-

ленных видах спорта), суживающие пространство

процессы в малом тазу (опухоли, беременности),

портальная гипертония, а также раковая инфиль-

трация стенки прямой кишки. Об этом следует

помнить и при кровотечении, исходящем из прямой

кишки, даже в том случае, если обнаружены гемор-

роидальные узлы, необходимо произвести обследо-

вание, чтобы исключить возможность рака прямой

кишки. Нельзя недооценивать важность специ-

альных исследований (пальцевое прямой кишки,

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

529

ректоскопия, колоноскопия и ирригоскопия), кото-

рые следует продолжать до тех пор, пока не будут

исключены все подозрения о наличии карциномы

прямой кишки и будет точно установлен источник

кровотечения. В слишком уж большом числе слу-

чаев в наши дни отмечается во всем мире, что че-

рез несколько недель или месяцев после операции

по поводу геморроидальных узлов выясняется, что

кровотечение было вовсе не отсюда, а вызвано ра-

ковой опухолью. Эта опухоль локализовывалась на

более высоком участке прямой кишки. После уда-

ления геморроидальных узлов опухоль, конечно,

прогрессировала и даже могла стать неизлечимой.

Harkins пишет, что 20% его больных раком прямой

кишки предварительно лечилось по поводу гемор-

роидальных узлов!

Сами по себе геморроидальные узлы не являют-

ся показанием к операции. Необходимость опера ции

возникает лишь в тех случаях, когда геморроидаль-

ный узел причиняет повторяющиеся боли или крово-

течение, а то и выпадает, что весьма неприятно для

больного.

Анатомические особенности области

образования геморроидальных узлов

Геморроидальный узел представляет собой ги-

пертрофию пещеристого тела прямой кишки, и

развивается в подслизистой (пуденодермальный

слой) аноректальной области и снабжается ар-

териальной кровью. Анатомически различаются

внутренние и наружные геморроидальные узлы.

Внутренние располагаются в верхних двух третях

анального канала и покрыты слизистой прямой

кишки, выстланной нечувствительным цилиндри-

ческим эпителием. Miles, Stelzner и др. показали,

что внутреннее венозное сплетение прямой кишки

представляет собой не что иное, как-пещеристое

тело, к которому притекает артериальная кровь.

Это сплетение служит источником внутренних ге-

морроидальных узлов.

В направлении книзу пучок сосудов способен под-

нимать слизистую с внутреннего сфинктера только

до подвешивающей ее связки Parks (см. стр. 528). На

уровне зубчатой линии циркулярно проходящая связ-

ка хорошо видна, она является межгеморроидальной

бороздой, отделяющей внутренние и наружные ге-

морроидальные узлы.

Из наружного венозного сплетения прямой

кишки развиваются наружные геморроидальные

узлы в нижней трети анального канала или же в

самом заднепроходном отверстии. Наружные ге-

морроидальные узлы покрыты анодермой или ко-

жей, которая здесь хорошо иннервируется за счет

n. pudendalis. Именно поэтому наружные гемор-

роидальные узлы значительно более болезненны,

чем внутренние.

Клиническая картина геморроя

Наружный геморроидальный узел сначала про-

является как острый перианальный тромбоз. Спазм

сфинктера, сопровождающий появление болезненно-

го воспаленного узла, усугубляет положение, вокруг

геморроидального узла возникает отек. Чем раньше

будет удален тромб, тем меньше болей и неприятнос-

тей будет у больного. Производится местное обезбо-

ливание, затем в наиболее выпуклом месте прово-

дится разрез набухшего узла, после чего удаляется

тромб. Боль прекращается немедленно.

Если больной поздно обращается к врачу, когда

уже минула острая стадия воспаления, то произво-

дить тромбэктомию нецелесообразно. Вместо нее

противовоспалительными мазями и теплыми ван-

нами способствуют более быстрому выздоровле-

нию. Для предупреждения рецидивов перианаль-

ного тромбоза нет никаких надежных средств и ме-

тодов. Однако вероятность возникновения тромбо-

за снижается, если, применив скле ротизирующую

терапию блокировать внутреннее венозное сплете-

ние прямой кишки, поскольку между внутренним

и наружным сплетениями через связку Parks осу-

ществляется широкая сеть анастомозов. В целях

склеротизирующей терапии вводить склеротизи-

рующее вещество в наружный геморроидальный

узел нельзя ни при каких обстоятельствах, пос-

кольку реактивное воспаление очень болезненный

процесс. К тому же, если внутренний узел не бло-

кирован, то наружный узел будет снова постоянно

наполняться.

Внутренние геморроидальные узлы почти в 70%

случаев появляются в одном и том же месте по ок-

ружности анального канала. Если смотреть на задне-

проходное отверстие больного, находящегося в по-

ложении для камнесечения, то это обычно участки,

соответствующие 3, 7 и II часам на циферблате часов

(обычно принято такое сравнение в пределах аналь-

ного отверстия). Эта типичная локализация объясня-

ется тем, что именно в этих местах конечные ветви

верхней артерии прямой кишки достигают пеще-

ристого тела прямой кишки, которое питают (Miles).

Различают 4 клинических стадии заболевания. На

первой стадии внутренний геморроидальный узел

прощупывается как набухание, его можно видеть в

проктоскоп. Кроме небольшого кровотечения других

жалоб он не вызывает. Хирургического лечения на

данной стадии не требуется.

На второй стадии внутренний геморроидальный

узел при натуживании выпадает через анальное от-

верстие, но после окончания натуживания спонтан-

530

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

но репонируется на свое место. Для лечения на этой

стадии болезни применяют склеротизирующую тера-

пию или операцию.

Для склеротизирующей терапии успешно исполь-

зуются такие препараты, как 5% масляный раствор

фенола (его растворяют в oleum amygdalarum), 1%

раствор сотрадекола и другие подобные им вещест-

ва, вызывающие местное воспаление. Без подготовки

и обезболивания вводится проктоскоп, отыскивается

аноректальное кольцо (наиболее легко его находят

кзади от западения пуборектальной петли). Соот-

ветственно внутренним узлам над аноректальным

кольцом впрыскивается всего 12-15 мл склеротизи-

рующего раствора.

Геморроидальные узлы инъецируются не так, как

варикозные расширения на нижних конечностях. На

нижних конечностях склеротизирующее вещество

впрыскивается внутривенно, чтобы блокировалась

интима венозной стенки. При геморроидальных узлах

прямой кишки инъецирование в целях склеротизиру-

ющей терапии производится в подслизистую соеди-

нительную ткань, чтобы там вызвать воспалитель-

ную реакцию и фиброз, в результате чего сосудистый

конгломерат будет подвергаться сдавливанию извне.

Внутривенное (в узел) введение склеротизирующего

вещества при геморрое недопустимо, так как возника-

ющий тромб легко вызвал бы, проникнув через верх-

нюю вену прямой кишки, не имеющую клапанов, пор-

тальную эмболию. К счастью, в области прямой кишки

очень трудно кончиком иглы случайно попасть именно

в просвет одной из густо переплетающихся здесь вен.

Как правило, игла сама по себе задерживается где-то

в соединительной ткани между сосудами. Если при

всасывании в шприце не появляется крови, то можно

смело вводить склеротизирующее вещество в этом

месте. Таким методом почти в 80% случаев можно до-

стигнуть окончательного излечения. Примерно в 20%

случаев при склеротизирующей терапии отмечаются

рецидивы, что является показанием к операции.

На третьей стадии заболевания внутренние ге-

морроидальные узлы выпадают через заднепроходное

отверстие и спонтанно не репонируются. Только под

давлением извне они возвращаются на свое место.

На четвертой стадии внутренний геморроидаль-

ный узел уже постоянно находится вне заднепро-

ходного отверстия и не репонируется даже под дав-

лением извне. Склеротизирующую терапию в таком

случае применять уже поздно, помочь может только

операция.

Хирургическое лечение

геморроидальных узлов

Наиболее распространенными и наиболее час-

то применяемыми способами оперативного лечения

геморроидальных узлов является способ Milligan и

Morgan (1937) — лигатура + эксцизия и предложен-

ная Parks (1956) субмукозная геморроидэктомия.

Раньше все операции при геморроидальных узлах

проводились под местным обезболиванием, в насто-

ящее время все чаще применяется интратрахеальный

наркоз и мышечная релаксация.

Операция по Milligann Morgan

Больного помещают в положение для камнесече-

ния, ноги его фиксируются соответствующим обра-

зом. В течение 3 -4 минут постепенно растягивается

анальный канал (предварительно — мышечная ре-

лаксация): сначала в него вводится один, затем два,

три пальца (этот метод предложил Ricamier еще н

1829 году!). Перианально впрыскивается несколько

миллилитров адреналина в разведении 1:100000, тем

самым облегчается препаровка и значительно сокра-

щается кровотечение при операции.

На все три узла, там, где их покрывает кожа, на-

кладывается по кожному зажиму, с помощью которых

узлы оттягиваются кнаружи. После этого становится

видимым «брюшко» узла, покрытое темно-малино-

вой анодермой. Зажимом для слизистой как можно

выше захватывается верхний край узла, его вытяги-

вают кнаружи до тех пор, пока не покажется розо-

вая слизистая прямой кишки, причем не только над

геморроидальными узлами, но и на связывающих их

складках (рис. 5-316).

Инструменты, наложенные на узел, расположен-

ный слева (у 3 часов), захватываются левой рукой,

Рис. 5-316. Операция по способу Milligan и Morgan, 1. Выворачивание

трех основных геморроидальных узлов