Макарова Г.А. Спортивная медицина

Подождите немного. Документ загружается.

360

Спортивная медицина

га возникают общемозговые, менинге-

альные и очаговые симптомы.

Выделяется 3 степени тяжести ушиба

головного мозга.

Ушиб головного мозга легком степе-

ни характеризуется выключением созна-

ния после травмы на период времени от

нескольких минут до десятков минут. По-

сле восстановления сознания типичны

жалобы на головную боль, головокруже-

ние, тошноту и др. Как правило, отмеча-

ются амнезия и рвота, иногда повторная.

Жизненно важные функции обычно без

выраженных нарушений. Могут наблю-

даться умеренные брадикардия или тахи-

кардия, иногда - артериальная гипертен-

зия. Дыхание и температура тела без су-

щественных отклонений. Неврологичес-

кая симптоматика обычно мало выраже-

на и, как правило, исчезает на 2-3-й нед

после черепно-мозговой травмы.

Ушиб головного мозга средней степе-

ни характеризуется выключением созна-

ния после травмы продолжительностью до

нескольких часов. Выражены амнезия и го-

ловная боль, нередко сильная. Может на-

блюдаться многократная рвота Встречают-

ся нарушения психики; Возможны прехо-

дящие расстройства жизненно важных

функций. Регистрируются брадикардия

или тахикардия, повышение АД, учащен-

ное дыхание без нарушений его ритма, суб-

фебрилитет. Часто выражены менингеаль-

ные, возможны стволовые симптомы.

Отчетливо проявляется очаговая

симптоматика, зависящая от локализа-

ции ушиба: зрачковые и глазодвигатель-

ные нарушения, парезы конечностей, рас-

стройства чувствительности, речи и т.д.

В течение 2-5 нед очаговые симпто-

мы постепенно сглаживаются, но могут

наблюдаться и более длительно.

Ушиб головного мозга тяжелой сте-

пени характеризуется выключением со-

знания после травмы продолжительнос-

тью от нескольких часов до нескольких

недель. Часто выражено двигательное воз-

буждение. Наблюдаются тяжелые угро-

жающие нарушения жизненно важных

функций; преобладают стволовые симп-

томы (плавающие движения глазных яб-

лок, парез взора, нистагм, нарушения

глотания, двухсторонний мидриаз - рас-

ширение зрачков или миоз - сужение

зрачков, косоглазие по вертикальной или

горизонтальной оси, меняющийся мы-

шечный тонус, двухсторонние патологи-

ческие рефлексы на стопах), которые в

первые часы или сутки после черепно-

мозговой травмы маскируют очаговые по-

лушарные симптомы.

Могут выявляться парезы конечнос-

тей (вплоть до параличей), подкорковые

нарушения мышечного тонуса и т.д. Ино-

гда возникают эпилептические припад-

ки.

Очаговые симптомы регрессируют

медленно; часты грубые остаточные яв-

ления, прежде всего со стороны двига-

тельной и психической сфер.

Ушиб мозга может сопровождаться

субарахноидальным кровоизлиянием.

Тактика тренера. При подозрении на

ушиб головного мозга необходимы холод

на голову и немедленная госпитализация

в специализированное лечебное учреж-

дение на машине скорой помощи.

I ЗАПОМНИТЕ!

При малейшем подозрении на возможности

повреждения шейного отдела позвоночни-

ка необходима его немедленная иммобили-

зация при помощи жесткого воротника

I Шанца.

14.4.1.3. Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга характе-

ризуется деформацией, смещением и сдав-

лением структур мозга в полости черепа

в результате нарастающего давления на

головной мозг. Сдавление головного моз-

га представляет собой угрожающее жиз-

ни состояние, которое наблюдается у

3-5% пострадавших с черепно-мозговой

травмой.

Причинами его могут быть внутриче-

репные гематомы (рис. 14.6), очаги уши-

Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов

361

ба и размозжения, вдавленные перело-

мы костей черепа.

Сдавление головного мозга, в связи

с исчерпанием емкости резервных внутри-

черепных пространств и истощением

компенсаторных механизмов, приводит

к смещению и ущемлению ствола мозга.

Характерно опасное для жизни нараста-

ние (сразу или через определенный про-

межуток времени после травмы) обще-

мозговых (появление или углубление на-

рушений сознания, усиление головной

боли, повторная рвота, психомоторное

возбуждение и т.д.), очаговых (появление

или углубление пареза, одностороннего

расширения зрачка, эпилептических при-

падков и др.) и стволовых (появление или

углубление брадикардии, повышение АД,

ограничение взора вверх, спонтанный

нистагм, двухсторонние патологические

рефлексы и др.) симтомов.

Для сдавления головного мозга типич-

на фаза временного улучшения - «свет-

лый промежуток». В зависимости от фо-

на (сотрясение, ушиб мозга различной

степени), на котором развивается сдавле-

ние, «светлый промежуток» может быть

развернутым, стертым, либо полностью

отсутствовать.

Тактика тренера. При подозрении на

сдавление головного мозга - немедленная

госпитализация в специализированное

лечебное учреждение на машине скорой

помощи.

ЗАПОМНИТЕ!

Подобным больным срочно показано углуб-

ленное обследование и при необходимости -

оперативное лечение

Эпидуральная гематома - травматичес-

кое кровоизлияние, которое, располагаясь

между внутренней поверхностью костей че-

репа и твердой мозговой оболочкой, вызыва-

ет местную и общую компрессию головно-

го мозга. Эпидуральная гематома может воз-

никнуть при травме головы различной ин-

тенсивности, но чаще среднетяжелой. Она

встречается в 0,5-0,8% всех случаев череп-

Рис. 14.6. Схема локализации внутричерепных гема-

том 1 - эпидуральная; 2 - субдуральная, 3 - внутри-

мозговая

но-мозговых травм. Наиболее типично воз-

действие травмирующего агента с небольшой

площадью приложения на неподвижную или

малоподвижную голову (удар палкой, бу-

тылкой, камнем, молотком и т.д.) или удар го-

ловой, находящейся в небыстром движении,

о неподвижный предмет (при падении на ули-

це, лестнице, с велосипеда, вследствие толч-

ка движущимся транспортом, при ударе о ко-

сяк двери, угол полки и т.п.). Эпидуральная

гематома, как правило, возникает в месте уда-

ра.

Клиническим проявлением эпидуральной

гематомы является продолжающееся или

вновь возникшее после «светлого промежут-

ка» (от нескольких часов до суток после трав-

мы) ухудшение состояния пострадавшего.

Сознание вначале помрачено, затем наступа-

ет кома. Возможны психомоторное возбуж-

дение и эпилептические припадки. Общемоз-

говые расстройства сочетаются с локальны-

ми соответственно месту расположения ге-

матомы.

Исчерпывающую информацию о локали-

зации и размерах эпидуральной гематомы, а

также реакциях мозга на компрессию дают

компьютерная томография и магнитно-резо-

нансная томография.

Субдуральная гематома - травматичес-

кое кровоизлияние, которое, располагаясь

между твердой и паутинной мозговыми обо-

лочками, вызывает общую и/или местную

компрессию головного мозга. Она может раз-

виться при травме головы различной интен-

сивное ги, включая легкую, и является наибо-

362

Спортивная медицина

Рис. 14.7 Компьютерная томография головного моз-

га. А, Б- срезы на разных уровнях Двусторонняя хро-

ническая субдуральная гематома. Мозговые извили-

ны и борозды оттеснены от костей свода гематомой,

которая представлена главным образом лизирован-

ной кровью (стрелки). Участки высокой плотности в

ней (стрелки с хвостом) отображают свернувшуюся

кровь и указывают на рецидив кровотечения

лее частым видом посттравматических вну-

тричерепных гематом (0,4-2% по отноше-

нию ко всем случаям черепно-мозговых

травм). На изолированные субдуральные ге-

матомы приходится около 40% случаев всех

сдавливающих мозг кровоизлияний.

В отличие от эпидуральных, субдураль-

ные гематомы возникают не только на сторо-

не приложения травмирующего агента, но и

(примерно с той же частотой) на противопо-

ложной. Возможно возникновение двусто-

ронних субдуральных гематом. В развитии

подострых и особенно хронических субду-

ральных гематом значительную роль играют

также вторичные кровоизлияния вследствие

отсроченного нарушения целостности сосу-

дов.

По клиническим проявлениям субдураль-

ная гематома отличается медленным разви-

тием компрессии мозга, длительным «свет-

лым промежутком» - до 2 нед (именно в свя-

зи с этим подострые субдуральные гемато-

мы первоначально ошибочно диагностиру-

ются как сотрясение или ушиб головного моз-

га, а иногда как нетравматические заболева-

ния), наличием менингеальных симптомов

и крови в ликворе. Симптомы в основном

сходны с таковыми при эпидуральных гема-

томах.

При хронической субдуральной гематоме

на почве венозного кровотечения первые явле-

ния наступают иногда только спустя месяцы

после травмы, часто незначительной. Харак-

терны нарастающие головные боли, психиче-

ские нарушения, в то время как неврологиче-

ские очаговые симптомы могут отсутствовать.

Отличить субдуральную гематому от сотря-

сения или ушиба мозга возможно только с по-

мощью специальных методов обследования.

Для ее распознавания наиболее информативны

компьютерная томография (рис. 14.7) и маг-

нитно-ядерная томография, позволяющие су-

дить о ее расположении, размерах и консистен-

ции, выраженности отека и смещения мозга.

14.4.1.4. Особенности черепно-мозговой

травмы у боксеров

Правилами соревнований в боксе пре-

дусматривается возможность нанесения

ударов перчаткой в нижнюю челюсть, ви-

ски, лоб, шею, область печени. При этом

могут возникнуть три вида состояний, ха-

рактеризующиеся определенной невроло-

гической симптоматикой: грогги, нокда-

ун и нокаут.

Грогги - состояние, развивающееся в

результате сотрясения вестибулярного ап-

парата при сильном ударе в нижнюю че-

люсть. Основным симптомом является го-

ловокружение.

Нокаут - остро возникающее патоло-

гическое состояние, которое характеризу-

ется кратковременной потерей сознания.

Его причинами могут быть:

• удар головного мозга о внутреннюю

поверхность черепной коробки (сотрясе-

ние головного мозга, реже ушиб) - подоб-

ный вариант, как правило, наблюдается

при ударах в височную область, перено-

сицу и т.д.;

• сотрясение вестибулярного аппара-

та, которое передается в мозжечок (рас-

страивается равновесие), затем в ствол

мозга (нарушаются выпрямительные ре-

флексы - падение) и центр блуждающего

нерва (возникает обморок, как при по-

вышении тонуса блуждающего нерва) -

Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов

363

подобный вариант наблюдается преиму-

щественно при ударе в нижнюю челюсть;

• повышение тонуса блуждающего

нерва, что приводит к рефлекторному за-

медлению сердечной деятельности и даже

остановке сердца - подобный вариант, как

правило, бывает при ударе в область шеи

или солнечного сплетения;

• раздражение при ударе нервных ре-

цепторов внутренних органов, что приво-

дит к резчайшей боли - данный вариант,

как правило, наблюдается при ударе в ле-

вое и правое подреберье.

В 1-м и 2-м случаях характерны симп-

томы, соответствующие сотрясению голо-

вного мозга, во 2-м, 3-м, 4-м случаях - ре-

флекторному обмороку неврогенного ге-

неза или внезапной остановке кровообра-

щения.

Нокдаун является ослабленным выра-

жением нокаута: сознание сохранено, на-

блюдается только состояние забытья (по-

теря ориентировки, нарушение координа-

ции, головокружение, звон в ушах). Со-

стояние забытья исчезает через несколь-

ко секунд, впоследствии полностью вос-

станавливается обычное состояние.

Наиболее опасным является удар в ни-

жнюю челюсть, так как при этом возни-

кают большое ускорение и большая амп-

литуда движения головы. Мозг при вне-

запном торможении ударяется о затылоч-

ную кость и сжимается в области заты-

лочного отверстия. Одновременно в лоб-

ной области увеличивается пространство

между мозгом и твердой мозговой оболоч-

кой, верхняя мозговая вена натягивается,

а иногда и надрывается - появляется суб-

дуральное кровотечение. В задней череп-

ной яме возникает вращательное движе-

ние мозжечка и ствола, в результате чего

ствол мозга прижимается к основанию че-

репа и также может быть поврежден. Лик-

ворная волна ударяется о стенки желу-

дочков мозга, травмируя при этом важ-

ные вегетативные образования и ретику-

лярную формацию, в результате чего на-

ступает потеря сознания и падение тону-

са мускулатуры.

При сильном ударе в область виска

могут возникать повреждения височной

кости и средней мозговой артерии, вслед-

ствие этого наступает эпидуральное кро-

вотечение.

При ударе в лоб боксер падает назад

затылком на канаты или пол ринга; в

этих стучаях механизм повреждения

мозга подобен таковому при ударе в за-

тылок. При боксерских ударах страда-

ют более фиксированные отделы го-

ловного мозга (ствол, ретикулярная фор-

мация, гипоталамус). Поражение ука-

занных образований длительное время

проявляется их функциональной недо-

статочностью.

Потеря сознания на ринге может на-

ступить при ударе в область шеи, солнеч-

ного сплетения, печени, сердца. При уда-

ре в солнечное сплетение часто наступает

шок от прижатия нервного сплетения к

позвоночнику, особенно когда расслабле-

ны мышцы живота. Повреждение вегета-

тивных образований вызывает спазм ди-

афрагмы, остановку дыхания, чувство за-

мирания сердца («сердечной тоски»).

14.4.1.5 Черепно-мозговые травмы при

занятиях восточными единоборствами

В восточных единоборствах критерия-

ми диагностики черепно-мозговых травм,

грозящих как мгновенными, так и отда-

ленными осложнениями, являются (А.А.

Гринь, 1999):

1. На татами (после удара в голо-

ву):

Э потеря сознания любой длительно-

сти;

• дезориентировка (во времени, месте,

ситуации, собственной личности);

• появление спонтанного нистагма (го-

ризонтального, вертикального, ротатор-

ного);

• плавающее движение глазных яблок;

• неустойчивость в позе Ромберга, вы-

раженные координационные нарушения;

• появление сильной головной боли,

тошноты, рвоты;

364

Спортивная медицина

Рис. 14.8. Механизм травмы при переломе позвоноч-

ника- а, б-поясничного отдела, в, г-шейного отде-

ла

• резкая бледность;

• кровотечение из наружного слухово-

го прохода;

• сильное головокружение;

• появление брадикардии;

• фиксационная амнезия.

I ЗАПОМНИТЕ!

I Наличие даже одного из указанных симптпо -

мое является показанием для отстране-

ния спортсмена от дальнейшего участия в

соревнованиях и требует повторного ос-

I мотра врачом.

Чем больше указанных симптомов вы-

явлено у спортсмена, тем серьезнее ситу-

ация и больше оснований для госпитали-

зации и наблюдения за пострадавшим в

стационаре.

2. После соревнований:

• амнезия;

• головная боль, тошнота, рвота;

• оглушение (вял, адинамичен, ответы

односложные, быстро истощается, сон-

лив, безучастен к окружающему);

• психомоторное возбуждение;

• брадикардия при высоком артери-

альном давлении;

• нистагм спонтанный или при взгля-

де в стороны, вверх;

• неустойчивость в позе Ромберга, ко-

ординационные нарушения;

• появление параличей;

• ригидность мышц затылка и другие

менингиальные симптомы;

• неравномерность зрачков.

ЗАПОМНИТЕ!

Наличие хотя бы одного из указанных симп-

томов является показанием для немедлен-

ной госпитализации пострадавшего в ста-

ционар.

Во время кумитэ нельзя исключить

также возникновения закрытых повреж-

дений грудной клетки и живота, что долж-

но вызывать настороженность в отноше-

нии целостности жизненно важных орга-

нов.

14.4.2. Закрытые повреждения

позвоночника и спинного мозга

Переломы позвоночника могут воз-

никнуть как при прямой (непосредствен-

ный удар в область спины), так и при

непрямой травме (падение с высоты на го-

лову, ноги, ягодицы, придавливание тя-

жестью и др.).

Основные механизмы травмы при пе-

реломах позвоночника: сгибательный, раз-

гибательный, сгибательно-вращательный

и компрессионный приведены на рис. 14.8.

По характеру повреждения костной

структуры позвонка различают перело-

мы тела (компрессионный, оскольчатый,

компрессионно-оскольчатый), дужек и

отростков (поперечных, остистых), а так-

же множественные переломы.

Закрытые повреждения позвоночника

по характеру травмы подразделяются на:

- повреждения связочного аппарата

(растяжение, разрыв связок без костных

повреждений);

- переломы тела позвонков (линейный,

компрессионный, оскольчатый, компрес-

сионно-оскольчатый);

Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов

365

- переломы заднего полукольца по-

звонков (дужек, суставных, поперечных

или остистых отростков);

- переломовывихи и вывихи позвон-

ков, сопровождающиеся смещением их в

той или иной плоскости - сагиттальной,

фронтальной (или под углом), и деформа-

цией позвоночного канала;

- множественные повреждения, соче-

тающиеся друг с другом (связочного ап-

парата, тел, дужек, отростков позвонков,

дисков и др.).

По сопутствующей неврологической

симптоматике различают неосложненные

и осложненные переломы с повреждени-

ем спинного мозга (сотрясение - функци-

ональное повреждение; ушиб, сдавление,

частичный или полный перерыв - анато-

мические повреждения); рис. 14.9;

Для неосложненных переломов позво-

ночника характерна боль локального ха-

рактера на уровне повреждения, усили-

вающаяся при пальпации, движениях

(особенно при ходьбе), ограничение по-

движности позвоночника и напряжение

мышц на уровне травмы. При переломе

шейных позвонков наблюдается вынуж-

денное положение головы. Перелом ни-

жнегрудных или поясничных позвонков

может сопровождаться забрюшинной ге-

матомой, что приводит к появлению бо-

лезненности и напряжению мышц живо-

та. При переломе поперечных отростков

поясничных позвонков возникает симп-

том «прилипшей пятки» (невозможность

оторвать прямую ногу от постели) и «псо-

ас-симптом» (резкая боль в поясничной

области при разгибании согнутой в тазо-

бедренном суставе ноги). В редких случа-

ях клинические проявления перелома мо-

гут почти полностью отсутствовать и вы-

являются лишь при рентгенологическом

обследовании.

Повреждения спинного мозга при пе-

реломах позвоночника.

Закрытые травмы спинного мозга де-

лятся на сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение спинного мозга составля-

ет 1-2% от всех повреждений спинного

Рис. 143. Переломы позвонков- a - неосложненные,

6 - осложненные

мозга. Оно возникает после падения с вы-

соты на голову, спину, ягодицы, а также

при травме по типу ускорение - торможе-

ние.

Характерны синдромы частичного и

(гораздо реже) полного нарушения про-

водимости спинного мозга. Вялые парезы

и параличи конечностей, расстройства

чувствительности (преобладают паресте-

зии) и задержка мочи довольно быстро

проходят. Патологические изменения в

спинном мозге носят обратимый функ-

циональный характер, структурные по-

вреждения отсутствуют. Течение благо-

приятное. Обычно неврологические на-

рушения исчезают в течение нескольких

минут, часов или спустя 2-3 сут после

травмы. В редких случаях выздоровление

наступает через 2-3 нед.

Ушиб спинного мозга характеризует-

ся возникновением в нем функциональ-

ных (обратимых) и морфологических (не-

обратимых) изменений в виде очагов не-

кроза, размозжения и кровоизлияния,

приводящих к частичному повреждению

или анатомическому перерыву.

Синдром полного нарушения прово-

димости проявляется вялыми парезами

или параличами мышц с отсутствием

рефлексов, расстройствами чувствитель-

ности и функции тазовых органов.

При неполном повреждении на этом

фоне удается выявить признаки, свиде-

366

Спортивная медицина

Рис. 14.10. Полукорсет при переломовывихах шейных

позвонков

тельствующие о частичном сохранении

проводимости спинного мозга (наличие

в той или иной степени движений или

чувствительности книзу от уровня повреж-

дения, ощущений при пассивных движе-

ниях в суставах, сдавлении толстой кож-

ной складки и др.). Степень повреждения

спинного мозга выявляется лишь в более

поздние сроки по мере ликвидации явле-

ний спинального шока. С целью уточне-

ния диагноза применяются миелография,

компьютерная и магнитно-резонансная то-

мография.

Тактика тренера. При подозрении на

повреждение спинного мозга следует

обеспечить пострадавшему абсолютный

покой. Если не исключается возможность

повреждения шейного отдела позвоноч-

ника - необходимо немедленно иммоби-

лизировать его при помощи жесткого во-

ротника Шанца (в последующем - полу-

корсета; рис. 14.10). Транспортировка -

только на жестких носилках или щите,

доставка на машине скорой помощи в спе-

циализированное лечебное учреждение

(нейрохирургическое отделение).

ЗАПОМНИТЕ!

При малейшей возможности повреждения

шейного отдела позвоночника необходима

его немедленная иммобилизация при помо-

щи жесткого воротника Шанца.

Спинальный шок - синдром, возника-

ющий в остром и раннем периодах трав-

матических повреждений спинного моз-

га. Он характеризуется падением возбу-

димости, угнетением рефлекторных функ-

ций нервных центров, расположенных

ниже места поперечного перерыва спин-

ного мозга, и снижением артериального

давления. Глубина спинального шока и

его продолжительность зависят от тяже-

сти травмы. Он может длиться в течение

нескольких недель и месяцев. Этому в

значительной мере способствуют рас-

стройства ликворо- и кровообращения,

отек спинного мозга, раздражающее дей-

ствие на спинной мозг костных отломков,

гематом, инородных тел, рубцов и др.

14.4.3. Травмы внутренних органов

Сильные удары в область живота, груд-

ной клетки, поясничную область, промеж-

ность, особенно если они сопровождают-

ся переломами ребер, грудины, костей та-

за, могут приводить к повреждению серд-

ца, легких, печени, селезенки, кишечника,

почек, мочевого пузыря (рис. 14.11).

Повреждения сердца. В механизме

повреждений сердца при тупых травмах

грудной клетки принимают участие не-

сколько факторов:

1) непосредственное физическое воз-

действие на орган с кровоизлиянием в его

отделы - миокард, подэндокард или эпи-

кард;

2) влияние центральной нервной сис-

темы на эндокринно-вегетативную регу-

ляцию деятельности сердца (стресс);

3) различные нарушения метаболиз-

ма в миокарде (перераспределение содер-

жания катехоламинов, калия, натрия и

т.п.), которые ведут к гипоксии и гипо-

тензии;,

4) гиперфункция симпатоадреналовой

системы, в результате чего усиливается

кардиотоксическое действие катехолами-

нов.

Выделяют четыре степени (формы) за-

крытой травмы сердца:

Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов

367

Рис. 14.11. Возможные повреждения и осложнения закрытой травмы груди

1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс, 2 -повреждение трахеи, 3 - пневмоторакс, 4 - переломы ребер, 5 -

спадение легкого, спазм бронхов, 6 - подкожное скопление воздуха, 7 - реберный клапан, 8 - скопление кро-

ви в плевральной полости, 9 - спазм или паралич грудных мышц, 10 - разрыв селезенки, 11 - разрыв почки,

12 - скопление воздуха в брюшной полости, 13 - сдавпение крупных сосудов, кровоизлияния в надпочечники,

14 - разрыв печени, 15 - воспаление легкого, 16 - эмболия, 17-закрытие бронхов слизью, кровью, секретом,

18 - разрыв бронхов и аорты, 19 - ушиб и отек легких, 20 - скопление крови в полости перикарда, 21 - ушиб

и разрыв сердца (Корнилов Н В, Грязнухин Э Г, 1994)

- сотрясение;

- ушиб (контузия);

- разрыв сердца;

- травматический инфаркт.

Сотрясение - наиболее легкая фор-

ма закрытой травмы сердца. Характеризу-

ется быстрым развитием непродолжи-

тельных и нетяжелых клинико-кардио-

графических изменений. Пострадавшие

жалуются на ноющие, быстро проходя-

щие боли в области сердца

Основной симптом - аритмии (паро-

ксизмы тахикардии, мерцательной тахи-

кардии, предсердные или желудочковые

экстрасистолы), а также нарушения про-

водимости вплоть до полной, хотя и пре-

ходящей, поперечной блокады сердца или

одной из ножек предсердно-желудочково-

го пучка (пучка Гиса) Характерны голо-

вокружения, обмороки, кратковременная

гипотензия

При ушибе сердца наблюдаются мало-

заметные, непроникающие разрывы мио-

карда (предсердия поражаются чаще же-

лудочков), которые могут сопровождать-

ся обширными кровоизлияниями, захва-

тывающими субэпикардиальные участки

и толщу миокарда Иногда они сдавлива-

ют мелкие ветви коронарных артерий, что

приводит к формированию в последую-

щем рубцово-измененных участков Не-

редко кровью пропитываются все оболоч-

ки сердца При этом миокард становится

дряблым, неравномерно полнокровным

Характерны постоянные или присту-

пообразные боли в области сердца, арит-

мии, расширение сердца в поперечнике,

одышка, различные изменения на ЭКГ.

В тяжелых случаях развивается сердеч-

ная недостаточность.

Травматический разрыв сердца - на-

иболее тяжелая форма его закрытой трав-

мы Травматические разрывы миокарда -

частая причина летальных исходов: они

наблюдаются у 10-15 % всех погибших в

автокатастрофах

Разрывы правого желудочка сердца

происходят реже, чем левого В 30% по-

368

Спортивная медицина

Рис. 14.12. Гемопневмоторакс (А) и гемоторакс (Б)

вреждения имеют многокамерный харак-

тер, у Уз больных одновременно возника-

ют разрывы перикарда; у остальных пери-

кард остается не затронутым, но сущест-

вует угроза тампонады сердца кровью, а в

последующем, при благоприятном исхо-

де, - развитие перикардита.

Описаны случаи разрывов травматиче-

ских аневризм аорты, характеризующие-

ся высокой летальностью.

Следствием закрытой травмы сердца

могут быть также перикардит (воспале-

ние перикарда), коронаротромбоз и трав-

матический инфаркт миокарда, «вывих

сердца» и его «удавление», травматичес-

кий норок сердца, аритмии, миокардиоди-

строфия.

Повреждения плевры и легких

происходят при ушибах грудной клетки,

ее сдавлении, переломах ребер и грудины,

ранениях фехтовальным оружием и лег-

коатлетическим копьем. В закрытых по-

вреждениях плевры (без повреждения ко-

жи) основная роль обычно принадлежит

концу сломанного ребра.

Ушиб легкого. При ушибе легкого

обусловленном закрытой травмой груд-

ной клетки, характерна клиническая кар-

тина кровоизлияния в легкое, которая

обычно малосимптомна: кровохарканье,

особенно в первые 3-5 дней, боли в гру-

ди, по-видимому, связанные с поврежде-

нием плевры, одышка и ослабление ды-

хания в соответствующей области легко-

го, непродолжительная лихорадка, уме-

ренное повышение числа лейкоцитов в

крови и небольшое ускорение оседания

эритроцитов.

В связи с непродолжительностью изме-

нений (5-7 дней), наиболее информатив-

но рентгенологическое исследование, вы-

полненное в первые сутки после травмы.

При присоединении пневмонии имеет

место нарастание симптоматики, а также

более длительное и высокое повышение

температуры, выраженное увеличение

числа лейкоцитов в крови и появление

молодых форм.

При ушибе легкого нередко развивает-

ся гемоторакс — попадание крови в плев-

ральную полость (рис.14.12), клинические

проявления которого зависят от степени

кровопотери, смещения средостения и

сдавления легкого скопившейся кровью,

степени разрушения легочной ткани и

уменьшения легочной вентиляции. Разви-

тие гемоторакса может сопровождаться

острой легочно-сердечной недостаточно-

стью.

При тяжелой травме с множест-

венными переломами ребер наблюдает-

ся прогрессирующее развитие дыхатель-

ной недостаточности, вызванной ограни-

чением дыхательных экскурсий и неэф-

фективностью кашля.

Одним из наиболее тяжелых и ранних

осложнений торакальной травмы явля-

ется травматический плеврит. Как пра-

вило, он возникает уже в первые трое су-

ток после травмы. Выпот обычно соот-

ветствует стороне травмы, но может иметь

двустороннее или противоположное рас-

положение. Характерны жалобы на боли

при дыхании в груди и одышку.

Пневмоторакс - наличие воздуха или

газа в плевральной полости. Попадание

воздуха в плевральную полость неизбеж-

но ведет к частичному или полному спа-

дению легкого.

В зависимости от причины возникно-

вения различают травматический, спон-

танный (самопроизвольный) и искусст-

венный (лечебный) пневмоторакс.

Глава 14 Заболевания и травмы у спортсменов

369

При открытом пневмотораксе (рис

14 13) плевральная полость сообщается с

внешней средой через зияющий дефект

грудной стенки или бронха

Давление в плевральной полости при

этом равно атмосферному (при дефектах

небольших размеров оно несколько по-

нижается при вдохе и повышается при

выдохе) Легкое полностью спадается и

выключается из акта дыхания Наиболее

тяжелые явления возникают вследствие

того, что противоположное легкое, обес-

печивающее в том случае весь газообмен,

начинает функционировать в ненормаль-

ных условиях Отрицательное давление в

здоровой плевральной полости не может

быть уравновешено податливым и легко

смещаемым средостением, которое под

влиянием атмосферного давления сдвига-

ется в сторону здорового легкого, в ре-

зультате чего функциональная способ-

ность последнего значительно снижает-

ся Поскольку давление в неповрежден-

ной плевральной полости во время дыха-

тельных фаз значительно колеблется, а

на стороне, где возник открытый пневмо-

торакс, остается приблизительно постоян-

ным, при каждом вдохе смещение средо-

стения увеличивается, а при выдохе

уменьшается В результате средостение

вместе с заключенными в нем жизненно

важными органами, обильно снабженны-

ми нервными рецепторами, претерпевает

более или менее резкие колебания, «бал-

лотирует» Это ведет к затруднению кро-

вотока по сосудам средостения и прежде

всего по полым венам, нарушению рабо-

ты сердца и к возникновению тяжелых

шокогенных реакций

При закрытом пневмотораксе сооб-

щение между воздухом, находящимся в

плевральной полости, и внешней средой

отсутствует

В плевральной полости обычно сохра-

няется тот или иной уровень отрицатель

ного давления, по крайней мере в момент

вдоха В связи с этим спадение легкого на

поврежденной стороне часто бывает не

полным Оно частично принимает участие

Рис. 1413. Открытый пневмоторакс А - вдох,

Б - выдох + воздух в плевральной полости

в газообмене Средостение смещается не-

значительно и его колебания выражены в

небольшой степени Расстройства дыха-

ния и кровообращения при закрытом

пневмотораксе выражены значительно

меньше, чем при открытом, и быстро ком-

пенсируются после кратковременного пе-

риода нарушений, носящих в значитель-

ной мере рефлекторный характер (раз-

дражение плевры проникшим воздухом)

Тяжелые нарушения возникают при

клапанном пневмотораксе, наблюдаю-

щемся обычно при небольших дефектах

грудной стенки, легочной ткани или брон-

ха При этом виде пневмоторакса атмо-

сферный воздух в момент вдоха присасы-

вается в плевральную полость, а во время

выдоха, когда давление в плевральной по-

лости повышается, дефект прикрывается и

не пропускает воздух в обратном направ-