Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Лечение туберкулеза

201

чае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме отно-

сительные (рис.

8.9—8.12).

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургичес-

кому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологичес-

кой динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и

более месяцев. Дополнительными факторами в пользу операции явля-

ются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной ус-

тойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация

каверны в нижних долях легких. При этом раннее хирургическое вме-

шательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо

больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки

при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множествен-

ной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброз-

но-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной

устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения про-

тивотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска пос-

леоперационных осложнений и рецидивов болезни. Вместе с тем боль-

шинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к

Рис. 8.9. Рентгенограмма больного с туберкулемой верхней доли левого легкого

в фазе распада, МБТ+ (небольшое туманное облочко — туберкулема)

Рис. 8.10. Серия компьютерных томограмм больного с туберкулемой верхней доли

левого легкого

Рис. 8.11. Макропрепарат левого легкого того же больного

202 Глава 8

Лечение туберкулеза

203

Рис. 8.12. Рентгенограмма того же больного после операции

радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких

или по функциональному

состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброз-

но-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жиз-

ни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациен-

тов делают показания к хирургическому лечению абсолютными (рис.

8.13-8.16).

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому

лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интокси-

кацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может

быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех

впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности

применения хирургического метода лечения. При возникновении по-

казаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лече-

ние не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов сле-

дует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая

профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после

операции.

204

Глава 8

Рис. 8.13. Рентгенограмма больного фиброзно-кавернозным туберкулезом лег-

ких левого легкого, МБТ+

Рис. 8.14. Компьютерная томограмма того же больного

Лечение туберкулеза

205

Рис. 8.15. Макропрепарат левого лег-

кого того же больного

Из широкого спектра фтизио-

хирургических операций наиболь-

шее значение в современной прак-

тике имеют резекции легких и

пневмонэктомии, позволяющие

сразу же ликвидировать легочные

деструкции. Быстрота ликвида-

ции полости особенно важна, по-

скольку с момента образования

каверны именно она становится

основным источником инфекции

и прогрессирования, а ее ликви-

дация является главным в излече-

нии туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление лег-

кого) применяется при туберкуле-

зе сравнительно нечасто (3—6%

случаев всех фтизиохирургических

операций, выполняемых в РФ),

Рис. 8.16. Рентгенограмма того же больного после операции

206

Глава 8

однако она является самым рискованным и травматическим вмешатель-

ством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена

Л.К.

Богушем в

1947

г.

Операция показана при распространенном фиброзно-кавернозном

туберкулезе, тотальной и субтотальной казеозной пневмонии, полика-

вернозном туберкулезе («разрушенное легкое»). Часто показаниями к

операции являются послеоперационные рецидивы с сочетанием тубер-

кулеза легких с хронической эмпиемой плевры. В этих случаях выпол-

няют плевропневмонэктомию (удаление легкого с мешком эмпиемы).

У самых тяжелых больных, не способных выдержать

одноэтапную

опе-

рацию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением

предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии транс-

стернальным

транскардиальным

доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или

главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным

трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М.,

ГиллерД.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не явля-

ется абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии,

но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием

может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза

пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперирован-

ных больных [Перельман

М.И.,

Наумов В.Н.]. Адаптация больных к ус-

ловиям жизни с одним легким достаточно сложна. Факторами, влия-

ющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются

характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение орга-

нов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и

сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных. Очень важ-

ным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэкто-

мию, является активная профилактика обострений туберкулеза и разви-

тия легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%)

фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявлен-

ных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Пе-

рельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов

В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэк-

томия, би- и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизион-

ные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавер-

нозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли.

Лечение туберкулеза 207

Реже ее выполняют по поводу

казеозной

пневмонии,

туберкулемы

и цир-

ротического

туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении дес-

труктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или

сегментов разных долей легкого. Наиболее частым вариантом комби-

нированной резекции при туберкулезе является удаление сегментов

[С,],

[С„]

]

правого легкого и сегментов

[С

|+||

[С

П|

]

лево-

го легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций,

применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление вер-

хней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема

гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэкто-

мия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции

объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае

френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение

диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция)

при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в

20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех

верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и

предупредить формирование остаточной плевральной полости после

обширной резекции. Интраплевральная торакопластика позволяет так-

же избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессиро-

вания в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще

при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их

выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня. При

атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии пред-

полагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой

части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего

аппарата. Наиболее часто в хирургическом лечении туберкулеза приме-

няют резекции верхушечных [С,] и задних

[С

]

сегментов верхних долей

[С,],

[С

„],

[С

]

легких.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного

сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию

легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может

быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных

доступов.

208 Глава 8

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенно-

го, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль

коллапсохирургических

операций,

и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно

возрастает. Показанием к ней является чаще фиброзно-кавернозный

туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссе-

минированный деструктивный туберкулез. Проводят торакопластику,

как правило, при невозможности применения резекционной хирургии

из-за распространенности процесса. Эффективность операции состав-

ляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со

сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и пос-

ледующем поддержании коллапса части пораженной части легкого пу-

тем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или

каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы

XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался вве-

дением 300—400 см

воздуха в экстраплевральную полость с интерва-

лом

7—10

дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в

качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазели-

новое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс приме-

нили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его примене-

нию считался офаниченный кавернозный туберкулез при облитерации

плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным коли-

чеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сде-

лало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко

выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз при-

меняют у ослабленных больных с распространенными деструктивным

туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным опе-

рациям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лече-

ния искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных

сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с ис-

пользованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирур-

гических манипуляций.

Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием поло-

сти антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновре-

Лечение туберкулеза 209

менно возможно облучение стенок каверны лазером через пункцион-

ную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить дли-

тельную

аспирацию

содержимого

с созданием

отрицательного

давления,

способствующего спадению каверны; применяют фракционное введе-

ние в полость концентрированных растворов или напыление порошков

противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия

и видеокаверноскопия делают возможными направ-

ленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диа-

термокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Доб-

кин

В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более

эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый

этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или уда-

лению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффек-

тивность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман

М.И., Наумов В.Н., Добкин

В.Г.,

Стрельцов

В.П.].

Плевроэктомия

(иссечение патологически измененной париетальной

и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте,

так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению опе-

рации служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется при лечении ограничен-

ных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани,

включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резек-

ции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пио-

генного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обна-

ружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища,

последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по

поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легоч-

ный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торако- и видеоторакоскопия при

экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позво-

ляет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию

плевры для морфологической верификации процесса и местную сана-

цию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление

экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и

противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, ла-

зером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

210 Глава 8

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифициро-

вать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде

случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических опера-

ций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим ле-

чением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или

излечения у подавляющего большинства оперированных больных. Осо-

бенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным,

и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Та-

кой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резер-

вуар туберкулезной инфекции.