Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Лечение туберкулеза

191

сосуде. Кроме того, манометр дает возможность определять давление в

плевральной полости до вдувания газа, в процессе его введения и по

окончании манипуляции. В последние годы использовали аппарат сис-

темы Качкачева.

Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит

из четырех периодов: образования газового пузыря; доведения его до

оптимального уровня последующими инсуфляциями; поддержания

пневмоторакса в дальнейшем; прекращения пневмоторакса.

Для проведения манипуляции введения газа в плевральную полость

(поддувание) больного укладывают на здоровый бок, под который под-

кладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом.

Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберье по одной из под-

мышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбран-

ное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю ниже-

лежащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных

сосудов (рис 8.3).

Рис. 8.3. Положение больного при наложении искусственного пневмоторакса

192

Глава 8

Основываясь на показаниях манометра, определяют местонахожде-

ние иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При

вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при

выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена вверх

от нуля называют отрицательными, вниз — положительными.

Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными дви-

жениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевраль-

ной полости, вводить газ запрещается.

Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что ка-

нал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих слу-

чаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть

глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее

прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Если при прочист-

ке иглы мандрен упирается во что-то плотное или больной жалуется на

боль, то скорей всего игла не прошла еще париетальный листок. Недо-

пустимо вводить газ для прочистки иглы, какова бы ни была уверенность

врача в том, что она находится в полости плевры.

Игла

может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в лег-

ком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и поло-

жительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Иглу необ-

ходимо слегка потянуть назад. При вновь полученных правильных

колебаниях можно делать вдувание.

Если игла находится в артерии, то манометр дает некоторое повыше-

ние давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадаю-

щим с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается

постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колеба-

ний. При таких показаниях манометра иглу немедленно извлекают.

Устойчивое отрицательное давление в плевральной полости, меняюще-

еся на входе и выходе, свидетельствует о том, что игла находится в плев-

ральной полости и газ можно вводить.

При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, кон-

тролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50—

100 мл введенного газа.

После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой ру-

кой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают

в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе

манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра

и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записы-

вают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох:

Лечение туберкулеза

193

Правосторонний пневмоторакс: начальное давление в правой плев-

ральной полости на вдохе —12, на выдохе -8. Введено 300 мл воздуха.

Колебания манометра при окончании введения газа —6 на вдохе и —4 на

выдохе.

При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуф-

ляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом кон-

троле и только после формирования газового пузыря, поджимающего

легкое не менее чем на одну треть; интервалы между поддуваниями уве-

личиваются до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400—

500 см

При сформировавшемся пневмотораксе неизбежно возникает воп-

рос о его эффективности, необходимости коррекции, целесообразности

продолжения и о том, как именно его продолжать. Вопросы эффектив-

ности искусственного пневмоторакса следует обсудить и решить в тече-

ние ближайших 4—8 нед от момента наложения.

Важное значение имеет режим поддувания, то есть определение объе-

ма и частоты вводимого воздуха в плевральную полость, а также дли-

тельность сохранения газового пузыря (рис. 8.4).

Одной из основных и наиболее

частых причин неэффективности

пневмоторакса являются плев-

ральные тяжи (спайки) и сра-

щения, мешающие заживлению

каверны. В результате разрыва

плевральных сращений может

развиться спонтанный пневмото-

ракс, поэтому коррекция пневмо-

торакса с тяжами обязательна во

всех случаях, где она технически

возможна. При невозможности

пережигания спаек пневмоторакс

следует прекратить.

Сроки лечения пневмоторак-

сом зависят от характера туберку-

Рис.

8.4. Рентгенограмма больного с

лезного процесса, объема пораже- искусственным пневмотораксом

194

Глава 8

ния, своевременности наложения пневмоторакса, динамики процесса

в период лечения.

В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусст-

венный пневмоторакс (до 6 месяцев), хотя в ряде случаев приходится

использовать его более длительное время (до 1—2 лет).

Больных с неэффективным пневмотораксом следует своевременно

передавать для лечения фтизиохирургам.

В процессе лечения пневмотораксом возможны различные осложне-

ния. Во время

инсуфляций

газа могут возникнуть непредвиденные ситу-

ации, для предупреждения которых (или борьбы с ними) в манипуляци-

онной комнате обязательно должен быть набор медикаментов для

экстренной помощи.

Довольно частым осложнением при наложении искусственного

пневмоторакса является травматический пневмоторакс, различные

типы эмфиземы в результате попаданя газа в глубокие слои грудной

стенки, в межуточную ткань легкого и средостение. Травматический

пневмоторакс, возникающий вследствие прокола легкого иглой,

обычно заканчивается благополучно. В этом случае рекомендуется

тактика выжидания. Опасен и самопроизвольный пневмоторакс, осо-

бенно клапанный, возникающий в результате надрыва легкого или

спайки. В этих случаях необходимо откачивание газа из плевральной

полости с помощью пневмотораксного аппарата или других аспира-

торов. При проколе легкого иглой возможно возникновение крово-

харканья. Оно или самостоятельно прекращается или требует крат-

ковременного назначения гемостатических средств. Наиболее

грозным осложнением является газовая эмболия, обусловленная по-

паданием воздуха в кровеносные сосуды.

При эмболии больной внезапно теряет сознание, синеет, дыхание

делается хриплым или останавливается. В этом случае его следует не-

медленно уложить с опущенной вниз головой, ввести подкожно или внут-

ривенно адреналин, инъекции камфары и других сердечных средств,

внутривенно раствор новокаина для блокады сосудистых рецепторов.

Одновременно производят искусственное дыхание, при необходимости

непрямой или прямой массаж сердца. Газовая эмболия сосудов голов-

ного мозга может привести к смерти.

Менее опасна подкожная, медиастинальная и интерстициальная

эмфизема, требующая в большинстве случаев покоя пациента.

Подкожная и медиастинальная эмфизема обусловлены поступлени-

ем газа в подкожную клетчатку и клетчатку средостения из плевральной

Лечение туберкулеза 195

полости через образовавшееся отверстие от иглы в париетальной плев-

ре. Основной симптом при подкожной эмфиземе — крепитация под ко-

жей при надавливании.

При пневмотораксе нередко возникает пневмоплеврит, представля-

ющий угрозу преждевременной потери пневмоторакса. Экссудат может

носить серозный, гнойный и геморрагический характер. Серозный пнев-

моплеврит образуется часто без каких-либо клинических симптомов и

случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании, или

дает о себе знать повышением внутри плеврального давления при оче-

редной инсуфляции. Применение кортикостероидных препаратов, как

правило, способствует рассасыванию воспалительных плевритов в срав-

нительно короткий срок.

В некоторых случаях экссудат не рассасывается, иногда переходя в

гнойный. В таких случаях создаются все предпосылки к образованию

плевральных сращений с последующим развитием осумкованной оста-

точной плевральной полости, в которой многие месяцы и даже годы оста-

ется патологическая жидкость.

Вместе с тем даже в условиях сочетанного применения химиотерапии

и искусственного пневмоторакса последний может оказаться неэффек-

тивным в силу ряда причин — наличия плевральных сращений, ригид-

ности стенок каверны, поражением дренажных бронхов, особенностей со-

стояния

нервномышечного

аппарата легких. В этих случаях пневмоторакс

следует прекратить и использовать другие способы лечения.

Прекращают искусственный пневмоторакс постепенно, путем умень-

шения объема вводимого воздуха и увеличения интервалов между инсу-

фляциями.

Пневмоперитонеум

применяют значительно чаще, чем пневмоторакс, так

как методика его проще и безопаснее. Кроме того, пневмоперитонеум

эффективен при локализации процесса в нижних долях, распространен-

ных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах; способству-

ет ликвидации лимфобронхогенного обсеменения. И хотя пневмопери-

тонеум предпочтительнее накладывать при деструктивных изменениях,

локализованных в нижних долях легких, положительный эффект возмо-

жен и при верхнедолевом расположении процесса.

Пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохарканье и кро-

вотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник

кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и медикаментоз-

ные средства не оказались достаточно эффективными. Пневмоперито-

196

Глава 8

неум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками,

особенно в средних и нижних отделах легких; ускоряет рассасывание

обширных инфильтративнопневмонических изменений гематогенно-

диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих

лимфобронхогенных засевов.

В дополнение к специфической химиотерапии наложение пневмо-

перитонеума показано при лобитах, гематогенно-диссеминированном

процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации кавер-

ны; при отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии в связи с

непереносимостью химиопрепаратов или лекарственной устойчивос-

тью

МБТ.

Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предваритель-

ной

2—3-недельной

противотуберкулезной терапии; после родов и абор-

тов — на

5—

10-й день.

Противопоказания к применению пневмоперитонеума: легочно-сер-

дечная недостаточность, воспалительные процессы в брюшной полос-

ти, спаечный процесс в ней, язвенная болезнь, грыжа белой линии жи-

вота и паховая грыжа, амилоидоз внутренних органов.

Введенный в брюшную полость воздух оказывает разностороннее

влияние на легочный процесс за счет ограничений движений диафраг-

мы, уменьшения объема и расслабления эластического натяжения лег-

кого, вызванным подъемом диафрагмы. Подъем диафрагмы на 2 см

уменьшает объем легких примерно на 700 мл (по 350 мл с каждой сторо-

ны), причем это уменьшение имеет место в горизонтальном и вертикаль-

ном положениях. Оптимальным считается подъем купола диафрагмы до

уровня IV ребра.

Введение газа в брюшную полость проводят натощак (за 1

—2

ч до обеда

или до завтрака). Игла для вдувания может быть пневмотораксной или

более длинной

(6-10

см). Перед введением газа в брюшную полость боль-

ному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на

спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу

живота обрабатывают йодом или спиртом. Прокол брюшной стенки де-

лают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному

краю прямой мышцы живота;

иглу

прочищают мандреном. Воздух в

брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным

аппаратом.

В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума ма-

нометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюшную

полость отмечаются небольшие (от +2 до

+10)

положительные дыхатель-

Лечение туберкулеза

197

Рис. 8.5. Рентгенограмма больного с

пневмоперитенеумом

ные колебания. При отсутствии

колебаний манометра показателя-

ми правильного положения иглы

служат свободное поступление

воздуха в брюшную полость, появ-

ление тимпанита на месте пече-

ночной тупости, быстрое

выравни-

вание жидкости в манометре после

прекращения поступления газа в

брюшную полость. После оконча-

ния инсуфляции иглу быстро из-

влекают, кожу сдвигают и смазы-

вают

йодом.

При первой инсуфляции вво-

дят 400—500 мл газа; через день —

столько же; через 3-4 дня в зави-

симости от скорости рассасывания воздуха — 600-700, реже 800 мл.

В дальнейшем вдувания проводят 1 раз в

7—10

дней. Иногда приходит-

ся вводить и до 1000 мл газа, сообразуясь с клиническими и рентгено-

логическими данными (рис. 8.5).

При вертикальном положении газ перемещается в верхние отделы

живота, приподнимая диафрагму, оттесняя печень, желудок и селезенку

книзу.

Для получения лечебного эффекта пневмоперитонеума достаточным

является подъем купола диафрагмы в вертикальном положении больно-

го до передних отделов

IV—V

ребер.

Обычно после первичного введения газа больной может испытывать

боль в подреберье, нередко иррадиирущую по ходу диафрагмальных не-

рвов и подлопаточную область или область ключицы.

Среди осложнений пневмоперитонеума наблюдается поверхностная

подкожная и глубокая эмфизема, при которой газ проникает между

мышцами и фасцией, отслаивая их. Кроме того, может развиться ме-

диастинальная эмфизема, когда газ через ножки диафрагмальной мыш-

цы проникает в средостение. Характерный признак — боль за груди-

ной, в области шеи, охриплый голос, иногда нарастающее чувство

удушья. Отмечается цианоз лица, припухлость в области шеи; при паль-

пации ощущается «хруст» в яремной ямке и на шее. Иногда газ прони-

кает в мошонку или просвет кишки; в последнем случае он удаляется

естественным путем.

198

Глава 8

Серозные пневмоперитониты встречаются редко и протекают, как

правило, бессимптомно. После некоторого перерыва в поддуваниях

пневмоперитониты рассасываются и не являются в дальнейшем препят-

ствием к продолжению лечения.

Газовая эмболия — самое серьезное осложнение; возникает чаще во

время вставания больного с кушетки после инсуфляции.

Лечение пневмоперитонеумом в сочетании с антибактериальными

противотуберкулезными препаратами следует продолжать в течение 6—

мес.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без

особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в

течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкое рас-

правляется.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

•

ликвидация

деструктивных туберкулезных изменений в легких при

неэффективности терапевтических методов лечения;

• ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберку-

леза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпие-

ма плевры);

• ликвидация больших остаточных специфических поражений лег-

ких с целью профилактики рецидивов заболевания;

• улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической

опасности у больных с множественной лекарственной устойчиво-

стью

МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими

методами, требуется комплексный подход с применением химиотера-

пии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и

паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех ту-

беркулезных изменений или основного очага специфического пораже-

ния легочной ткани.

Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных

видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургически-

ми методами. В широкий спектр паллиативных операций входят коллап-

сохирургические

вмешательства, операции местного воздействия на ка-

Лечение туберкулеза

199

верну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его

удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых

формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угро-

жающих жизни осложнений. При первичном туберкулезном комплексе

и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к опе-

рации являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обостре-

ния процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лим-

фатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в

легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз брон-

ха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более воз-

растающее значение приобретает лечение искусственным пневмоторак-

сом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим забо-

леванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса

операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно

(рис. 8.6-8.8).

Рис. 8.6. Ренггенограмма больного с казеозной пневмонией правого легкого,

МБТ+

200

Глава 8

Рис. 8.7. Макропрепарат правого лег-

кого того же больного

При очаговом туберкулезе лег-

ких показания к операции носят

относительный характер и возни-

кают при наличии рецидивов и

обострений процесса с бактерио-

выделением и формированием

конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному

лечению туберкулемы легкого слу-

жат наличие распада и бактерио-

выделение, большой размер пато-

логического образования (более

2,5 см в диаметре), а также жела-

ние больного обезопасить себя от

прогрессирования и рецидивов ту-

беркулеза в будущем или продол-

жить работу по специальности, на

которую имеются ограничения по

данному заболеванию. Как и в слу-

Рис.

8.8. Рентгенограмма того же больного после операции