Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Лечение туберкулеза 181

Этапы проведения малообъемного плазмафереза:

• • подготовка больного к проведению процедуры — оценка общего

состояния, определение исходной гемодинамики, выбор сосуди-

•:<

стого доступа, проведение предварительной инфузионной тера-

пии;

• забор 300—800 мл крови в стерильные контейнеры с гемоконсер-

вантом «Глюгицир» или с раствором гепарина (5— Ю тыс. ЕД гепа-

рина в 50 мл 0,9% раствора

NaCl);

• трансфузия одногруппной донорской плазмы при дефиците бел-

ка или инфузия плазмазамещающих растворов, 0,9% раствора

NaCl в объеме, соответствующем объему забранной крови;

• центрифугирование крови в режиме 2000 об/мин

15-20

мин, про-

• ведение плазмоэкстрации;

-. • реинфузия эритроцитарной массы с 50—100 мл 0,9% раствора

NaCl;

• оценка состояния больного после завершения процедуры.

Цикл состоит из трех сеансов плазмафореза, а интервалы между ними

3—10

сут определяются индивидуально в зависимости от уровня выра-

женности эндогенной интоксикации и скорости ее регрессии.

В целях коррекции сопутствующих патологических синдромов на-

значают патогенетическую терапию с использованием гормонов, имму-

ностимуляторов, антигипоксантов, витаминов, минеральных комплек-

сов и др.

Показанием к назначению кортикостероидов являются формы тубер-

кулеза с выраженной экссудативной реакцией — острый милиарный ту-

беркулез, инфильтративный туберкулез типа лобита, казеозная пневмо-

ния, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит,

перикардит, полисерозит, туберкулезное поражение бронхов.

Кортико-

стероиды также применяют при побочном действии противотуберкулез-

ных препаратов, связанном с токсическими и аллергическими реакция-

ми при поражении печени, почек, кожных покровов.

Преднизолон назначают в суточной дозе

15—20

мг; триамциналон —

4—8 мг; дексаметазон — 2—3 мг; АКТГ (адренокортикотропный гормон) —

20—40 ЕД. Средняя продолжительность лечения кортикостероидами 4—

8 нед. Отмену этих препаратов проводят путем постепенного снижения

суточной дозы в течение 3 нед, поскольку именно за этот период в основ-

ном восстанавливается функция надпочечников, подавленная вследствие

введения экзогенных гормонов. Быстрая отмена препарата может вызвать

«синдром отмены» — недомогание, слабость, снижение АД, головную

182

Глава 8

боль, тошноту, рвоту, которые, как правило, проходят в течение ближай-

ших дней. В период отмены гормонов целесообразно назначать резохин

или делагил по 0,25 г один раз в день после еды.

Кортикостероиды

противопоказаны при беременности, язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, психозе, болезни Ицен-

ко-Кушинга,

сердечной недостаточности, тяжелых формах гипертони-

ческой болезни, сифилисе, хроническом алкоголизме и др. Лечение кор-

тикостероидами больных туберкулезом и сахарным диабетом возможно,

но при условии проведения полноценной химио- и инсулинотерапии.

В связи с выраженным иммунодепрессивным действием преднизолона

и других

кортикостероидов

рекомендуется применять их в сочетании с

иммуномодуляторами

(тактивин, тималин и др.).

В связи с выявленными в последние годы признаками иммунодефи-

цита у больных туберкулезом, особенно при развитии тяжелых форм за-

болевания, в качестве патогенетического средства все шире применяют

иммуномодуляторы (тактивин, тималин, левамизол, диуцифон и др.). Их

назначают одновременно с противотуберкулезными препаратами на ран-

них этапах лечения больным диссеминированным, инфильтративным

туберкулезом, казеозной пневмонией и при прогрессирующем течении

других форм туберкулеза, а также на

4—5-м

месяце химиотерапии при

недостаточной эффективности лечения.

Классификация, предложенная М.М. Авербахом

(1980),

предполага-

ет выделение иммуномодуляторов, специфических для туберкулезного

воспаления (туберкулин, вакцина БЦЖ), и неспецифических (левами-

зол, диуцифон, препараты тимуса, нуклеинат натрия, метилурацил и др.)

средств.

Иммуномодуляторы повышают терапевтический эффект, если с их

помощью удается уменьшить выраженность или устранить явления

иммунодефицита.

Тактивин (тактивин) — полипептид, полученный из вилочковой же-

лезы (тимус) крупного рогатого скота; ампулы 0,01% раствора по 1 мл.

Вводят 1 мл подкожно 1 раз в день; на

1й

неделе 5 дней подряд; на 2-й —

4; на 3-й — 3; на 4-й — 2; на 5-й и 6-й — 1.

Тималин — комплекс полипептидных фракций, выделенных из тиму-

са крупного рогатого скота, флаконы с порошком по 10 мг. Содержимое

флакона разводят в 1—2 мл воды для

инъекций,

вводят

внутримышечно

по 510 мг ежедневно в течение 3—10 дней.

Тимоптин — комплекс полипептидов из тимуса млекопитающих жи-

вотных; флаконы с порошком по 10 мг.

Содержимое

флакона растворя-

Лечение туберкулеза 183

ют

в 0,5—1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят по 10 мг

4—5 инъекций подкожно с четырехдневным перерывом.

Лейкинферон — комплекс природных

ИНФ-б

и других цитокинов

иммунного ответа. Препарат обладает иммуномодулирующим,

противовоспалительным и детоксицирующим действием, нормализу-

ет фагоцитарные функции макрофагов и активность В-лимфоцитов,

оказывает стимулирующее влияние на Т-клеточный иммунитет с пре-

имущественной активацией CD4+ клеток, нормализацией соотноше-

ния CD4+/ CD8+, стимуляцией лимфоидной инфильтрации воспали-

тельных очагов. Включение лейкинферона в комплексную терапию

больных туберкулезом способствует ускорению регрессии симптомов

интоксикации, а также улучшению переносимости противотуберкулез-

ных препаратов. Форма выпуска: ампулы из нейтрального стекла, со-

держащие 10 000 ME по ИНФ-б. Лейкинферон назначают внутримы-

шечно, эндобронхиально (в виде ультразвуковых ингаляций), а также

сочетая вышеуказанные пути введения. Возможно внутриплевральное,

эндолимфатическое, эндобронхиальное введение препарата. Разовая

доза лейкинферона составляет 10 000—160 000

лейкинферона. Ми-

нимальный курс лечения каждого больного составляет 3—4 нед, одна-

ко желательны более длительные курсы (3—6 мес и более) до достиже-

ния стабильной ремиссии процесса.

В последние годы при лечении больных туберкулезом стали приме-

нять антигипоксантные препараты (цитохром С по 5 мл в сутки внутри-

мышечно или таблетки по 0,01 г по 2 таблетки 4 раза в день; лимонтар,

состоящий из 0,2 г янтарной кислоты и 0,05 г лимонной кислоты, в таб-

летках по 0,25 г 3 раза в день); антиоксидантные препараты (б-токофе-

рол 50—100 мг/сут внутрь; 30% раствор тиосульфата натрия по 10 мл внут-

ривенно); глицин (таблетки по 0,1 г сублингвально 4 раза в день) и

рибоксин (таблетки по 0,2 г 3 раза в день) и др. Препараты назначают в

течение интенсивной фазы химиотерапии.

Воздействуя на внутриклеточный метаболизм и интенсивность ПОЛ,

они снижают выраженность воспалительной реакции и способствуют ее

угасанию, задерживают чрезмерное развитие соединительной ткани.

Антигипоксанты и антиоксиданты применяют при лечении больных ту-

беркулезом, у которых отмечается выраженная экссудативная реакция

и диссеминированные процессы в легких, одновременно с противоту-

беркулезными препаратами.

В практике фтизиатрии в последнее время все более широкое приме-

нение приобретают лекарственные средства, содержащие комплексы

184

Глава 8

витаминов и минеральных веществ — веторона, цыгапана, назначение

которых обосновано на результатах углубленных иммунологических и

клинических исследований, показавших эффективность вышеуказанных

препаратов у больных туберкулезом легких.

Веторон — комплексный препарат, состоящий из 2% водного раствора

в-каротина и витаминов С и Е в соотношении 1:0,25:0,25. При этом ис-

пользуется в-каротин, получаемый методом химического и микробио-

логического синтеза. Основным преимуществом веторона перед масля-

ными формами каротина и витамина Е является его растворимость в

пищеварительном тракте и создание высоких концентраций данных ве-

ществ в биологических жидкостях и клетках организма. Суточная доза

веторона составляет 4—5 мл (80—100 мг) препарата, растворенного в

100 мл кипяченой или минеральной воды. Принимают препарат еже-

дневно в течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии. Кроме кор-

рекции витаминной недостаточности, препарат обладает выраженным

антиоксидантным и иммуностимулирующим действием; показан также

в сочетании с

кортикостероидами.

Цыгапан представляет собой препарат в форме порошка специально

заготовленных и измельченных рогов северного оленя, расфасованного

в капсулы. Препарат содержит комплекс биологически активных ком-

понентов аминокислот, пептидов, липидов углеводов, стероидных гор-

монов, жирных кислот, фосфоорганических соединений, йод, а также

большое число микро- и макроэлементов (калий, кальций, железо, маг-

ний, цинк, медь, марганец, никель, олово, хром, литий, барий и др.)

Благодаря оригинальной композиции ингредиентов порошка цыгапана,

достигается многообразное воздействие на организм человека, повышаются

адаптивные ресурсы, нормализуется метаболизм, втом числе липидный, бел-

ковый и углеводный; регулируются

окислительно-восставновительные

про-

цессы, кроветворение, повышаются иммунобиологические и защитные силы

организма, стимулируются рост и развитие костномышечной ткани, из орга-

низма выводятся тяжелые металлы, токсины и ксенобиотики. Цыгапан при-

меняют в дозе по 800 мг (2 капсулы по 400 мг) 2 раза в день в течение интен-

сивной фазы химиотерапии.

Цинка сульфат (цинкит, цинктерал) — микроэлемент, участвующий

во многих ферментативных реакциях. В экспериментальных и клини-

ческих исследованиях показано, что при туберкулезе существенно сни-

жается содержание данного микроэлемента, что ведет к ослаблению

иммунной реактивности. Заместительная терапия препаратами цинка

позволяет нормализовать иммунный статус и повысить эффективность

Лечение туберкулеза 185

лечения больных туберкулезом. Применяют в дозе 0,01 г 3 раза в день в

течение 1—2 мес интенсивной фазы химиотерапии.

На втором этапе или в фазе продолжения лечения применяются в

основном патогенетические средства и методы, направленные на сти-

муляцию репаративных процессов и восстановление морфологически

разрушенных структур легких и других органов.

Туберкулин,

являясь специфическим аллергеном, в зависимости от

способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стиму-

лирующее действие. Механизмы действия препарата многообразны и в

общих чертах сводятся к усилению лимфообращения, расширению ка-

пилляров в зоне поражения, активации проницаемости их стенки, по-

вышению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что

в конечном счете обеспечивает лучшее проникновение лекарственных

препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Не-

пременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на

фоне полноценной химиотерапии.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических

изменений в легких, наклонности

косумкованию

при очаговом, инфиль-

тративном, диссеминированном туберкулезе. Препарат целесообразно

применять с целью десенсибилизации при некоторых формах первич-

ного туберкулеза, протекающего

на

фоне гиперсенсибилизации организ-

ма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хрони-

ческого деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения.

Туберкулин вводят внутримышечно в подлопаточную область в дозе

2 ТЕ

ППД-Л

(0,1 мл); на курс лечения 10-20 ТЕ ППЛ-Л.

Применение живой вакцины БЦЖ для лечения больных туберкулезом

легких обусловлено ее способностью стимулировать патологические ре-

акции организма и активировать репаративные процессы. Возможность

развития очаговой реакции в очаге поражения способствует лучшему про-

никновению противотуберкулезных препаратов в зону воспаления, что,

несомненно, повышает эффективность проводимой терапии.

Показанием для применения живой вакцины БЦЖ является тропид-

ное течение очагового, инфильтративного, диссеминированного и ка-

вернозного туберкулеза легких. Не следует использовать вакцину БЦЖ

при всех формах туберкулезного процесса с наличием свежих инфильт-

ративных изменений и распространенных деструктивных процессов.

В лечебных целях используется живая вакцина БЦЖ, применяемая

для внутрикожной вакцинации. Перед введением сухую вакцину разво-

дят изотоническим раствором натрия хлорида. Полный курс терапии

186

Глава 8

составляет три инъекции вакцины в нарастающих дозах (0,01, 0,02,

0,03 мг) с интервалами 4—6 нед. Вакцину вводят внутрикожно в область

наружной поверхности плеча. При выраженной благоприятной динами-

ке процесса в легких лечение можно прекратить после одного или двух

введений вакцины. При выраженных реакциях на введение вакцины уве-

личивают интервалы между введениями или повторяют введение той же

дозы. В ряде случаев лечение прекращают.

Инъекции вакцины сопровождаются появлением на

4—5-й

день мес-

тной реакции в виде пустулы с корочкой, вскоре отторгающейся с обра-

зованием рубца. Через 3—4 нед местная реакция полностью исчезает.

Вакцинотерапию проводят обязательно в сочетании с противотуберку-

лезными препаратами, назначаемыми в зависимости от режимов хими-

отерапии.

Пирогенал —

липополисахарид,

выделенный из непатогенного штам-

ма синегнойной палочки. Механизм действия препарата изучен не-

достаточно, однако установлено, что он способствует активизации

гипофизарно-надпочечниковой и ретикулоэндотелиальной систем,

оказывает противоаллергическое и стимулирующее действие. При

туберкулезе пирогенал улучшает переносимость антибактериальных

препаратов, повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внут-

римышечно, начиная с дозы 25—50 МПД; курс лечения 20—25 инъек-

ций; последняя доза — 1000 МПД. Поскольку переносимость

пироге

нала различна, подбор должен быть строго индивидуальным. При

значительной выраженности лихорадки, а также при мышечных и сус-

тавных болях дозу препарата целесообразно уменьшить. Пирогенная

реакция возникает обычно через 3—4 ч после введения препарата и са-

мостоятельно проходит через 12—24 ч, не требуя дополнительных вме-

шательств.

Показаниями к применению пирогенала служат деструктивные фор-

мы туберкулеза легких в отсутствие эффекта от антибактериальной те-

рапии, а также склонность специфического процесса в легких к фибро-

зированию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в

остром периоде туберкулеза легких всех форм при наличии выраженных

инфильтративных изменений, при крупных туберкулемах, хроническом

деструктивном процессе, циррозе, наличии легочно-сердечной недоста-

точности

II—III

степени, кровохарканье, сопутствующих заболеваниях —

гипертонической болезни

II—III

стадии, сахарном диабете. Не следует

назначать препарат при беременности, с осторожностью применять его

при лечении лиц старше 60 лет.

Лечение туберкулеза 187

Продигиозан

— липополисахаридный комплекс, выделенный из ге-

патогенного микроба Вас.

prodigiosum.

Препарат показан при торпидно

текущих процессах в легких, полостных изменениях в них без выражен-

ной воспалительной реакции и фиброза, инфильтративном процессе с

наличием казеозно-некротических фокусов. Противопоказания — не-

достаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного (венеч-

ного) кровообращения.

Гепарин рекомендуется использовать с целью десенсибилизации в

суточной дозе

10—20

тыс. ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более

с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено

положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной те-

рапией на течение репаративных процессов при различных формах ту-

беркулеза легких.

Лидазу применяют в качестве рассасывающей терапии. Взрослым

препарат вводят через день в дозе 64 УЕ внутримышечно, перед введе-

нием растворяя содержимое ампулы в 1 мл 0,5% раствора новокаина.

Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 —

1,5

мес.

Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминирован-

ный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного

казеозного поражения лимфатических узлов.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Физиотерапевтические метод: лазер, ультразвук и индуктотермию

используют в качестве стимулирующей терапии. Возникающее при этом

рефлекторное усиление крово- и лимфообращения в легких способствует

активизации репаративных процессов. При таком лечении возможно

усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует

лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов и повыше-

нию эффективности химиотерапии.

Лазер, ультразвук и индуктотермия показаны больным очаговым, ин-

фильтративным и кавернозным туберкулезом легких, а также туберку-

лемой с торпидным течением и наклонностью к отграничению.

Противопоказания к применению стимулирующей терапии: ост-

рое течение туберкулезного процесса в легких, обширный фиброз-

но-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к крово-

харканью, сочетание туберкулеза легких с ИБС, тиреотоксикозом,

опухолевым процессом, легочно-сердечная недостаточность II—

III степени.

188

Глава 8

В связи с большим разнообразием патогенетических средств в про-

цессе химиотерапии необходимо проводить тщательное обследование

больного как с целью выявления динамики туберкулезного процесса, так

и для оценки его общего состояния с применением соответствующих

лабораторных методов, позволяющих определить функциональное со-

стояние различных органов и систем. Это необходимо для обоснован-

ного выбора наиболее эффективного для лечения данного больного па-

тогенетического средства. Как перед началом, так и в процессе

химиотерапии больным проводят факультативные исследования, осо-

бенно при замедленной регрессии туберкулезного процесса (иммуноло-

гические тесты, активность антипротеаз и другие показатели активнос-

ти туберкулезного процесса, состояние углеводного, белкового,

витаминного обмена, кровообращение в зоне патологического процес-

са, функция различных органов, в первую очередь печени, почек и др.).

Полученные данные в сочетании с динамикой клинических проявлений,

результатами рентгенологических исследований позволяют врачу из

большого количества патогенетических средств выбрать необходимые

для конкретного больного и избежать необоснованного назначения боль-

шого количества лекарств.

КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Искусственный (лечебный) пневмоторакс в доантибактериальный период

являлся ведущим и весьма эффективным методом лечения бол

эных

ту-

беркулезом легких. Суть искусственного пневмоторакса заключается во

введении газа в плевральную полость. При этом нарушается

сиепление

между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной

полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повыша-

ется, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям.

Благоприятное течение туберкулезного процесса в легких при искус-

ственном пневмотораксе обосновывают уменьшением

эластического

напряжения легкого, созданием относительного покоя

пора)сенному

участку; изменениями лимфо- и кровообращения, что создает предпо-

сылки для усиления репаративных процессов и положительно сказыва-

ется на течении туберкулезного процесса.

В настоящее время самым главным показанием для

примененр

я искус-

ственного пневмоторакса является лекарственно-устойчивый

туберкулез.

Лечение туберкулеза 189

Искусственный пневмоторакс показан также при

инфильтративном,

оча-

говом, ограниченном гематогенно-диссеминированном туберкулезе лег-

ких в фазе распада, кавернозном туберкулезе легких, если после

2—3-ме-

сячной химиотерапии не удается достичь закрытия каверн. Не исключается

применение пневмоторакса и при двустороннем поражении легких. За-

мечено, что наложение пневмоторакса на сторону более пораженного лег-

кого не только не влечет за собой обострения и прогрессирования тубер-

кулеза на противоположной стороне, а наоборот, способствует его

стабилизации и даже обратному развитию имеющихся во втором легком

изменений. Показано наложение лечебного пневмоторакса при всех фор-

мах туберкулеза с распадом, когда невозможно применить химиотерапию

из-за ее выраженных побочных реакций. Целесообразность применения

искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диа-

бета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарствен-

ной устойчивости к ним

МБТ.

Искусственный пневмоторакс накладывают и по срочным (жизнен-

ным) показаниям при легочных кровотечениях, особенно повторных, а

также в случаях, когда они не поддаются другим методам лечения. Сво-

евременное наложение пневмоторакса может спасти жизнь больного.

Следует, однако, учитывать, что при двусторонних процессах иногда

трудно установить сторону кровотечения, и в таких случаях неправиль-

но наложенный пневмоторакс может еще больше его

усилить.

Установ-

лению стороны, являющейся источником кровотечения, часто помога-

ют ощущения самого больного (жжение и «бульканье» в груди), данные

аускультации (аспирационные хрипы) на стороне кровотечения.

Большое значение при установлении показаний к применению искус-

ственного пневмоторакса имеет возраст больного; при необходимости

он может быть использован и у больных пожилого возраста.

Перед применением искусственного пневмоторакса необходимо про-

ведение всего комплекса клинического обследования больного, вклю-

чающего лучевое исследование, бронхоскопию,

ФВД

и ЭКГ.

Искусственный пневмоторакс противопоказан больным с заболева-

ниями сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения,

тяжелыми нервными заболеваниями, в частности страдающим эпилеп-

сией, а также при наличии хронических заболеваний органов дыхания

(бронхоэктатическая болезнь, эмфизема и др.)

Пневмоторакс не показан больным казеозной пневмонией, фиб-

розно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких с легочны-

ми процессами, осложненными активным поражением бронхов, эмпи-

190

Глава 8

емой плевры. Он неэффективен при туберкулемах. Наличие каверн с

плотными стенками на фоне фиброза и субплеврально расположенных

каверн, особенно больших размеров, является противопоказанием к

наложению искусственного пневмоторакса.

Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторак-

са состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых

имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр), во-

дяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр

и манометр с полостью плевры (рис. 8.2)

Газометры рассчитаны на вмещение 500 мл жидкости и через треххо-

довой кран могут соединяться друг с другом. Перемещение жидкости в

цилиндрах приводит к вытеснению воздуха в полость плевры. Манометр

является важнейшей составной частью аппарата, так как только при от-

четливой разнице в показаниях при вдохе и выдохе возможно введение

воздуха в плевральную полость. Без манометра врач не ориентируется,

где находится игла: в полости ли плевры, в легком или в кровеносном

Рис. 8.2. Аппарат коллапсотерапии