Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Противотуберкулезный диспансер 221

Таким образом, очевидно, что до настоящего времени в системе про-

тивотуберкулезной службы России противотуберкулезным диспансерам

принадлежит основная роль.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

И УЧЕТА ВЗРОСЛЫХ КОНТИНГЕНТОВ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В соответствии с приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109 выделя-

ют нулевую, первую, вторую, третью и четвертую группы диспансерного

наблюдения у взрослых контингентов, находящихся на учете в противо-

туберкулезных диспансерах.

Нулевая группа (0) — лица с неуточненной активностью туберкулез-

ного процесса, которые нуждаются в дифференциальной диагностике с

целью установления диагноза туберкулеза органов дыхания. Выделяют

две подгруппы:

• нулеваяА (0-А) — лица, у которых необходимо уточнение актив-

ности туберкулезных изменений;

• нулеваяБ (0-Б) — лица, у которых необходима дифференциальная

диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания.

Первая группа (I) — больные активными формами туберкулеза орга-

нов дыхания. Выделяют две подгруппы:

•

первая

A (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием;

• перваяБ

(1-Б)

— больные с рецидивом туберкулеза.

В обеих группах выделяют больных с бактериовыделением (I-A-

МБТ+;

1-Б-МБТ+)

и без

бактериовыделения(1-А-МБТ;

1-Б-МБТ);

• перваяВ (I-B) — больные, которые прервали лечение или не были

обследованы по окончании основного курса лечения (результат лечения

неизвестен).

Вторая группа (II) — больные активным туберкулезом органов дыха-

ния с хроническим течением заболевания. Выделяют две подгруппы:

• втораяА (II-A) — больные, у которых в результате интенсивного

лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

• втораяБ

(П-Б)

— больные с далеко зашедшим процессом, излече-

ние которых не может быть достигнуто никакими методами и кото-

рые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении

и периодической (при возникновении показаний) противотубер-

кулезной терапии.

222 Глава

Больные переводятся (зачисляются) во П-А или во П-Б подгруппы

на основании заключения

ЦВКК

(КЭК)

с учетом индивидуальных осо-

бенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.

Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответ-

ствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.

Третья группа (III) — лица, излеченные от туберкулеза органов дыха-

ния с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточ-

ных изменений.

Четвертая группа (IV) — лица, находящиеся в контакте с источни-

ком туберкулезной инфекции. Выделяют две подгруппы:

• четвертаяА (IV-A) — лица, состоящие в бытовом и производствен-

ном контакте с источником инфекции;

• четвертая Б

(IV-Б)

— лица, имеющие профессиональный контакт

с источником инфекции.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ОЧАГ

Эпидемический очаг туберкулезной инфекции — место нахождения

источника инфекции (бактериовыделителя) и окружающая его терри-

тория, в пределах которой возможно распространение возбудителя

инфекции. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического про-

живания больного.

Противотуберкулезные учреждения (диспансеры, отделения, каби-

неты, санатории) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом

основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к

лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителя ми, и должны

состоять на учете в

IV-Б

группе диспансерного наблюдения.

Источниками

МБТ

являются больные люди и животные, выделяю-

щие во внешнюю среду возбудителей человеческого типа (антропоноз-

ный туберкулез) или бычьего типа (зоонозный) туберкулез.

Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск

возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основ-

ных факторов:

• локализации процесса у больного, так как поражение органов

дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм пе-

редачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсемене-

нием очага;

• массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, ле-

карственной устойчивости и вирулентности;

Противотуберкулезный диспансер 223

• качества выполнения больным и контактными лицами противо-

эпидемического режима;

• наличия в окружении больного детей, подростков, беременных

женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к тубер-

кулезной инфекции;

• характера жилища (общежитие, коммунальная или отдельная

квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа, на-

пример психиатрические больницы и интернаты), определяюще-

го возможность изоляции больного, тесноту общения с контакт-

ными, их количество, а также уровень санитарно-коммунального

благоустройства жилища (горячее и холодное водоснабжение, ка-

нализация и др.);

• социального статуса больного, влияющего на выполнение режи-

ма лечения и противоэпидемического режима в очаге.

Конкретное сочетание указанных факторов и различный уровень их

выраженности и определяют степень эпидемической опасности очага.

В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делят-

ся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с мень-

шим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место

среди них составляют очаги зоонозного типа.

Iгруппа

— очаги, сформированные больными туберкулезом органов

дыхания, выделяющими

МБТ.

В этих очагах сочетаются все или боль-

шая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, име-

ются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тя-

желые бытовые условия. Такие условия чаще встречаются в общежитиях,

коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых не-

возможно выделить для больного отдельную комнату — это социально

отягощенные очаги. Среди них необходимо выделять «территориальные»

очаги туберкулеза — квартира, в которой проживает больной туберкуле-

зом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определя-

ются методом бактериоскопии по Цилю-Нельсену или дают сплошной

рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд

этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

IIгруппа

— очаги, в которых проживают больные туберкулезом орга-

нов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных кварти-

рах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиени-

ческий режим — это социально благополучные очаги.

III группа — очаги, где проживают больные активным туберкулезом

органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подрост-

224 Глава 10

ками.

Эту группы очагов формируют также больные внелегочным тубер-

кулезом с выделением

МБТ

и без них, но с наличием язв и свищей.

IVгруппа

— очаги, в которых у больных активным туберкулезом орга-

нов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результа-

те лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и

подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой группе отно-

сят также очаги, где больной, выделяющий

МБТ,

умер.

Vгруппу

составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определя-

ет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиоло-

га. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиоло-

гической группы в другую в случае изменения в очаге условий,

повышающих или понижающих риск заражения или заболевания кон-

тактирующих

лиц.

Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза

является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания

в окружении больного. Важным является также привитие больному на-

выков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружа-

ющих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами.

В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода:

• первичное обследование и проведение первичных мероприятий;

• динамическое наблюдение за очагом;

• подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов ту-

беркулеза.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществ-

ляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в оча-

гах входят:

• эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения

в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследова-

ние очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить

со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного

туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фти-

зиатрической и ветеринарной служб;

• госпитализация и лечение больного;

• изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпи-

тализировать), изоляция детей;

• заказ и организация заключительной дезинфекции, организация

текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее

методам;

Противотуберкулезный диспансер 225

• первичное обследование контактных лиц;

• наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследо-

вание (проведение рентгенологического обследования, постановка

проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование,

проведение общих клинических анализов);

• проведение профилактического (превентивного) лечения;

• обучение больных и контактных лиц принципам здорового обра-

за жизни и гигиенических навыков;

• определение условий, при которых очаг может быть снят с эпиде-

миологического учета;

• заполнение и динамическое ведение карты, отражающей харак-

теристику очага и проводимых в нем мероприятий.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Дезинфекция является основным методом, направленным на разрыв

механизма передачи возбудителя. Дезинфекцию в очаге туберкулезной

инфекции подразделяют на текущую и заключительную. Текущую дезин-

фекцию осуществляют в окружении инфекционного больного с момен-

та его выявления, заключительную проводят после каждого убытия боль-

ного из очага на длительный срок, но не реже одного раза в год.

Текущая дезинфекция является основным гигиеническим и специальным

дезинфекционным мероприятием для уничтожения заразного начала в

окружающей больного среде. Этот вид дезинфекции проводится ежед-

невно как самим больным, так и членами его семьи. Текущую дезин-

фекцию в бытовом очаге организует противотуберкулезный диспансер

или туберкулезное отделение ЦРБ через участковых сестер, в сельских

местностях — через патронажных сестер ФАП.

Противотуберкулезный диспансер обеспечивают больного индиви-

дуальными плевательницами и дезинфицирующими средствами. К пос-

ледним относятся: хлорная известь, двуосновная соль гипохлорита каль-

ция (ДСГК), двутретьосновная соль гипохлорита кальция

(ДТСГК),

гипохлорит кальция технический (ГКТ), нейтральный гипохлорит каль-

ция

(НГК),

хлорамин, калиевая или натриевая соль дихлоризоциануро-

вой кислоты и средства на ее основе (пресепт, клорсепт, деохлор, аква-

септ и др.) и лития гипохлорит (лидос-20 и лидос-25). Эти препараты

обладают самым широким спектром противомикробной активности и

сравнительно быстрым действием.

226 Глава 10

Основными способами обеззараживания при текущей дезинфекции

являются:

• средства и приемы механической дезинфекции: мытье, влажная

уборка, стирка, чистка, вентиляция и др.;

• физические методы: кипячение белья, посуды, игрушек, сжига-

ние мусора, которые обладают также достаточно сильным действи-

ем на

МБТ;

• химический способ, обеспечивающий уничтожение МБТ дезин-

фицирующими средствами.

Текущая дезинфекция в очаге проводится в следующем объеме:

• обеззараживание выделений больного и посуды, остатков пищи;

• сбор, изоляция и содержание грязного белья до дезинфекции с

последующим обеззараживанием;

• систематическая влажная уборка помещения, в котором находит-

ся больной, и предметов, с которыми он соприкасался, дезинфи-

цирующими средствами;

• систематическая борьба с мухами и другими бытовыми насекомы-

ми, которые механически могут переносить

МБТ.

Каждому больному-бактериовыделителю следует выделить посуду,

которую хранят и моют отдельно. Кроме того, он должен иметь марле-

вые маски и индивидуальные плевательницы, в которые собирает мок-

роту. Плевательницы подвергают кипячению в течение 15 мин в 2% ра-

створе соды или заливают 2,5% активированным раствором хлорамина,

после чего их утилизируют или сжигают в печах.

Посуду больного до дезинфекции необходимо тщательно очищать

от источников пищи, а затем обеззараживать путем кипячения в 2% ра-

створе соды в течение 15 мин с момента закипания либо погружения в

вертикальном положении на 1 ч в 0,5% активированный раствор хлора-

мина или 0,4% осветленный раствор ДТСГК, или 0,5% раствор бензил-

фенола. Металлическую посуду обеззараживать хлорамином нельзя, так

как при этом металл портится. Для этих целей могут быть использованы

два последних из названных выше препаратов или ее кипячение.

Остатки пищи с посуды больного кипятят в течение

мин с момен-

та закипания в закрытых сосудах или заливают 20% хлоризвестковым

молоком на 2 ч. Щетку, служащую для удаления остатков пищи, обезза-

раживают путем 15-минутного кипячения в 2% растворе соды.

Постельное и нательное белье больного собирают в специальный

мешок и хранят его до обеззараживания и стирки. Обеззараживание бе-

лья производят путем замачивания в 2% растворе соды с последующим

Противотуберкулезный диспансер 227

15-минутным

кипячением либо путем погружения в 1% раствор активи-

рованного хлорамина (при норме расхода 5 л дезинфицирующего ра-

створа на 1 кг сухого белья) на

1—2

ч при температуре не ниже 14 °С.

Следует помнить, что хлорамин обесцвечивает белье.

Верхнюю одежду (пальто, куртки, шубы, костюмы и др.) больных сле-

дует по возможности чаще проветривать на солнце, гладить горячим утю-

гом. Подушки, одеяла и матрацы подвергают камерной дезинфекции не

реже четырех раз в год.

Книги, тетради, игрушки и др. должны быть в индивидуальном

пользовании больного и без предварительной камерной дезинфекции

не передаваться другим людям. Уборку помещений производят ежеднев-

но влажным способом горячим 2% мыльно-содовым раствором при

открытых окнах или форточках в зависимости от сезона. При этом сле-

дует пользоваться отдельными предметами уборки.

Для уборки помещения, где проживает больной, обеззараживания

посуды, остатков пищи и др. родственникам больного рекомендуют пе-

реодеваться в специально выделенную одежду (халат), косынку, перчат-

ки. При смене белья необходимо надевать маску из 4—5 слоев марли,

которую необходимо каждый раз кипятить в 2% растворе соды, или

использовать одноразовую матерчатую хирургическую маску.

Заключительная дезинфекция в бытовых очагах туберкулезной инфекции

осуществляется:

• после госпитализации больного или в случае переезда его на дру-

гую квартиру;

• перед возвращением родильницы из родильного дома в квартиру,

где проживает больной;

• в случае смерти больного;

• не менее одного раза в год у не госпитализированных больных;

• в квартирах, где имеются дети до

лет, не менее одного раза в год

обязательна дезинфекция мест общего пользования;

• перед сломом и снесением старых домов, где проживали больные

туберкулезом;

• в случае снятия с учета больного, бывшего ранее бактериовыде-

лителем.

Целью заключительной дезинфекции является обеззараживание по-

мещений, обстановки и других предметов в очагах туберкулезной инфек-

ции, которые могли бы стать источником заражения. Ее осуществляют

дезинфекционные отделы ЦГСЭН или районные дезинфекционные стан-

228 Глава 10

ции не позднее одних суток с момента получения заявки от противоту-

беркулезного диспансера и госпитализации больного. Общий контроль и

руководство заключительной дезинфекцией возлагается на городские и

районные отделы здравоохранения.

Основными способами обеззараживания при заключительной дезин-

фекции являются:

• использование высокой температуры (кипячение белья, посуды,

игрушек, сжигание мусора и малоценных предметов);

• использование камерного обеззараживания (постельные принад-

лежности, одежда, книги и др.);

• использование химических средств дезинфекции (для обеззара-

живания мокроты, белья, посуды, помещения и др.).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Особое место среди очагов туберкулезной инфекции занимают проти-

вотуберкулезные учреждения диспансерного, стационарного и са-

наторного типа. На этом основании работники противотуберкулезных

учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактерио-

выделителями, и учитываются в

IV-Б

группе диспансерного наблюдения.

Степень опасности массивной экзогенной суперинфекции не оди-

накова в них и зависит от контингента обслуживаемых больных. В этом

плане особую опасность представляют больные туберкулезом легких,

выделяющие

МБТ,

устойчивые к противотуберкулезным препаратам.

Многолетние наблюдения отечественных и зарубежных авторов по-

казали, что туберкулез у медицинских работников противотуберкулез-

ных учреждений развивается преимущественно в течение первых двух

лет работы. Чаще заболевают лица, непосредственно контактирующие с

больными бактериовыделителями (врачи, медицинские сестры), работ-

ники микробиологических лабораторий и прозектур.

Мероприятия, направленные на снижение опасности заражения и

заболевания туберкулезом лиц, работающих в противотуберкулезных

учреждениях, состоят из следующих мероприятий:

• соблюдение качественной дезинфекции для ограничения распро-

страненности инфекции внутри учреждения;

• выполнение медицинским персоналом правил личной гигиены,

систематический контроль за состоянием их здоровья, создание

наиболее благоприятных условий труда;

Противотуберкулезный диспансер 229

• отбор сотрудников для работы в противотуберкулезных диспан-

серах, стационарах, лабораториях, прозектурах.

Ответственность за проведение своевременной и качественной дезин-

фекции в противотуберкулезных учреждениях возлагается на главных

врачей. Для ее проведения в каждом учреждении выделяют специально

обученный персонал. В противотуберкулезных учреждениях, как и

дру-

гих очагах туберкулезной инфекции, проводят текущую и заключитель-

ную дезинфекцию.

В комплекс мероприятий при текущей дезинфекции входят:

• сбор и обеззараживание мокроты, выделение индивидуальных

плевательниц, посуды, белья, постельных принадлежностей, пред-

метов ухода за больными;

• правильный режим уборки и дезинфекции помещений, мебели и

других предметов обстановки, а также уничтожение бытовых на-

секомых.

Заключительную дезинфекцию в противотуберкулезных учреждени-

ях проводят не реже одного раза в год.

Противотуберкулезные стационары оснащаются дезинфекционными

камерами для обеззараживания верхней одежды больных, инвентаря, мат-

рацев, одеял и книг, а также стерилизаторами посуды. В обязательном

порядке выделяют помещения для сбора мокроты, ее обеззараживания и

отдельного хранения вещей до и после дезинфекции.

Медицинский персонал пользуется отдельным гардеробом с инди-

видуальными шкафами.

В отделениях для больных с бактериовыделением, в том числе с вы-

делением

МВТ,

устойчивым к противотуберкулезным препаратам, ме-

дицинский персонал (врачи, медицинские сестры и санитарки) должен

иметь специальную смену платья и респираторы, защищающие органы

дыхания персонала, которые надеваются только для работы в стациона-

ре. Спецодежду и респираторы в случае их загрязнения выделениями

больных незамедлительно заменяют.

Лица, работающие в противотуберкулезных учреждениях, должны

быть обеспечены комнатой для приема пищи, душевой пропускного

типа, умывальниками и отдельным туалетными комнатами.

Подбор сотрудников для работы в противотуберкулезных учрежде-

ниях проводят с особой тщательностью с предварительным медицинс-

ким обследованием, включая рентгенографию органов грудной клетки

и туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. В случае отрицательной

реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л поступающий на работу ревакцинируется

230

Глава 10

вакциной БЦЖ внутрикожным методом и допускается к работе только

спустя 2 мес после прививки.

Медицинский персонал противотуберкулезных учреждений подле-

жит постоянному диспансерному наблюдению, ежегодному медицинс-

кому обследованию, рентгенографии органов грудной клетки и пробе

Мантус2ТЕППД-Л.

Всем сотрудникам, находящимся в производственном контакте с бак-

териовыделителями, при нарастании туберкулиновой чувствительнос-

ти (увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л на

6 мм), появлении гиперергической реакции (размер инфильтрата по про-

бе Манту с 2 ТЕ ППД-Л более

мм или везикулонекротической реак-

ции), после перенесенных инфекционных заболеваний, оперативных

вмешательств и других отягощающих факторов проводят двухмесячные

курсы превентивного лечения (химиопрофилактика).