Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Ответы и пояснения 261

71. Правильный ответ — б.

При разведении одной ампулы вакцины

БЦЖ,

в которой содер-

жится 1

мг

сухого вещества, в 2 мл растворителя, получают 20 доз

вакцины БЦЖ, в каждой дозе — 0,05 мг вакцинного препарата.

72. Правильный ответ — б.

В историческом плане известно применение разных методов вве-

дения вакцины БЦЖ, но на современном этапе метод введения

вакцины —строго внутрикожно.

73. Правильный ответ — г.

Вторая ревакцинация проводится у детей в возрасте 14—15 лет.

74. Правильный ответ — а.

Изониазид идеален для проведения химиопрофилактики: действу-

ет вне- и внутриклеточно, проникает через гистогематические ба-

рьеры, дешевый и малотоксичный.

75. Правильный ответ — г.

Как правило, назначая курс химиопрофилактики врач ориенти-

руется на 3-месячную длительность. Прием препаратов можно

продлить до 6 месяцев в случае наличия гиперергической пробы

Манту с 2 ТЕ ППД-Л, контакта с больным туберкулезом, особен-

но с больным, выделяющим устойчивые

МБТ.

76. Правильный ответ —а.

Сведения о лекарственной устойчивости источника позволяют

правильно подобрать препараты для профилактического лечения

контактных лиц.

77. Правильный ответ — а.

Первый противотуберкулезный диспансер являлся методическим

и лечебный центром в борьбе с туберкулезом и впервые опреде-

лил основное направление профилактическое направление фти-

зиатрии.

78. Правильный ответ — а.

Благотворительное общество «Белой ромашки» было первой орга-

низационной формой борьбы с туберкулезом в России, где про-

262 Тестовые вопросы к части I

пагандировался основной принцип активного выявления и про-

филактики туберкулеза.

79. Правильный ответ — д.

В IV группе диспансерного учета наблюдаются здоровые лица, кон-

тактирующие с больными туберкулезом, нуждающиеся в актив-

ной профилактике заболевания.

80. Правильный ответ — а.

Данные лица нуждаются в дифференциальной диагностике и

определения активности туберкулезного процесса в течение 2 ме-

сяцев.

81.

Правильный ответ — б.

Форма №

281

заполняется фтизиатром и направляется в органы

санитарно-эпидемического контроля для установления очага

инфекции и проведения в нем противоэпидемических меро-

приятий.

82. Правильный ответ — в.

Рифампицин обладает высокой гепатотоксичностью и является

мощным индуктором цитохрома Р-450.

83. Правильный ответ — д.

При множественной лекарственной устойчивости

МБТ

больные

получают режим химиотерапии, состоящий из комбинации резер-

вных противотуберкулезных препаратов (канамицин, протиона-

мид, циклосерин, ПАСК, фторхинолон).

84. Правильный ответ — а.

Ребенок инфицирован микобактериями туберкулеза, об этом сви-

детельствует положительная реакция на туберкулин. Поствакци-

нальный иммунитет к этому времени угасает. В данном случае не-

известна динамика туберкулиновых проб, поэтому невозможно

говорить о времени первичного инфицирования.

ЧАСТЬ II

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ГЛАВА

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на

VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом МЗ РФ от

21 марта 2003 г. № 109: «О совершенствовании противотуберкулезных

мероприятий в Российской Федерации». Она дает возможность врачам

получить единое клиническое представление о туберкулезном процес-

се, оценить прогноз и тактику лечения заболевания.

В основу отечественной клинической классификации туберкулеза по-

ложены несколько принципов. К ним относят патогенетические, мор-

фологические и клинико-рентгенологические особенности туберку-

лезного процесса с учетом локализации и распространенности

специфических изменений в органах, характера его течения, т. е. фаз,

наличия или отсутствия

МБТ,

характера лекарственной устойчивости,

осложнений и остаточных изменений после клинического излечения ту-

беркулеза.

Основными клиническими формами туберкулеза являются.

• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

• Туберкулез органов дыхания:

— первичный туберкулезный комплекс;

— туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

— диссеминированный туберкулез легких;

— милиарный туберкулез легких;

— очаговый туберкулез легких;

—

инфильтративный туберкулез легких;

— казеозная пневмония;

— туберкулема легких;

264 Глава

— кавернозный туберкулез легких;

— фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

— цирротический туберкулез легких;

— туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

— туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

— туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессио-

нальными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

• Туберкулез других органов и систем:

— туберкулез мозговых оболочек и ЦНС;

— туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатичес-

ких узлов;

— туберкулез костей и суставов;

— туберкулез мочевых и половых органов;

— туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

— туберкулез периферических лимфатических узлов;

— туберкулез глаз;

— туберкулез других органов.

Характеристику туберкулезного процесса дают по локализации процес-

са, клинико-рентгенологическим признакам и наличию или отсутствию

в диагностическом материале, полученном от больного,

МБТ

и характе-

ра их лекарственной устойчивости.

Локализацию и распространенность в легких процесса проводят

по долям и сегментам, а в других органах — по локализации очага по-

ражения.

Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных

изменений и отражает в динамике обратное его развитие: а) инфильтра-

цию, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание,

обызвествление.

Процесс может протекать:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ +); б) без выделе-

ния микобактерий туберкулеза

(МБТ—);

в) с формированием лекарствен-

ной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение;

спонтанный пневмоторакс; легочно-сердечная недостаточность; ателек-

таз; амилоидоз; свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

• в органах дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-

дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах,

плевропневмосклероз, цирроз;

Клиническая классификация туберкулеза 265

• другие органы: рубцовые изменения и

кальцинаты

в различных

органах и их последствия.

Формулировка диагноза у больного туберкулезом. Последовательно

устанавливают:

• клиническую форму туберкулеза;

• локализацию и протяженность туберкулезного процесса;

• фазу развития туберкулезного процесса;

• наличие (МБТ+) или отсутствие

(МБТ—)

бактериовыделения;

• наличие лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулез-

ным препаратам;

• имеющиеся осложнения;

• сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

Больной К., 45 лет.

Диссеминированный

туберкулез верхних долей

легких; фаза инфильтрации и распада; МБТ+; лекарственная устойчи-

вость МБТ к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. Кровохарка-

нье. Язвенная болезнеь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Больная М., 34 г. Туберкулез правых шейных лимфатических узлов;

фаза инфильтрации; МБТ—. Гепатит С.

В процессе лечения и наблюдения за больным диагноз периодически

пересматривают. Изменять формулировку «форма туберкулеза» следует

осуществлять лишь по окончании основного курса лечения, а уточне-

ние фазы заболевания возможно на любом этапе ведения больного.

Применяемая в РФ клиническая классификация туберкулеза адап-

тирована к

МКБ-10,

принятой ВОЗ в 1995 г., где предусмотрены все фор-

мы легочного и внелегочного туберкулеза.

В РФ

МКБ10

адаптированный вариант введен в действие приказом

МЗ РФ № 170 от 27.05.1997 г.; повсеместно применяется с 01.01.1999 г.

Согластно

КБ-10,

туберкулез обозначен шифром

А15-А19.

При

этом

каждый шифр МКБ-10 имеет определенное значение:

•

А15

— туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактерио-

логически и гистологически;

•

А16

— туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактери-

ологически и гистологически;

•

А17

— туберкулез нервной системы;

•

А18

— туберкулез других органов;

•

А19

— милиарный туберкулез.

ГЛАВА

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Туберкулезной интоксикацией называют клиническую форму тубер-

кулеза, при которой у ребенка диагностируют первичное инфицирова-

ние МБТ и выявляют симптомы интоксикации без локальных проявле-

ний туберкулеза; при условии, что эти симптомы не удается объяснить

другими причинами. Первичное инфицирование выявляют у детей и

подростков при ежегодной туберкулинодиагностике с использованием

пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Патогенез и

патоморфология.

Первый контакт организма ребенка с МБТ

заканчивается, как правило, первичным инфицированием; при этом за-

болевание развивается не более чем у 5% детей и подростков. Основной

причиной развития туберкулеза является постоянный контакт с источ-

ником инфекции, т. е. суперинфекция, а именно больной туберкулезом

человек или больное туберкулезом животное. Особенно опасен для де-

тей и подростков больной открытой формой туберкулеза легких, выде-

ляющий с мокротой МБТ.

Пути заражения: аэрогенный (капельный и пылевой), алиментар-

ный, контактно-бытовой, а у новорожденных — трансплацентарный.

Чаще всего инфекция попадает в организм аэрогенным путем. МБТ

после аэрогенного заражения проникают через стенки легочных аль-

веол и, не вызвав здесь специфических изменений, поступают в лим-

фатические пути. МБТ циркулируют с лимфой, попадают в субплев-

ральное пространство, лимфатические узлы, перибронхиальную и

периваскулярную ткань, а затем в кровеносную систему и разносятся

по всему организму.

В лимфатические пути и в легкие МБТ могут проникать и другими

путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или

носоглотки. Распространяющиеся отсюда возбудители вызывают пос-

ледовательное поражение шейных, затем внутригрудных лимфатичес-

ких узлов, а затем и легочной ткани.

При алиментарном заражении МБТ проникают через неизмененную

слизистую оболочку кишечника в сосуды ворсинок, затем попадают в

мезентериальные лимфатические узлы, циркулируют в лимфе и через

грудной лимфатический проток проникают в кровеносную систему.

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков 267

Циркулируя в крови,

МБТ

могут осесть в любом органе, но чаще в

лимфатических узлах. В местах оседания МБТ происходят определен-

ные морфологические изменения с формированием туберкулезной гра-

нулемы (бугорок), которые свидетельствуют об определенных сдвигах в

организме, обеспечивающих формирование специфической резистент-

ности к туберкулезу, т. е. противотуберкулезного иммунитета. К числу

клинически определяемых факторов, свидетельствующих об иммуноби-

ологической перестройке организма, является положительная туберку-

линовая реакция при постановке ребенку пробы Манту с 2 ТЕ

ППД-Л.

Первичное заражение, как правило, заканчивается инфицированием

и формированием противотуберкулезного иммунитета. При неблагоп-

риятных условиях, несмотря на развитие противотуберкулезного имму-

нитета, МБТ продолжают размножаться в местах оседания, и тогда раз-

вивается заболевание. Локализация, протяженность, клиническая

симптоматика, течение заболевания зависят от напряженности проти-

вотуберкулезного иммунитета, массивности и вирулентности инфекции.

Вакцинация

БЦЖ

детей и подростков, формирование поствакциналь-

ного иммунитета способствуют тому, что при заражении вирулентными

МБТ происходит фиксация микроба в лимфатической системе и блоки-

рование гематогенного пути рассеивания инфекции. Это приводит к сни-

жению числа заболевших, а если заболевание развивается, то протекает

доброкачественно, так как специфический процесс развивается преиму-

щественно в лимфатических узлах с минимальными параспецифичес-

кими и специфическими изменениями.

Туберкулез чаще всего локализуется во внутригрудных лимфатичес-

ких узлах, которые в силу своего анатомического расположения и при

небольшом увеличении труднодоступны методам рентгенологической

диагностики. В случаях когда не удается найти морфологиченские изме-

нения, необходима КТ органов грудной клетки.

Рентгенологическая картина. Большинство методов лучевой диагности-

ки не выявляют патологических изменений органов грудной клетки, и

только КТ высокого разрешения может установить незначительное уве-

личение внутригрудных лимфатических узлов.

Клиническая картина туберкулезной интоксикации у детей и подростков

характеризуются стойкими функциональными расстройствами со сторо-

ны различных систем организма, что проявляется в повышенной раздра-

жительности, утомляемости, нарушении сна, повышенной потливости,

268 Глава

особенно в ночное время, ухудшении аппетита, снижении массы тела,

субфебрилитета.

Первое, что привлекает внимание родителей, — быстрая утомляемость

ребенка и снижение успеваемости в школе, а также снижение аппетита

и, как следствие, уменьшение массы тела. Аппетит восстанавливается

только на фоне противотуберкулезного лечения. Температурная реак-

ция обычно не выражена; имеют место субфебрильное повышение до

37,2 °, реже 37,5 °С, иногда с перерывами в течение 2—3 дней. Дети, как

правило, бледные; этот признак непостоянный и исчезает при назначе-

нии санаторно-гигиенического режима. Может отмечаться и мрамор-

ность кожи как отражение вегетативных расстройств.

Периферические лимфатические узлы пальпируются в пяти и более

группах, имеют мягкоэластическую консистенцию, но при длительном

существовании интоксикации становятся плотными. Со стороны сер-

дечно-сосудистой системы — тахикардия, нерезко выраженный систо-

лический шум на верхушке сердца, артериальная гипотензия. При ту-

беркулезной интоксикации наблюдается умеренное увеличение печени,

но без функциональных изменений.

Туберкулезная интоксикация чаще всего развивается у детей и под-

ростков, живущих в тесном семейном контакте с взрослыми, больными

открытой формой туберкулеза легких, выделяющими

МБТ

и плохо со-

блюдающими санитарно-гигиенический режим.

Диагностика. Наличие у детей и подростков туберкулезной интоксика-

ции устанавливают на основании клинических признаков заболевания:

симптомов туберкулезной интоксикации и впервые установленной по-

ложительной пробы Манту с 2 ТЕ

ППДЛ,

т. е. «виража туберкулиновой

чувствительности», или ее усиления на 6 мм в течение года, или появле-

ния гиререргической реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (папула 17 мм и

более или везикула и некроз на месте введения туберкулина).

В анамнезе, как правило, находят источник заражения: контакт с ту-

беркулезным больным в семье, среди родственников, знакомых, друзей.

В общем клиническом анализе крови наблюдаются умеренный лейкоци-

тоз, эозинофилия, сдвиг нейтрофилов влево (увеличение палочкоядерных

элементов), лимфоцитопения, моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ.

При исследовании мокроты, промывных вод бронхов и желудка об-

наружить МБТ методами бактериоскопии и посева не удается.

Дифференциальную диагностику туберкулезной интоксикации прово-

дят с интоксикацией, связанной с наличием хронических очагов неспе-

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков 269

цифической инфекции, чаще всего хронического тонзиллита, аденои-

дита, гайморита, глистной инвазии, множественного кариеса зубов, ин-

фекций мочевыводящих путей и др.

Лечение проводят в условиях детскоподросткового противотуберкулез-

ного стационара или санатория в течение 6—12 мес на фоне общего ре-

жима и общей диеты (стол №

11).

Химиотерапия включает комбинацию

трех основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифам-

пицин, пиразинамид или этамбутол).

В детской практике используют следующие комбинация и дозы ос-

новных противотуберкулезных препаратов из расчета на 1 кг массы тела

в сутки: изониазид (10 мг/кг/сут, внутрь), рифампицин (10 мг/кг/сут,

внутрь), пиразинамид (25 мг/кг/сут, внутрь) и этамбутол (25 мг/кг/сут,

внутрь) или стрептомицин

(15

мг/кг/сут, внутримышечно).

Если установлен источник заражения и данный больной выделяет

лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, химиотерапию контактным де-

тям

проводят

тремя-четырьмя резервными противотуберкулезными пре-

паратами, к которым сохранилась чувствительности

МБТ.

Детей и подросткиов, перенесших туберкулезную интоксикацию,

наблюдают в ПТД в течение двух лет.

ГЛАВА

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ

КОМПЛЕКС

Первичным туберкулезным комплексом называется клиническая

форма туберкулеза, которая характеризуется развитием воспалительных

изменений в легочной ткани и поражением регионарных внутригруд-

ных лимфатических узлов.

Патогенез и

патоморфология.

Первичный туберкулезный комплекс раз-

вивается при заражении массивной и вирулентной инфекцией. Как пра-

вило, это клиническая форма развивается у близких родственников при

контакте с больным открытой формой туберкулеза.

МБТ

в этом случае оседают и начинают размножаться в месте вход-

ных ворот, при этом в легочной ткани формируется первичный аффект.

Далее инфекция ретроградно по ходу лимфатических сосудов распрост-

раняется на регионарные лимфатические узлы, вызывая их воспаление.

Таким образом, первичный туберкулезный комплекс состоит из трех

компонентов: очага туберкулезного воспаления в легочной ткани (пер-

вичный аффект), отводящих лимфатических сосудов (лимфангит) и спе-

цифического воспаления в регионарных внутригрудных лимфатических

узлах (лимфаденит). Поражение легочной ткани при первичном тубер-

кулезе всегда сопровождается поражением внутригрудных лимфатичес-

ких узлов.

Размеры первичного аффекта могут быть различными: от несколь-

ких миллиметров или сантиметров до доли легкого. Первичный аффект

локализуется субплеврально в любых сегментах легкого. Морфологичес-

ки первичный аффект или очаг туберкулезного воспаления в легочной

ткани представляет собой участок специфической пневмонии. Легоч-

ная ткань инфильтрирована мононуклеарными элементами, макрофа-

гами, лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами. В просветах аль-

веол нити фибрина, скопления пенистых макрофагов; в инфильтратах —

эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангхан-

са. Затем инфекция распространяется ортоградно по ходу лимфатиче-

ских сосудов; воспалительные изменения носят преимущественно про-