Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

си гельно небольшого количества г нойной.

дурно пахнущей мокроты. Темпераiура тела

достигает 40 С. Кожные покровы сухие,

сероватого цвета. Губы и ногтевые фаланги

еинюшны. Над зоной поражения выслуши-

вается дыхание с амфорическим оттенком и

массой влажных хрипов. На рентгенограм-

мах определяются большие зоны затемнения

легочной ткани. Печень часто увеличена и

слегка болезненна. В анализах мочи отме-

чается появление белка. СОЭ достигает 60 —

70 мм/ч. В крови наблюдается очень высокий

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Уменьшается объем циркулирующей крови,

возникают гипоальбуминемия, дцепротеине-

мия, изменения водно-солевого и электро-

литного баланса, метаболический ацидоз.

Через 10—15 дней начинается расплавление

и отторжение некротических масс. Количество

мокроты быстро увеличивается и достигает

1 — 1,5 л в сутки. Консистенция мокроты густая

и даже кашицеобразная, цвет бурый, запах

гнилостный («гангренозный»). У 70—75 %

больных наблюдаются кровохарканья, легоч-

ные кровотечения. При рентгенологическом

исследовании обнаруживается полость с уров-

нем жидкости и секвестрами, окруженная

малоизмененной легочной тканью.

Несмотря на обычно хорошее опорожнение

гангренозных абсцессов через несколько дре-

нирующих бронхов, интоксикация не умень-

шается, а в ряде случаев даже нарастает из-

за отсутствия демаркационного вала, вовле-

чения в процесс новых участков легкого, нали-

чия в полости абсцесса больших некротических

секвестров легочной ткани. При несвоевре-

менно начатом интенсивном лечении или при

его неэффективности больные умирают от

прогрессирующей интоксикации или ослож-

нений — легочного кровотечения, прорыва

гангренозного абсцесса в плевральную по-

лость с бурным развитием пиолневмоторакса.

Под влиянием комплексного интенсивного

лечения интоксикация постепенно умень-

шается, нормализуется дыхание, кровообраще-

ние, обмен веществ, заметно улучшится само-

чувствие больного. Мокрота становится бо-

лее жидкой, однородной, гнойной и теряет

зловонный запах. Кровохарканья возникают

реже и бывают менее обильными, но опас-

ность легочных кровотечений остается. Даль-

нейшее течение чаще всего бывает благо-

приятным. Однако на месте гангренозного

абсцесса всегда остается хорошо видимая на

рентгенограммах остаточная полость, величи-

на которой медленно уменьшается. Несмотря

на клиническое благонолучение, нормализа-

цию гемограммы, отсутствие мокроты, стенки

такой остаточной полости еще длительное

время, как показывает абсцессоскопия, покры-

ты некротическим налетом.

Хронический абсцесс легкого. Клиническое

течение абсцесса, развившегося после острою

гнойного или гангренозного абсцесса, обычно

имеет циклический характер и во многом

зависит от степени проходимости дренирую-

щих бронхов и опорожняемости гнойной по-

лос iи. Именно ли факюры являться неж-

нейшими в чередовании периодов

и<">ос1

рения

и ремиссии. При хорошем тренаже обостре-

ния бывают редко, интоксикация мало выра-

жена. Однако кашель обычно сохраняется,

особенно утром и при щ ре мене положения

тела. Мокрота продолжаем оставаться i ной-

ной. Нередко появляются прожилки крови в

мокроге или кровохарканье, которое г pi ;ит

закупоркой дренирующих бронхов сгустками

крови и обострением. Иногда возникает ле-

гочное кровотечение, которое легко приводит

к развитию аспирационной пневмонии. Нару-

шение дренажной функции бронхов, как пра-

вило, приводит к обострению процесса, на-

растанию ин гоксикации, в горпчным рас-

стройствам дыхания и кровообращения, уве-

личению опасности развития амилоидоза

внутренних органов.

Гангрена легкого клини чески про т екае г

очень тяжело. Всегда имеется резко выра-

женная интоксикация, наблюдаются тяжелые

расстройства дыхания, кровообращения и об-

мена веществ. Осложнения гангрены легкого

аналогичны осложнениям при i ангренозном

абсиессс, но развиваются чаще и про i е-

кают еще более тяжело. Остановить прогрес-

сирующее омертвение легочной гкани часто не

удается. Прогноз у большинства больных

неблагоприятный даже в условиях своевремен-

ной терапии.

У больных с острыми гнойными абсцес-

сами легких и особенно с гангренозными

абсцессами и гангреной легкого часто возни-

кают различные тяжелые осложнения. Типич-

ными осложнениями являются эмпиема плев-

ры, пиопневмоторакс, флегмона грудной стен-

ки, легочное кровотечение, метастатический

абсцесс головного мозга, септикопиемия, ами-

лоидоз.

Лечение. Течение и исход абсцессов

легкого во многом определяются сроками на-

чала и интенсивностью терапии. Основными

принципами терапии являются воздействие на

инфекцию, дренирование гнойника и повыше-

ние сопротивляемости организма. При пом

лишь в начале первой фазы острого абсцесса

легкого решающую роль играет интенсивная

борьба с инфекцией. Позже не меньшее

значение имеет одновременно хорошее дрени-

рование и максимально быстрое освобождение

полости от гноя и некро i ических тканей.

Методически борьбу с инфекцией и дренирова-

ние часто сочетают и называют санацией

абсцесса.

Воздействие на инфекцию в основном осу-

ществляют применением антибиотиков. В

идеале они должны быть подобраны с уче-

том характера и чувс!вителыюси микрофлоры

абсцесса, которая чаще представлена l CMOJTH-

ГИЧССКИМИ стафилококком и стрептококком и

лишь по мере перехода абсцесса в хрони-

ческий постепенно с ганови гея полиморфной.

Для получения должно!о лечебного эффекта

нужно создать высокую концентрацию

антибиотиков в зоне абсцесса.

Из различных способов введения антибно-

121

тиков в кровяное русло предпочтительна дли-

тельная внутривенная ннфузия через катетер.

Дренирование абсцесса легкого принци-

пиально возможно двумя путями — через бронх

и через грудную стенку. При центрально

расположенных абсцессах, которые обычно

рано прорываются в бронх, большое значе-

ние имеет трансназальная управляемая кате-

теризация полости абсцесса. При перифериче-

ски расположенных абсцессах легкого в первой

фазе их течения, когда еще не наступил

прорыв гнойно-некротических масс в просвет

бронхиального дерева, дренирование осущест-

вляют через грудную стенку путем пункции

или введения катетера в полость абсцесса.

Введение ка гетера всегда предлоч гительнее,

так как позволяет проводигь лечение аспи-

рационным методом, облегчает санационные

мероприятия, создаст возможность для более

частого введения лекарственных препаратов и

избавляет больного от неизбежных фигзичес-г

ких и психических неприятностей, связанных

с ежедневными трансторакальными пункция-

ми. Лишь при относительно небольших и

глубоко расположенных абсцессах этим мето-

дом лучше не пользоваться и применять толь-

ко инфузионную терапию.

У больных с абсцессами легких почти

всегда развиваются более или менее выражен-

ные метаболические расстройства. Для их кор-

рекции и повышения сопротивляемости ор-

ганизма необходимы рациональное питание с

достаточным количеством белков и витами-

нов, парентеральное введение белковых пре-

паратов (альбумин, протеин, аминокровин).

Полезны дыхательная гимнастика, ингаляция

кислорода, внутривенные вливания 1% раство-

ра хлорида кальция (400 — 800 мл), назначение

пиримидиновых производных (метилурацил,

пенгоксил, орогат калия), анаболических сте-

роидов (неробол. ретаболил). Показано при-

менение иммунотерапии (стафилококковый

анатоксин, гипериммунная антистафилококко-

вая плазма, сывороточный полиглобулин,

аутовакцина).

Ко времени клинического излечения остро-

го абсцесса при рентгенологическом иссле-

довании и особенно при томографии прибли-

зительно у половины больных в легком

выявляются остаточные полости. Тонко-

стенные полости, как правило, продолжают

уменьшаться и в итоге обычно ликвидируют-

ся, а в полостях с толстыми стенками могут

возникать повторные вспышки инфекции. За

такими больными необходимо диспансерное

наблюдение с целью решения вопроса о пока-

заниях к операции в случаях рецидивов болез-

ни. В процессе диспансерного наблюдения

лучшим методом контроля за состоянием по-

лости является томография. Бронхо! рафию,

как более сложное и небезразличное иссле-

дование, у этой катетрии пациентов произво-

дить не нужно.

Резулыаты лечения острых абсцессов лег-

ких в специализированных оi делениях без при-

менения хирург ических имеша 1ельств за

последние I оды характеризую гея следую-

щими средними цифрами: выздоровление —

70%, переход в хронический абсцесс-20%,

смерть —5%; еще у 5% больных в процессе

лечения возникают показания к операции.

Отмечается зависимость результатов от мор-

фологических особенностей абсцесса и в первую

очередь от преобладания гнойного или ганг-

ренозного компонента.

Необходимость в больших хирургических

вмешательствах по поводу острых абсцессов

легких бывает редко — при обильных легоч-

ных кровотечениях, прогрессировании гной-

ного процесса на фоне интенсивного лечения.

Во всех других случаях лечение надо про-

должать до достижения положительного ре-

зультата. Фактор времени не имеет решающе-

го значения, и показания к операции опре-

деляются не столько продолжительностью за-

болевания, сколько результативностью лече-

ния.

Хирургические вмешательства по поводу

кровотечений и прогрессирования гнойного

процесса у больных с острым абсцессом

легкого приходится выполнять в неблаго-

приятных условиях со значительным риском

осложнений. Наиболее приемлемыми опера-

циями являются лобэктомия и реже пневмон-

эктомия. При наличии больших секвестров

легочной ткани сохраняет свое значение пнев-

мотомия, хотя после нее часто образуются

стойкие остаточные полости и бронхоторакаль-

ные свищи, для ликвидации которых требу-

ются повторные вмешательства в виде частич-

ной торакопластики и мышечной пластики.

Излечение хронического абсцесса легкого

может быть достигнуто, как правило, только

путем радикальной операции. Всегда жела-

тельно оперировать во время ремиссии. Наи-

более часто производимой операцией является

лобэктомия, реже приходится удалять все лег-

кое. Сегментарная резекция легкого при хро-

нических абсцессах производится относитель-

но редко. При абсцессе легкого с бронхо-

плевральным свищом и эмпиемой полости

плевры одномоментной радикальной опера-

цией является плевропневмонэктомия или лоб-

эктомия с плеврэктомией и декортикацией

остающейся части легкого. В случаях противо-

показаний к хирургическому лечению нужно

периодически проводить санацию полости абс-

цесса. Такая санация в сочетании с дыхатель-

ной гимнастикой, постуральным дренажем и

общеукрепляющим лечением часто позволяет

поддерживать относительно удовлетворитель-

ное состояние больных многие годы.

Лечение гангрены легкого осуществляют

по тем же принципам, что и лечение абсцес-

сов легких. Предпочтение следует отдавать

консервативным мероприятиям и паллиатив-

ным вмешательствам. Попытки удаления

легког о рациональны главным образом при

начинающихся легочных кровотечениях.

Бронхоэктазы, или бронхоэкгазии, — пато-

логические расширения бронхов вследствие

органических изменений всех слоев бронхиаль-

ной сiенки. Нередко 1акую форму патологии

описываю! и как бронхоэктатнческую болезнь

122

или хроническую пневмонию с бронхоэктаза-

ми. Функциональные расширения бронхов

называют другими терминами — дилатация,

гипотония, атония, дискинезия.

Среди всех бронхолегочных заболеваний,

требующих хирургического лечения, бронхо-

эктазы составляют 10—15 V В течение по-

следнего десятилетия число больных с брон-

хоэкгазами имеет тенденцию к уменьшению.

Этиология и патогенез. Бронхо-

эктазы разделяют на врожденные и приобре-

тенные. Врожденные бронхоэктазы образуются

в течение внутриутробного периода и харак-

теризуются недоразвитием бронхиальных

хрящей. Нередко имеются одновременные по-

роки развития других систем и органов. При-

обретенные бронхоэкгазы возникают главным

образом после острых пневмоний — гриппоз-

ных, коревых, коклюшных и др., которые не

были окончательно излечены и приобрели чер-

ты хронического нагноительного бронхоле-

гочного процесса. Другими важными фак-

торами могут быть туберкулез легких и все

виды нарушения бронхиальной проходимости.

К периферии от места сужения или заку-

порки бронха легко возникает воспалитель-

ный процесс, который приводит к тяжелому

поражению всех слоев бронхиальной стенки.

Такая стенка теряет способность к активному

сокращению, легко поддается растяжению

слизью, мокротой или воздухом во время

кашлевого толчка. Рецидивы воспаления

способствуют прогрессированию этих измене-

ний и формированию бронхоэктазов.

Патологическая анатомия. Брон-

хоэктазы примерно у

/з больных бывают

односторонними, а у

/з — двусторонними.

Преимущественно поражаются нижние доли

легких, часто в сочетании с язычковыми сег-

ментами или средней долей. Границы пора-

жения обычно соответствуют долям и сегмен-

там легких. Наиболее отчетливо это видно

при наличии ателектазов, когда вентилируемой

легочной ткани нет, а все бронхи поражен-

ной части легкого равномерно расширены и

заканчиваются слепо. Нередко при этом мож-

но наблюдать так называемые бронхоэктати-

ческие каверны, заполненные гноем.

Микроскопическое исследование обнару-

живает различную картину в зависимости от

степени воспалительных, некротических и фиб-

розных изменений. Структурные компоненты

стенки бронха, если их удается различить, мо-

гут иметь чрезвычайно полиморфный вид.

Так, слизистая оболочка бывает атрофич-

ной, гипертрофированной, изъязвленной, иног-

да с учасками грануляционной и рубцовой

ткани. В расширенных бронхиальных железах

могут быть слизь и гной. Мышечные волок-

на атрофированы, эластические волокна отсут-

ствуют или малочисленны и разрыхлены.

При обострении процесса в бронхиальной

стенке и ее окружности выявляется лейко-

цитарная инфильтрация. В более тяжелых

случаях можно наблюдать гнойное расплав-

ление и некроз всей бронхиальной стенки.

Дифференцировать на основании морфоло-

гических признаков врожденные и приобре-

тенные бронхоэктазы после многократных ре-

цидивов воспаления и длительного течении

болезни часто невозможно.

Диагностика. Главные клинические

проявления бронхоэктазов — постоянный ка-

шель с гнойной мокротой и частые вспышки

пневмонии. Мокрота у большинеша боль-

ных отходит легко, преимущественно утром;

ее количество весьма вариабельно — от нес-

кольких плевков до 500 мл и более в сутки.

Большие количества мокроты отделяются

«полным ртом». В стадии ремиссии, когда

воспалительный процесс в бронхах стихает,

кашель уменьшается или почти прекращается,

меняется характер мокроты: она становится

слизисто-гнойной или даже слизистой.

Объективное исследование выявляет у ряда

больных пальцы рук и ног в форме бара-

банных палочек и ногти в виде часовых сте-

кол. На стороне поражения, особенно при

большой давности заболевания и наличии

ателектаза, иногда отмечаются меньшая под-

вижность грудной клетки и нижнего края

легкого при дыхании, укорочение перкуторно-

го звука. У большинства пациентов, однако,

при осмотре и перкуссии грудной клетки

патологических признаков выявить не удается.

При аускультации над зоной бронхоэктазов

выслушиваются ослабленное дыхание или

дыхание с бронхиальным оттенком и разно-

калиберные влажные хрипы. Как правило,

хрипы лучше выслушиваются в положении

больного лежа, особенно на здоровом боку.

Аускультативные симптомы всегда более вы-

ражены во время вспышки воспалительного

процесса. При нерезко выраженных бронхо-

эктазах и в стадии ремиссии хрипы могут не

выслушиваться и аускультативная картина

представляется нормальной.

Течение болезни характеризуется рециди-

вирующими вспышками воспалительного

процесса в бронхах и легких. Каждая такая

вспышка сопровождается усилением кашля,

увеличением количества мокроты, повыше-

нием температуры тела, усилением хрипов в

легких. При плохой дренажной функции

бронхов и длительной гнойной интоксикации

может развиться амилоидоз внутренних орга-

нов. Иногда, однако, вспышки воспали-

тельного процесса бывают редкими, нерезко

выраженными или вообще не возникают. Такие

лица благополучно живут многие десятилетия

без существенных клинических проявлений

бронхоэктазов.

Заподозрить наличие бронхоэктазов можно

на основании клинических симптомов, если

они достаточно выражены. Однако достовер-

ная диагностика возможна только с помощью

специальных методов исследования — бронхо-

скопии и в основном бронхографии. Рент-

геноскопия и рентгенография в большинстве

случаев, особенно у детей, не выявляют от-

клонений от нормы или обнаруживают усиле-

ние легочного рисунка за счет перибронхиадь-

ного склероза. На томограммах иногда выяв-

ляются очертания расширенных бронхов.

123

Рис. 34. Бронхограмма при бронхоэктазах.

Лишь при наличии пневмофиброза и ателекта-

за на рентгенограммах и томограммах уста-

навливается четкая и грубая патология.

Из специальных методов исследования

вначале лучше произвести бронхоскопию,

особенно у больных с большим количеством

мокроты или рентгенологически выявленным

ателектазом. Бронхоскопия позволяет отсо-

сать мокроту, исключить наличие рубцового

стеноза, опухоли или инородного тела в брон-

хе. При большом количестве мокроты бронхо-

скопическую санацию иногда приходится пов-

торять еще один или несколько раз с целью

создания лучших условий для последующей

бронхографии. У большинства больных с

бронхоэктазами при относительно спокойной

клинической картине во время бронхоскопии

обнаруживают локализованный бронхит. Из

патологически расширенных бронхов выде-

ляется слизисто-гнойная или гнойная мокрота.

Слизистая оболочка устьев этих бронхов всег-

да характеризуется признаками хронического

воспаления — отеком, гиперемией, атрофией

или гипертрофией. Степень их выраженности

зависит от давности, распространенности и

фазы воспалительного процесса. Такая карти-

на подтверждает клинико-ренттенологическое

предположение о наличии бронхоэктазов и дает

возможность более точно выполнить решаю-

щее для диагноза исследование — бронхогра-

фию.

Ьронхография позволяет документировать

наличие бронхоэктазов, установить их точную

анатомическую локализацию и форму (цилинд-

рические, мешотчатые), а также выяснить сос-

тояние бронхов в других долях и сегментах

легкого (рис. 34). По признаку сближения

бронхиальных ветвей можно судить о пневмо-

фиброзе и наличии ателектазов.

У больных с интенсивным кровохаркань-

ем или легочным кровотечением в анамнезе

целесообразным дополнительным исследо-

ванием является контрастная бронхиальная

артериография. На рентгеновских снимках,

полученных после введения в бронхиальные

артерии контрастного вещества, могут быть

локализованы источники кровотечения.

Дифференциальный диагноз. Ос-

новное значение имеет разграничение бронхо-

эктазов и хронического деформирующего

бронхита. Как правило, оно надежно дости-

гается только бронхографией. При этом сле-

дует иметь в виду, что при бронхоэкта-

зах в смежных отделах легких сопутствую-

щий бронхит наблюдается почти всегда. Глав-

ными признаками бронхоэктазов являются

большое расширение и слепое окончание брон-

хов, а также сближение бронхиальных ветвей

между собой. В сомнительных случаях,

особенно при большом количестве мокроты,

необходимо провести одну —две бронхоскопи-

ческие санации и затем повторить бронхо-

графию.

Расширение, деформацию и сближение

бронхов можно также наблюдать после лик-

видации остро возникшей бронхиальной неп-

роходимости с ателектазом сегмента, доли лег-

кого. Однако при непродолжительном сущест-

вовании ателектаза эти изменения обычно

обратимы. Их следует рассматривать как

функциональные, которые после адекватного

лечения могут пройти бесследно.

Лечение. Иногда окончательное реше-

ние о лечебной тактике может быть принято

только после курса интенсивного лечения. Оно

заключается в санации бронхиального дерева

постуральным дренажем, бронхоскопиями, ка-

тетеризацией с отсасыванием гнойной мокро-

ты и вливанием растворов антибиотиков,

протеолитических ферментов, а также в прове-

дении общеукрепляющей и симптоматической

терапии. После такого лечения нередко удает-

ся получить значительный эффект и больные,

казавшиеся неоперабельными, хорошо пере-

носят операцию.

В предоперационном периоде для обеспе-

чения максимальной безопасности операции

всегда важно снизить интенсивность воспали-

тельного процесса в бронхах и уменьшить

количество мокроты до 50 — 70 мл в сутки. С

этой целью также применяют санацию брон-

хиального дерева. Однако если в течение

3 нед санация бронхов не дает желаемого

результата, ее следует прекратить во избежа-

ние ухудшения общего состояния больного.

Выбор объема резекции легкого в основном

определяется данными бронхографии. Опера-

ционная диагностика малонадежна, поэтому в

сомнительных случаях лучше удалить сегмент,

в котором на бронхограммах определяется

деформация бронхов даже без явных бронхо-

эктазов. Оставление необратимо измененного

124

)частка легкого может быть причиной после-

дующего неудовле1 верительного резуль raia

операции.

Типичной операцией при бронхоэк газах

является нижняя лобэктомия, которую часто

сочетаю! с резекцией язычковых сегменюв

или средней доли. Реже производят сегменп-

ктомию, преимущественно в детском и иол-

ростковом возрасте. Еще реже удаляют все

легкое. В редких случаях, когда консерватив-

ное лечение не дает стойкого положительного

результата и сохраняется большое количество

гнойной мокроты, предпринимаю г паллиа-

тивную резекцию наиболее пораженного

участка легкого. За последнее десятилетие

определенное распространение, особенно в

практике детской хирургии, получили щадящие

операции в виде выключения и локального

иссечения расширенных бронхов.

В послеоперационном периоде главное

внимание уделяют поддержанию свободной

бронхиальной проходимости. Больных рано

активизируют. Назначают массаж грудной

клетки, дыхательную гимнастику с откашли-

ванием. Если больной не в состоянии от-

кашливать мокроту самостоятельно, прибе-

гают к трансназальной катетеризации трахеи

и бронхов.

После операций по поводу односторон-

них строго локализованных бронхоэктазов

практическое выздоровление и восстановление

трудоспособности достигается у 80 — 85% боль-

ных. Удовлетворительные результаты с умень-

шением кашля, мокроты и более редкими

воспалительными вспышками отмечают у 5%

больных.

После операции по поводу бронхоэктазов

целесообразно санаторно-курортное лечение в

условиях теплого и сухого климата. За боль-

ными должно быть установлено диспансерное

наблюдение.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) — ост-

рое гнойное воспаление висцерального и па-

риетального листков плевры со скоплением

гнойного экссудата в плевральной полости.

Этиология и патогенез. В зависи-

мости от возбудителя плеврит может быть

неспецифический (стафилококковой, стрепто-

кокковой, смешанной и другой природы) и

специфический (туберкулезный).

Различают также первичную и вторич-

ную эмпиему плевры. Первичная эмпиема мо-

жет возникнуть при проникающих ранениях

грудной клетки. Вторичная эмпиема чаще

развивается в результате перехода гнойного

процесса с легкого, грудной стенки, пери-

карда, средостения, ноддиафрагмального про-

странства. При этом основными первичными

заболеваниями обычно являются пневмония,

абсцесс, каверна или нагноившаяся киста в

легком, распадающаяся опухоль, остеомиелит

ребер, перикардит, медиастинит. Реже вторич-

ная эмпиема плевры возникает метастатическим

путем (гематогенным и лимфогенным) при

аш ине, ост ром аппендиците, гематогенном

остеомиелите, а также при сепсисе.

Туберкулезная эмпиема является ослож-

нением туберкулеза легких. Персх( i i у Ос г»

кулезного upon-'а. на илсир) возм< ж» \ кон-

тактным, тимф.ч еш" т и 1 iMaiincum м пу-

тем. При налгтип е> иеврально раст ожсть

пых каверн ьли казеознмх очат он ^..шиема

может возникнуть при прорыве каверны или

очага в плевральную полость.

Эмпиема плевры яв яется также одним и*

наиболее тяжелых осложнений различных

внутригрудных операций, а пери о очередь ни

легких и пищеводе.

В клинической прак i лке чаще н по-

даются эмпиемы плевры при пневмонии

паранневмонические, после пневмонии - мета-

пневмонические и змииемы при абсцессах

легкого в результа г с их прорыва в полос i ь

плевры или проникновения инфекции лимфо-

генным путем.

По клиническому тече шю э иш1.мы и ..*»-

ры принято подразделять на ocipi гг и хро-

нические. Острые эмпиемы для!ся 2-3 мее.

При более дли тельном течении эмпиемы

называют хроническими.

Патологическая анатомия. В

случаях острой эмпиемы плевра, ные листки

гиперемированы, инфильтрированы., отечны,

мезотелиальный покров исчезает. В полости

плевры скапливается гнойный экесудац на

плевре появляются наложения фибрина. В

местах соприкосновения париетальной и вис-

церальной плевры начинают развиваться

спайки.

При затянувшемся течении эмпиемы (бо-

лее 2 мес) в плевре и в толще фибринозных

наложений появляю т ся волокна соедипи-

тельной ткани. Наружные слои висцераль-

ной плевры постепенно уплотняются, стано-

вятся толще. Затем уплотняется также и

внутренний слой висцеральной плевры. Об-

разуется панцирь, покрывающий легкое и

препятствующий его расправлению. Э i от

панцирь бывае г белесова того цвета, и нот да

содержит включения извест и. Со стороны

полости плевры он обычно покрыт фибри-

ном. Процесс фиброза имеет тенденцию

распространяться в сторону легкого но меж-

дольковым перегородкам, по ходу сосудов и

бронхов. Постепенно может развиться так

называемый нлеврогенный цирроз, степень

которого во многом зависит от распростра-

ненности, характера и длительности эмпиемы.

Аналогичные изменения париетальной плевры

вызывают ее утолщение, которое в 2 — 3 раза

превышает уголщение висцеральной ииевры.

В межреберных мышцах происходя г дне тро-

фические и некробио т ические изменения. При

дли тельном течении эмпиемы межреберные

промежутки суживаются, соо тве тс гвующан

половина трудной сменки постепенно западает.

Толщина плевры при хронической эмпие-

ме неодинакова в различных у час i ках.

Самая большая толщина (до 2 — 3 см) бывает

в области перехода висцеральной плевры в

париетальную и в диафрагмальных синусах.

При туберкулезной эмпиеме поверхносгь

плевральных листков в большинстве случаев

покрыта ка!созными массами.

Рис. 35. Плеврограмма.

Сочетание анатомических изменений у

больных с хронической эмпиемой плевры при-

водит к своеобразному синдрому в виде

фиброзно измененных, ригидных плевры, лег-

кого и грудной стенки. Наиболее типичным

осложнением эмпиемы плевры бывает прорыв

гноя через грудную стенку или легкое с об-

разованием плевро-торакального или плевро-

бронхиального свища.

Диагностика. Клинические проявления

острой эмпиемы плевры характеризуются

болью в боку, одышкой, подъемом темпера-

туры до 38 —39

С. Обычно, как и при

других острых нагноительных процессах, ве-

черняя температура выше утренней на 2 — 3 "С.

В крови лейкоцитоз достигает 20 —30 10

/л,

отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вле-

во. СОЭ увеличивается до 40 — 70 мм/ч.

При физикальном исследовании больного

обнаруживают ограничение подвижности соот-

ветствующей половины грудной клетки во

время дыхания, притупление перкуторного

звука в зоне расположения экссудата. Дыха-

тельные шумы бывают резко ослабленными

или вообще не прослушиваются. Рентгено-

логически на стороне эмпиемы опреде-

ляется интенсивное затемнение, средостение

смещается в противоположную строну. При

пункции плевральной полос ги получают

гнойную жидкость, в которой при бактерио-

логическом исследовании обнаруживают нес-

пецифическую или специфическую микробную

флору.

В случаях прорыва в плевральную полость

абсцесса легкого или туберкулезной каверны

состояние больных может резко ухудшиться.

Усиливается кашель, увеличивается количество

мокроты. При этом откашливается содержи-

мое плевральной полости, в которой над жид-

костью скапливается воздух. Перкуторный

звук приобретает коробочный оттенок, дыхание

остается ослабленным. Рентгенологически

верхняя граница экссудата становится горизон-

тальной независимо от положения тела боль-

ного. Над уровнем жидкости определяется

воздушная полость — это картина пиопневмо-

торакса. В зависимости от степени коллапса

легкого различают ограниченный, субтоталь-

ный и тотальный пиопневмоторакс.

Эвакуация гноя из плевральной полости,

как правило, улучшает состояние больных и

приводит к расправлению легкого. Ликви-

дируются явления гнойной интоксикации,

температура и картина крови нормали-

зуются и может наступить полное выздоров-

ление.

Однако у ряда больных, главным образом

в случаях поздно начатого и недостаточно

активного лечения, острая эмпиема плевры

переходит в хроническую. В ее поддержании

большую роль играют бронхоплевральные

свищи, которые препятствуют расправлению

легкого и способствуют постоянному поступ-

лению инфекции в плевральную полость.

У больных с хронической эмпиемой плевры

грудная стенка на стороне эмпиемы западает

и уплощается, межреберья суживаются, дыха-

тельная подвижность резко уменьшается. По-

степенно развивается сколиоз. При длитель-

ном, иногда многолетнем, течении болезни

возникают истощение, легочная и сердечная

недостаточность, амилоидоз внутренних орга-

нов.

Диагноз эмпиемы плевры основывается

на данных анамнеза, физикального, рентгено-

логического и лабораторного исследований,

а также на результате пункции плевральной

полости.

Пункцию обычно производят в положении

больного сидя. Место пункции заранее опре-

деляют на основании физикального исследо-

вания и рентгенологических данных. Всегда

стараются удалить возможно большее количе-

ство плеврального содержимого. Заканчивают

пункцию промыванием плевральной полости

антисептическим раствором фурацилнна 1 : 5000

или растворами антибиотиков. Во время пунк-

ции для диагностики бронхоплеврального сви-

ща можно ввести в плевральную полость

краску - 1 % раствор метиленового синего.

При наличии свища мокрота будет окрашена

в синий цвет.

Полученную при пункции жидкость под-

вергают специальным исследованиям: цитоло-

гическому, бактериологическому, бактериоеко-

пическому, определяют содержание белка.

126

У больных с хронической эмпиемой плевры

для уточнения размеров и формы полости

иногда производят контрастное рентгенологи-

ческое исследование — плеврографию. Предва-

рительно путем пункции по возможности мак-

симально удаляют экссудат, а затем вводят

в полость 30 — 40 мл водорастворимого рент-

геноконтрастного вещества. Рентгенограммы

производят в разных проекциях и при раз-

личных положениях больного (рис. 35). После

окончания исследования контрастное вещество

удаляют.

При наличии плевроторакальных свищей

анатомические особенности полости эмпиемы

устанавливают фистулографией. В случаях

одновременного наличия бронхоплеврального

свища получают фистулобронхограмму —

ретроградную бронхограмму (рис. 36).

С целью выяснения состояния коллаби-

рованного легкого у больных с хронической

эмпиемой, главным образом при решении

вопроса о хирургическом лечении, пользуются

бронхографией и селективной ангиопульмоно-

графией. Бронхографией можно установить

деформацию бронхов, их сужение, наличие

бронхоэктазов и бронхоплевральных свищей,

а селективной ангиопульмонографией — сос-

тояние артериальной системы легкого.

Из функциональных методов исследования,

необходимых для оценки состояния дыхания

и кровообращения, наиболее важное значение

имеет спирография, электрокардиография, а

также регионарное определение вентиляции и

кровообращения в каждом легком с помощью

радионуклидных методов.

Лечение эмпиемы плевры обычно начи-

нают с отсасывания гноя из плевральной

полости, т. е. аспирационным методом. В даль-

нейшем, при недостаточной эффективности

аспирационного метода, может возникнуть

необходимость в хирургическом лечении. Су-

щественное значение всегда имеет одновремен-

ная общеукрепляющая, дезинтоксикационная

и антибактериальная терапия (дыхательная

гимнастика, витаминизированная пища, инфу-

зионная терапия, антибиотики).

Аспирацию экссудата производят либо че-

рез достаточно толстую иглу, либо через

катетер, который может оставаться в плев-

ральной полости длительное время.

При лечении пункциями отсасывают по

возможности весь экссудат. При наличии

густого гноя, пленок фибрина или казеозных

масс полость промывают раствором фураци-

лина 1 : 5000 или риванола 1 ; 2000 и затем

вводят в нее протеолитические ферменты —

трипсин или химопсин в дозе 20 — 30 мг.

Хороший эффект оказывает введение стреп-

тазы (250000-300000 ЕД). Наряду с фермен-

тами в полость плевры вводят растворы

антибиотиков, которые подбирают с учетом

характера и чувствительности выделенной из

экссудата микробной флоры. У больных с

острым гнойным плевритом такое лечение

обычно уже через 2 — 3 нед приводит к пре-

кращению накопления экссудата в плевраль-

ной полости, улучшению общего состояния.

ликвидации явлений интоксикации и в конеч-

ном итоге к выздоровлению.

В случаях острого пиопневмоторакса ле-

чение пункциями часто оказывается неэффек-

тивным или малоэффективным, и в плев-

ральную полость лучше сразу же ввести

пластмассовый катетер. Место введения кате-

тера (ближе к дну полости эмпиемы) наме-

чают во время рентгеноскопии и уточняют

пункцией полости. Через катетер целесооб-

разно 1—2 раза в сутки промывать полость

эмпиемы антисептическими растворами, а за-

тем вводить в нее протеолитические ферменты

и антибиотики. Однако это возможно лишь

в тех случаях, когда у больного во время

промывания не возникает кашля, т. е. жидкость

через свищ не попадает в бронхиальное де-

рево.

При остром пиопневмотораксе с неболь-

шими бронхоплевральными свищами легкое

в результате аспирационного лечения обычно

постепенно расправляется, свищи заживают и

эмпиема ликвидируется. При больших бронхо-

плевральных свищах легкое расправляется ред-

ко, и при неэффективном аспирационном ле-

чении в течение 2 — 3 мес приходится ставить

вопрос об оперативном вмешательстве. Опе-

рация показана также при явно опреде-

ляемых абсцессе или каверне в коллабиро-

ванном легком, при хронической эмпиеме,

когда добиться расправления легкого консер-

вативными методами уже невозможно.

Рис. 36. Фистулобронхограмма.

127

Наиболее целесообразным вариантом опе-

рации при острой эмпиеме плевры является

межреберная торакотомия с тщательным уда-

лением гноя и фибрина, хорошим много-

кратным промыванием полости с использо-

ванием антисептиков и протеолитических фер-

ментов и введением двух дренажей для после-

дующего закрытого лечения. При этом через

один дренаж капельно вливают растворы анти-

биотиков или антисептиков, а через второй

постоянно аспирируют плевральное содержи-

мое.

Типичная операция при острой эмпиеме,

ранее широко применявшаяся, заключается

в резекции 3 — 4 ребер на протяжении 12 — 15 см

с образованием в грудной стенке широкого

«окна» в плевральную полость; удаляют гной,

пленки фибрина и заполняют полость боль-

шими марлевыми тампонами, смоченными ан-

тисептическим раствором, антибиотиками или

мазью Вишневского. При благоприятном кли-

ническом течении стараются не удалять там-

поны возможно дольше — до 10—12 дней.

В дальнейшем тампоны меняют, постепенно

уменьшая их количество и величину по мере

уменьшения полости за счет западения груд-

ной стенки, развития грануляционной ткани

и расправления легкого. У некоторых боль-

ных, главным образом с небольшими полос-

тями, такая операция может привести к пол-

ному излечению. Однако в большинстве случа-

ев удается добиться лишь уменьшения полости,

но не ее ликвидации. Для ликвидации оста-

точной полости приходится производить до-

полнительную торакопластику и мышечную

пластику.

Излечение хронической эмпиемы плевры

достигается только хирургическим путем. Наи-

более эффективной операцией является полное

удаление мешка эмпиемы — плеврэктомия с

декортикацией легкого. Такая операция при-

водит к расправлению легкого и улучшает

функцию дыхания. Выполняется она одномо-

ментно и не сопровождается тяжелой де-

формацией грудной клетки. При необходимос-

ти удаление мешка эмпиемы сочетают с раз-

личными вариантами резекции легкого. У ряда

больных полное удаление мешка эмпиемы с

попыткой удаления легкого противопоказано

из-за плохого общего состояния, тяжелых

расстройств дыхания и кровообращения, малых

шансов на расправление легкого вследствие

пневмофиброза. В таких случаях для ликви-

дации эмпиемы и остаточной плевральной

полости обычно применяют этапную торако-

пластику.

Хирургическое лечение

туберкулеза легких

Туберкулез легких — общее инфекционное

заболевание, которое в большинстве случаев

поддается успешному лечению туберкулоста-

тичсскими препаратами. При свежих формах

1 уберкулеза лет ких полный клинический эф-

фект у дастся получит ь у 75 — 80 % больных.

Значительно хуже результаты консервативного

лечения туберкулом и фиброзно-кавернозного

туберкулеза. У о.их категорий больных решаю-

щее значение часто приобретает хирургиче-

ское вмешательство.

Успехи грудной хирургии, анестезиологии,

реаниматологии и туберкулостатической хи-

миотерапии значительно расширили возмож-

ности применения и диапазон хирургических

вмешательств при туберкулезе легких. Возрос-

ла эффективность операций, снизился опера-

ционный риск.

Многочисленные оперативные вмешатель-

ства, применяемые при легочном туберку-

лезе, можно классифицировать следующим

образом.

1. Резекция легких.

2. Коллапсотерапевтические операции: а)

торакопластика; б) экстраплевральный пнев-

молиз.

3. Операции на каверне: а) дренирование

каверны; б) кавернотомия.

4. Удаление казеозных лимфатических уз-

лов.

5. Операции на бронхах: а) прошивание

и пересечение бронха; б) резекция и плас-

тика бронха.

Из перечисленных операций часто произ-

водятся резекция легкого и торакопластика,

другие операции выполняются значительно

реже. Многие операции, которые широко при-

менялись при туберкулезе легких 10 — 20 лет

назад, теперь уже вышли из употребления

и в основном имеют только историческое

значение (пережигание и пересечение плевраль-

ных сращений у больных с искусственным

пневмотораксом, перевязка легочных артерий

и вен, алкоголизация и раздавливание диа-

фрагмального нерва).

При всех хирургических вмешательствах по

поводу туберкулеза легких в дооперационном

и послеоперационном периодах проводится

комплексное лечение в виде гигиено-диети-

ческого режима и применения туберкулосга-

тических препаратов. При соответствующих

показаниях добавляются также стимулирую-

щая, десенсибилизирующая и гормональная

терапия. В тех случаях, когда в доопера-

ционном периоде диагностируют туберкулез-

ное поражение бронхов, иногда проводят

дополнительное эндобронхиальное лечение (ле-

чебная бронхоскопия, интрабронхиальное вве-

дение лекарственных препаратов, ингаляции).

Резекции легких. Основной и наибо-

лее распространенной операцией при тубер-

кулезе легких является резекция пораженных

участков. В клинической практике чаще всего

приходится оперировать больных с туберкуло-

мами легких, кавернозным и фибрознока-

вернозным туберкулезом.

Туберкулома — это. как правило, округлый

инкапсулированный фокус казеозного некроза

диаметром не менее 1,5 — 2 см. Фиброзная

капсула губеркуломы почти непроницаема для

циркулирующих в крови туберкулоет лтических

препаратов. Среди казеозных масс могу» быть

остатки элементов легочной ткани, например.

128

ми, благодаря которым удается излечить от

туберкулеза значительное количество больных.

Торакопластика заключается в резек-

ции отрезков 5—7 ребер над пораженной

частью легкого. Механизм ее полезного дей-

ствия состоит в уменьшении объема соот-

ветствующей половины грудной клетки и, сле-

довательно, в падении эластического напряже-

ния легочной ткани вообще и пораженных

отделов легкого в особенности. Создаются ус-

ловия для спадения каверны. Дыхательные

экскурсии легкого ограничиваются вследствие

нарушения целости ребер и функции дыхатель-

ных мышц, а также формирования неподвиж-

ных костных регенераторов из оставленной

реберной надкостницы. В спавшемся легком

резко уменьшается всасывание токсических

продуктов, что проявляется в улучшении об-

щего состояния больных. Создаются благо-

приятные условия для развития фиброза, изо-

лирования и замещения соединительной

тканью казеозных очагов. Следовательно, на-

ряду с механическим эффектом торакопластика

вызывает и определенные биологические из-

менения, способствующие процессам репарации

при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко за-

живает посредством образования рубца или

плотного казеозного очага. Гораздо чаще

она превращается в узкую щель с эпители-

зированной внутренней стенкой. Во многих

случаях каверна только спадается, но оста-

ется выстланной изнутри специфической гра-

нуляционной тканью с очагами казеозного

некроза. Естественно, что сохранение такой

каверны может повести к вспышкам процесса

и'метастазированию инфекции через различные

сроки после операции.

Ответственной задачей является опреде-

ление показаний к торакопластике. Боль-

шинство различных неудач связано с непра-

вильными показаниями к этой серьезной опе-

рации. При оценке показаний к торакоплас-

тике необходимо анализировать форму и фазу

процесса на стороне предполагаемой опера-

ции, состояние второго легкого, возраст и

функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят

при деструктивных формах туберкулеза в слу-

чаях различных противопоказаний к частичной

резекции легкого. Оперировать нужно в фазе

достаточной стабилизации процесса. Наиболее

благоприятные результаты достигаются при

малых и средней величины кавернах, если в

легочной ткани и стенке каверны еше не

успел развиться далеко зашедший фиброз.

Кровотечение из каверны может быть срочным

показанием к торакопластике. Часто торако-

пластика представляет собой незаменимую

операцию при остаточных плевральных полос-

тях у больных с хронической эмпиемой и

наряду с другими пластическими операциями

широко применяется для закрытия бронхиаль-

ных свищей. Если в легком на стороне пла-

нируемой операции имеются свежие очаговые

или инфильгративные изменения, необходима

подготовка к операции с применением ту-

беркулостатических средств. Специфические из-

менения в бронхиальном дереве, выявляемые

во время бронхоскопии, целесообразно до

операции подвергать лечению прижиганиями

и местным применением туберкулостатических

препаратов.

Решая вопрос о торакопластике, следует

учитывать возраст больных. Операцию хорошо

переносят люди молодого и среднего воз-

раста. После 45 — 50 лет оперировать нужно с

осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важ-

ное, подчас решающее значение. Чаще при-

меняют одноэтапную торакопластику с под-

надкостничной резекцией задних отрезков верх-

них 5 — 7 ребер. Всегда удаляют на 1—2 реб-

ра ниже расположения нижнего края каверны.

При больших верхнедолевых кавернах верхние

2 — 3 ребра должны быть удалены почти пол-

ностью. После операции на \

— 2 мес на-

кладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наибо-

лее важными являются специфические и не-

специфические пневмонии, ателектазы.

Полная эффективность торакопластики при

правильно определенных показаниях варьирует

в пределах 75 — 85%. Функциональное состоя-

ние больных, даже при двусторонних опера-

циях, бывает удовлетворительным. Сущест-

венных изменений формы грудной клетки и

осанки правильно выполненная верхнезадняя

торакопластика не вызывает.

Экстраплевральный пневмо-

л и з — отслойка париетальной плевры и легко-

го от фасции, выстилающей изнутри грудную

полость. В результате образуется новая, ис-

кусственно созданная полость, которую можно

длительно поддерживать периодическими вду-

ваниями воздуха, т. е. созданием экстраплев-

рального пневмоторакса. У ряда больных

такой экстраплевральный пневмоторакс может

заменить торакопластику. Операцию произ-

водят при облитерированной плевральной по-

лости из заднего или подмышечного доступа

после резекции небольшого участка ребра.

Париетальную плевру с легким отслаивают

спереди до III ребра, сзади до VI —VII ребра,

латерально до IV и медиально до корня

легкого. Останавливают кровотечение и груд-

ную полость герметично закрывают. Как пра-

вило, больные хорошо переносят эту отно-

сительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплев-

рального пневмоторакса достаточно сложно,

особенно в первое время, и требует опре-

деленного опыта. Легкое обычно имеет тен-

денцию к расправлению, а в искусственно

образованной полости скапливается кровянис-

тая жидкость. Поэтому при систематическом

рентгенологическом контроле жидкость от-

сасывают и дополнительно вводят воздух.

Постепенно дно экстраплевральной полости

приобретает вогнутую форму. Когда жидкость

перестает накапливаться и образуется доста-

точный по объем\' газовый пузырь, ведение

экстраплеврального пневмоторакса может осу-

ществляться амоулаторно.

130

эластических волокон, стенок сосудов или мел-

ких бронхов. Иногда в туберкуломах наблю-

ла к> гея известковые включения. У многих

больных с туберкул ома ми легких имеются

различные признаки активности туберкулез-

ного процесса и отмечается его прогрес-

сированне. Более часто прогрессирование на-

блюдается при наличии нескольких туберкулом

в одной доле легкого.

Операция показана, если течение туберку-

лезного процесса осложняется периодическими

обострениями с субфебрильной температурой

и симптомами интоксикации, при бацилловы-

делении, увеличении размеров туберкуломы

или появлении в ней полости распада, при

множественных туберкуломах в одной доле

легкого, туберкуломах диаметром свыше 2 —

3 см, специфическом поражении бронхов.

Показанием к операции является также не-

возможность дифференциальной диагностики

между туберкуломой и периферическим раком

легкого. Относительным показанием к хирур-

гическому лечению в некоторых случаях может

быть препятствие работе по специальности

(педагоги, врачи-педиатры, работники пище-

блоков и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом ре-

зекция легких показана, если консервативное

лечение не приводит к ликвидации полости

распада в легком, а также в случаях, когда

имеется один или несколько следующих ос-

ложняющих факторов: бронхостеноз, сочета-

ние каверны и туберкуломы, множественные

каверну в одной доле, продолжающееся ба-

цилловыделение, кровохарканье.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе

развиваются необратимые морфологические

изменения. Излечение, как правило, может

быть достигнуто только в результате приме-

нения хирургических методов. Основным из них

является резекция легких, которая обеспечи-

вает достаточно радикальное удаление не-

обратимо измененных участков легочной ткани

или бронхиального дерева. Резекция легких

абсолютно показана при поликавернозном по-

ражении легкого или доли, гигантских ка-

вернах, ателектазах, фиброзно-склеротических

изменениях, бронхоэктазах, бронхостенозах.

Возможность производства резекции лег-

кого но поводу туберкулеза определяется сте-

пенью активности туберкулезного процесса (фа-

зой), его распространенностью, состоянием

бронхиального дерева, функциональными воз-

можностями аппарата внешнего дыхания, серд-

ца, печени, почек.

Степень активности туберкулезного про-

цесса имеет решающее значение для опреде-

ления сроков оперативного вмешательства.

При операциях в фазе вспышки чаще воз-

никают обострения и рецидивы туберкулез-

ного процесса в послеоперационном периоде.

Поэтому в процессе» предоперационного ле-

чения важно максимально стабилизировать

туберкулезный процесс.

Распространенность патологических изме-

нений в легких и функциональные возмож-

ности аппарата внешнего дыхания имеют

чрезвычайно большое значение для решения

вопроса о допустимом объеме резекции ле-

гочной ткани. Резекцию легких по поводу ту-

беркулеза хорошо переносят дети и подрост-

ки, вполне удовлетворительно взрослые и зна-

чительно хуже люди пожилого возраста. По-

этому возрастному фактору при определении

показаний к резекции легких необходимо уде-

лять должное внимание.

Пневмонэктомию при туберкулезе следует

производить относительно редко и главным

образом при односторонних поражениях. Она

показана при поликавернозном процессе в од-

ном легком, при фиброзно-кавернозном ту-

беркулезе легкого с обширным бронхогенным

обсеменением, гигантских кавернах. В случаях

обширного поражения легкого с одновремен-

ной эмпиемой плевры показана плевропнев-

монэктомия, т. е. одномоментное удаление

легкого и всего плеврального гнойного мешка.

Наиболее часто при туберкулезе произ-

водят самые экономные резекции легких, в

первую очередь сегментэктомии. При этих опе-

рациях, как правило, удаляют один или два

бронхолегочных сегмента в пределах их анато-

мических границ. Показаниями к сегментэк-

томиям являются туберкуломы и небольшие

каверны в пределах одного — двух сегментов

без значительного обсеменения в окружности

и без поражения долевого бронха.

Значительное распространение при тубер-

кулезе получили также различные атипичные

резекции легких, выполняемые с помощью

сшивающих аппаратов УО-40 и УО-60. Не-

обходимо, однако, иметь в виду, что клино-

видные и другие атипичные резекции выпол-

няются без соблюдения анатомических правил.

Поэтому они целесообразны только при хо-

рошо отграниченных и поверхностно распо-

ложенных туберкуломах в случаях отсутствия

поражения сегментарного бронха и очагового

обсеменения в окружности. В остальных слу-

чаях предпочтение следует отдавать операциям

с соблюдением анатомических принципов —

лобэктомии и сегментарной резекции.

Особенностью послеоперационного периода

у больных туберкулезом является необходи-

мость санаторного лечения и продолжения

туберкулостатической терапии. Ее после опера-

ции нужно проводить долго — до 6 — 8 мес

и более.

Результаты самых экономных резекций лег-

ких при туберкулезе — сегментарных и кли-

новидных — весьма благоприятны. Число вы-

здоровевших больных достигает 90 — 95% при

послеоперационной летальности 1 — 1,5%. Не-

сколько хуже результаты лобэктомии и осо-

бенно пиевмонэктомий. В отдаленные сроки

после операций обострения и рецидивы ту-

беркулеза выявляются приблизительно у 4 —

6% оперированных. Весьма существенным в

эпидемиологическом отношении является тот

факт, что у подавляющего большинства боль-

ных с бацилловыделением оно прекращается

сразу же после операции.

Таким образом, резекции легких при ту-

беркулезе являются эффективными операция-

5 Клиническая хирургия

129