Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Особенность ведения экстраплеврального

пневмоторакса состоит в том, что поддува-

ванля производят при достаточно высоком

положительном давлении. Обычно при пункции

полости манометр пневмотораксного аппарата

показывает отрицательное давление. После

введения 100 — 200 мл воздуха давление по-

вышается до 28 — 36 см вод. ст. Пациенты

никаких неприятных ощущений при этом не

испытывают.

При склонности экстраплевральной полости

к сморщиванию или невозможности поддер-

живать газовый пузырь по каким-либо дру-

гим причинам раньше часто заменяли воздух

маслом, т. е. переходили на олеоторакс. Одна-

ко этот способ связан с нередкими позд-

ними осложнениями и поэтому теперь почти

не применяется.

При гладком течении экстраплеврального

пневмоторакса, наложенного по поводу све-

жего туберкулезного процесса, газовый пузырь

должен поддерживаться 1

—2 года.

В процессе лечения экстраплевральным

пневмотораксом могут наблюдаться появление

экссудата в полости, а также такие серьез-

ные осложнения, как специфические и неспе-

цифические нагноения, образование внутренних

бронхиальных свищей. Довольно редким, но

опасным осложнением является воздушная эм-

болия.

Дренирование каверны. Операция

заключается во введении в каверну через про-

кол грудной стенки резинового или пласт-

массового катетера. Через катетер производят

постоянную аспирацию содержимого каверны

отсасывающей системой под контролем мано-

метра и периодически вводят в каверну

лекарственные вещества. Метод способствует

оздоровлению полости.

В благоприятных случаях содержимое ка-

верны постепенно становится более жидким,

прозрачным и приобретает серозный характер.

Туберкулезные микобактерии в содержимом

каверны исчезают. Полость уменьшается в

размерах. Наступает выраженное клиническое

улучшение, однако полного заживления ка-

верны обычно не происходит. Поэтому дре-

нирование чаще применяют в качестве вспо-

могательного метода перед торакопластикой

по поводу больших каверн для уменьшения их

размеров и степени туберкулезной интокси-

кации.

Кавернотомия. Вскрытие и после-

дующее открытое лечение каверны имеет смысл

в случаях, когда именно каверна является

основным источником интоксикации и прогрес-

сирования туберкулеза, а другие методы ле-

чения оказываются неэффективными или пред-

ставляются очень опасными. Чаще каверно-

томию применяют при больших и гигантских

кавернах с ригидными стенками, когда обшир-

ная резекция противопоказана из-за двусто-

роннего процесса или низких функциональ-

ных показателей.

Перед операцией необходима точная топи-

ческая диагностика каверны с помощью рент-

генологического исследования. Как правило,

кавернотомия является первым этапом хирур-

гического лечения. Через 4 — 8 нед открытого

лечения каверны стенки ее очищаются, пре-

кращается бацилловыделение, снижаются явле-

ния интоксикации. Следующим этапом хирур-

гического лечения выполняют торакопластику

и мышечную пластику каверны.

Сроки пребывания в стационаре больных,

которым производят кавернотомию, часто

весьма длительные: 3 — 4 мес и более.

Удаление казеозных лимфати-

ческих узлов. При первичном туберкуле-

зе в ряде случаев обнаруживаются крупные

казеозно-некротические лимфатические узлы в

корне легкого и средостении. Эти узлы сенси-

билизируют больного и нередко служат ис-

точником распространения туберкулезной ин-

фекции. Наблюдаются сдавление бронхов, их

туберкулезное поражение, прорыв казеозных

масс в бронхиальный просвет, образование

камней в бронхах и т. д. В случае от-

сутствия положительной динамики при консер-

вативном лечении и появлении осложнений

показано оперативное удаление казеозно-некро-

тических узлов.

Операции на бронхах. Двойное про-

шивание и рассечение долевого бронха между

линиями швов позволяет получить обтура-

ционный ателектаз пораженной доли легкого.

В результате такого ателектаза создаются

условия для репаративных процессов в области

каверны, а закрытие просвета бронха способ-

ствует прекращению бацилловыделения. Одна-

ко эффективность операций, направленных

на создание обтурационного ателектаза, часто

оказывается низкой из-за реканализации брон-

ха. Большое значение имеет резекция не-

обратимо пораженного отрезка бронха с нало-

жением бронхиального анастомоза. Эта опера-

ция показана в основном больным с локаль-

ными поражениями стенок крупных бронхов.

Иссечение пораженного отрезка бронха позво-

ляет у ряда больных сохранить все легкое

или его часть.

Паразитарные заболевания

Эхинококкоз легких бывает первичным и

вторичным. При первичном эхинококкозе

онкосферы попадают в легкие с током веноз-

ной крови из желудочно-кишечного тракта или

вдыхаются с воздухом. При вторичном эхино-

коккозе в легкие попадают сколексы из уже

имеющихся в организме эхинококковых кист.

Первичный эхинококкоз легких наблюдается

гораздо чаще вторичного.

В легких обычно бывает одна киста, реже

2 — 5. Размеры кист варьируют от едва за-

метных до гигантских. Темп их роста обычно

относительно медленный, но не всегда равно-

мерный.

Отличительной особенностью эхинококко-

вых кист, расположенных в легких, является

относительно редкое содержание дочерних пу-

зырей — они бывают только в 6 — 1% случаев.

Диагностика. При невскрывшейся кисте

131

Рис. 37. Рентгенограмма эхинококковой кисты

в легком.

и отсутствии каких-либо осложнений самочув-

ствие больных изменяется мало и они часто

не предъявляют жалоб. Лишь большие кисты,

которые сдавливают органы грудной полости,

затрудняют дыхание и кровообращение.

Типичными жалобами, которые могут

предъявлять больные эхинококкозом легких,

являются боль в грудной клетке, кашель,

кровохарканье и одышка. В окружности эхи-

нококковой кисты часто бывает перифокаль-

ное воспаление, вызываемое инфекцией и сен-

сибилизирующим действием паразита. При

обострении воспаления общее состояние ухуд-

шается, повышается температура тела, иногда

бывают озноб и ночной пот. Аналогичная

картина наблюдается и при инфицировании

содержимого кисты.

При осмотре больного с большими эхи-

нококковыми кистами можно обнаружить вы-

пячивание грудной стенки, сглаживание межре-

берных промежутков, застой в подкожных

венах. Над легочным полем при перкуссии в

таких случаях бывает абсолютная тупость,

дыхание может не прослушиваться. В случае

вовлечения в воспалительный процесс плевры

выслушивается шум трения плевральных лист-

ков.

Наиболее частым изменением со стороны

крови является увеличение СОЭ, реже бывает

лимфоцитоз и эозинофилия.

Основным методом диагностики эхинокок-

коза легких является реп11 сполотическое ис-

следование: рентгенография в прямой и бо-

ковой проекциях, томография и по специаль-

ным показаниям бронхография.

Для своевременного выявления эхинокок-

коза легких очень большую роль играет

массовое флюорографическое обследование на-

селения. Именно профилактическое об-

следование позволяет обнаруживать заболе-

вание до появления клинических симптомов.

Однако и такие случайно обнаруженные кисты

могут достигать диаметра 5—10 см.

Форма эхинококковой кисты легкого, как

правило, округлая или овальная, контуры

достаточно четкие (рис. 37). Большие кисты

могут сдавливать прилежащие бронхи и сосуды,

вызывая ателектазы и изменения легочного

рисунка. Томография позволяет выявить не-

большие кисты, которые не видны на обычных

рентгенограммах. При бронхографии иногда

устанавливается проникновение конiрастного

вещества под фиброзную капсулу (синдром

субкапсулярного контрастирования).

При гибели паразита объем жидкости в

эхинококковой кисте уменьшается, напряжение

кисты падает и рентгенологически может быть

отмечено отслоение кутикулярной оболочки от

фиброзной капсулы, между которыми появля-

ется полоска воздуха (симптом отслоения).

Из биологических тестов широко применя-

ется реакция Казони и реакция агглютина-

ции с латексом.

Основными осложнениями эхинококкоза

легких являются инфицирование и нагноение

кист, прорывы кист в просветы бронхов

и в полость плевры. Эти осложнения меняют

относительно спокойное течение процесса,

ухудшают состояние больных.

Клинические проявления прорыва эхино-

кокковой кисты в бронх могут быть как

очень бурными, так и нерезкими. В типич-

ных случаях прорыв кисты в бронх вызы-

вает сильный кашель, который может сопро-

вождаться удушьем, цианозом, холодным по-

том. Больные откашливают светлую, соло-

новатого вкуса жидкость, иногда с примесью

крови, с белыми кусками кутикулярной обо-

лочки и даже с небольшими дочерними эхино-

кокковыми пузырями. Микроскопическое ис-

следование «мокроты» обнаруживает крючья

эхинококка и сколексы, что является прямым

подтверждением прорыва эхинококковой кис-

ты в бронх.

В некоторых случаях после прорыва кисты

в бронх и откашливания всей кутикулярной

оболочки полость в легком закрывается и

больной выздоравливает. Однако рассчитывать

на такой исход нельзя. Прорыв кисты го-

раздо чаще не улучшает, а ухудшает те-

чение процесса: полость в легком инфици-

руется и в ней возникает хроническое на-

гноение. Мокрота становится гнойной, трех-

слойной. Клиническая и рентгенологическая

картина приближается к таковой у оольных

с хроническим абсцессом легкого.

Лечение. Эхинококкоз легких подлежиi

хирургическому лечению. Оперировать надо

как можно раньше, желательно еще при не-

132

больших размерах кисты и до развития ос-

ложнений. Исходы операций, выполненных

при таких условиях, значительно лучше.

Для хирургического лечения эхинококкоза

легких предложено много разных способов,

из которых в настоящее время в основном

применяются три.

Эхинококкэктомия после отсасы-

вания содержимого кисты. Широко вскрывают

полость плевры. Область кисты изолируют

влажными марлевыми салфетками. Кисту пунк-

тируют толстой иглой, всю жидкость отсасы-

ваю!. Широко вскрывают фиброзную капсулу,

удаляют кутикулярную оболочку с ее содер-

жимым, ушивают бронхиальные свищи и по-

лость фиброзной капсулы. При больших кистах

фиброзную капсулу частично иссекают, а ее

оставшиеся края вместе с краями раны легкого

обшивают обвивным швом.

Идеальная эхинококкэктомия.

Это удаление кисты небольших и средних

размеров без повреждения кутикулярной обо-

лочки. Над кистой электроножом рассекают

легочную ткань. Скальпелем осторожно рас-

секают фиброзную капсулу, не повреждая

кутикулярной оболочки. Затем, раздувая или

коллабируя легкое, как бы выдавливают

невскрытую эхинококковую кисту через разрез

в фиброзной капсуле. После удаления кисты

полость фиброзной капсулы ушивают, об-

ращая внимание на закрытие бронхиальных

свищей.

По мере раннего производства операции

по поводу эхинококкоза легких и совершенст-

вования хирургической техники идеальная эхи-

нококкэктомия при кистах небольших и сред-

них размеров применяется все более часто.

Резекция легких. Удаление доли или

даже всего легкого у больных эхинококко-

зом легких применяется редко, главным об-

разом при вторичных воспалительных процес-

сах вокруг кисты, легочном кровотечении,

сочетании эхинококкоза с другими заболе-

ваниями легких. У больных с несколькими

эхинококковыми кистами в одном легком

показана одномоментная эхинококкэктомия —

идеальная или с предварительным отсасы-

ванием содержимого кист. При двусторонних

кистах вначале удаляют кисты из одного, а

через 2 — 3 мес — из второго легкого. Обыч-'

ный интервал между операциями 2 — 3 мес.

Одномоментное удаление кист из обоих легких

возможно из срединного доступа — стерното-

мии.

Легальность после операций по поводу

эхинококкоза легких составляет 0,5—1%. Ре-

цидивы — примерно у 1 % больных.

Актиномикоз. Поражение легких и плевры

лучистым грибом начинается с образования

специфических гранулем — актиномиком — с их

последующим распадом, нагноением и парал-

лельным мощным развитием соединительной

ткани. Постепенно образуются плотные опу-

холевидные узлы различных размеров, состоя-

щие из грануляционной ткани, гноя и рубцов.

Д и a i н о с т и к а. Клиническая картина ле-

гочно-плевральных форм актиномикоза обыч-

но соответствует хроническому нагноит ель-

ному процессу, реже близка к туберкулезу

или распадающемуся раку легкого. Особен-

ностями заболевания могут быть относитель-

но небольшое количество слизистой или сли-

зисто-гнойной мокроты и поражение грудной

стенки с образованием плотных инфильтратов

и свищей с гнойным отделяемым. В диагнос-

тике актиномикоза решающее значение имеют

обнаружение в мокроте, гное, тканях друз

или мицелия актиномицетов и патологических

изменений, типичных для актиномиком.

Лечение актиномикоза легких и плевры

проводят специфическими иммунными препа-

ратами — актинолизатом и актиномицегной

поливалентной вакциной. Определенный эф-

фект могут дать и антибактериальные пре-

параты, воздействующие не только на вто-

ричную флору, но и на лучистый гриб.

При относительно ограниченных формах пора-

жения дает эффект радикальное хирургическое

удаление пораженной части легкого.

Опухоли

Доброкачественные опухоли легких. Добро-

качественные опухоли легких возникают из

элементов легочной ткани и стенки бронхов.

Поэтому их часто называют бронхолегочными

опухолями. Суммарно они составляют до

10% всех опухолей легких и до 20% так

называемых шаровидных образований в лег-

ких.

Классификация. Важно разделение

всех доброкачественных опухолей легких на

2 группы — центральные и периферические.

Центральные опухоли исходят из крупных

бронхов — главных, долевых и сегментарных,

а периферические — из более мелких бронхов

и легочной ткани.

По гистологическому строению около по-

ловины всех доброкачественных опухолей —

это аденомы и более одной трети — га-

мартомы. Аденомы составляют абсолютное

большинство центральных опухолей, а гамар-

томы — большинство периферических опу-

холей. Другие гистологические формы встреча-

ются значительно реже и часто представ-

ляют казуистику (фиброма, ангиома, тератома,

невринома, папиллома, лейомиома, гисгиоци-

тома, ксантома).

В отличие от рака легкого доброкачест-

венные опухоли одинаково часто наблюдаются

у мужчин и женщин и значительно чаще

выявляются у лиц более молодого возраста.

Аденомы почти в 2 раза чаше бывают у

лиц женского пола, а гамартомы чаще об-

наруживаются у мужчин.

Диагностика. Симптоматология и кли-

ника центральных доброкачественных опухолей

определяются в первую очередь нарушением

бронхиальной проходимости. Различают 3 сте-

пени нарушения проходимости бронхов и со-

ответственно 3 клинических периода в течении

этих опухолей. Первый клинический период

соответствует частичному бронхостенозу. Он

может длиться на протяжении ряда лет и

характеризуется весьма скудной симптома-

тикой. Общее состояние больных остается

хорошим. Иногда отмечают сухой надсадный

кашель, небольшое кровохарканье. Опытным

рентгенологом могут быть выявлены гиповен-

тиляция одного —двух сегментов, доли или

всего легкого, подъем купола диафрагмы,

увеличение прозрачности противоположного

легкого, дольковые ателектазы, усиление ле-

гочного рисунка в нижних отделах легочного

поля. Такая клинико-рентгенологическая кар-

тина является основанием для более детального

исследования и в первую очередь для томо-

графии и бронхоскопии, которые позволяют

рано распознать опухоль.

Второй клинический период связан с воз-

никновением так называемого клапанного, или

вентильного, стеноза бронха. При этом на

высоте вдоха просвет бронха частично от-

крывается, а во время выдоха закрывается

опухолью, В легком возникает экспираторная

эмфизема. Отмечают усиление хрипов, ослаб-

ление дыхания. Рентгенологически могут быть

выявлены повышение прозрачности легочного

поля, низкое стояние купола диафрагмы и

уменьшение его подвижности, расширение меж-

реберных промежутков, смещение органов сре-

достения в здоровую сторону во время выдоха.

В плохо вентилируемой легочной ткани, как

правило, развивается вторичный воспалитель-

ный процесс, связанный с периодической об-

турацией бронха. Возникают ателектазы, ре-

цидивирующие пульмониты, постстенотиче-

ские бронхоэктазы. Клиническая симптоматика

тесно связана с эпизодами обтуращти бронха

и поэтому имеет перемежающийся характер.

Во время обострений симптомы выражены от-

четливо и типичны для хронического легочного

нагноения: подъем температуры тела, кашель

со слизистой или слизисто-гнойной мокротой,

одышка, кровохарканье, боли в груди, утом-

ляемость.

Рентгенологическая картина в период об-

турации бронха зависит от локализации опу-

холи. При опухоли главного бронха она

характеризуется полным затемнением и умень-

шением площади легочного поля, смещением

органов средостения в больную сторону, вы-

соким стоянием и ограничением подвижности

купола диафрагмы, сужением межреберных

промежутков. Под влиянием противовоспали-

тельного лечения или самостоятельно вос-

палительные изменения и в первую очередь

отек в области опухоли могут уменьшиться.

После этого вентиляция легкого восстанав-

ливается и все клинические и рентгенологи-

ческие симптомы могут полностью или час-

тично исчезнуть до следующего обострения.

Третий клинический период характеризуется

полной и стойкой обтурацией бронха с не-

обратимыми изменениями в легочной ткани

и ее гибелью. Тяжесть клинической картины

во мноюм зависит от калибра обтюриро-

ванною бронха и объема пораженной легоч-

ной гкани. Противовоспалительная терапия

малоэффективна. Хроническое легочное нагное-

ние и гнойная интоксикация начинают не-

посредственно угрожать жизни больного.

В целом для клинического синдрома цент-

* ральной доброкачественной опухоли легкого

характерно следующее: молодой или средний

возраст больных; длительность заболевания;

периоды улучшения и ухудшения; кашель;

кровохарканье алой кровью, возникающее без

предвестников; рецидивирующие пневмонии,

хроническое легочное нагноение.

Детали клинической картины зависят от

локализации опухоли, степени нарушения брон-

хиальной проходимости и характера измене-

ний в легочной ткани, но не от гистологи-

ческой структуры опухоли. Во многих слу-

чаях течение центральных доброкачественных

опухолей в клиническом плане бывает доста-

точно злокачественным, так как быстро при-

водит к необратимым и тяжелым изменениям

в легком.

Клиническое течение периферических добро-

качественных опухолей легких также целесо-

образно разделять на три периода: начальный,

или бессимптомный, период начальных и пе-

риод выраженных клинических проявлений.

В первом периоде опухоли ничем не про-

являются и обнаруживаются только при рент-

генологическом исследовании. Во втором и

третьем периодах симптоматология и клиника

периферических опухолей определяются вели-

чиной опухоли, глубиной ее положения в ле-

гочной ткани и взаимоотношениями с при-

лежащими бронхами, сосудами, органами.

Типичной клинической картины перифериче-

ских доброкачественных опухолей нет. Однако

для синдрома этих опухолей характерно сле-

дующее: округлая патологическая тень в лег-

ком, выявляемая при рентгенологическом ис-

следовании; анамнестические данные о дли-

тельном существовании патологической тени,

стабильность ее размеров или медленный рост;

отсутствие или слабая выраженность клини-

ческих симптомов.

При аденомах бронхов карциноидного типа,

как и при карщтноидах желудочно-кишечного

тракта, иногда клинически проявляется так

называемый карщтноидный синдром: приливы

крови к голове, лицу и шее, появление ро-

зовато-красных пятен на коже лица, шее и

верхней части туловища, боли в животе,

частый водянистый стул, астмоидные присту-

пы. Позже могут возникнуть резкие колеба-

ния артериального давления, органические из-

менения в клапанах сердца с развитием

недостаточности трехстворчатого клапана, сте-

ноз устья легочной артерии.

Патогенез карциноидного синдрома свя-

зывают с выделением элементами карцино-

идной опухоли, особенно в случаях малигни-

зацин, активного амина — серотонина, а также

других биологически активных веществ.

Возможности диагностики центральных и

периферических доброкачественных опухолей

легких весьма различны. Центральную опу-

холь при обычном клинико-рентгенологическом

исследовании заподозрить трчднее, чем пе-

риферическою. Однако в случае возникающего

134

подозрения на центральную опухоль, как пра-

вило, удается не только подтвердить ее на-

личие, но и затем поставить точный, вери-

фицированный в морфологическом плане диаг-

ноз. В то же время при подозрении на

периферическую доброкачественную опухоль

легкого морфологическая верификация сложнее

и удается реже, а клинико-рентгенологиче-

ский диагноз значительно чаще, чем при

центральных опухолях, остается более или ме-

нее предположительным, но недостоверным.

Подозрение на возможное наличие цент-

ральной доброкачественной опухоли легкого

должно возникать всегда, если лица молодого

и среднего возраста жалуются на кашель

и кровохарканье. Очень вескими факторами

являются длительность этих симптомов, а

также возникновение рецидивирующих пнев-

моний или картины хронического легочного

нагноения. Во всех подобных случаях, осо-

бенно при одновременных рентгенологических

симптомах нарушения вентиляции или воспа-

лительного процесса в легких, необходимы

томография легких со срезами через плоскость

крупных бронхов и бронхоскопия, которая

при выявлении опухоли должна быть закон-

чена биопсией.

По мере улучшения диагностики цент-

ральных доброкачественных опухолей легких

будет возрастать значение бронхоскопии, кото-

рая является единственным достоверным ме-

тодом распознавания опухоли до появления

рентгенологических признаков — нарушения

бронхиальной проходимости и вторичных па-

тологических изменений в легочной ткани.

Рентгенотомографическое исследование яв-

ляется главным и позволяет уверенно диаг-

ностировать периферическую доброкачествен-

ную опухоль или другое доброкачественное

образование легкого (кисту, туберкулому, ас-

пергиллему) у

больных. В таких слу-

чаях, особенно при диаметре тени менее 2 см,

стремление к морфологической верификации

диагноза малоцелесообразно. Особо следует

заметить опасность катетеризации или пункции

в случаях, когда округлая тень в легком

является отображением заполненной кисты —

бронхогенной, травматической и особенно

паразитарной.

Лечение. Больные с доброкачественными

опухолями легких, как правило, подлежат

хирургическому лечению, и при отсутствии

значительного операционного риска опухоли

должны быть удалены. Лишь при подозрении

на возможность туберкуломы иногда показан

пробный курс специфической химиотерапии.

Своевременное хирургическое лечение позво-

ляет предупредить развитие необратимых из-

менений в легком, избежать опасности озлока-

чествления доброкачественных опухолей.

Некоторые центральные опухоли, растущие

в просвет бронха, можно удалять эндоско-

пическим путем — через бронхоскоп. Этот спо-

соб в основном используют при опухолях

на тонкой ножке. Большинство центральных

опухолей и все периферические опухоли уда-

ляют путем торакотомии. Во время операции

при центральных опухолях, как правило, про-

изводят бронхотомию и срочное гистологи-

ческое исследование, а при периферических

опухолях — пункцию и срочное цитологическое

исследование. После подтверждения доброка-

чественного характера опухоли операцию вы-

полняют в максимально экономном варианте.

У больных с центральными опухолями это

окончатая или циркулярная резекция бронха,

резекция бронха с лобэктомией, лобэктомия.

Периферические опухоли удаляют путем энук-

леации, краевой или сегментарной резекции

легкого, лобэктомии. В случаях поздних опе-

раций у больных с центральными опухолями

и уже необратимыми изменениями в легком

приходится производить пневмонэктомию. По

мере улучшения диагностики число таких

случаев уменьшается.

Прогноз. Ближайшие и отдаленные ре-

зультаты хирургического лечения доброкачест-

венных опухолей легких хорошие. Послеопе-

рационная летальность равна 2 — 3% и отно-

сится к вмешательствам в поздних стадиях

болезни. Трудоспособность после экономных

операций полностью восстанавливается.

Рак легкого. Рак легкого является одной

из самых распространенных злокачественных

опухолей. В результате специальных исследо-

ваний, проведенных в различных странах,

выявлено несомненное продолжающееся увели-

чение, заболеваемости раком легкого. Это уве-

личение является истинным, т. е. не связанным

с ростом продолжительности жизни людей

и улучшением диагностики. В США в одних

и тех же возрастных группах населения с

1914 по 1950 г. смертность от рака легкого

возросла у мужчин в 28 раз, а у женщин —

в 7 раз.

Среди городского населения и особенно

у жителей крупных и задымленных городов

рак легкого наблюдается чаще, чем среди

жителей сельской местности. Мужчины, глав-

ным образом в возрасте старше 40 лет,

заболевают гораздо чаще женщин (соотно-

шение 8 — 9 мужчин и 1 женщина). Больше

половины больных раком легкого — многоку-

рящие люди.

Смертность от рака легкого в некоторых

странах (Англия, Австрия) превышает смерт-

ность при раке других локализаций. В СССР

смертность от рака легкого у мужчин во всех

возрастных группах занимает второе место

после смертности от рака желудка. У женщин

смертность от рака легкого занимает четвертое

место после рака желудка, матки, молочной

железы.

Классификация. Размеры и распрост-

раненность опухоли вместе с наличием или

отсутствием метастазов в регионарных лим-

фатических узлах лежат в основе многих

классификаций рака. В Советском Союзе при-

нято выделять 4 стадии рака легкого в соответ-

ствии с классификацией злокачественных опу-

холей, действующей с 1956 г. Рак I стадии —

это небольшая опухоль без метастазов. Ко

II стадии относят небольшую или несколько

больших размеров опухоль с одиночными ме-

135

тастазами в бронхопульмональных лимфати-

ческих узлах; к III стадии — опухоль, которая

вышла за пределы легкого, врастая в один

из соседних органов, или опухоль с множест-

венными метастазами в регионарных лимфа-

тических узлах; к IV стадии относят опу-

холи с обширным распространением на со-

седние органы и обширным регионарным или

отдаленным метастазированием. Приведенное

деление рака легкого по стадиям помогает

дифференцировать больных по тяжести опу-

холевого процесса, но серьезно отстает от

современных требований клиники. К сожале-

нию, и предложенная в 1965 г. Между-

народным комитетом классификация рака лег-

кого по системе TNM (Т — опухоль, N —

лимфатические узлы, М — метастазы) нужда-

ется в совершенствовании.

Этиология. Предрасполагающие факто-

ры, способствующие возникновению рака лег-

кого, изучены весьма подробно. Главную роль

в этиологии заболевания большинство ис-

следователей отводят многолетнему вдыханию

воздуха, загрязненного различными канцеро-

генными веществами. Наиболее сильным из

этих веществ является 3,4-бензпирен. Важное

значение имеет попадание в легкие канцеро-

генных веществ с адсорбентами, например

с дисперсной сажей, которая способствует

их фиксации в тканях. Этому же могут

способствовать и воспалительные изменения,

атрофический бронхит, различные пылевые

болезни, при которых нарушается механизм

физиологического самоочищения бронхолегоч-

ной системы (Л. М. Шабад).

Установлено несомненное влияние курения

на заболеваемость раком легкого. Согласно

опубликованным в США данным люди, выку-

ривающие более двух пачек сигарет в сутки,

рискуют заболеть раком легкого в 20 раз

больше, чем некурящие. Имеются материалы

о том, что именно курение сигарет по срав-

нению с курением сигар или трубок теснее

связано с возникновением рака легкого. В та-

баке сигарет выше содержание канцерогенного

мышьяка, а курильщики сигарет обычно

сильнее затягиваются и вдыхают в легкие

больше дыма.

Патологическая анатомия. Рак

легкого обычно развивается из эпителия брон-

хов и гораздо реже — из эпителия альвеол,

поэтому, как правило, рак легкого является

бронхогенным раком. В большинстве случаев

раковая опухоль возникает в сегментарных

и субсегментарных бронхах, а затем, по мере

роста, захватывает и более крупные бронхи —

долевые и главные. Правое легкое поражается

несколько чаще левого, а верхние доли лег-

кого - чаше нижних. В верхних долях рак чаще

развивается в передних сегментах, а в нижних —

в верхушечных сегментах.

Раковые опухоли, возникающие из крупных

бронхов — сегментарных, долевых и главных,

обычно находятся ближе к корню легкого

и поэтому называются центральными раками,

а возникающие из более мелких бронхов —

периферическими раками. Это деление имеет

большое практическое значение, так как кли-

нические проявления и принципы диагностики

центральных и периферических раков различ-

ные.

При центральном раке целесообразно раз-

личать характер роста опухоли — преимущест-

венно в сторону просвета бронха (эндоброн-

хиально) или кнаружи от него — в сторону

легкого (перибронхиально). Форма роста в

обоих случаях может быть либо узловой,

либо ветвистой. Периферический рак обычно

представляет собой опухолевый узел шаровид-

ной или шароподобной формы. Иногда же

процесс роста периферического рака легкого

протекает параллельно разрушению и образо-

ванию полости в легочной ткани. Известны

также случаи инфильтрирующего роста опу-

холи без определенной формы и четких границ

(пневмониеподобный рак).

По гистологическому строению выделяют

более частые дифференцированные и относи-

тельно редкие недифференцированные раки

легкого. К дифференцированным ракам легко-

го относятся эпидермоидный рак (без оро-

говения и с ороговением), аденокарцинома,

солидный рак и карциносаркома, к недиф-

ференцированным — мелко клеточный и поли-

морфно-клеточный рак.

В начальной стадии развития раковая опу-

холь всегда бывает маленькой, едва заметной,

а в далеко зашедших случаях может за-

нимать почти все легкое, срастаться с мно-

жественными метастатическими узлами и про-

растать окружающие органы и ткани. Мета-

стазирование рака легкого происходит лимфо-

генным и гематогенным путем. Первым эта-

пом лимфогенного метастазирования являются

пульмональные и бронхопульмональные лим-

фатические узлы, расположенные вдоль сег-

ментарных и долевых бронхов. В дальней-

шем поражаются трахеобронхиальные, бифур-

кационные, паратрахеальные и медиастиналь-

ные лимфатические узлы. При блокаде ре-

гионарных лимфатических узлов возникает рет-

роградный отток лимфы, в результате ко-

торого возможно метастазирование опухоли

вне обычных путей лимфооттока. Гематоген-

ное метастазирование рака легкого происходит

в печень, головной мозг, кости (позвоночник,

ребра, череп), надпочечники, почки, реже в

поджелудочную железу, селезенку, противо-

положное легкое, щитовидную железу, кожу.

Такие отдаленные метастазы чаще бывают у

больных более молодого возраста и особенно

в случаях недифференцированных форм рака,

которые метастазируют раньше и интенсивнее

дифференцированных опухолей.

Д и а г н о с т и к а. Симптоматология, кли-

ническое течение и принципы ранней диагнос-

тики центрального и периферического рака

легкого, особенно в первых стадиях, различны.

При центральном раке относительно ранними

симптомами могут быть кашель и небольшое

кровохарканье. Часто больные, в большинстве

случаев старые курильщики, на эти симптомы

не обращают должного внимания. По мере уве-

личения опухоли, особенно в случаях преиму-

136

щсственно эндобронхиального роста, поражен-

ный бронх суживается — возникает бронхосге-

ноз, следствием которого бывает гиповенти-

ляция сегмента, доли, а иногда и всего лег-

кого. Нередко в этом периоде опухоль играет

роль клапана, не препятствующего вдоху, но

затрудняющего выдох. В результате появля-

ется локальная эмфизема, которая, однако,

при сужениях сегментарных и долевых бронхов

обычно не вызывает субъективных ощущений

и не определяется методами физикального

исследования — перкуссией и аускультацией.

Лишь при клапанном сужении главного бронха

и обструктивной эмфиземе всего легкого боль-

ные начинают ощущать одышку.

Заподозрить центральный рак легкого в

этом периоде можно лишь в случаях, когда

при флюорографическом или рентгенологи-

ческом исследовании выявляются признаки

бронхостеноза в виде гиповентиляции или

локальной эмфиземы сегментов либо долей

легких. Наличие этих признаков является ос-

нованием для производства прямых и боковых

рентгеновских снимков — томограмм. На то-

мограммах хорошо определяются эндобронхи-

альные опухоли главных и долевых бронхов,

более четко вырисовываются контуры опухолей

и тени сегментарных ателектазов. Важнейшими

и обычно решающими методами исследова-

ния для исключения или подтверждения цент-

рального рака легкого являются цитологиче-

ские исследования мокроты и трахеобронхо-

скопия.

Мокроту для цитологического исследова-

ния лучше собирать утром. Перед откашли-

ванием больной должен 3—4 раза прополос-

кать рот теплой водой, чтобы исключить

примесь к мокроте частиц пищи. Собирают

мокроту в чистую сухую посуду и немед-

ленно доставляют в лабораторию, так как при

стоянии мокроты содержащиеся в ней кле-

точные элементы разрушаются. Целесообразно

исследовать мокроту 5 — 6 дней подряд. Ре-

зультаты исследования при эндобронхиальном

росте опухоли бывают положительными чаще,

чем при перибронхиальном.

Трахеобронхоскопию производят в стацио-

нарных условиях или амбулаторно в спе-

циальном эндоскопическом кабинете. Для

анестезии применяют наркоз с введением мы-

шечных релаксантов и искусственную вентиля-

цию легких. Пользуются бронхоскопом с лу-

пой и оптическими телескопами, позволяю-

щими детально осмотреть все бронхиальное

дерево вплоть до устьев сегментарных брон-

хов. Просветы сегментарных бронхов можно

осмотреть гибким фибробронхоскопом с во-

локонной оптикой. Для документации брон-

хоскопической картины применяется эндофото-

графия. В случаях эндобронхиального роста

опухоль хорошо видна, а при перибронхиаль-

ном росте отмечаются сужение просвета и

ригидность стенки бронха, гиперемия и отеч-

ность слизистой оболочки бронха. Во время

исследования из видимой опухоли или подозри-

тельных участков специальными инструмен-

тами выкусывают кусочки ткани для при-

готовления гистоло! ических препаратов, а

также берут мазки-отпечатки, соскобы и смы-

вы со слизистой оболочки для цитологиче-

ского исследования. В последнее время широко

применяется бронхофиброскопия под местной

анестезией.

Бронхография при центральном раке лег-

кого позволяет документировать патологию

крупных бронхов более четко, чем томогра-

фия. Однако обычно данных томографии и

бронхоскопии бывает достаточно и надобность

в бронхографии возникает лишь в случаях

сложной дифференциальной диагностики.

В результате дальнейшего роста опухоли

наступает полная обтурация бронха, и на месте

бывшей гиповентиляции или эмфиземы легоч-

ная ткань становится безвоздушной — возни-

кает ателектаз. Особенно быстро он появля-

ется при раке среднедолевого бронха (синдром

средней доли). В зоне ателектаза, вызванного

раковой опухолью бронха, обычно развивается

воспалительный процесс — обтурационный

пневмонит. Общее состояние больного ухуд-

шается, повышается температура, иногда по-

является или усиливается кашель. Отмеча-

ются умеренный лейкоцитоз, повышенная

СОЭ, увеличение содержания фибриногена.

Именно эта выраженная и часто остро воз-

никающая клиническая картина обычно вос-

принимается больным как начало болезни, ко-

торое он, как правило, связывает с переох-

лаждением, простудой или гриппом. Анало-

гичная ошибка нередко допускается и врачами

даже после рентгенологического исследования

легких, при котором выявленная патологи-

ческая тень трактуется как бронхопневмония.

Противовоспалительное лечение (сульфа-

ниламидные препараты, антибиотики) подав-

ляет инфекцию, уменьшает вторичный отек

слизистой оболочки бронха и производит

впечатление весьма эффективного, как бы под-

тверждая воспалительную природу заболе-

вания. Поэтому если через некоторое время

клиническая картина обтурационного пневмо-

нита закономерно повторяется, то она трак-

туется как рецидив бронхопневмонии или

вспышки туберкулезного процесса. Противо-

воспалительная терапия опять может дать

временный успех. Подобная неправильная

трактовка клинической картины обтурацион-

ного пневмонита — типичный источник диаг-

ностических ошибок, задерживающих своевре-

менное распознавание центрального рака лег-

кого. Во избежание этих ошибок необхо-

димо квалифицированное рентгенологическое

исследование при клинической картине воспа-

лительного заболевания легких.

У больных с обтурационным пневмони-

том даже после ликвидации клинических

проявлений рентгенологические изменения ос-

таются. Наличие участков ателектаза или

других патологических теней в легких требует

цитологического исследования мокроты и тра-

хеобронхоскопии.

Если раковая опухоль растет преимуще-

ственно перибронхиально, ее можно запо-

дозрить в ранней стадии только при про-

137

филактическом флюорографическом или рент-

генологическом исследовании легких, когда вы-

являются рентгенологические признаки бронхо-

стеноза, а также утолщение стенки бронха

или патологическая тень по его ходу. Отли-

чить эти изменения от воспалительных без

специальных методов исследования трудно.

При перибронхнальном росте опухоли клини-

ческие симптомы появляются позже, чем при

эндобронхиальном росте. После их появления

на томограммах обычно уже определяется

тень опухоли.

Периферический рак легкого может дли-

тельно не давать никаких клинических симп-

томов. Нередко даже большие округлые пе-

риферические опухоли диаметром 5 — 7 см и

более обнаруживаются случайно при флюо-

рографическом или рентгенологическом иссле-

довании. В таких случаях важно сразу же

выяснить, производилось ли ранее рентгено-

логическое исследование легких и есть ли

предыдущие снимки. Сравнение более старых

и свежих рентгенограмм позволяет получить

представление о темпе роста опухоли.

Клинические симптомы периферического

рака легкого постепенно появляются лишь

после того, как опухоль начинает распадать-

ся, сдавливать или прорастать крупные брон-

хи, грудную стенку или дает метастазы.

В связи с этим раннее распознавание пери-

ферического рака легкого возможно только

при профилактическом флюорографическом

или рентгенологическом исследовании легких.

Выявление подозрительной тени требует тща-

тельного рентгенологического и в том числе

томографического исследования, а также цито-

логического анализа мокроты.

Очень важна для уточнения диагностики

периферического рака легкого катетеризация

периферических бронхов с взятием материала

для цитологического исследования.

Полостная форма рака легкого наблюда-

ется значительно реже узловой. Она обычно

возникает при распаде периферического уз-

лового рака. Распадаться могут и маленькие, и

очень крупные узлы различного гистологи-

ческого строения. В происхождении распада

существенное значение имеет сдавление, про-

растание или тромбоз кровеносных сосудов,

питающих опухоль, а также разрушение стенки

бронха и создание условий для дренирования

через бронхиальное дерево. Вскрытие просвета

бронха открывает доступ инфекции в полость

и создает возможность бактериального лизиса

некротизированной опухолевой ткани. Весьма

редко полостная форма рака легкого яв-

ляется результатом возникновения злокачест-

венного роста в стенке уже существовавшей

полости — кисты, абсцесса, туберкулезной ка-

верны. Полость в опухоли может иметь раз-

личные формы и размеры. Иногда полость

располагается эксцентрично и бывает неболь-

шой, в других случаях она имеет вид тон-

костенной кисi ы легкого.

Еще более редкая форма периферического

рака легкого — пневмониеподобный рак, при

котором выявляется не узел опухоли, а ин-

фильтрат без четкой формы и границ. Такой

инфильтрат, быстро увеличиваясь, может захва-

тить целую долю. При локализации в облас-

ти верхушки легкого опухоль прорастает купол

плевры, задние отрезки ребер, стволы пле-

чевого нервного сплетения, симпатический

ствол. Клинически при этом отмечается синд-

ром Пенкоуста — сильная боль в плече, ат-

рофия мышц руки, синдром Горнера.

По мере дальнейшего роста рака легкого

и увеличения объема опухоли разница в про-

явлениях центральной и периферической фор-

мы часто исчезает. Клиническая картина болез-

ни становится более выраженной и лишь

ретроспективный анализ рентгенограмм позво-

ляет уточнить начальную форму рака. На

этой стадии болезни поставить правильный

диагноз гораздо проще, однако он уже является

запоздалым, так как время для эффективного

лечения упущено.

Больные начинают жаловаться на посто-

янную боль в груди, изменение голоса, за-

труднение в прохождении пищи по пишеводу,

появление или усиление одышки, общей сла-

бости, утомляемости, потерю массы тела, ле-

гочные кровотечения, лихорадку. При объектив-

ном исследовании нередко отмечаются блед-

ность кожи и слизистых оболочек, похуда-

ние, притупление или массивная тупость над

опухолью или зоной ателектаза, различные

изменения дыхательных шумов, синдром сдав-

ления верхней полой вены, сдавление трахеи,

разрушение одного или нескольких ребер.

В опухоли или в зоне ателектаза часто воз-

никает распад, а вокруг опухоли — паракан-

крозная пневмония. Возможна аррозия круп-

ных кровеносных сосудов. На стороне опухоли

в плевральной полости иногда обнаружива-

ется жидкость, которая при пункции оказы-

вается серозной или геморрагической. Цито-

логическое исследование этой жидкости после

центрифугирования часто позволяет обнару-

жить раковые клетки. Может скопиться жид-

кость и в полости перикарда. В случаях

отдаленных метастазов отмечаются увеличе-

ние и уплотнение лимфатических узлов в

надключичных областях, на шее, в подмы-

шечных ямках, в паховых областях, увели-

чение и бугристость печени, асцит, симптомы

поражения нервной системы и пр.

Изредка метастазы рака легкого в сре-

достение, кости, головной мозг, печень и дру-

гие органы появляются раньше и клинически

более выражены, чем симптомы основной

опухоли. Правильная диагностика в подоб-

ных случаях требует знания этих особенностей

рака легкого.

Видное место в клинической картине рака

легкого могут занимать синдромы, возникаю-

щие вследствие общего воздействия раковой

опухоли на организм. Такими синдромами

являются гипертрофическая остеоартропатия,

миопатия, гинекомастия.

Гипертрофическая остеоартропатия (синд-

ром Мари — Бамбергера) заключается в кол-

бовидном утолщении концевых фаланг пальцев

верхних и нижних конечностей (барабанные

138

палочки), а также в утолщении и склерозе

длинных трубчатых костей за счет субпе-

рностального развития новой костной ткани.

Ногти приобретают вид часовых стекол. Рент-

генологических изменений суставов нет. Клини-

чески остеоартропатия может проявиться

раньше других симптомов рака легкого.

В отличие от остеоартропатии при гнойных

заболеваниях и туберкулезе легких этот синд-

ром при раке возникает очень быстро и

характеризуется болью в суставах, чаще го-

леностопных и лучезапястных. а также в

длинных трубчатых костях. После радикальных

операций по поводу рака легкого остеоартро-

патия через несколько месяцев ликвидиру-

ется, изменения надкостницы исчезают.

В случае рецидива опухоли может рецидиви-

ровать и остеоартропатия. Патогенез остео-

артропатии при раке легкого неизвестен.

Имеются некоторые данные о ее связи с

повышенным уровнем эстрогенов.

Миопатический синдром проявляется мы-

шечной слабостью, болью в мышцах, паресте-

зиями, снижением сухожильных рефлексов.

Он также может возникать раньше других

симптомов рака легкого и исчезать после

радикальной операции.

В диагностике рака легкого важнейшее зна-

чение имеют морфологические данные (гисто-

логические и цитологические), подтверждаю-

щие диагноз рака и, как правило, устанав-

ливающие его гистологическую форму. Только

после их получения диагноз рака легкого ста-

новится верифицированным, т. е. не предпо-

ложительным или вероятным, а достоверным.

В клинической практике для верификации диаг-

ноза особенно большое значение имеет цито-

логическое исследование мокроты, смывов,

соскобов, отпечатков со стенки бронха, мате-

риала аспирационной биопсии во время кате-

теризации бронхов. При наличии рентгеноло-

гических изменений в легких данные цитоло-

гических исследований оказываются положи-

тельными в 85 — 90% случаев. Они могут быть

положительными еще до появления рентгено-

логических изменений в легких.

Дифференциальный диагноз. При

дифференциальной диагностике центрального

рака легкого приходится иметь в виду хро-

ническую пневмонию, туберкулез, сегментар-

ный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогрануле-

матоз, аденому бронха. Периферический рак

в основном нужно дифференцировать от доб-

рокачественных опухолей, кист, туберкулом

легкого, опухолей и кист средостения, плевры,

грудной стенки и диафрагмы, метастазов зло-

качественных опухолей других органов в лег-

кие.

В случаях, когда диагноз рака легкого

весьма вероятен, но различными методами ис-

следования не может быть верифицирован,

целесообразна диагностическая торакотомия.

Показания к ней по мере совершенствования

диагностики рака легкого ставятся реже. Про-

изводить диагностическую торакотомию раци-

онально больным, у которых при подтвержде-

нии диагноза рака представляется возможной

радикальная операция. Во время диагностиче-

ской торакотомии необходима пункциониая

или эксцизионная биопсия со срочным цитоло-

гическим или гистологическим исследованием.

Лечение. Эффективное лечение рака

легкого возможно только при его своевремен-

ном распознавании. Основной метод лече-

ния — радикальная хирургическая операция

с полным удалением опухоли и регионар-

ных лимфатических узлов. К сожалению,

у больных раком легкого часто выявляются

различные противопоказания к операции и

они признаются неоперабельными. Даже среди

госпитализированных в хирургические стацио-

нары операбельными оказываются обычно не

более 70% больных.

Противопоказания к операции бывают обус-

ловлены распространенностью и биологиче-

скими особенностями опухоли, а также воз-

растом (старше 70-75 лет), неудовлетвори-

тельным общим состоянием больных, низкими

компенсаторными возможностями дыхания,

кровообращения, сопутствующими заболева-

ниями. Наиболее распространенными из них яв-

ляются эмфизема легких, коронарокардиоскле-

роз с сердечно-сосудистой недостаточностью,

ожирение. В оценке противопоказаний очень

важен клинический опыт врача.

Распространенность опухолевого процесса

оценивается по клиническим, рентгенологиче-

ским, эндоскопическим данным, а в некоторых

случаях и на основании других специальных

методов исследования. При этом важно под-

черкнуть, что только по большим размерам

опухоли в легком нельзя судить об истинной

распространенности процесса. Нередко в слу-

чаях больших опухолей прорастания в сосед-

ние органы и отдаленных метастазов нет, в то

время как при опухоли совсем небольшого

размера может быть обширное отдаленное ме-

тастазирование. Операция, как правило, про-

тивопоказана при сильной боли в грудной

клетке, руке и позвоночнике, в случаях явного

прорастания опухолью грудной стенки с раз-

рушением ребер или вовлечения в процесс

средостения со сдавлением верхней полой вены,

при параличе возвратного гортанного или

диафрагмального нерва, поражении перифе-

рических лимфатических узлов, геморрагиче-

ском плеврите с раковыми клетками в жидко-

сти, при метастазах рака в печень, второе

легкое и другие органы.

Иногда для определения распространенно-

сти процесса и, следовательно, операбельно-

сти применяют специальные методы исследо-

вания: пункцию плевральной полости, ультра-

звуковое исследование печени, пневмомедиа-

стинографию, прескаленную биопсию, медиа-

стиноскопию, компьютерную томографию.

Они используются главным образом для вы-

явления метастазов рака легкого в плевру,

печень и регионарные лимфатические узлы.

К биологическим особенностям опухоле-

вого процесса, которые приходится учитывать

при оценке противопоказаний к операции, от-

носится особенно высокая степень злокачест-

венности опухоли. В основном она свойственна

139

мелкоклеточному раку легкого, который встре-

чается в 10—15% случаев и относительно

часто бывает у лиц молодого и среднего воз-

раста. Мелкоклеточный рак отличается быст-

рым ростом, ранним и обширным метастази-

рованнем, поэтому при мелкоклеточном раке

показания к операции лучше ограничивать,

а при значительной распространенности про-

цесса и сомнении в операбельности отдавать

предпочтение химиотепапии и лучевому лече-

нию.

Радикальными операциями при раке лег-

кого являются пневмонэктомия и лобэктомия.

Одновременно должны быть удалены регио-

нарные лимфатические узлы. Объем операции

окончательно определяют после торакотомии

и операционной ревизии. При прочих равных

условиях в случаях периферического располо-

жения опухоли, ее небольших размеров, верхне-

долевой локализации, отсутствии метастазов

в регионарных лимфатических узлах, пожилом

возрасте и слабых компенсаторных возможно-

стях больного отдают предпочтение лобэкто-

мии или билобэктомии, а не полному уда-

лению легкого. При пересечении бронха

ближе 1 см от края опухоли нужно сроч-

ное гистологическое исследование среза уда-

ляемой части, чтобы убедиться в достаточной

радикальности операции. Радикальность лоб-

эктомни при верхнедолевых опухолях может

быть увеличена циркулярной резекцией глав-

ного бронха с последующим наложением

межбронхиального анастомоза. Такая рекон-

структивная операция позволяет у ряда

больных сохранить справа среднюю и ниж-

нюю, а слева нижнюю долю легкого.

В случаях большой распространенности

ракового процесса с прорастанием опухоли

в прилежащие ткани и органы иногда про-

изводят комбинированные операции — легкое

или его долю удаляют с участками грудной

стенки, перикарда, диафрагмы. Такие опера-

ции целесообразны лишь в случаях, если пред-

ставляется возможным удалить всю опухоль

и все явно пораженные лимфатические узлы.

Заведомое частичное оставление опухоли или

пораженных лимфатических узлов, как пра-

вило, не должно применяться, так как про-

должительность жизни больных после подоб-

ных операций не увеличивается и даже сокра-

щается. Исключения допустимы только при

повторяющемся легочном кровотечении и тя-

жело протекающем вторичном нагноительном

процессе.

Радикальную операцию удается выполнить

приблизительно у -/

оперируемых больных,

а у

'я из-за выявленной после торакотомии

распросфаненности процесса приходится огра-

ничиваться пробной горакотомией.

Послеоперационная летальность больных

рако'т лег кого посте пульмонэктомии рав-

няется 10-12%, после лобэкгомин — 3 —5%.

Основные послеоперационные осложнения, ко-

торые Moiyi привести к смерти: пневмония в

oci. вшемся единственном легком, бронхиаль-

ный свищ с эмпиемой плевральной иолосги,

фомбоэмболия лет очной артерии и ее ветвей.

Лучевое лечение рака легкого применяет-

ся широко. В отличие от старых методов

рентгенотерапии современное мег авольтное

облучение позволяет, не повреждая кожу, ин-

тенсивно воздействовать на глубоко распо-

ложенную опухоль. Под влиянием облучения

раковые клетки подвергаются дегенерации и

некрозу, а опухоль часто уменьшается в размере

и в отдельных случаях даже исчезает. Об-

лучение обычно положительно влияет и на

воспалительную реакцию вокруг опухоли.

Уменьшение опухоли и воспалительной реак-

ции может способствовать улучшению брон-

хиальной проходимости, ликвидации ателекта-

зов.

Облучают как зону опухоли, так и зону

предполагаемого метастазирования. Разовая

доза 2 Гр, суммарная — 60 —70 Гр.

В настоящее время получают распростране-

ние и интенсивно изучаются различные ком-

бинированные методы лечения рака легкого.

Наиболее важными из них являются облучение

с последующей операцией и облучение в соче-

тании с химиотерапией.

Предоперационное облучение проводят

в течение 2 — 3 нед с суммарной дозой 30 —

40 Гр. Операцию прозводят через 12—15 дней

после окончания облучения.

Химиотерапия рака легкого пока малоэф-

фективна, и лишь у небольшого числа боль-

ных (в основном при низкодифференцирован-

ных формах рака) она позволяет получить

временный терапевтический эффект: улучшение

самочувствия, уменьшение кашля и боли. Наи-

более широко применяются циклофосфан,

метотрексат, адриамицин, используются и дру-

гие препараты.

Облучение в сочетании с химиотерапией

(химиолучевое лечение) наиболее целесообраз-

но для неоперабельных больных с недиффе-

ренцированными формами рака легкого, а так-

же для больных с рецидивами и метаста-

зами рака легкого после операций.

Прогноз. После радикальных операций

по поводу рака легкого больные подлежат

диспансерному наблюдению в онкологических

учреждениях.

Отдаленные результаты хирургического

лечения рака легкого во многом зависят от

стадии, в которой была произведена опера-

ция, и гистологической формы опухоли. Ре-

зультаты значительно лучше при операции

в I —II стадии, чем в III. При эпидермоид-

ном раке результаты лучше, чем при не-

дифференцированных формах. Лучше резуль-

таты после лобэктомии по сравнению с пуль-

монэктомией. Связано это с двумя основными

факторами: во-первых, лобэктомия, как пра-

вило, производится при меньшей распро-

страненности ракового процесса; во-вторых,

лобэктомия легче переносится больными и зна-

чительно реже приводит к легочной недоста-

точности, которая является причиной смерти

ряда больных в отдаленные сроки после пуль-

монэктомии.

Через 5 лет после лобэктомии продолжают

жить 35 — 40%, после пульмонэкюмии — 25 —

140