Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

серозно*фибринозный экссудат с наложениями фибрина на

плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или

эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не

выявляются или на листках плевры определяются единичные

туберкулезные бугорки.

Перифокалъный плеврит развивается в случаях контактного

поражения плевральных листков из субплеврально располо-

женных источников туберкулезного воспаления в легком и

наблюдается у больных первичным комплексом, диссемини-

рованным, очаговым, инфильтративным, кавернозным тубер-

кулезом. Вначале поражение плевры бывает локальным с вы-

падением фибрина, но затем присоединяется серозный или

серозно*фибринозный экссудат.

Туберкулез плевры возникает разными путями — лимфоген*

ным, гематогенным и контактным. Он может быть единствен-

ным проявлением туберкулеза или сочетаться с его другими

формами.

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на

плевральных листках возникают множественные бугорковые

высыпания, а в плевральной полости образуется серозно*фиб-

ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и

распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги-

ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плев-

ральные листки утолщаются, полость плевры частично или

полностью облитерируется.

Контактный путь развития туберкулеза плевры наблюдает-

ся при субплевральной локализации туберкулезного воспале-

ния в легком, которое, как правило, распространяется на

плевральные листки. У большинства больных поражение

плевры ограничивается местной воспалительной реакцией. На

висцеральной плевре появляются бугорковые высыпания,

фибринозные наложения, грануляционная ткань, в плевраль-

ной полости возможен небольшой выпот. При организации

фибрина и грануляций образуются сращения между листками

висцеральной и париетальной плевры. Реже контактное ту-

беркулезное поражение плевры сопровождается большим ко-

личеством серозного или серозно*фибринозного экссудата с

преимущественно лимфоцитарным составом. Рассасывание

экссудата завершается формированием фиброзных наложений

на плевре, особенно выраженных в плевральных синусах.

Другой вариант контактного пути развития туберкулеза

плевры заключается в прямом поступлении инфекции в плев-

ральную полость из пораженного легкого. Оно происходит в

случаях распада субплеврально расположенных казеозных

масс или перфорации легочной

каверны в плевральную по-

лость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры про-

никают казеозные массы, содержимое каверны и нередко воз-

дух. Плевральная полость инфицируется МБТ, легкое частич*

320

но или полностью спадается и развивается острая туберкулез-

ная эмпиема. Одновременное наличие в плевральной полости

гноя и воздуха называют пиопневмотораксом.

При сохраняющемся сообщении каверны с плевральной

полостью формируется хроническая туберкулезная эмпиема с

бронхоплевральным свищом. Листки париетальной и висце-

ральной плевры при хронической туберкулезной эмпиеме рез-

ко утолщены, гиалинизированы, кальцинированы. Их поверх-

ность покрыта казеозно*некротическими и фибринозно*гной*

ными массами. К туберкулезной инфекции обычно присоеди-

няется неспецифическая гнойная флора.

У больных хронической туберкулезной эмпиемой нередко

развивается амилоидоз внутренних органов.

Излечение туберкулезной эмпиемы плевры заканчивается

образованием обширных плевральных наложений (шварт), об-

литерацией плевральной полости и фиброзными изменения-

ми в легком и грудной стенке.

Клиническая картина. Симптомы туберкулезного плеврита

многообразны. Они тесно связаны с особенностями течения и

распространенности туберкулезного воспаления как в плев-

ральной полости, так и в легких. У некоторых больных одно-

временно с плевритом отмечаются и другие проявления ту-

беркулеза, особенно первичного (параспецифические реак-

ции, специфическое поражение бронхов).

Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуют-

ся на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В

анализах крови типичны эозинофилия и увеличение СОЭ.

Экссудат бывает серозным с большим числом лимфоцитов,

МБТ обнаружить не удается. При видеоторакоскопии может

быть выявлена гиперемия плевральных листков. Противоту-

беркулезная химиотерапия в комбинации с противовоспали-

тельными и десенсибилизирующими средствами обычно при-

водит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых

остаточных изменений в плевральной полости.

Перифокальный плеврит начинается исподволь или подост*

ро с появления боли в груди, сухого кашля, непостоянной

субфебрильной температуры тела, небольшой слабости. Боль-

ные часто указывают на переохлаждение и грипп как факто-

ры, провоцирующие заболевание. Боль в боку усиливается

при кашле, наклоне в противоположную сторону. Иногда

боль иррадиирует в плечо, спину, живот и особенно выражена

при нижнепереднем плеврите, так как здесь дыхательная экс-

курсия легких более значительна. Характерными признаками

являются ограничение подвижности грудной клетки при ды-

хании на стороне поражения и шум трения плевры. Он сохра-

няется несколько дней, а затем под влиянием лечения и даже

без лечения исчезает. Чувствительность к туберкулину при су-

хом туберкулезном плеврите высокая, особенно у детей. При

321

перкуссии, если нет большого поражения легкого, изменения

не выявляются. На рентгенограммах обнаруживают локальные

туберкулезные поражения легких, уплотнение плевры и плев-

ральные сращения в виде малоинтенсивных участков затемне-

ния. Лишь на КТ более отчетливо определяется воспалитель-

ное и фиброзное уплотнение плевральных листков.

По мере накопления в полости плевры экссудата боль по-

степенно ослабевает, шум трения плевры исчезает и появля-

ются типичные физикальные, эхографические и рентгеноло-

гические признаки экссудативного плеврита. Экссудат бывает

серозным с преобладанием лимфоцитов и высоким содержа-

нием лизоцима. МБТ в экссудате отсутствуют. При видеото-

ракоскопии отмечают изменения висцеральной плевры над

пораженной зоной легкого — гиперемию, утолщение, пленки

фибрина. Течение перифокального плеврита обычно длитель-

ное, часто рецидивирующее.

Туберкулез плевры с экссудативным плевритом может про-

являться клинической картиной разной степени тяжести.

У большинства больных в течение 2—3 нед наблюдаются сим-

птомы интоксикации. Затем повышается температура тела до

фебрильных цифр, появляется и постепенно нарастает одыш-

ка, возникает постоянная давящая боль в боку. В раннем пе-

риоде воспалительного процесса, до расслоения плевральных

листков экссудатом, слышен шум трения плевры. Он может

сопровождаться мелкопузырчатыми влажными и сухими хри-

пами. По мере накопления жидкости при экссудативном

плеврите и эмпиеме плевры развивается классическая карти-

на. Грудная стенка на стороне плеврита отстает при дыхании.

В случаях большого плеврального выпота сглаживаются меж-

реберные промежутки. Характерными физикальными симпто-

мами являются укороченный или тупой легочный перкутор-

ный звук, ослабление или отсутствие голосового дрожания и

дыхательных шумов. В периоде рассасывания экссудата, когда

плевральные листки начинают соприкасаться между собой,

вновь часто определяется шум трения плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентге-

нологическое и ультразвуковое исследование. По мере накоп-

ления экссудата исчезает прозрачность в области реберно*

диафрагмального синуса и тень жидкости выявляется над диа-

фрагмой (рис. 16.1). При увеличении объема жидкости в вер-

тикальном положении больного обнаруживают типичную для

свободного экссудата картину затемнения нижних отделов ле-

гочного поля с параболической верхней границей, идущей

сверху снаружи — вниз и внутрь. Тень экссудата бывает ин-

тенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости

органы средостения смещаются в противоположную сторону

(рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определя-

ется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на КТ — жид*

322

Рис. 16.1. Туберкулезный экссудативный плеврит справа. Рентгено-

грамма легких в прямой проекции.

кость располагается в заднем отделе грудной полости и имеет

типичный вид полуовала (рис. 16.3). При наличии в плевраль-

ной полости воздуха, который может проникнуть в нее через

бронхоплевральный свищ или случайно во время плевральной

пункции, верхняя граница жидкости остается в горизонталь-

ном положении вне зависимости от положения тела больного

(пневмоплеврит, пиопневмоторакс) (рис. 16.4). Во время рент-

геноскопии при движениях больного можно видеть колебания

Рис. 16.2. Туберкулезный экссудативный плеврит слева. Смещение

органов средостения в правую сторону.

323

Рис. 16.3. Туберкулезный экссудативный плеврит справа.

а — эхограмма; б — КТ.

жидкости. Степень спадения легкого и сращения между вис-

церальной и париетальной плеврой четко определяются на КТ

(рис. 16.5).

При отграничении одного или нескольких скоплений жид-

кости плевральными сращениями образуется осумкованный

плеврит — верхушечный, паракостальный, парамедиастиналь*

ный, наддиафрагмальный, междолевой. В таких случаях фор-

ма тени при смене положения тела не изменяется. Больные с

осумкованным плевритом, как правило, уже раньше лечились

по поводу туберкулеза, а в легких и плевральной полости у

них есть остаточные посттуберкулезные изменения.

Состояние больных бывает наиболее тяжелым при эмпиеме

плевры. Характерны высокая температура тела, одышка, ноч-

ные поты, резкая слабость, похудание. Если экссудат не будет

удален из плевральной полости, он может заполнить весь ге-

моторакс и вызвать смещение и сдавление органов средосте-

ния с легочно*сердечной недостаточностью. В таких случаях

возникают показания к срочному удалению жидкости из по-

лости плевры.

Типичными осложнениями туберкулезной эмпиемы плев-

ры являются прорыв гнойного экссудата в бронх или через

межреберный промежуток.

В случае прорыва плеврального содержимого в бронх боль-

ной выделяет гной с кашлем, иногда в большом количестве.

Всегда возникает опасность аспирационной пневмонии. В

дальнейшем может сформироваться плевробронхиальный

свищ. При наличии такого свища

больной продолжает откаш*

324

Рис. 16.4. Туберкулезный пневмоплеврит слева (варианты). Рентгено-

граммы легких в прямой проекции.

ливать плевральное содержимое и ощущает во рту вкус лекар-

ственных препаратов, вводимых в плевральную полость. Для

подтверждения наличия свища весьма информативна проба с

краской: после введения в плевральную полость во время

пункции 3—5 мл раствора метиленового синего окрашивается

мокрота. Если свищ значительного диаметра, при аускульта*

ции может выслушиваться амфорическое дыхание, а при

бронхоскопии видно поступление в один из бронхов плев-

рального содержимого (при пневмоплеврите — с пузырьками

воздуха). При рентгенологическом исследовании в вертикаль-

ном положении больного обнаруживают спадение легкого и

горизонтальный уровень жидкости в полости плевры. Отвер-

стие свища со стороны плевральной полости может быть об-

наружено при видеоторакоскопии (рис. 16.6).

325

Рис. 16.5. Туберкулезный пневмоплеврит слева. КТ.

При прорыве гноя через межреберный промежуток он мо-

жет собраться под поверхностным слоем мышц грудной стен-

ки или в подкожной клетчатке («empyema necessitasis») или

прорваться через кожу наружу с формированием плевротора*

кального (плеврокожного) свища (рис. 16.7). Иногда последо-

вательно возникают два свища — плевробронхиальный и

плевроторакальный.

Изменения показателей гемограммы при плевритах соответ-

ствуют выраженности воспаления плевры. До рассасывания

экссудата у больных туберкулезным плевритом постоянно от-

мечают увеличение СОЭ — от 50—60 мм/ч в остром периоде и

до 10—20 мм/ч при рассасывании. На ранней стадии серозно-

го или серозно*фибринозного плеврита наблюдают умерен-

ный лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтро*

филов, эозинопению и лим*

фопению, при геморрагиче-

ском плеврите и эмпиеме

плевры — выраженный лей-

коцитоз.

В случаях быстрого нако-

пления и многократного

удаления экссудата у боль-

ных развивается гипопротеи*

немия, нарушаются другие

виды обмена.

Диагностика. Больные

плевритом обычно сами об-

ращаются к врачу с доста-

точно выраженными жало-

бами. Весьма характерны

объективные изменения, вы*

Рис. 16.6. Туберкулезная эмпиема

плевры с плевробронхиальным

свищом. Видеоторакоскопиче*

ская картина.

326

Рис. 16.7. Туберкулезная эмпиема плевры справа с плевроторакаль*

ным свищом. Через свищ в полость эмпиемы для ее контрастирова-

ния введен катетер. Плеврограммы в боковой и прямой проекции.

являемые осмотром грудной клетки, перкуссией, аускультаци*

ей и определением голосового дрожания. В клинической ди-

агностике сухого туберкулезного плеврита важными момента-

ми являются анамнез, позволяющий заподозрить у больного

туберкулез, шум трения плевры при аускультации. При экссу*

дативном плеврите обнаружение значительного количества

жидкости в плевральной полости физикальными методами и

анатомическая детализация рентгенологическим и ультразву-

ковым методами не вызывают затруднений. Значительно

сложнее решить вопрос об этиологии плеврита. Ошибки в ди-

агнозе этиологии плеврита и длительные сроки распознавания

туберкулеза наблюдаются в 30—35 % случаев.

Гиперергическая реакция на туберкулин имеет значение в

диагностике туберкулезного плеврита у детей с первичным ту-

беркулезом. При этом часто имеются и другие проявления

высокой сенсибилизации к МБТ: узловатая эритема, фликте*

нулезный кератоконъюнктивит. У взрослых плеврит туберку-

лезной этиологии также протекает на фоне высокой чувстви-

тельности к туберкулину. Исключение составляют больные с

туберкулезной эмпиемой, у которых реакция на туберкулин

бывает слабоположительной или отрицательной.

Верификация диагноза туберкулеза у больных

плевритом

основывается на обнаружении МБТ в мокроте при туберкуле-

зе легких или МБТ в плевральном экссудате при его наличии,

поэтому до начала лечения противотуберкулезными препара-

тами важное диагностическое значение имеет плевральная

пункция с аспирацией содержимого (рис. 16.8). Однако куль*

327

Рис. 16.8. Пункция плевральной

полости при скоплении жидко-

сти в реберно*диафрагмальном

синусе. Схематический рисунок.

туру микобактерий удается

получить только у 5—15 %

больных, и отсутствие возбу-

дителя не исключает тубер-

кулез.

После удаления плевраль-

ной жидкости на обычной

рентгенограмме иногда появ-

ляются признаки туберкулеза

легких. Значительно большие

возможности для оценки со-

стояния легкого имеются при

КТ, которая позволяет оце-

нить состояние легкого при

наличии жидкости и плев-

ральных наложений.

Исследование плевраль-

ной жидкости является важ-

ным методом диагностики

этиологии плеврита. Плев-

ральную жидкость считают

экссудатом при относитель-

ной плотности 1015 и выше и

содержании белка 30 г/л и

более. При туберкулезном

плеврите экссудат бывает се-

розным, серозно*фибриноз*

ным, серозно*геморрагическим, фибринозным, серозно*гной*

ным, гнойно*геморрагическим, гнойным, холестериновым.

Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном со-

ставе лимфоцитов, эозинофилов (до 10 %), а также мезотели*

альных клеток. Характерно низкое содержание глюкозы — ме-

нее 3,33 ммоль/л. При плеврите другой этиологии содержание

глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке кро-

ви. При туберкулезной эмпиеме глюкоза в плевральном со-

держимом отсутствует.

Под влиянием лечения и особенно плевральных пункций с

удалением экссудата и введением лекарственных препаратов

вид экссудата и его цитологическая характеристика могут бы-

стро изменяться.

При удовлетворительном общем состоянии больного и от-

рицательном

результате бактериологического исследования

плевральной жидкости для верификации диагноза туберкулез-

ного плеврита через 2—3 мес от начала заболевания целесооб-

разна видеоторакоскопическая биопсия (рис. 16.9). При тубер-

кулезном плеврите в плевральной полости обнаруживают

пленки фибрина, бугорки и грануляции, иногда казеозно*нек*

ротические массы. Биопсию производят из нескольких мест.

328

Рис. 16.9. Видеоторакоскопические картины при туберкулезном плев-

рите.

а—в — фибринозные наложения на плевре и плевральные сращения, г — био-

псия бугоркового образования на париетальной плевре.

Обнаружение МБТ или элементов туберкулезной гранулемы в

биоптате позволяет верифицировать диагноз туберкулеза. Ди-

агностические манипуляции в процессе видеоторакоскопии

дополняют санацией плевральной полости и дренируют ее в

течение 1—3 дней. В отдельных случаях производят открытую

биопсию плевры и легкого. Эти методы позволяют получить

диагностический материал не только для бактериологическо-

го, но и морфологического (гистологического) исследования.

Морфологическое исследование часто является единственным

методом точного диагноза при ряде заболеваний с накоплени-

ем жидкости в полости плевры.

Дифференциальная диагностика. При сухом (фибринозном)

туберкулезном плеврите болевой синдром бывает причиной

ошибочного диагноза межреберной невралгии, стенокардии, ин-

фаркта миокарда. На поражение плевры указывает выявление

характерного симптома сухого плеврита — шума трения

плевры.

Экссудативный плеврит может сопровождать системные за-

болевания соединительной ткани, панкреатит, поддиафрагмаль

329