Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

болезни над легкими (3,9%). Молниеносное развитие острой печеночной

недостаточности вне беременности происходит у 1-2%, а во время бере-

менности - у 10-30%. По данным М.А.Фаворова, Е.С.Кетеладзе, К.А.-

Мартынова (1987), ВГЕ протекает как фульминантный у 20-25% бере-

менных, с высокой летальностью. Летальность при ВГЕ во П-Ш тримес-

трах в 25-30 раз выше, чем при ВГВ. Тяжесть симптомов фульминант-

ного гепатита возрастает с увеличением срока беременности; обычно

заболевание приобретает фульминантное течение после 24 недель бере-

менности. Наивысшая частота этой формы наблюдается в последнем

триместре беременности и даже во время родов. Резкое ухудшение со-

стояния происходит накануне родов или выкидыша. Фульминантный ге-

патит приводит к спонтанному прерыванию беременности (выкидыши,

преждевременные роды), развитию печеночно-клеточной комы в течение

1-2 суток, выраженному геморрагическому синдрому (ДВС) с повышен-

ной кровопотерей в родах, частой антенатальной гибелью плода. У

женщин, больных ВГЕ, часто рождаются мертвые (34,8%) или слабые

дети, умирающие в первые 3 мес. (Фаворов М.А. и соавт., 1987).

Обычно заболевание развивается остро или бурно, уже в течение

первых 1-3 дней наблюдается тяжелая интоксикация. Острая пече-

ночная энцефалопатия и печеночно-клеточная кома возникает не по-

зднее 17 дня болезни. У 45% появляется почечная недостаточность.

Один из самых ранних признаков ухудшения состояния - гемоглоби-

нурия, которая появляется у 96% больных.

Опасность летального исхода сохраняется и после родов, особен-

но в первую неделю.

Инкубационный период продолжается 10-60 дней, чаще 30-40 дней.

Преджелтушный период короткий: от 1 до 9 дней, чаще 3-4 дня. Боль-

ные жалуются на слабость, недомогание, снижение аппетита, тошноту,

рвоту, боли в эпигастрии и в правом подреберье. Температура повыша-

ется не всегда. Желтушный период длится 1-3 недели. В периоды эпиде-

мий желтушные формы среди беременных встречаются в 9 раз чаще,

чем среди мужчин или небеременных женщин (Khuroo M.S. et al., 1995).

Как при желтушных вариантах других типов острых вирусных гепати-

тов, появляются иктеричность склер, мягкого неба, кожи, темно-бурое

окрашивание мочи, ахоличный кал, зуд кожи, увеличенная болезненная

печень, гипербилирубинемия, уробилинурия, гипертрансаминаземия, ги-

покоагуляция. В отличие от ВГА с появлением желтухи интоксикация

не уменьшается, а нарастает; причем это прогрессирование тяжести со-

стояния происходит не так, как при вирусных гепатитах иной этиологии

- постепенно, а лавинообразно, в течение одного дня или даже не-

290

скольких часов. Чаще это происходит, если женщина заболевает

ВГЕ во II или III триместрах беременнности.

Особенностью тяжелых форм ВГЕ является внутрисосудистый ге-

молиз эритроцитов вследствие ДВС-синдрома с развитием почечно-пе-

ченочной недостаточности. Гемолиз эритроцитов сопровождается ге-

моглобинурией, повреждением почечных канальцев, олигурией с пос-

ледующей уремией. Одновременно происходит некроз печени, про-

грессирует острая печеночная недостаточность с энцефалопатией (у

48% больных). Одним из первых признаков надвигающейся печеноч-

ной энцефалопатии при гепатите Е является гематурия. Почти одно-

временно или даже несколько раньше женщина начинает жаловаться

на неясные тянущие боли в пояснице или внизу живота. Начало по-

зднего самопроизвольного аборта или родов совпадает обычно с внут-

риутробной гибелью плода. М.Б.КЬигоо е1 а1. (1995) отмечают среди

беременных даже с нефульминантным и неосложненным гепатитом Е

повышенную частоту выкидышей и внутриутробной гибели плода

(12,4%), авторы полагают, что подобные исходы обусловлены внутри-

утробной инфекцией ВГЕ. Процесс прерывания беременности в острой

стадии ВГЕ никогда не бывает длительным, роды или поздний аборт

продолжаются не более 4-5 часов. У 41% женщин возникают геморра-

гические осложнения в родах и раннем послеродовом периоде. ДВС-

синдром является причиной кровотечений не только маточных, но и

желудочно-кишечных, легочных, носовых, нередко смертельных. Важ-

ное прогностическое значение имеет резкое снижение плазменных фак-

торов свертывания крови и ингибиторов протеаз, предвещая развитие

через 1-2 дня острой печеночной энцефалопатии.

Симптомы ухудшения течения гепатита, острая печеночная недо-

статочность с энцефалопатией и комой особенно быстро и грозно раз-

виваются после прерывания беременности. 65% материнской леталь-

ности связано с прекращением беременности, будь то самопроизволь-

ные аборты во втором триместре беременности, своевременные или

преждевременные роды. Спонтанные аборты и роды ускоряют прибли-

жение печеночной комы. В первом триместре беременности ВГЕ возни-

кает реже и протекает легче.

Период реконвалесценции продолжается 1-2 месяца, происходит по-

степенная нормализация клинико-лабораторных показателей. Иногда на-

блюдается затяжное течение болезни. Для женщины, пережившей острую

печеночную энцефалопатию, прерывание беременности, ДВС-еиндром,

существует высокий риск тяжелых воспалительных заболеваний и аку-

шерских кровотечений в позднем послеродовом периоде, а также дли-

тельное время сохраняется опасность тяжелой почечной недостаточности.

291

10'

Диагностика осуществляется путем исключения других типов ви-

русного гепатита, поскольку диагностическая ценность определения

анти-НЕУ недостаточно ясна.

Лечение легких и среднетяжелых форм болезни производится так

же, как и других вариантов острого вирусного гепатита: диета (стол №

5, обильное питье - 2 л/сут.), лечебно-охранительный режим, дезинтокси-

кационные средства. Медикаментозное лечение не требуется. При лече-

нии тяжелых форм инфузионная детоксикационная терапия объемом 1,5-

2 л включает введение в вену гемодеза, 5-10% раствора глюкозы, изо-

тонического раствора хлорида натрия в сочетании с препаратами калия

(4% раствор) и магния. Назначаются ингибиторы протеаз (контрикал 10

000-20 000 ЕД 5 раз в сутки). Для профилактики и лечения геморраги-

ческого синдрома используют гепарин подкожно, трентал, дицинон (по

1 таблетке 3 раза в сутки), переливание свежезамороженной плазмы,

тромбоцитарной массы, 5-7 сеансов ГБО. У больных с печеночной энце-

фалопатией при развитии отека мозга применяют маннитол 300 мл 10%

раствора 1-2 раза в сутки, лазикс по показаниям; при развитии геморра-

гического синдрома прием дицинона внутрь заменяется внутривенным

введением (по 2 мл 3-4 раза в сутки); с гемостатической и заместитель-

ной целью производится переливание свежезамороженной плазмы.

Профилактика такая же, как и ВГА: исключение фекального за-

ражения путем соблюдения санитарно-гигиенических правил. Специ-

фической профилактики ВГЕ нет.

Состояние плода и новорожденного при остром вирусном гепати-

те беременной и роженицы зависит от следующих основных факто-

ров (Шехтман М.М., Мартынов К.А., 1998):

а) этиологии вирусного гепатита;

б) степени тяжести течения вирусного гепатита;

в) срока беременности к моменту заболевания беременной вирус-

ным гепатитом;

г) количества дней болезни, прошедших от начала заболевания

до момента родов.

При всем разнообразии способов воздействия болезни на плод и

новорожденного эти основные положения сохраняют свое принципи-

альное значение при острых гепатитах любой этиологии.

Влияние острого ВГА на плод и новорожденного проявляется в раз-

витии состояния гипоксии у плода во время беременности и особенно во

время родов, а также повышенной заболеваемостью новорожденных,

причем в структуре заболеваемости нельзя выделить какую-либо харак-

292

терную болезнь. При детальном обследовании этих новорожденных

можно обнаружить ухудшение показателей физического состояния та-

ких детей: ниже оценка по шкале Апгар при рождении, позднее отпа-

дает пуповинный остаток, интенсивнее конъюгационная желтуха,

больше потеря первоначальной массы тела, медленнее ее восстанов-

ление. Заболеваемость и показатели физического развития новорож-

денных тем меньше отличаются от аналогичных данных у новорож-

денных здоровых матерей, чем легче степень тяжести ВГА, ближе

срок беременности к дате своевременных родов, больше количество

дней, прошедших от начала заболевания до момента родов.

Новорожденные, матери которых рожали в острой стадии ВГВ,

требуют повышенного внимания: всех детей этой 1руппы следует счи-

тать пострадавшими от болезни матери. Прежде всего это выражается

в увеличенной заболеваемости новорожденных, особенно недоношен-

ных. Ведущее место в структуре заболеваемости занимают острые

респираторные болезни, пневмонии и другие гнойно-септические про-

цессы, часто врожденные. Длительная гипоксия во время болезни ма-

тери и нагрузка во время родов часто приводят к нарушениям мозго-

вого кровообращения различной степени. У всех новорожденных, ма-

тери которых рожали в острой стадии ВГВ, по сравнению с детьми

здоровых рожениц и детьми группы реконвалесцентов ВГВ, отмечают-

ся более низкие оценки по шкале Апгар при рождении, позднее отпа-

дает пуповинный остаток, более частая и интенсивная конъюгацион-

ная желтуха, большая потеря первоначальной массы тела, медленнее

идет ее восстановление. Все эти показатели тем ближе к нормальным

цифрам группы здоровых рожениц, чем больше дней прошло от нача-

ла вирусного гепатита до момента родов. Тем не менее, заболевае-

мость новорожденных, появившихся на свет в периоде реконвалесцен-

ции ВГВ, в 1,5 раза выше, чем у здоровых рожениц; то же самое мож-

но сказать о показателях физического развития новорожденных. Осо-

бенно контрастны эти данные у недоношенных детей.

Состояние новорожденных, матери которых болеют ВГС, находит-

ся, как и при ВГВ, в зависисмости от стадии гепатита С на момент ро-

дов. Дети, родившиеся в острой стадии ВГС, в периоде новорожден-

ности страдают заболеваниями, которые нельзя назвать специфически-

ми, т.е. так или иначе связанными с внутриутробным инфицированием.

Скорее можно предположить снижение уровня иммунитета в системе

мать-плод и патологию, характерную для недоношенных детей. У

женщин, рожавших в стадии реконвалесценции вирусного гепатита С,

состояние детей определяется, в основном, акушерской ситуацией.

293

ВГО оказывает отягощающее влияние на течение родов и состоя-

ние плода. При суперинфекции преждевременные роды возникают у

43% женщин, и дети у них рождаются недоношенными, у 7% женщин

наблюдается мертворождение. При коинфекции недоношенными рож-

дается 13% детей. Состояние новорожденного определяется в значи-

тельной мере тяжестью течения ВГВ, сочетающегося с ВГО. Заболе-

вания, определяемые у новорожденных, родившихся у женщин, боль-

ных ВГО или ВГВ+ВГО, не имеют специфического характера.

У больных ВГЕ мала вероятность вынашивания плода и рождения

здоровых детей. При ВГЕ наблюдается высокая заболеваемость ново-

рожденных и перинатальная потеря детей. При легкой и среднетяже-

лой формах ВГЕ, если удается предотвратить досрочное прерывание

беременности, плод и новорожденный переживают состояние хрони-

ческой гипоксии. Заболеваемость новорожденных этой группы и пока-

затели их физического развития тем хуже, чем меньше времени про-

шло от начала ВГЕ до родов. При среднетяжелом течении гепатита

заболеваемость доношенных детей составляет 67%, недоношенных -

88%, а при тяжелом течении - 100%. Антенатальная смертность дости-

гает 10% при ВГЕ средней тяжести и 36% - при тяжело текущем гепа-

тите. У новорожденных выражены гипотрофия, анемия и лейкопения,

нарушение функций печени, внутриутробное инфицирование. Из де-

тей, родившихся живыми, до 30-40% умирает в течение первого меся-

ца после родов. На первом году жизни дети страдают повышенной за-

болеваемостью, отстают в психическом и физическом развитии.

Рациональная тактика ведения беременности и родов при ост-

рых вирусных гепатитах заключается в следующем (Шехтман

М.М., Мартынов К.А., 1998):

1. Своевременная и полноценная диагностика заболевания, которая

включает в себя определение этиологии ВГ. План лечения ВГ и ведения

беременности составляется инфекционистом и акушером и корригирует-

ся в зависимости от степени тяжести и стадии ВГ. Все беременные в ост-

рой стадии ВГ подлежат госпитализации, которая должна быть органи-

зована таким образом, чтобы в стационаре можно было осуществить

полноценную диагностику и лечение основного заболевания, а также

необходимую акушерскую помощь во время беременности и родовспо-

можение. Перевод из одного стационара в другой в интересах больной

возможен только по специальным показаниям, как исключение.

Женщины - носительницы вируса гепатита также должны быть гос-

питализированы в специализированные отделения для беременных с ви-

русным гепатитом; и не только на роды, но и во время беременности,

294

если возникает необходимость в госпитализации в связи с появлени-

ем акушерской патологии. Такая женщина не нуждается в лечении

гепатита, но эта больная представляет опасность для других пациен-

ток стационара, если в нем не соблюдаются определенные противо-

эпидемические правила.

Полноценное лечение основного заболевания - наиболее эффек-

тивный способ профилактики акушерских осложнений у больной бе-

ременной, у плода и новорожденного. Назначаемые инфекциониста-

ми лекарственные средства, включая все реже применяемые кортико-

стероиды, помогают беременной, плоду и новорожденному компенси-

ровать повреждающее действие ВГ.

Угроза прерывания беременности в острой стадии существует

при ВГ любой этиологии. Особенно высок риск прерывания беремен-

ности при ВГВ и ВГЕ. При назначении лечения, направленного на

предупреждение досрочного прерывания беременности, необходимо

учитывать не только симптомы угрозы прерывания, но и степень тя-

жести ВГ. В подавляющем большинстве случаев обычные средства

лечения, включая гормональные, примененные своевременно и после-

довательно, оказываются достаточно эффективными.

Средства, применяемые инфекционистами при среднетяжелом и

тяжелом течении ВГВ (вливание растворов глюкозы, гемодеза, ас-

корбиновой кислоты и др.), способствуют улучшению питания и сни-

жению уровня гипоксии плода.

По мере снижения тяжести острой стадии ВГ можно уменьшать

дозу и постепенно заменять инъекционные препараты таблетирован-

ными. Применение настоев и отваров гепатологи считают нежела-

тельным, поскольку настои приготовляют на спирте, а для производ-

ства отваров используются травы, вызывающие, в некоторых случа-

ях, токсическое поражение печени.

Главный принцип тактики ведения беременности в острой стадии

ВГ любой этиологии - предупреждение прерывания беременности.

Если начинается родовая деятельность, нужно иметь в виду следую-

щее: в острой стадии ВГ, независимо от этиологии, в I и II периодах

родов необходимо использовать акушерские приемы и лекарственные

средства для предупреждения и лечения внутриутробной гипоксии

плода и родового травматизма. В любом сроке беременности роды

следует вести как преждевременные с широким использованием обез-

боливающих и спазмолитических средств и максимальным сокращени-

ем II-го периода с помощью перинеотомии и пудендальной анестезии.

295

В острой стадии ВГ предпочтительны роды через естественные

родовые пути, однако при необходимости, по акушерским показани-

ям (кровотечение при предлежании плаценты, косое положение пло-

да, неполноценный рубец на матке после кесарева сечения и проч.)

возможно родоразрешение путем кесарева сечения под общим обез-

боливанием или эпидуральной анестезией.

Лечение послеродовых заболеваний родильницы, плода и ново-

рожденного необходимо начинать возможно раньше и проводить в

полном объеме. Так, если роды в острой стадии ВГ сопровождались

преждевременным излитием вод, длительным безводным периодом,

применение противовоспалительного лечения следует начинать до

появления симптомов послеродовых гнойно-септических заболева-

ний, учитывая снижение уровня иммунитета у больной.

2. В остром периоде ВГ абсолютно противопоказано прерывание

беременности, независимо от срока беременности, медицинских пока-

заний и желания женщины. Острая стадия ВГ заканчивается при на-

личии клинических и лабораторных признаков выздоровления, т.е.

когда наступает период реконвалесценции. Прерывание беременнос-

ти лучше производить именно в это время.

Острые вирусные гепатиты не внесены в список инфекционных

болезней, как, например, краснуха, которые являются прямым пока-

занием для прерывания беременности (Приказ Минздрава СССР №

408 от 12.07.1989). При ВГ вопрос о прерывании беременности ре-

шается индивидуально в каждом отдельном случае. Основные прави-

ла, которыми следует руководствоваться при этом, следующие:

1) При легком и среднетяжелом течении острого вирусного гепа-

тита любой этиологии, которым женщина заболела в I триместре бе-

ременности, ее следует сохранить. Заболевание этой степени тяжести

не является показанием для медицинского аборта. Риск врожденных

аномалий при остром вирусном гепатите в I триместре беременности

не выше, чем у здоровых беременных.

2) При тяжелом течении острого вирусного гепатита в I триместре

беременности можно рекомендовать прерывание ее по медицинским

показаниям, особенно при затяжном или волнообразном течении пери-

ода реконвалесценции. Однако, если женщина перенесла острый ви-

русный гепатит в тяжелой форме в I или II триместрах беременности и

хочет сохранить ее, следует поддержать решение больной. В настоя-

щее время неизвестны врожденные дефекты или заболевания, причи-

ной которых является вирусный гепатит. Во многих случаях дети рож-

296

даются здоровыми при остром вирусном гепатите у матери любой

этиологии и степени тяжести, перенесенном женщинами в самые раз-

ные сроки беременности.

3) Острый вирусный гепатит любой этиологии и степени тяжести,

перенесенный во II триместре беременности, не является показанием

для медицинского аборта.

4) Если женщина настаивает на прерывании беременности, необходи-

мо отложить его до окончания острой стадии вирусного гепатита. Для

женщины безопаснее, если прерывание беременности будет осуществлено

в периоде реконвалесценции, т.е. не обязательно до 12 недель беремен-

ности. Лучше перенести эту операцию на срок 19-20 недель беремен-

ности. Ограничений в использовании методов прерывания беременнос-

ти в поздние сроки у реконвалесцентов нет, могут быть применены:

а) трансцервикальный или трансвагинальный амниоцентез с эва-

куацией околоплодных вод и интраамниальным введением 20% ги-

пертонического раствора хлористого натрия;

б) простагландины: интраамниальное введение 15-метил-ПГР

2а

внутримышечное введение того же препарата или 16-фенокси-ШТ

2а

в сочетании с предварительным расширением шейки матки с помо-

щью ламинариев.

При внутриутробной гибели плода у беременной, страдающей ос-

трым вирусным гепатитом, не рекомендуется ждать клинического

или лабораторного выздоровления. В стадии обратного развития

наиболее острых явлений гепатита показано прерывание беременнос-

ти одним из известных способов:

а) внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина

в сочетании с электростимуляцией матки или применением ламинариев;

б) внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоци-

на в сочетании с применением простагландина ¥

;

в) внутривенное капельное введение возрастающих доз окситоцина.

Все эти методы дают стопроцентный эффект. Если первое приме-

нение одного из этих способов не привело к желаемому результату,

необходимо еще раз убедиться, что плод погиб внутриутробно. Под-

готовка к такому вмешательству требует тщательного исследования,

особенно системы свертывания крови.

Использование женщинами, перенесшими острый вирусный гепа-

тит, оральных контрацептивов допустимо не раньше 6-12 мес. после

выздоровления. Для других контрацептивов противопоказаний нет.

Хронический гепатит определяется как диффузный полиэтиологи-

ческий воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улуч-

297

шения на протяжении 6 мес. и эволюционирующий или не эволюцио-

нирующий в цирроз печени (Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987). Хрони-

ческие гепатиты в основном разделяются на хронический персистиру-

ющий и хронический активный (агрессивный) - ХАГ. Данная класси-

фикация основана на морфологическом принципе. Для клинической

практики при составлении диагноза указывается также этиологичес-

кий фактор (хронический вирусный, аутоиммунный, алкогольный, ле-

карственный гепатит). Это помогает быстрее определить течение забо-

левания и особенности его терапии. Наиболее распространенной фор-

мой хронического гепатита (67-70%) является гепатит вирусной этио-

логии (Тареев Е.М.,1976; Подымова С.Д., 1984; Соринсон С.Н., 1987

и др.), развившийся вследствие перенесенного ранее гепатита В, С или

Б. В настоящее время чаще всего (в 50%) встречается хронический ге-

патит С. Возникают хронические гепатиты обычно в детстве после пе-

ренесенного острого вирусного гепатита, а распознаются нередко че-

рез много лет, хроническая инфекция может прогрессировать очень

медленно. Средний промежуток времени от предполагаемого момента

инфицирования (например, при посттрансфузионном гепатите) до уста-

новления диагноза хронического вирусного гепатита С может состав-

лять около 10 лет. У каждого пятого больного с хроническим процес-

сом в печени, обусловленным вирусом гепатита С, через 20-30 лет раз-

вивается цирроз печени. В течение последующих 10 лет у больных по-

вышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Женские половые гормоны в отличие от мужских не вызывают ре-

генераторной способности печеночной ткани и не стимулируют разру-

шение в печени токсических веществ. При одинаковых условиях риск

развития заболеваний печени, в том числе гепатитов и циррозов, выше

у женщин. Влияние женских половых гормонов на печень, в частно-

сти, сказывается в том, что люпоидный гепатит, постнекротический и

первичный циррозы печени развиваются чаще у женщин.

Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается

редко, это в значительной степени объясняется нарушением менстру-

альной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Чем тя-

желее болезнь, тем выше шанс бесплодия. Вместе с тем в литературе

все чаще публикуются сообщения о развитии беременности у па-

циенток, страдающих хроническим гепатитом. Применяемые для лече-

ния хронического активного гепатита кортикостероидные препараты

и цитостатики оказались эффетивными, удается достигнуть ремиссии

болезни и восстановления менструальной функции и способности к де-

торождению (Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Шехтман М.М., 1987).

298

Основные клинические признаки хронического активного и пер-

систирующего гепатита у беременных такие же, как и у не-

беременных. Однако Д.Браун, Г.Диксон (1982) обращают внимание

на то, что у беременных с любой формой гепатита значителько боль-

ше выражены симптомы холестаза, чем у небеременных.

Хронический активный гепатит вирусной этиологии (морфологи-

ческие термины: хронический перипортальный гепатит, хронический

агрессивный гепатит и др.) характеризуется рядом синдромов: диспеп-

сическим (тошнота, рвота, нарушение аппетита, стула, метеоризм), ас-

теноневротическим (общая слабость, утомляемость, плохой сон, раз-

дражительность, боли в правом подреберье), холестазом (умеренная

желтуха вследствие нарушения выделения желчи, ведущего к повыше-

нию уровня прямого билирубина и других компонентов желчи: желч-

ных кислот, холестерина, фосфолипидов, (3-липопротеидов, обесцве-

ченный кал, темная моча), позже возникают цитолитический синдром

(выход внутриклеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ) и печеночно-

клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия,

гипопротромбинемия, гипер- или гипогликемия, нарушается метабо-

лизм эндогенных гормонов, возникает азотемия, и как финал - пече-

ночная кома). В некоторых случаях наблюдается геморрагический

синдром. ХАГ может начаться с системно-воспалительных неспецифи-

ческих проявлений болезни: высокой лихорадки, артралгии, увеличе-

ния СОЭ, тромбоцитопении, лейкопении. Гепатомегалия появляется

позже и отмечается у большинства больных хроническим активным ге-

патитом, однако она иногда выражена незначительно или отсутствует

совсем. Спленомегалия обнаруживается у 40-50% больных. Малые пе-

ченочные знаки (эритема ладоней, телеангиоэктазии) встречаются не

менее, чем у трети больных хроническим активным гепатитом вирус-

ной этиологии в общей популяции, а у беременных значительно чаще.

(Следует заметить, что телеангиоэктазии могут быть обнаружены и у

здоровых беременных женщин как следствие гиперэстрогении).

При биохимическом исследовании крови определяется значи-

тельное повышение активности аминотрансфераз (в 5-10 раз, но не ме-

нее, чем в 2 раза дважды с интервалом в месяц). Степень их активнос-

ти соответствует интенсивности воспалительного процесса в печени и

является одним из основных показателей динамики течения хроничес-

кого агрессивного гепатита. Кроме того, у больных увеличивается ак-

тивность у-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы (за счет ее

термолабильной фракции), 5-нуклеотидазы. У большинства больных

имеется гииербилирубинемия (с преобладанием конъюгированной

299