Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

может протекать как болезнь Боткина. Основными диагностическими

критериями служат клинические признаки поражения печени, не-

рвной системы, обнаружение кольца Кайзера-Флейшера в роговице

глаза, снижение церулоплазмина в сыворотке крови (менее 0,2 г/л),

увеличение экскреции меди с мочой (более 100 мкг в сутки). В диаг-

ностически трудных случаях показана пункционная биопсия печени

(в пунктатах отмечается повышение концентрации меди).

Во время беременности изменяется обмен меди. Начиная с шестой

недели и до самых родов содержание меди в плазме беременных посте-

пенно увеличивается. К концу беременности оно удваивается. Повы-

шение уровня меди связывают с возрастающей секрецией эстрогенов.

Экскреция меди с мочой при физиологической беременности и легком

гестозе не изменяется, но повышается в 6 раз при тяжелом гестозе. Из-

быточное выделение меди в этих случаях связано с протеинурией. Бе-

лок осуществляет транспорт меди, вместе с которой и выделяется.

Лечение гепатоцеребральной дистрофии заключается в пожизнен-

ном приеме О-пеницилламина (купренила) 300-600 мг в день. Препа-

рат связывает ионы меди и выводит их с мочой.

В литературе имеются редкие сообщения о сочетании болезни Виль-

сона-Коновалова с беременностью. Это объясняется тем, что у таких

больных часто наблюдается нарушение менструальной функции и бес-

плодие. Вместе с тем, после включения в терапию О-пеницилламина по-

явились сообщения о доношенной беременности у женщин с болезнью

Вильсона-Коновалова. В наблюдении О.А.Буршинова (1995) первые

симптомы гепато-церебральной дистрофии в виде замедления движений

рук возникли у 32-летней женщины после вторых родов. Из 5 беремен-

ностей у больной две закончились нормальными своевременными рода-

ми, одна - выкидышем и две - абортом. Существуют наблюдения 10 и

даже 61 пациентки, свидетельствующие, что заболевание не оказывает

отягчающего влияния на течение беременности и ее исход. Роды у боль-

шинства женщин оканчиваются благополучно. Имеются также сведения

о неблагополучном течении болезни на фоне беременности. Установле-

но обострение хронического гепатита и появление симптомов экстрапи-

рамидной недостаточности в III триместре (Вахарловский Б.Г. и соавт.,

1982). Значительное ухудшение состояния матери отметили К.В.Воро-

нин и соавт. (1983). \У.Т1есЬтапп е1 а1. (1985) считают, что береме-

нность у большинства женщин с данным заболеванием заканчивается

самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Эти ав-

торы не рекомендуют сохранять беременность пациенткам с болезнью

Вильсона-Коновалова, особенно если имеется тяжелое поражение пе-

310

чени (активный гепатит, цирроз). У них существует большая опас-

ность для жизни матери из-за развития такого осложнения, как кро-

вотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

До сих пор не решен вопрос о влиянии О-пеницилламина на плод.

Ряд авторов отметили, что все дети пациенток, лечившихся препаратом

во время беременности, были здоровыми с нормальным для новорожден-

ных уровнем церулоплазмина в крови. \V.Tiechmann & а1. (1985) пока-

зали, что продолжение лечения Э-пеницилл амином во время беременнос-

ти содержит риск тератогенного воздействия, а его отмена несет опас-

ность для матери вследствие ее основного заболевания.

Мы наблюдали 5 женщин, страдавших гепатоцеребральной дист-

рофией во время беременности и раннем послеродовом периоде. Дав-

ность заболевания - от 3 до 27 лет. У них была неврологическая ста-

дия заболевания, отмечалось поражение глаз (кольцо Кайзера-Флей-

шера) и печени (у 2 цирроз печени, у 3 хронический гепатит в реак-

тивной стадии). Несмотря на гепатомегалию, функциональные пробы

печени были почти не изменены. Беременность протекала без ослож-

нений. Кесарево сечение произведено 3 пациенткам: 2 - по акушерс-

ким показаниям и 1 - в связи с тяжестью основного заболевания (вы-

сокая степень прогрессирующей близорукости). У двух больных про-

изошли самопроизвольные роды.

Четыре женщины во время беременности получали лечение Б-пе-

ницилламином, однако доза была уменьшена, и за 2-3 нед. до родов

препарат был отменен и вновь назначен сразу после родов. Одна паци-

ентка препарат не получала ни до, ни во время беременности в связи с

его плохой переносимостью. Беременность закончилась рождением 5 де-

тей: 3 были здоровы, у 2 выявлена выраженная патология. Особенно тя-

желым было состояние новорожденного, мать которого во время бере-

менности не получала О-пеницилламин. У этой же пациентки заболева-

ние протекало с наибольшей генерализацией процесса: поражение цент-

ральной нервной системы, печени, глаз, почек и селезенки.

Четыре женщины чувствовали себя относительно удовлетвори-

тельно в период беременности, у 2 из них даже отмечалось уменьшение

неврологической симптоматики. По-видимому, это объясняется тем, что

У беременных несколько увеличивается содержание церулоплазмина и

связанной с ним меди, особенно к концу беременности, хотя и не дости-

гает величины, определяемой у здоровых небеременных. Улучшение со-

стояния не может быть объяснено только этими изменениями. Клиничес-

кая ремиссия, вероятно, связана с появлением в ходе беременности до-

полнительного экскреторного пути удаления избытка меди: от матери

311

к плоду. Это предположение подтверждается тем, что ткани плода

содержат в 5 раз больше меди, чем ткани матери. Однако эти ком-

пенсаторные процессы не следует переоценивать и отменять лечение

О-пеницилламином в период беременности, хотя доза препарата

может быть уменьшена.

Вопрос о допустимости беременности у женщин с болезнью Виль-

сона-Коновалова сложен и решаться однозначно не может. Беремен-

ность противопоказана больным в неврологической стадии заболева-

ния, при тяжелых поражениях печени (активный гепатит, цирроз), по-

чек, женщинам, не получающим лечение В-пеницилламином.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных. Под желтухой по-

нимают желтое окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в резуль-

тате пропитывания тканей желчным пигментом - билирубином. Желтуха

у беременных встречается с частотой 1 на 1500 родов и является симпто-

мом различных по этиологии и патогенезу заболеваний. У беременных

(как и у небеременных) желтухи наиболее часто обусловлены патологией

печени (так называемые печеночные желтухи), реже наблюдаются подпе-

ченочные (обтурационные) и надпеченочные (гемолитические анемии)

желтухи. Желтухи у беременных принято разделять на две большие груп-

пы: I - желтухи, обусловленные патологией беременности; II - желтухи,

связанные с сопутствующими заболеваниями, как остро возникшими на

протяжении беременности так и предшествовавшими ей.

Классификация желтух у беременных (Шехтман М.М., Игнатова

Т.М., Мартынов К.А., 1998):

Первая группа. Желтухи, обусловленные патологией бере-

менности:

1) внутрипеченочный холестаз беременных;

2) острая жировая дистрофия печени беременных;

3) желтуха на фоне гестоза (преэклампсии, эклампсии);

4) желтуха при чрезмерной рвоте беременных.

Вторая группа. Желтухи, обусловленные различными сопутствую-

щими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности:

1) Заболевания, возникающие во время беременности: острые гепа-

титы вирусные (обусловленные вирусами гепатита А, В, С, В, Е, а также

вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барра, простого герпеса I и II,

цитомегаловирусом и некоторыми др.), лекарственные, токсические (ал-

коголь и др.); обструкция общего желчного протока (механическая жел-

туха); некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис.

2) Заболевания, предшествующие беременности: хронические бо-

лезни печени различной этиологии, гемолитические анемии, семейные

негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие.

312

Выше в этой главе были описаны болезни печени, которые могут

быть причиной желтухи у беременных. Помимо этого желтуха воз-

можна при следующих вариантах патологии.

Желтуха при чрезмерной рвоте беременных связана с транзитор-

ными функциональными изменениями печени, обусловленными нару-

шением питания, катаболизмом белка, обезвоживанием. Механизм

гипербилирубинемии не вполне ясен. Какие-либо специфические гис-

тологические изменения в печени при рвоте беременных отсутствуют.

Развитие желтухи наблюдается в I триместре беременности на

фоне продолжительного периода ежедневной многократной рвоты,

похудания, обезвоживания; характерно небольшое повышение уров-

ней билирубина (как прямого, так и непрямого), трансаминаз (АЛТ,

ACT), щелочной фосфатазы, снижение уровня альбумина в сыворот-

ке крови с быстрой нормализацией показателей после прекращения

рвоты и восстановления питания. Состояние, как правило, имеет хо-

роший прогноз, не требует прерывания беременности. При типичной

клинической картине диагностика состояния не вызывает затрудне-

ний. Однако при выраженных отклонениях печеночных проб требует-

ся исключение острого вирусного гепатита или обострения предше-

ствовавшего беременности нераспознанного хронического гепатита.

Подпеченочная желтуха у беременных наиболее часто является след-

ствием обтурации общего желчного протока камнем, другие причины

(опухоли, стриктуры) - крайне редки. Во время беременности желчь ста-

новится более литогенной, затрудняется опорожнение желчного пузыря;

имеются наблюдения образования камней в желчном пузыре во время бе-

ременности. Несмотря на это симптомы желчнокаменной болезни относи-

тельно редки во время беременности. Холедохолитиаз составляет не бо-

лее 6% среди причин желтух у беременных. Обтурационная желтуха при

желчнокаменной болезни чаще развивается после приступа острой боли в

верхней половине живота, часто сопровождающегося рвотой, лихорад-

кой, при исследовании анализа крови выявляется лейкоцитоз; стеркоби-

лин в кале отсутствует или реакция слабоположительная (при неполной

обтурации); в моче определяется билирубин (желчные пигменты), в пер-

вые же дни отмечается нарастающий биохимический синдром холестаза,

цитолитический синдром (повышение активности трансаминаз - АЛТ,

ACT) может быть резко выраженным. Развитие холестатической желтухи

во время беременности (даже в отсутствие типичной клиники желчной ко-

лики) всегда требует исключения механической природы холестаза с по-

мощью немедленного применения УЗИ.

Надпеченочные желтухи (гемолитические анемии) нередко

встречаются во время беременности. Дифференциальный диагноз от

313

других форм желтухи, как правило, не сложен, основывается на на-

личии анемии различной степени выраженности, признаках раздра-

жения красного ростка костного мозга с ретикулоцитозом, гиперби-

лирубинемии за счет повышения уровня непрямого билирубина (уро-

вень прямого билирубина может быть слабо повышен), темной окрас-

ки кала за счет стеркобилиногена, не измененных уровнях показате-

лей холестаза и цитолиза. Следует иметь в виду возможность аутоим-

мунной гемолитической анемии на фоне аутоиммунного гепатита,

первичного билиарного цирроза, возможность развития гемолитичес-

ких кризов при болезни Вильсона-Коновалова.

Таким образом, желтухи во время беременности могут быть обус-

ловлены заболеваниями, различными не только по этиологии, но и по

степени тяжести и, соответственно, прогнозу для матери и плода.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных чрезвычайно

важен, так как тактика ведения и лечения, обеспечивающая успеш-

ный для матери и плода исход беременности, при различных заболе-

ваниях, протекающих с желтухой, различна.

Функциональные изменения печени при чрезмерной рвоте беремен-

ных, внутрипеченочном холестазе беременных, болезни Жильбера, не-

которых формах хронических заболеваний печени не представляют

рнска для жизни беременной, курабельны и не требуют прерывания бе-

ременности. Прогноз при острых вирусных гепатитах различен и зави-

сит от этиологического агента (прогноз тяжелее при острых ВГЕ,

ВГВ), степени тяжести течения гепатита, срока беременности к момен-

ту заболевания беременной вирусным гепатитом. Острый вирусный ге-

патит не требует прерывания беременности, более того, он является

показанием для ее пролонгирования и родоразрешения только в перио-

де реконвалесценции. Несмотря на тяжесть состояния беременной и се-

рьезность прогноза при подпеченочной (обтурационной) желтухе, пре-

рывание беременности не показано, необходима срочная госпитализа-

ция беременной в хирургический стационар для проведения хирурги-

ческого лечения (эндоскопическая папиллосфинктеротомия или полост-

ная операция холедохолитотомии). Выявление гемолитической анемии

не требует прерывания беременности, в некоторых случаях наслед-

ственной гемолитической анемии показано проведение спленэктомии во

время беременности, аутоиммунная гемолитическая анемия предусмат-

ривает назначение лечения кортикостероидами. Высокая активность пе-

ченочного процесса, признаки печеночно-клеточной недостаточности,

выраженной портальной гипертензии при хронических заболеваниях пе-

чени определяют тяжелый прогноз и являются показаниями к прерыва-

нию беременности на ранних ее сроках. Острая жировая дистрофия не-

314

чени беременных и желтуха при преэклампсии, эклампсии (НЕЬЬР-син-

дром) - чрезвычайно опасные осложнения беременности, характеризу-

ющиеся высоким уровнем смертности для матери и плода, требующие

как можно более ранней диагностики и немедленного родоразрешения.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных основывается

на сравнительной оценке данных анамнеза, клинической картины,

результатов лабораторных и некоторых вспомогательных методов

исследования.

Изучение анамнеза может выявить факты, позволяющие заподоз-

рить ту или иную причину желтухи. Имеют значение: выяснение про-

фессии (профессиональный контакт с кровью у медработников); уточ-

нение наличия других факторов риска инфицирования вирусами гепа-

тита незадолго до беременности, во время нее или в прошлом (контак-

ты с больными острым вирусным гепатитом, наркомания, гемотранс-

фузии, оперативные вмешательства и др.); перенесенный ранее острый

вирусный гепатит; эпизоды желтухи, другие клинические признаки за-

болевания печени в прошлом; выяснение фактов применения лекар-

ственных препаратов, алкоголя; уточнение семейного анамнеза по ге-

молитической анемии, внутрипеченочному холестазу беременных; на-

личие симптомов холестаза при предыдущих беременностях и др.

Круг заболеваний для дифференциального диагноза причины желту-

хи может быть значительно сужен в зависимости от срока беременности,

в котором она развивается. Большое значение имеет анализ начальных

клинических симптомов, предшествующих появлению желтухи: наличие

четкого продромального периода при острых вирусных гепатитах; ти-

пичной клиники желчной колики, предшествующей развитию обтураци-

онной желтухи; симптомов гестоза или чрезмерной рвоты беременных

при желтухах, обусловленных патологией беременности. Для дифферен-

циального диагноза чрезвычайно важна оценка тяжести основных кли-

нических симптомов, темпов их прогрессирования, наличия и выражен-

ности признаков интоксикации. В большей степени состояние беремен-

ных страдает при печеночно-клеточной (с выраженным цитолизом) жел-

тухе вследствие острого вирусного гепатита тяжелого течения, обостре-

нии хронического гепатита и цирроза печени, а также при острой жиро-

вой дистрофии печени беременных. Холестатическая желтуха при внут-

рипеченочном холестазе беременных, некоторых хронических заболева-

ниях печени нарастает медленно (обычно ей предшествует кожный зуд),

состояние таких больных страдает незначительно.

При объективном обследовании больных большое значение могут

иметь размеры и плотность печени, выявление увеличенной селезенки.

Следует помнить, что так называемые сосудистые "звездочки" на коже

верхней половины туловища, являющиеся признаком хронических за-

315

болеваний печени у небеременных, могут (вследствие эстрогенемии)

наблюдаться у здоровых беременных. Стойко ахоличный стул свиде-

тельствует в пользу обструктивной желтухи, темный стул и темная

моча наблюдаются при гемолитической анемии.

В дифференциальной диагностике желтух у беременных большое

значение имеют лабораторные методы исследования. В таблице 28

приведены исследовния, необходимые для дифференцировки основных

видов желтух (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).

Для правильной оценки изменений лабораторных показателей, воз-

никающих при желтухе, следует учитывать, что некоторые изменения

свойственны физиологической беременности. Во время физиологичес-

кой беременности имеется слабый холестаз, что проявляется в повыше-

нии содержания желчных кислот в сыворотке крови и замедлении экс-

креции бромсульфалеина. Отмечается повышение уровня щелочной

фосфатазы (в 2-4 раза выше нормы) за счет плацентарной фракции,

холестерина и других липидов. Характерно некоторое снижение уров-

ня общего белка, альбуминов (что объясняется простым разведением

при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК), а не снижением

синтеза); содержание глобулинов несколько повышается. Все перечис-

ленные изменения имеют наибольшую выраженность в III триместре,

нарастая к концу беременности. Уровень билирубина, как правило, не

изменяется, редко (в 2-6% случаев) отмечается небольшое повышение

(не более чем в 2 раза) в различные сроки беременности. Сывороточ-

ные аминотрансферазы (АСТ, АЛТ) и углютамил-транспептидаза (у-

ГТ) не изменяются.

Таблица 28

Обязательные исследования для больных желтухой

Показатель

Норма вне

беременности

Надпеченочная

желтуха

Печеночная

желтуха

Подпеченочная

желтуха

Билирубин (ммоль/л)

3-17

50-150

50-250

100-500

АСТ (ЕД) меньше 35 меньше 35

300-3000

35-400

Щелочная фосфатаза

(ЕД)

меньше 250

250-700

больше 500

у -глютамил-транспе-

птидаза (ЕД)

15-40 15-40

15-200 80-600

Альбумин (г/л)

40-50 40-50

20-50 39-50

Гемоглобин

(г на 100 мл)

12-16

меньше 10

12-16

10-16

Ретикулоциты (%)

меньше 1

10-30

меньше 1 меньше 1

Протромбине-вое

время

13-15 13-15

15-45

316

Дифференциальный диагноз желтух значительно упрощается при

уточнении характера гипербилирубинемии (например, при наличии

преимущественно непрямой фракции), ее уровня, наличия или отсут-

ствия биохимического синдрома холестаза (повышения уровня щелоч-

ной фосфатазы, у-ГТ) Большое значение имеет определение степени

выраженности цитолитического синдрома - уровней АСТ, АЛТ, кото-

рые значительно повышены при остром вирусном гепатите, слабо по-

вышены при внутрипеченочном холестазе беременных, чрезмерной

рвоте беременных или могут быть в пределах нормы (при гемолитичес-

кой анемии). Выявление сывороточных вирусных маркеров подтверж-

дает диагноз острого вирусного гепатита или хронического вирусного

гепатита.

Трудно переоценить значение методов исследования, направлен-

ных на визуализацию желчевыводящих путей, проведение которых не-

обходимо при холестатическом характере желтухи.

В сложных дифференциально-диагностических случаях показано

проведение биопсии печени. Состояние беременности не является про-

тивопоказанием для ее проведения (противопоказания к биопсии пече-

ни у беременных те же, что и у небеременных); при этом следует знать,

что каких-либо специфических морфологических изменений в печени

при физиологической беременности не отмечается.

В таблице 29 приведены дифференциально-диагностические крите-

рии заболеваний, протекающих с синдромом желтухи (Шехтман

ММ., Игнатова Т.М., Мартынов К.А., 1998).

Таблица 29

Дифференциальный диагноз желтух у беременных

Дифференциально-

Внутрипече-

Острая жировая

Желтуха при

диагностические

ночный

дистрофия

HELLP-

чрезмерной

признаки, необходи-

холестаз

печени

синдром

рвоте

мые исследования

беременных беременных беременных

Анамнез

Желтуха и зуд Иногда связь с

- -

при предыду- применением

щих беремен-

тетрациклина во

ностях, семей-

время бере-

ный характер

менности

Триместр развития

III

Ill 1

(30-38 недели)

Предшествующие

Кожный зуд

Болевой абдо-

Симптомы

Многодневна

желтухе симптомы

минальный с-м,

гестоза

многократная

изжога, рвота

рвота

Кожный зуд

Есть

Нет

Болевой абдоми-

Нет

Есть

Нет

нальный синдром

317

Продолжение табл. 29

Дифференциально- Внутрипече- Острая жировая

Желтуха при

диагностические ночный дистрофия

НЕ1_1_Р-

чрезмерной

признаки, необходи- холестаз печени синдром рвоте

мые исследования беременных беременных

беременных

Диспепсический

Нет Выражен Выражен Выражен

синдром

Лихорадка

Нет

Есть

Не

Нет

характерна

Размеры печени Немного

Уменьшены

Не изменены

увеличены или

увеличены

Размеры селезенки

Не изменены

Не изменены Не изменены

Не изменены

Печеночная недос-

Нет

Развивается

Нет

таточность, кома

Анемия

Нет

Нет Нет Может быть

Лейкоцитоз

Нет

Выражен Не

Нет

(до 20-30 тысяч) характерен

Показатели сверты- Может наблю- ДВС-синдром

Тромбоцито- Не изменены

вающей системы

даться гипо-

(75% больных)

пения,

крови протромбине- ДВС-синдром

мия (за счет на-

(до 20%

рушения всасы-

больных)

вания вит. К)

Гипербилиру- Прямая

Преимущест-

Преимущес- Прямая и

бинемия < 102 ммоль/л венно прямая, твенно не- непрямая

умеренная прямая не-

<68 ммоль/л

интенсивная

Показатели холес- Характерно Изменения не Изменения не

Не

таза (ЩФ.У-ГТ) повышение

характерны характерны изменяются

Цитолиз: уровни Повышение

Повышение

АЛТ, АСТ < 300 Е/л < 500 Е/л < 500 Е/л < 200 Е/л

Дополнительные

Тяжелая гипо-

Ацетон в

лабораторные

гликемия, высо-

моче

исследования кий сывороточ-

ный уровень мо-

чевой КИСЛОТЫ

Сывороточные мар-

Нет

Нет Нет

керы вирусов

УЗИ печени, желче- Нет измене- Стеатоз умень-

Значение в

Нет

выводящих путей ний, либо не- шенной в раз-

выявлении

изменений

большое уве- мерах печени подкапсуль-

•

личение пе- ных гематом

чени

Биопсия печени /

Редко показа-

Обычно не про- Не проводит-

Редко

гистологическая на /простой водится / мелко- ся /фибрино- показана /

картина холестаз капельное ожи- вые тромбы, изменений

рение

некрозы,

нет

геморрагии

318

Продолжение табл. 29

Дифференциально-

диагностические

признаки, необходи-

мые исследования

Острый

вирусный

гепатит

Хронический

гепатит, цирроз

печени

Подпеченоч-

ная (обтура-

ционная)

желтуха

Гемолитиче-

ская анемия

Анамнез

Факторы рика

Острый вирус-

Желчные ко-

Семейный

инфицирования

ный гепатит, лики, резуль-

характер

(контакты с бо- факторы риска

таты прежних

льными ОВГ, ге- инфицирования, исследований

мотрансфузии, проялениязабо-

желче выво-

наркомания и левания печени

дящих путей

др.)

Триместр развития

Любой Любой Любой Любой

Предшествующие

Продромальный Не всегда, могут

Болевой

Гемолитичес-

желтухе симптомы период ОВГ; быть: слабость, абдоминаль- кому кризу

диспепсический кожный зуд и др. ный и диспе- могут пред-

с-м,лихорадка, псический

шествовать

артралгии, кра-

с-мы, лихо-

боли в жи-

пивница и др. радка

воте, сла-

бость, лихо-

радка

Кожный зуд

Может быть при

Может быть Может быть Нет

холестатичес-

кой форме

Болевой абдоми-

Не характерен

Есть, пред-

Может быть

нальный синдром шествует

желтухе

Диспепсический

Часто

Может быть Выражен

Редко

синдром

Лихорадка

В продромаль- Может быть

Характерна

Редко пред-

ном периоде

шествует,

есть при

кризв

Увеличение печени

Есть

Часто,

Есть,

Может быть

уплотнена болезненна

Увеличение селе- Может быть Часто Нет Часто

зенки

(около 20%

больных)

Печеночная недо- Развивается Развивается Нет

Нет

статочность, кома

при тяжелом

течении

Анемия

Нет

Может быть

Нет

Есть

Лейкоцитоз Нет, характерен Нет

Есть

Нет

лимфоцитоз

319