Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

увеличенным количеством Т-лимфоцитов и всех классов иммуноглобу-

линов. Ж.Д.Семидетская и соавт. (1992) обнаружили у беременных,

страдаюших пиелонефритом, угнетение Т-лимфоцитов, изменение ко-

личества В-лимфоцитов при обострении процесса, снижение содержа-

ния и повышение циркулирующих иммунных комплексов.

Пиелонефрит родильниц развивается обычно на 4, 6, 12-й дни по-

слеродового периода, характерные для возникновения и развития пос-

леродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). В указанный

период расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, вызванные

беременностью, еще остаются, а это служит условием формирования

пиелонефрита при наличии источника инфекции в организме. Опас-

ность инфекции и количество микроорганизмов в моче особенно вели-

ки через сутки после родов. Это связано с увеличением количества ос-

таточной мочи. Через 2 дня после родов оно составляет 32 мл, через 9

дней - 13 мл. После оперативного родоразрешения количество оста-

точной мочи больше, чем после родов. Обострение хронического пие-

лонефрита в послеродовом периоде может быть причиной сепсиса; в

этом случае сепсис начинается на 1-3 сутки после родов, отличается

упорным и крайне тяжелым течением (Репина В.Б., Ветров В.В., 1982).

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или

хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита

заболевание следует рассматривать как острое воспаление.

Острому пиелонефриту беременных и родильниц присущи черты

тяжелого общего инфекционного заболевания с выраженнай интокси-

кацией организма и наличием характерных локальных симптомов;

последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале

заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного

процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или

быть слабо выраженными. В первые дни болезни при гнойном пиело-

нефрите нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождаю-

щиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во

всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным

потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных

цифр. При тяжелом течении болезни ознобы повторяются несколько

раз в сутки. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках

между ознобами больные обычно вялы, адинамичны, что может слу-

жить предвестником бактериотоксического шока.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно

присоединяются локальные. Местная симптоматика гестационного пие-

лонефрита слагается из болей в поясничной области, соответствующей

470

стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота,

паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль

определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет пред-

полагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или

околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определен-

ные промежутки времени гектическое повышение температуры тела

можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно лока-

лизуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиле-

ние болей, особенно в положении больной на спине или на стороне,

противоположной больной почке. Нередко боли появляются или

усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются бо-

лезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при

пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего

края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответ-

ственно верхней "мочеточниковой*

точке, которая расположена на три

поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных име-

ются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастер-

нацкого не всегда бывает положительным. При локализации гнойного

процесса на передней поверхности почки возможны перитонеальные явле-

ния, особенно часто после родов. Во время беременности подобная лока-

лизация гнойника может вызвать подозрение на наличие острого холецис-

тита или аппендицита. Дифференциальная диагностика в подобных слу-

чаях представляет известные трудности, так как патологические измене-

ния в моче в начале заболевания могут отсутствовать.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нор-

мальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без

болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным

признакам и успешно ликвидируется антибактериальной терапией.

Более серьезную проблему представляет острый гнойный геста-

ционный пиелонефрит. Для благополучного течения беременности и

успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две

клинические формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гной-

ную (недеструктивную) и очагово-гнойную (деструктивную). От фор-

мы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика -

акушерская и урологическая.

Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клиничес-

ки протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно из-

лечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструк-

тивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.

471

Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита,

карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических осо-

бенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в

динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тя-

жести состояния беременной или родильницы и воспалительного процес-

са в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации

в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть

интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте

пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости,

диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого

пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом темпера-

тур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной по-

тливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное

воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к анти-

бактериальным препаратам температура тела.

О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации

можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения

гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови вле-

во. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной

почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности

(желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение

уровня печеночных ферментов).

Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефри-

та беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степе-

ни тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и

околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки

удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и лег-

ком иоколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

В дифференциальной диагностике форм острого гестационного

пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и,

следовательно, рациональной тактике лечения, существенную по-

мощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии.

Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации

мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее

возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в те-

чение 1-2 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, на-

растание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, блед-

ностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможен-

ностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Нередко ухудшение клинико-лабораторных показателей наступа-

ет после удаления мочеточникового катетера. Повторная лечебная

472

катетеризация мочеточника опасна, особенно когда после

кратковременного клинического благополучия вновь возникает ата-

ка пиелонефрита. Катетеризация почечной лоханки и лечение анти-

биотиками в этом случае смягчают остроту клинических симптомов

пиелонефрита и создают видимость улучшения, что является одной

из причин несвоевременных оперативных вмешательств.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса - яв-

ление весьма частое. Однако необходимо отметить склонность к

гипердиагностике этого заболевания, когда на основании только

минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоци-

турия) и неясной клинической картины сразу ставят диагноз хрони-

ческого пиелонефрита.

Симптоматика хронического гестационного пиелонефрита, как и хро-

нического пиелонефрита небеременных, чрезвычайно разнообразна. Это

объясняется степенью распространения воспалительного процесса и нали-

чием сопутствующих заболеваний почек (нефролитиаз). Кроме того, сим-

птоматика зависит также и от особенностей течения хронического пиело-

нефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клини-

ческими обострениями или начаться острой атакой; в ряде случаев забо-

левание с самого начала протекает как хронический процесс.

Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита

во время беременности и после родов имеет анамнез. При тщательно

собранном анамнезе более чем у половины больных хроническим

пиелонефритом имелись указания на перенесенный цистит и другие

болезни мочевого тракта. Хронический пиелонефрит сопутствует мо-

чекаменной болезни в 44-98% случаев, гидронефротической трансфор-

мации в 52-88%, при поликистозе почек наблюдается у 78-88% боль-

ных (Лопаткин Н.А., 1996).

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита являются

лейкоцитурия, боли в поясничной области, высокая степень бактериу-

рии, протеинурия, анемия, характерные признаки, выявляемые при экск-

реторной урографии; реже встречаются функциональные нарушения,

которые обнаруживаются при хромоцистоскопии. Для диагностики хро-

нического пиелонефрита необходимо наличие хотя бы 3-4 свойственных

ему клинических, лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных

признаков или периодически повторяющихся обострений заболевания.

Хроническому пиелонефриту присущи тупые боли в поясничной

области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, голов-

ная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто жен-

щины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого чаще

473

отрицательный, но может быть положительным. У 16% женщин отме-

чается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умерен-

ная протеинурия (менее I г/л), лейкоцитурия, микрогематурия. Пос-

ледняя при пиелонефрите возможна и в отсутствии камней почек и

мочеточников. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд,

однократное исследование редко дает указания на пиелонефрит.

Х.Кремлинг и соавт. (1985) рекомендуют не считать характерными

для беременности и поэтому недооценивать такие симптомы, как уча-

щенное и болезненное мочеиспускание, боли в крестце, мутность и

красное окрашивание мочи, патологическое чувство жажды.

У значительного количества больных наличие гипертензии является

следствием хронического пиелонефрита. Следует учесть, что в акушерс-

кий стационар в основном попадают больные хроническим пиелонефри-

том с нетяжелым течением болезни. Эти женщины не страдают азотеми-

ей, у них нет проявлений стабильной гипертензии. Гипертензивный синд-

ром встречается у подобных больных гораздо реже, чем у неберемен-

ных, находящихся в нефрологических стационарах. Мы наблюдали пие-

лонефрит с гипертензией у 20% беременных, а урологи отмечают гипер-

тензию у 32-70% небеременных больных. Гипертензия при хроническом

пиелонефрите часто бывает высокой, имеет прогрессирующее течение и

в 15-20% случаев приобретает злокачественный характер. По-видимо-

му, у женщин с этими крайне тяжелыми формами заболевания беремен-

ность или не наступает, или ее прерывают в ранние сроки.

В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит

сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая

картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией и

хронической почечной недостаточностью. Продолжительность жизни

больных пиелонефритом с хронической почечной недостаточностью в

среднем составляет 15,5 лет (Ермоленко В.М., 1982). По данным Н.А.

Лопаткина (1996), наличие хронического пиелонефрита в единствен-

ной почке или развитие двустороннего процесса приводило к наруше-

нию функциональной способности почек, как правило, в первые 5-8

лет заболевания, и лишь через 10-15 лет (к возрасту 34-57 лет) разви-

валась стойкая почечная недостаточность, от латентной до интермит-

тирующей стадии. Терминальная же стадия наступала через 15-20 лет.

Обострение пиелонефрита всегда сопровождается снижением функции

почек, а ликвидация воспалительного процесса и восстановление пас-

сажа мочи приводят к снижению азотемии, повышению клубочковой

фильтрации, снижению дефицита канальцевой секреции.

Диагностика гестационного пиелонефрита представляет

определенные трудности. Они заключаются в том, что во время бере-

474

менности нет возможности использовать весь комплекс диагностичес-

ких тестов. В частности, не могут быть применены рентгенологичес-

кие методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике гестаци-

онных пиелонефритов являются клиническое наблюдение, лаборатор-

ные, ультразвуковые и эндоскопические исследования.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные пе-

риоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены сте-

пенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если

в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в

поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные

половые органы, при этом боли по своему характеру напоминают почеч-

ную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсив-

ные. Только тщательный опрос врача, заостряющего внимание пациентки

на наличии болей в поясничной области, в сочетании с данными пальпа-

ции и анамнеза позволяет высказать подозрение о патологическом про-

цессе в почке. Объясняется это тем, что даже значительно нарушенный

пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей не вызывает выраженного

повышения внутрилоханочного давления, так как беременность сопро-

вождается значительной дилатацией верхних отделов мочевого тракта.

Если во втором и третьем триместрах беременности у женщин с клиничес-

кой картиной, подозрительной на пиелонефрит, появилась почечная коли-

ка, то прежде всего нужно думать о нефролитиазе.

Большое значение в распознавании пиелонефрита принадлежит

лабораторным методам исследования.

В крови больных гестационным пиелонефритом наблюдается

лейкоцитоз выше 1Ы0

/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной фор-

мулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм и гипохромная

анемия. Следует отметить, что анемия стойко сохраняется до ликви-

дации острых явлений воспалительного процесса в почках.

В процессе заболевания рано возникает нарушение белкового ба-

ланса, проявляющееся не столько гипопротеинемией, сколько

диспротеинемией, относительным увеличением глобулинов.

При остром пиелонефрите может повыситься уровень мочевины

сыворотки крови; по мере выздоровления отмечается нормализация

содержания мочевины. В случае хронического пиелонефрита азоте-

мию ликвидировать значительно труднее.

Для хронического пиелонефрита характерна гипостенурия при исс-

ледованиях мочи по методу Зимницкого. Мы наблюдали ее у 56% больных.

Большое диагностическое значение имеет изменение состава мочи.

Очень важно правильное взятие мочи для исследования. Необходимо

475

получить среднюю порцию мочи после тщательного туалета наружных

половых органов. Не следует без особых показаний производить кате-

теризацию мочевого пузыря. Традиционные вмешательства на мочевыво-

дящих путях, половых органах, сопровождающиеся установкой дрена-

жей, выпускников, способствующих, например, отведению мочи в после-

операционном периоде, являются "входными воротами" для инфекции,

особенно когда в стационаре имеется высокая степень инфицирования по-

лирезистентными госпитальными штаммами микроорганизмов.

При обнаружении патологических элементов в анализе мочи

исследование необходимо повторить в двух ее порциях - первой и

второй. Наличие лейкоцитурии только в первой порции мочи указы-

вает на локализацию воспалительного процесса в уретре или поло-

вых органах. Повышенное количество лейкоцитов в обеих порциях

мочи дает основание предполагать наличие воспалительного процес-

са в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевыводящих путей. В

таких случаях необходимы дополнительные исследования для уточ-

нения локализации воспалительного процесса вплоть до раздельного

забора мочи из почек мочеточниковым катетером.

Среди существующих методов количественного исследования

осадка мочи у беременных и родильниц следует отдать предпочтение

пробе Нечипоренко. Патологическим является количество лейкоци-

тов, превышающее 4-10

в 1 мл мочи. Одновременно может быть уве-

личено количество эритроцитов, но в меньшей мере, чем лейкоцитов.

"Активные" лейкоциты выявляются у всех больных острым пиелоне-

фритом. Исследования последних лет показали, что наличие так назы-

ваемых активных лейкоцитов в моче при качественном анализе ее не яв-

ляется патогномоничным для пиелонефрита вообще и гестационного пие-

лонефрита в частности. "Активные" лейкоциты могут встречаться в моче

при гнойно-воспалительных процессах мочевыводящих путей любой ло-

кализации, в том числе и при воспалительных заболеваниях почек. По

числу таких лейкоцитов можно судить лишь об активности воспали-

тельного процесса: чем больше "активность" лейкоцитов, тем острее вос-

паление. Таким образом, обнаружение в осадке мочи "активных" лейко-

цитов, как и клеток Штернгеймера-Мальбина, еще не дает права ставить

диагноз пиелонефрита, а является лишь основанием для дальнейших ис-

следований. В сомнительных случаях следует произвести раздельное взя-

тие мочи из мочеточников при низкой их катетеризации (не более 10 см).

Наличие в полученных порциях мочи повышенного количества лейкоци-

тов (по методу Нечипоренко) указывает на пиелонефрит, а соотношение

"активных" и "неактивных"лейкоцитов - на его активность.

476

Необходимо также бактериологическое исследование мочи.

Известно, что бактериурия неравнозначна пиелонефриту и что она

может исчезнуть, не вызвав воспалительных изменений в почках. Од-

нако бактериурию не следует рассматривать как безразличное явле-

ние, особенно при обнаружении ее в повторных посевах мочи, когда

количество бактерий в 1 мл мочи равняется или превышает 10

мик-

робных тел. Помимо количественного определения бактериурии, не-

обходимы идентификация возбудителей инфекции и определение их

чувствительности к различным антибиотикам. Следует обратить вни-

мание, что в настоящее время бактериурия не всегда предшествует

лейкоцитурии. Это в известной степени можно объяснить тем фактом,

что беременные нередко самостоятельно принимают различные анти-

биотики и другие антибактериальные препараты.

При подозрении на гестационный пиелонефрит следует особо под-

черкнуть необходимость определения степени нарушения пассажа мочи

из верхних отделов мочевых путей. В этих целях во время беременности

наиболее приемлемым методом диагностики является хромоцистоско-

пия, а в послеродовом периоде - экскреторная урография.

Если в первом триместре беременности при клинической картине

пиелонефрита отсутствует своевременное выделение индигокармина

из устья одного из мочеточников, это является указанием на наличие

ранее существовавшего патологического процесса в мочевыводящих

путях, не обусловленного беременностью. Ультразвуковое исследо-

вание может помочь выявить причину нарушения уродинамики. Про-

цесс в мочевыводящих путях вызывает нарушение выделительной

функции почек уже в начале беременности и создает определенную

угрозу здоровью матери по мере прогрессирования беременности.

Нарушение своевременного выделения индигокармина из устьев

мочеточников во втором и третьем триместрах беременности при на-

личии клинических признаков пиелонефрита требует катетеризации

мочеточников как с диагностической целью, так и для восстановле-

ния нарушенного оттока мочи из верхних отделов мочевыводящих

путей. Как уже говорилось, исследования последних лет позволяют

утверждать, что пиелонефрит во втором и третьем триместрах бере-

менности обычно бывает двусторонним. Это подтверждается резуль-

татами анализа мочи при селективном получении ее из мочеточников

(лейкоцитурия, бактериурия).

В последнее десятилетие неотъемлемой частью комплекса меропри-

ятий но диагностике пиелонефрита стало ультразвуковое исследование

почек, которое следует считать скрининг-тестом в диагностике этого

477

заболевания. Эхографическими признаками острого пиелонефрита

являются увеличение размеров почки и понижение эхогенности парен-

химы в результате отека, образование в почке очагов пониженной

эхогенности овально-круглой формы, представляющих собой поражен-

ные воспалением пирамиды почки. Расширение чашечно-лоханочной

системы на стороне поражения различной степени (от незначительной

пиелоэктазии до гидронефротической трансформации) возникает при

пиелонефрите, вызванном окклюзией верхних мочевых путей; при нео-

сложненном остром пиелонефрите дилатация чашечно-лоханочной сис-

темы отсутствует. При остром пиелонефрите увеличивется ренально-

кортикальный индекс, превышая 25%, обычно он достигает 33-37% (у

здоровых беременных 20-22%) (Курбанов Д.Д. и соавт., 1987). При

остром пиелонефрите возникает как бы ореол разряжения вокруг пора-

женной почки, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Кар-

бункул почки определяется как небольшое округлое образование с

четкими и неровными контурами. В его полости могут обнаруживаться

отдельные нежные эхоструктуры. Сопоставив рентгенологические, ин-

траоперационные и секционные данные с ультразвуковыми, В.С.Липс-

кий и соавт. (1996) установили, что ультразвуковые признаки дест-

рукции в 97% случаев являются неоспоримыми.

Родильнице при подозрении на пиелонефрит можно произвести экск-

реторную урографию. Замедленная эвакуация контрастного вещества,

изменение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей при наличии

лейкоцитурии и бактериурии позволяют поставить диагноз пиелонефрита.

Для хронического, длительно протекающего пиелонефрита на

урограммах характерно наличие атонических, деформированных,

значительно отодвинутых друг от друга чашечек почек. По мере

прогрессирования пиелонефритического процесса, что часто наблюда-

ется по окончании послеродового периода, происходит сморщивание

почки. Рентгенологическая картина такой почки напоминает

гипоплазированную почку: сближение малых чашечек, сжатие их и ло-

ханки (результат склероза), атрофия почечной ткани и почечного сину-

са. При сморщенной почке выделение рентгеноконтрастного вещества

при экскреторной урографии либо резко замедлено, либо отсутствует.

Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефри-

те мало информативно. Вне фазы обострения не существует характер-

ных признаков. Лишь при далеко зашедшем патологическом процессе

отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличе-

нии площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее парен-

химе. Соотношение толщины паренхимы и чашечно-лоханочной систе-

478

мы в этих случаях составляет 1,5:1 (Демидов В.Н. и соавт., 1989).

Д.Д.Курбанов и соавт. (1987) указывают на диагностическое значе-

ние ренально-кортикального индекса (РКИ), определяемого с помо-

щью эхографии. При хроническом пиелонефрите РКИ увеличивается

до 29-33%. Прогрессирование хронического воспалительного про-

цесса приводит к сморщиванию почки.

Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференциро-

вать от хронического гломерулонефрита (таблица 10 в главе 1). Ла-

тентные формы течения обоих заболеваний имеют общие черты, а

клиническая картина характеризуется нередко только небольшой

протеинурией. Определенное значение имеют данные анамнеза. Гло-

мерулонефрит возникает обычно до беременности, пиелонефрит в 20-

50% случаев развивается во время нее. Гломерулонефрит обостряет-

ся во время беременности редко. Пиелонефрит обостряется часто,

особенно во втором триместре, реже в третьем. Обострения в первом

триместре беременности, когда еще невелики гормональные сдвиги в

организме и морфологические изменения мочевыводящих путей,

обычно являются проявлением ранее существовавшего заболевания.

При всех болезнях почек в дифференциальной диагностике важ-

ную роль играют результаты исследования функции почек. Количе-

ство выделенной за сутки мочи, как правило, уменьшено у больных

нефротической и смешанной формами гломерулонефрита и нормаль-

но при пиелонефрите, если при этом не присоединяется гестоз.

Большое значение имеют данные исследования мочи. Протеину-

рия закономерно наблюдается при обоих заболеваниях почек (у 84%

больных гломерулонефритом и 62% больных пиелонефритом), но

пиелонефриту свойственна протеинурия меньше 1 г/л, а при

гломерулонефрите она обычно значительнее. Определение количе-

ства белка в суточном объеме мочи имеет не только дифференциаль-

но-диагностическое, но и прогностическое значение. Выделение бел-

ка более 3-4 г в сутки обычно приводит к тяжелой гипотрофии пло-

да. Некоторые авторы считают продолжение беременности противо-

показанным при суточной потере белка с мочой более 5 г.

Постоянная гематурия отмечается более чем у половины больных

гломерулонефритом и редко наблюдается при пиелонефрите.

Постоянная цилиндрурия также выявляется у половины больных

гломерулонефритом и очень редко при пиелонефрите, так как при

этом заболевании с мочой выделяется мало белка.

При помощи пробы Нечипоренко пиурия была обнаружена нами у

75% больных хроническим пиелонефритом, а гематурия у 65% больных

479