Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

Вертеброневрология — наука, сложившаяся на стыке неврологии,

нейрохирургии, ортопедии, ревматологии и все более выделяющая-

ся в самостоятельную клиническую дисциплину, изучающую невро-

логические осложнения заболеваний позвоночника в неразрывном

единстве вертебральных и неврологических проявлений.

В нашей стране для квалификации вертеброневрологических

синдромов продолжает широко применяться клиническая класси-

фикация заболеваний периферической нервной системы, предло-

женная И. П. Антоновым (1987) (см. ниже), в которой в качестве

вариантов вертеброневрологических синдромов выделены рефлек-

торные, корешковые, корешково-сосудистые (радикулоишемиче-

ские) синдромы, связанныес поражением различных уровней по-

звоночника.

Клиническая классификация вертеброгенных заболеваний

периферической нервной системы (по И. П. Антонову, 1987)

1. Шейный уровень:

1.1. Рефлекторные синдромы:

1.1.1. Цервикалгия.

1.1.2. Цервикокраниалгия.

1.1.3.

Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, веге-

тативно-сосудистыми или нейродистрофическими

проявлениями.

1.2. Корешковые синдромы:

1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение кореш-

ков.

1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

2. Грудной уровень:

2.1. Рефлекторные синдромы:

2.1.1. Дискогенные (торакалгия с мышечно-тонически-

ми, вегетативно-висцеральными или нейродистро-

фическими проявлениями).

2.2. Корешковые синдромы:

2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение кореш-

ков.

3. Пояснично-крестцовый уровень:

3.1. Рефлекторные синдромы:

401

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

3.1.1. Люмбаго (прострел).

3.1.2. Люмбалгия.

3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегета-

тивно-сосудистыми или нейродистрофическими

проявлениями.

3.2. Корешковые синдромы:

3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение кореш-

ков (включая синдром конского хвоста).

3.3. Корешково-сосудистые синдромы.

Однако эта классификация не учитывает специфику первичной

вертебральной патологии, которая в значительной степени предоп-

ределяет особенности клинической картины у данного больного,

прогноз и тактику лечения.

Причиной неврологических синдромов могут быть самые разно-

образные заболевания позвоночника:

1) дегенеративно-дистрофические (остеохондроз позвоночни-

ка, грыжа межпозвонковых дисков, спондилез, спондилоарт-

роз, оссифицирующий лигаментоз и др.);

2) травмы (переломы тел, дужек, отростков позвонков, перело-

мовывихи, травматическая грыжа межпозвонкового диска,

растяжение или разрыв связок и др.);

3) первичные и метастатические опухоли;

4) инфекционные и паразитарные заболевания — неспецифи-

ческие гнойные спондилиты, туберкулезные, бруцеллезные,

грибковые спондилиты, эхинококкоз позвоночника;

5) неинфекционные воспалительные спондилопатии — при диф-

фузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном

артрите), серонегативных спондилоартропатиях (идиопатичес-

ком анкилозирующем спондилоартрите, синдроме Рейтера,

псориатическом артрите, энтеропатическом спондилоартри-

те), подагре;

6) метаболические заболевания, приводящие к развитию остео-

пороза (менопаузальный остеопороз,Типерпаратиреоз и др.);

7) нейрогенная сподилоартропатия (при сифилисе, сирингоми-

елии, сахарном диабете);

8) аномалии развития (врожденный стеноз позвоночного кана-

ла, полное или частичное сращение позвонков, сподилолиз,

краниовертебральные аномалии, аномалии люмбосакрально-

402

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

го перехода, аномалии развития дужек и суставных отростков

и др.);

9) дисплазии позвоночника (идиопатический сколиоз, остео-

хондропатии, ахондроплазия, генерализованный гиперостоз,

фиброзная дисплазия и т. д.).

В подавляющем большинстве случаев вертеброневрологиче-

ская патология связана с дегенеративно-дистрофическими измене-

ниями позвоночника. В этих случаях на практике принято диагно-

стировать «остеохондроз позвоночника», в основе которого лежит

первичное дистрофическое поражение межпозвонковых дисков.

Однако в последние годы благодаря внедрению в практику КТ

и МРТ, миелографии с водорастворимым контрастом было по-

казано, что болевые синдромы и неврологическая симптоматика

могут быть связаны не только с патологией межпозвонковых дис-

ков, но и со спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и

межпозвонковых отверстий, спондилолистезом, патологией мышц

и связок, которые могут не иметь прямого отношения к остеохон-

дрозу. Но даже при остеохондрозе позвоночника на различных эта-

пах «дегенеративного каскада» ведущую роль в развитии болевого

синдрома играют различные факторы — выпячивание или грыжа

диска, нестабильность или блокада позвоночно-двигательного сег-

мента, артроз межпозвонковых суставов, сужение позвоночного

или корешкового канала и т. д. В каждом из этих случаев боле-

вой синдром и сопровождающие его неврологические симптомы

имеют клиническое своеобразие, различную временную динамику,

прогноз и требуют особого подхода к лечению. Таким образом,

при формулировании диагноза и его кодировании в соответствии

с МКБ-10 должны быть максимально учтены особенности как не-

врологических, так и вертебральных проявлений.

В МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представ-

лены в основном в разделе «Заболевания костно-мышечной систе-

мы и соединительной ткани» (MOO—М99), подразделе «Дорсопа-

тии» (М40—М54). Некоторые неврологические осложнения вер-

тебральной патологии указаны и в разделе «Заболевания нервной

системы» (GOO—G99), однако соответствующие им коды помечены

звездочкой (например, G55* — «Компрессия корешков спинномоз-

говых нервов и нервных сплетений при заболеваниях, классифици-

руемых в других рубриках») и, следовательно, могут применяться

403

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

лишь как дополнительные коды в случае двойного кодирования

(см. введение).

Термин «дорсопатии» (от лат. dorsum — спина) включает в себя

не только все возможные варианты патологии позвоночника (спон-

дилопатии), но и патологию мягких тканей спины — паравертеб-

ральных мышц, связок и т. д. Важнейшим проявлением дорсопатии

являются дорсалгии — боли в области спины. По происхождению

выделяют вертеброгенную (спондилогенную) дорсалгию, связанную

с патологией позвоночника (дегенеративного, травматического, вос-

палительного, неопластического и иного характера), и невертебро-

генную дорсалгию, вызванную растяжением связок и мышц, мио-

фасциальным синдромом, фибромиалгией, соматическими заболе-

ваниями, психогенными факторами и др.

В зависимости от локализации боли выделяют следующие вари-

анты дорсалгии:

• цервикалгию — боль в шее;

• цервикобрахиалгию — боль в шее, распространяющуюся

в руку;

• торакалгию — боль в грудном отделе спины и грудной

клетке;

• люмбалгию — боль в пояснице или пояснично-крестцовом

отделе;

• люмбоишиалгию — боль в пояснице, распространяющуюся

в ногу;

• сакралгию — боль в крестцовом отделе;

• кокцигодинию — боль в копчике.

При острой интенсивной боли используют также термины «шей-

ный прострел» или «поясничный прострел» (люмбаго). По остроте

выделяют острые и хронические дорсалгии. Последние продолжают-

ся без ремиссии более 3 месяцев — то есть сверх обычного периода

заживления мягких тканей.

Однако клиническая картина поражения позвоночника не сво-

дится только к болевому синдрому. Она может включать:

1. Локальный вертебральный синдром, часто сопровождающий-

ся местным болевым синдромом (цервикалгией, торакалгией,

люмбалгией и т. д.), напряжением и болезненностью прилега-

ющих мышц, болезненностью, деформацией, ограничением

404

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

подвижности или нестабильностью одного или нескольких

прилегающих сегментов позвоночника.

2. Вертебральный синдром на удалении; позвоночник представ-

ляет собой единую кинематическую цепь, и дисфункция

одного сегмента может через изменение двигательного сте-

реотипа приводить к деформации, патологической фиксации,

нестабильности или иному изменению состояния выше- или

нижележащих отделов.

3. Рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль

(например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбо-

ишиалгия и т. д.), мышечно-тонические синдромы, нейроди-

строфические проявления, реперкуссионные вегетативные

(вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спек-

тром вторичных проявлений (энтезопатиями, периатропатия-

ми, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами

и т. д.).

4. Компрессионные (компрессионно-ишемические) корешко-

вые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая

синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи меж-

позвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или меж-

позвонкового отверстия или других факторов).

5. Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (вследствие

вследствие грыжи межпозвонковых дисков, стеноза позво-

ночного канала или межпозвонкового отверстия или других

факторов).

Важно выделять каждый из этих синдромов, требующий особой

тактики лечения, и отражать их в формулируемом диагнозе. Важное

прогностическое и терапевтическое значение имеет дифференци-

ация рефлекторных и компрессионных синдромов (см. приложение,

табл. 19.1).

Согласно классификации И. П. Антонова, при формулировании

диагноза на первое место следует ставить неврологический синд-

ром, так как именно он в решающей степени определяет специфику

состояния больного. В целом мы разделяем этот подход. Однако,

учитывая, что кодирование в соответствии с МКБ-10 идет по пер-

вичному заболеванию, то допускается и иная последовательность

формулирования диагноза, при которой первой указывается вер-

тебральная патология (грыжа диска, спондилез, спондилолистез,

405

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

стеноз позвоночного канала и т. д.). Компрессия корешков спинно-

мозговых нервов может быть кодирована как G55.1* (при компрес-

сии грыжей межпозвонкового диска), G55.2* (при спондилезе) или

G55.3* (при других дорсопатиях, кодируемых в рубриках М45—46,

48, 53-54).

Вместе с тем следует подчеркнуть, что изменения в позвоноч-

нике, выявляемые с помощью рентгенографии, КТ и МРТ, нередко

бывают асимптомными. Обнаружение грыжи диска, спондилеза и

стеноза позвоночного канала еще не означает, что именно они от-

ветственны за имеющиеся у больного неврологические расстрой-

ства. Поэтому диагноз того иного варианта вертеброневрологичес-

кой патологии возможен лишь при соответствии клинических и

параклинических данных. В то же время на практике клиниче-

ские и параклинические данные зачастую не позволяют однознач-

но решить вопрос, вызван ли неврологический синдром грыжей

диска, спондилоартрозом или растяжением мышц и связок — в

этом случае кодирование следует проводить по неврологическому

синдрому (разд. 4 данной главы).

В диагнозе должны быть обязательно отражены вторичные

нейродистрофические и вегетативные изменения, локальные мы-

шечно-тонические синдромы со сдавлением сплетений и перифе-

рических нервов. Однако в этих случаях доказательство причин-

но-следственной связи с поражением позвоночника представляет

исключительно трудную задачу. Убедительные критерии диффе-

ренциальной диагностики вертеброгенных и невертеброгенных ва-

риантов плечелопаточной периартропатии, эпикондилеза и других

энтезопатий не разработаны. В некоторых случаях вертеброгенная

патология выступает в роли фонового процесса, являясь лишь од-

ним из факторов развития периартропатии или энтезопатий (на-

ряду с перегрузкой конечности, неадаптивным двигательным сте-

реотипом и т. д.). В связи с этим представляется целесообразным

прибегать к множественному кодированию, указывая код энтезо-

патий и дорсопатии.

Труден вопрос и о соотношении вертебральной патологии и тун-

нельных синдромов (синдрома запястного канала, синдрома куби-

тального канала, невропатии наружного кожного нерва бедра и др.),

которые нередко сопутствуют друг другу. В связи с этой проблемой в

последнее десятилетие довольно широкую популярность завоевала

концепция «двойного сдавления», согласно которой компрессия

406

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

нервного волокна на одном уровне в результате нарушения в нем

аксоплазматического тока и дефицита трофических факторов по-

вышает чувствительность этого волокна к сдавлению на другом

уровне. Например, сдавление нервных волокон в составе корешка

спинномозгового нерва (в частности, грыжей диска), даже будучи

субклиническим, повышает вероятность сдавления дистального от-

дела этих волокон в составе периферического нерва в одном из ко-

стно-мышечных туннелей. Однако эта концепция может быть спра-

ведливой лишь для двигательных волокон. В случае чувствительных

волокон при патологии позвоночника страдает проксимальный от-

росток приферического соматосенсорного нейрона, тогда как дис-

тальный отросток, следующий от тела клетки (расположенного в

спинномозговом ганглии) на периферию, остается интактным. Мы

полагаем, что при наличии туннельного синдрома, подтверждаемого

клиническими и электрофизиологическими данными, целесообраз-

но использовать коды, предназначенные для мононевропатии верх-

них (G56) или нижних (G57) конечностей, а код вертеброгенного

заболевания указывать отдельно.

Наконец, при формулировании диагноза должны быть отражены:

• течение заболевания: острое, подострое, хроническое (ремит-

тирующее, прогредиентное, стационарное, регредиентное);

• фаза: обострения (острая), регресса, ремиссии (полной, час-

тичной);

• частота обострений: частые (4—5 раз в год), средней частоты

(2—3 раза в год), редкие (не более раза в год);

• выраженность болевого синдрома: слабо выраженный (не пре-

пятствующий повседневной деятельности больного), умерен-

но выраженный (ограничивающий повседневную деятельность

больного), выраженный (резко затрудняющий повседневную

деятельность больного), резко выраженный (делающий невоз-

можной повседневную деятельность больного);

• состояние подвижности позвоночника (легкое, умеренное,

резкое ограничение подвижности);

• локализация и выраженность двигательных, чувствительных,

тазовых и иных неврологических нарушений.

Следует подчеркнуть, что течение и фаза заболевания определя-

ются по его клиническим проявлениям, а не по рентгенологическим

или нейровизуализационным изменениям.

407

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1. Неврологические синдромы при грыже

межпозвонковых дисков (дискогенные

синдромы)

Поражения межпозвонковых дисков (дископатии) чаще всего возни-

кают вследствие дегенеративно-дистрофических процессов (остео-

хондроза позвоночника), травмы или их комбинации. Дегенерация

диска может приводить к его фокальному выпячиванию (грыже дис-

ка) или равномерному умеренному выпячиванию.

Грыжа диска вызывает четыре основных клинических синд-

рома:

1) локальную боль (цервикалгию, люмбалгию);

2) отраженную (рефлекторную) боль (цервикобрахиалгию, люм-

боишиалгию), обычно связанную с поражением костно-мы-

шечно-фасциальных структур;

3) корешковый синдром (радикулопатию), вызванный раздраже-

нием или сдавлением спинномозговых корешков или ганглиев;

4) миелопатию (следствие сдавления спинного мозга или его

сосудов).

Поскольку в отличие от спондилеза дископатии (грыжа диска,

остеохондроз позвоночника) всегда являются моносегментарным

или олигосегментарным процессом, при формулировании диагноза

необходимо указывать пораженный уровень.

Кроме того, для характеристики грыжи необходимо указывать

направление и степень выпячивания диска. По направлению вы-

пячивания грыжи подразделяют на передние (переднебоковые),

располагающиеся за пределами передней полуокружности тел по-

звонков, отслаивающих или прободающих переднюю продоль-

ную связку, и задние, прободающие заднюю половину фиброзного

кольца и заднюю продольную связку. Выделяют три варианта за-

дних грыж: 1) боковые (смещающиеся в сторону межпозвонкового

отверстия и ущемляющие заключенный в нем корешок); 2) средин-

ные, или медианные, прободающие заднюю продольную связку,

а иногда и твердую мозговую оболочку и сдавливающие спинной

мозг на шейном и грудном уровнях, а также конский хвост на по-

ясничном уровне); 3) парамедианные — промежуточные, способ-

ные вызывать сдавление двух смежных корешков (например, L

S, — бирадикулярный синдром).

408

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

Для характеристики степени выпячивания диска используют

разноречивые термины: «грыжа диска», «протрузия диска», «про-

лапс диска». Некоторые авторы применяют их практически как си-

нонимы. Другие предлагают использовать термин «протрузия дис-

ка» для обозначения начальной стадии выпячивания диска, когда

пульпозное ядро еще не прорвало наружные слои фиброзного коль-

ца, термин «грыжа диска» — только в том случае, когда пульпоз-

ное ядро или его фрагменты прорвали наружные слои фиброзного

кольца, а термин «пролапс диска» — только для обозначения выпа-

дения грыжевого материала, утратившего связь с диском, в позво-

ночный канал. Третьи авторы предлагают выделять интрузии, при

которых наружные слои фиброзного кольца остаются интактными,

и экструзии, при которых грыжевой материал прорывается через

наружные слои фиброзного кольца и заднюю продольную связку

в позвоночный канал. Одну из наиболее четких схем предложили

J. McCulloch и Е. Transfeldt (1997), которые выделяют:

1) протрузию диска — как начальную стадию грыжи диска, при

которой все структуры диска, включая фиброзное кольцо,

смещаются за линию, соединяющую края двух соседних по-

звонков, но наружные слои фиброзного кольца остаются со-

хранными, материал пульпозного ядра может внедряться во

внутренние слои фиброзного кольца (интрузия);

2) субаннулярную (сублигаментарную) экструзию, при которой

поврежденное пульпозное ядро или его фрагменты выдавли-

ваются через трещину в фиброзном кольце, но не прорыва-

ют самые наружные волокна кольца и заднюю продольную

связку, хотя могут смещаться вверх или вниз по отношению

к диску;

3) транслигаментарную (трансаннулярную) экструзию, при ко-

торой пульпозное ядро или его фрагменты прорывают наруж-

ные волокна фиброзного кольца и/или заднюю продольную

связку, но сохраняют связь с диском;

4) пролапс (выпадение), характеризующийся секвестрацией

грыжи с утратой связи с оставшимся материалом диска и

выпадением в позвоночный канал.

Чтобы преодолеть терминологическую путаницу, мы предла-

гаем при формулировании диагноза использовать лишь один тер-

мин — «грыжа диска». При этом под «грыжей диска» можно пони-

409

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

мать любое выпячивание края диска за линию, соединяющую края

соседних позвонков, которое превышает физиологические пределы

(в норме не более 2—3 мм).

Для уточнения степени грыжи диска предлагаем следующую

схему: I степень — небольшое выпячивание фиброзного кольца без

смещения задней продольной связки; II степень — средних разме-

ров выпячивание фиброзного кольца, занимающее не более двух

третей переднего эпидурального пространства; III степень — круп-

ная грыжа диска, смещающая спинной мозг или дуральный мешок

кзади; IV степень — массивная грыжа, сдавливающая спинной

мозг или дуральный мешок.

Подтвердить наличие грыжи диска и уточнить ее степень мож-

но лишь с помощью нейровизуализационных методов (КТ, МРТ,

миелография). В некоторых случаях косвенные признаки грыжи

диска можно выявить и с помощью рентгенографии (например,

симптом «распорки»). Вместе с тем, следует подчеркнуть, что диа-

гностика грыжи диска как причины неврологического синдрома

возможна лишь в том случае, когда клиническая картина соответ-

ствует уровню и степени выпячивания диска. Обычно выпячива-

ние диска считается клинически значимым, если превышает 15%

переднезаднего диаметра позвоночного канала. Следует подчерк-

нуть, что наличие симптомов натяжения, корешковой симптома-

тики, локальной болезненности не обязательно указывает на то,

что именно грыжа диска является причиной болевого синдрома.

1.1. Неврологические синдромы при поражении

шейных межпозвонковых дисков

Болевые синдромы, вызванные выпячиванием (грыжей) шейных

или шейно-грудного дисков, кодируются в рубрике М50 «Пораже-

ние межпозвонковых дисков шейного отдела».

Характерные клинические особенности грыжи шейного межпоз-

вонкового диска:

1) острое начало после физической нагрузки, неловкого движе-

ния или травмы;

2) усиление боли в шее и руке при повышении давления в эпи-

дуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании,

сдавлении яремных вен);

410