Струков А.І., Серов В.В. Патологічна анатомія

Подождите немного. Документ загружается.

350

Çì³íè î ÷ å é ïðè ã³ïåðòîí³÷í³é õâîðîá³ âòîðèíí³ ³ âèíèêàþòü,

ÿê ðåçóëüòàò ñóäèííèõ çì³í. Öå é íàáðÿê ñîñêà çîðîâîãî íåðâà,

êðîâîâèëèâè, â³äøàðóâàííÿ ñ³òê³âêè, á³ëêîâèé âèïîò ³ â³äêëàäàí-

íÿ â í³é á³ëêîâèõ ìàñ, íåêðîç ñ³òê³âêè ³ òÿæê³ äèñòðîô³÷í³ çì³íè

íåðâîâèõ êë³òèí ãàíãë³îçíîãî øàðó. Çì³íè åíäîêðèííèõ

çàëîç: â íàäíèðêîâèõ çàëîçàõ â³äáóâàºòüñÿ ã³ïåðïëàç³ÿ

ìîçêîâîãî ³ êîðêîâîãî øàð³â ç óòâîðåííÿì â îñòàííüîìó ðåãåíå-

ðàòîðíèõ àäåíîì, à â ïîäàëüøîìó âîíè çì³íþþòüñÿ àòðîô³÷íèìè

ïðîöåñàìè. Â ïåðåäí³é ÷àñòö³ ã³ïîô³çà â³äáóâàºòüñÿ ã³ïåð-

ïëàç³ÿ áàçîô³ëüíèõ êë³òèí, ÿê ³ êë³òèí çàäíüî¿ ÷àñòêè, ÿê³ âèä³-

ëÿþòü âàçîïðåñîðí³ ðå÷îâèíè. Â ³ íøèõ îðãàíàõ íåð³äêî

âèíèêàþòü çì³íè, ÿê³ º ïðîÿâîì ã³ïåðòîí³÷íèõ êðèç àáî íàñë³äêîì

õðîí³÷íî¿ ã³ïîêñ³¿.

²ØÅÌ²×ÍÀ ÕÂÎÐÎÁÀ ÑÅÐÖß

²øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ  çá³ðíå ïîíÿòòÿ, ÿâëÿº ñîáîþ ãðóïó

çàõâîðþâàíü, â îñíîâ³ ÿêèõ ëåæèòü àáñîëþòíà àáî â³äíîñíà íåäî-

ñòàòí³ñòü êîðîíàðíîãî êðîâîîá³ãó, òîìó ³øåì³÷íà õâîðîáà  öå êî-

ðîíàðíà õâîðîáà ñåðöÿ. Öÿ õâîðîáà, ÿê «ñàìîñò³éíå çàõâîðþâàí-

íÿ» âèä³ëåíà Âñåñâ³òíüîþ îðãàí³çàö³ºþ îõîðîíè çäîðîâÿ â 1965 ð.

â çâÿçêó ç âåëèêèì ñîö³àëüíèì çíà÷åííÿì. Çàðàç ³øåì³÷íà õâî-

ðîáà íàñò³ëüêè øèðîêî ðîçïîâñþäæåíà â óñüîìó ñâ³ò³, îñîáëèâî

â åêîíîì³÷íî ðîçâèíóòèõ êðà¿íàõ, ùî ìîæíà ãîâîðèòè ïðî ¿¿ åï³-

Ìàë. 156. Ïåðâèííî-çìîðùåíà íèðêà:

à âèä ç ïîâåðõí³; á  íà ðîçòèí³

351

äåì³þ. Íåáåçïåêà ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè  ðàïòîâà ñìåðòü. Íà ¿¿ äîëþ

ïðèïàäàº á³ëÿ 2/3 âèïàäê³â ñìåðò³ â³ä ñåðöåâî-ñóäèííèõ çàõâîðþ-

âàíü; õâîð³þòü ÷àñò³øå ÷îëîâ³êè â³êîì 4065 ðîê³â.

Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîãåíåç. Ñåðåä áåçïîñåðåäí³õ ïðè÷èí

ðîçâèòêó ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ ñë³ä íàçâàòè òðèâàëèé ñïàçì,

òðîìáîç àáî òðîìáîåìáîë³þ êîðîíàðíèõ àðòåð³é ñåðöÿ ³ ôóíê-

ö³éíó ïåðåíàïðóãó ì³îêàðäà â óìîâàõ àòåðîñêëåðîòè÷íî¿ îêëþç³¿

öèõ àðòåð³é. Îäíàê öå ëèøå ì ³ñöåâà ïðè÷èíà ðîçâèòêó

³øåì³¿ òà íåêðîçó ñåðöåâîãî ìÿçó ³ éîãî íàñë³äê³â. Íèìè íå

âè÷åðïóºòüñÿ åò³îëîã³ÿ ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ, ãåíåòè÷íî ïî-

âÿçàíî¿ ç àòåðîñêëåðîçîì ³ ã³ïåðòîí³÷íîþ õâîðîáîþ. Åò³îëîã³÷í³

ôàêòîðè àòåðîñêëåðîçó ³ ã³ïåðòîí³÷íî¿ õâîðîáè ³, ïåðø çà âñå,

ïñèõîåìîö³éíà ïåðåíàïðóãà, ÿêà ïðèçâîäèòü äî àí-

ã³îíåâðîòè÷íèõ ïîðóøåíü, º òàêîæ ³ åò³îëîã³÷íèìè ôàêòîðàìè ³øå-

ì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ. Òîìó àòåðîñêëåðîç, ã³ïåðòîí³÷íà òà ³øåì³÷-

íà õâîðîáè ñåðöÿ «éäóòü ïîðó÷». Ëèøå â ð³äêèõ âèïàäêàõ ïðè

³øåì³÷í³é õâîðîá³ ñåðöÿ íå áóâàº àòåðîñêëåðîçó êîðîíàðíèõ àð-

òåð³é ñåðöÿ.

Ïàòîãåíåòè÷í³ ôàêòîðè ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè, àòåðî-

ñêëåðîçó ³ ã³ïåðòîí³÷íî¿ õâîðîáè òàêîæ ñï³ëüí³. Ñåðåä íèõ îñíîâí³:

1) ã³ïåðë³ï³äåì³ÿ; 2) àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ; 3) íàäì³ðíà ìàñà ò³ëà

(îæèð³ííÿ); 4) ìàëîðóõëèâèé ñïîñ³á æèòòÿ; 5) êóð³ííÿ; 6) ïîðó-

øåííÿ òîëåðàíòíîñò³ äî âóãëåâîä³â, â îñîáëèâîñò³ öóêðîâèé ä³àáåò;

7) ñå÷îêèñëèé ä³àòåç; 8) ãåíåòè÷íà ñõèëüí³ñòü; 9) íàëåæí³ñòü äî

÷îëîâ³÷î¿ ñòàò³.

Ïàòîãåíåòè÷í³ ôàêòîðè ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè åï³äåì³îëîãàìè

ðîçö³íþþòüñÿ ÿê ô àêòîðè ðèçèêó, òîáòî ïîêàçíèêè ìîæ-

ëèâîñò³ ðîçâèòêó ³íôàðêòó ì³îêàðäà ÿê ãîëîâíîãî ïðîÿâó ³øå-

ì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ â ïåâíèé ïðîì³æîê ÷àñó (çäåá³ëüøå 10 ðî-

ê³â) ó ïåâíî¿ ãðóïè íàñåëåííÿ (ÿê ïðàâèëî 1000 ÷îëîâ³ê³â). Òàê

«ïåðåäáà÷àëüíà» ö³íí³ñòü ã³ïåðë³ï³äåì³¿ ñòàíîâèòü 21 %, à ñóìà

òàêèõ ôàêòîð³â, ÿê ã³ïåðë³ï³äåì³ÿ, àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ, êóð³ííÿ

³ íàäì³ðíà ìàñà ò³ëà  44 %, òîáòî ìàéæå ó ïîëîâèíè îáñòåæåíèõ

îñ³á ç ÷îòèðìà ôàêòîðàìè ðèçèêó ïðîòÿãîì 10 ðîê³â ðîçâèâàºòüñÿ

³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ.

Ã³ïåðë³ï³äåì³ÿ ÿê ïàòîãåíåòè÷íèé ôàêòîð ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè

ñåðöÿ ìàº çíà÷åííÿ íå ò³ëüêè äëÿ ðîçâèòêó êîðîíàðíîãî àòåðî-

ñêëåðîçó  ìîðôîëîã³÷íî¿ îñíîâè õâîðîáè, à é äëÿ óòâîðåííÿ

òðîìá³â, îñê³ëüê³ òðîìáîçó êîðîíàðíèõ àðòåð³é, ÿê ïðàâèëî, ïåðå-

äóº õâèëÿ ë³ï³äîçà, ïîâÿçàíà ç àòåðîñêëåðîòè÷íîþ êðèçîþ. Çðî-

çóì³ëèì ñòàº çíà÷åííÿ ïðè ³øåì³÷í³é õâîðîá³ ñåðöÿ öóêðîâîãî

ä³àáåòó, ÿêèé ñóïðîâîäæóºòüñÿ ã³ïåðë³ï³äåì³ºþ.

Àðòåð³àëüíà ã³ïåðòåíç³ÿ â ãåíåç³ ³íôàðêòó ì³îêàðäà ìàº âàæ-

ëèâó ³ íåîäíîçíà÷íó ðîëü. Âîíà óñêëàäíþº ïåðåá³ã àòåðîñêëåðîçó,

352

â òîìó ÷èñë³ ³ êîðîíàðíèõ àðòåð³é ñåðöÿ, ïðèçâîäèòü äî ôóíêö³é-

íîãî îáòÿæåííÿ ì³îêàðäà, ñïðèÿº ðîçâèòêó ïëàçìîðàã³÷íèõ, ãåìî-

ðàã³÷íèõ ³ òðîìáîåìáîë³÷íèõ çì³í.

Íàäì³ðíà ìàñà ò³ëà ³ ìàëîðóõëèâèé ñïîñ³á æèòòÿ ñòâîðþþòü

çàãàëüí³ é ì³ñöåâ³ ïåðåäóìîâè îáì³ííîãî, à êóð³ííÿ  âàçîìîòîð-

íîãî õàðàêòåðó, ñïðèÿº ðîçâèòêó ³øåì³¿ ì³îêàðäà òà ¿¿ íàñë³äê³â.

Êëàñèô³êàö³ÿ. Ñë³ä ïàìÿòàòè, ùî ³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ ãå-

íåòè÷íî ïîâÿçàíà ç àòåðîñêëåðîçîì ³ ã³ïåðòîí³÷íîþ õâîðîáîþ. Öå

ñåðöåâà ôîðìà àòåðîñêëåðîçó ³ ã³ïåðòîí³÷íî¿ õâîðîáè, ÿêà ïðîÿâ-

ëÿºòüñÿ ³øåì³÷íîþ äèñòðîô³ºþ ì³îêàðäà, ³íôàðêòîì ì³îêàðäà,

êàðä³îñêëåðîçîì.

²øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ ïåðåá³ãàº õâèëüîïîä³áíî ³ íåð³äêî ñóï-

ðîâîäæóºòüñÿ êîðîíàðíèìè êðèçàìè, òîáòî åï³çîäàìè

ãîñòðî¿ (àáñîëþòíî¿) êîðîíàðíî¿ íåäîñòàòíîñò³, ÿê³ âèíèêàþòü

íà ôîí³ õðîí³÷íî¿ (â³äíîñíî¿) íåäîñòàòíîñò³ êîðîíàðíîãî êðî-

âîîá³ãó. Â çâÿçêó ç öèì ðîçð³çíÿþòü ãîñòðó ³ õðîí³÷íó ôîðìè ³øå-

ì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ. Ãîñòðà ³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ ìîðôîëî-

ã³÷íî ïðîÿâëÿºòüñÿ ³øåì³÷íîþ äèñòðîô³ºþ ì³îêàðäà òà ³íôàðêòîì

ì³îêàðäà; õðîí³÷íà ³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ  êàðä³îñêëåðîçîì

(äèôóçíèì äð³áíîîñåðåäêîâèì ³ ï³ñëÿ³íôàðêòíèì âåëèêîîñåðåä-

êîâèì), ÿêèé â ðÿä³ âèïàäê³â óñêëàäíþºòüñÿ õðîí³÷íîþ àíåâðèç-

ìîþ ñåðöÿ.

²ØÅÌ²×ÍÀ ÄÈÑÒÐÎÔ²ß Ì²ÎÊÀÐÄÀ

²øåì³÷íà äèñòðîô³ÿ ì³îêàðäà, àáî ãîñòðà îñåðåäêîâà äèñòðî-

ô³ÿ ì³îêàðäà, ðîçâèâàºòüñÿ ïðè â³äíîñíî êîðîòêî÷àñíèõ åï³çîäàõ

êîðîíàðíî¿ êðèçè, êîëè âèíèêàþòü õàðàêòåðí³ çì³íè åëåêòðîêàð-

ä³îãðàìè, àëå ôåðìåíòåì³ÿ (ï³äâèùåííÿ àêòèâíîñò³ òðàíñàì³íàç,

ëàêòàòäåã³äðîãåíàçè òà ³í.) â³äñóòíÿ, ùî º îäíèì ³ç äîêàç³â â³äñóò-

íîñò³ íåêðîçó ì³îêàðäà.

Ïðè öüîìó ì³îêàðä âÿëèé ³ áë³äèé, â ä³ëÿíêàõ ³øåì³¿ ³íîä³

ï³ñòðÿâèé ³ íàáðÿêëèé. Â êîðîíàðí³é àðòåð³¿ íåð³äêî çíàõîäèòü-

ñÿ ñâ³æèé òðîìá.

Ì³êðîñêîï³÷íà ä³àãíîñòèêà îñåðåäê³â ³øåì³÷íî¿

äèñòðîô³¿ ìîæëèâà çà äîïîìîãîþ ñîëåé òåòðàçîë³ÿ, òåëóðèòó êà-

ë³þ. Â ä³ëÿíêàõ ³øåì³¿, äå àêòèâí³ñòü îêèñëþâàëüíî-â³äíîâíèõ ôåð-

ìåíò³â ð³çêî çíèæåíà, çåðíà ôàðìàçîíó ³ â³äíîâëåíèé òåëóð íå âè-

ïàäàþòü, òîìó îñåðåäêè ³øåì³¿ âèãëÿäàþòü ñâ³òëèìè íà òåìíîìó

ôîí³ íåçì³íåíîãî ì³îêàðäà.

Ïðè ì³êðîñêîï³÷íîìó äîñë³äæåíí³ çíàõîäÿòü ïàðå-

òè÷íå ðîçøèðåííÿ êàï³ëÿð³â, ñòàçè, íàáðÿê ³íòåðñòèö³éíî¿ òêàíè-

íè. Äî öèõ çì³í ìîæëèâå ïðèºäíàííÿ êðîâîâèëèâ³â ³ ëåéêîä³àïå-

äåçó, ñêîïè÷åííÿ ëåéêîöèò³â ïî ïåðèôåð³¿ çîíè ³øåì³¿. Ìÿçîâ³ âî-

353

ëîêíà âòðà÷àþòü ç÷åð÷åí³ñòü, ïîçáàâëåí³ ãë³êîãåíó; âîíè ³íòåíñèâíî

îôàðáëþþòüñÿ åîçèíîì, ôóêñèíîì, ï³ðîí³íîì ³ ðåàêòèâîì Øèôà,

ùî ñâ³ä÷èòü ïðî íåêðîá³îòè÷í³ çì³íè. Ïîôàðáîâàí³ àêðèäèíîâèì

îðàíæåâèì, âîíè äàþòü ïðè ëþì³íåñöåíòíî-ì³êðîñêîï³÷íîìó äî-

ñë³äæåíí³ íå îðàíæåâå, à çåëåíå ñâ³ò³ííÿ, ùî äîçâîëÿº â³äð³çíèòè

çîíó ³øåì³¿ â³ä ³íòàêòíîãî ì³îêàðäà.

Ðàíí³ åëåêòðîííî-ì³êðîñêîï³÷í³ òà ã³ñòîõ³ì³÷í³ çì³íè çâîäÿòü-

ñÿ äî çìåíøåííÿ ê³ëüêîñò³ ãðàíóë ãë³êîãåíó, çíèæåííÿ àêòèâíîñò³

îêèñëþâàëüíî-â³äíîâíèõ ôåðìåíò³â (îñîáëèâî äåã³äðîãåíàç ³ ä³àôî-

ðàç), íàáóõàííÿ ³ äåñòðóêö³¿ ì³òîõîíäð³é ³ ñàðêîïëàçìàòè÷íî¿ ñ³òêè

(ìàë. 157). Çì³íè, ïîâÿçàí³ ç ïîðóøåííÿì òêàíèííîãî äèõàííÿ,

ïîñèëåííÿì àíàåðîáíîãî ãë³êîë³çó ³ ðîçºäíàííÿì äèõàííÿ ³ îêèñ-

ëþâàëüíîãî ôîñôîðèëþâàííÿ, çÿâëÿþòüñÿ âæå ÷åðåç äåê³ëüêà õâè-

ëèí â³ä ïî÷àòêó ³øåì³¿. Âàæëèâà ðîëü â ïåðâèííèõ ³øåì³÷íèõ

çì³íàõ óëüòðàñòðóêòóð ì³îêàðäà íàëåæèòü âèçâîëåííþ êàòåõî-

ëàì³í³â òà ³îííèì çðóøåííÿì (âòðàòà ìàãí³þ, êàë³þ ³ ôîñôîðó,

íàêîïè÷åííÿ íàòð³þ, êàëüö³þ ³ âîäè), ÿê³ âèçíà÷àþòü ã³äðîï³÷íî-äå-

ñòðóêòèâí³ çì³íè óëüòðàñòðóêòóð â á³ëüø ï³çí³é ñòðîê ³øåì³¿ ì³î-

êàðäà.

Óñêëàäíåííÿì ³øåì³÷íî¿ äèñòðîô³¿ ì³îêàðäà ÷àñò³øå âñüîãî

º ãîñòðà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, âîíà æ ñòàº ³ áåçïîñåðåäíüîþ ïðè-

÷èíîþ ñìåðò³. Òîìó êë³í³öèñòè, ÿê ïðàâèëî, âèçíà÷àþòü öþ ôîð-

ìó ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ ÿê «ãîñòðà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü».

Ìàë. 157. ²øåì³÷íà äèñòðîô³ÿ ì³îêàðäà

Çíèêíåííÿ ãðàíóë ãë³êîãåíó, íàáóõàííÿ ³ ãîìîãåí³çàö³ÿ ì³òîõîíäð³¿ (Ì), ôðàã-

ìåíòàö³ÿ ¿õ êðèñò. Íàáðÿê ñàðêîïëàçìè. ÌÔ  ì³îô³áðèëè. × 21 000

354

²ÍÔÀÐÊÒ Ì²ÎÊÀÐÄÀ

²íôàðêò ì³îêàðäà  öå íåêðîç (³øåì³÷íèé ³íôàðêò ç ãåìîðà-

ã³÷íèì â³í÷èêîì  ìàë. 158; äèâ. êîëüîð. âêë.) ñåðöåâîãî ìÿçà.

Â çâÿçêó ç öèì êë³í³÷íî, êð³ì çì³í åëåêòðîêàðä³îãðàìè, äëÿ íüî-

ãî õàðàêòåðíà ôåðìåíòåì³ÿ.

Êëàñèô³êàö³ÿ ³ ïàòîëîã³÷íà àíàòîì³ÿ. ²íôàðêò ì³îêàðäà êëà-

ñèô³êóþòü çà ðÿäîì îçíàê: 1) çà ÷àñîì éîãî âèíèêíåííÿ; 2) çà ëî-

êàë³çàö³ºþ â ð³çíèõ ä³ëÿíêàõ ñåðöÿ ³ ñåðöåâîãî ìÿçó; 3) çà ðîç-

ïîâñþäæåí³ñòþ; 4) çà ïåðåá³ãîì.

²íôàðêò ì³îêàðäà  ïîíÿòòÿ òèì÷àñîâå. Â³í çàéìàº ïðè-

áëèçíî 8 òèæí³â ç ìîìåíòó ïðèñòóïó ³øåì³¿ ì³îêàðäà  ïåðâèí-

íèé (ãîñòðèé) ³íôàðêò ì³îêàðäà.

ßêùî ³íôàðêò ì³îêàðäà âèíèêàº ÷åðåç 8 òèæí³â ï³ñëÿ ïåð-

âèííîãî (ãîñòðîãî), éîãî íàçèâàþòü ïîâòîðíèì. ²íôàðêò, ÿêèé âè-

íèêàº íà ïðîòÿç³ 8 òèæí³â ³ñíóâàííÿ ïåðâèííîãî (ãîñòðîãî), íàçè-

âàþòü ðåöèäèâíèì ³íôàðêòîì ì³îêàðäà.

²íôàðêò â ì³îêàðä³ ÷àñò³øå âñüîãî ëîêàë³çóºòüñÿ

â îáëàñò³ âåðõ³âêè, ïåðåäíüî¿ òà á³÷íî¿ ñò³íîê ë³âîãî øëóíî÷êà

³ ó ïåðåäí³õ â³ää³ëàõ ì³æøëóíî÷êîâî¿ ïåðåãîðîäêè, òîáòî â áàñåéí³

ïåðåäíüî¿ ì³æøëóíî÷êîâî¿ ã³ëêè ë³âî¿ êî-

ðîíàðíî¿ àðòåð³¿, ÿêà ôóíêö³îíàëüíî á³ëüø îáòÿæåíà

³ ñèëüí³øå ³íøèõ ã³ëîê óðàæóºòüñÿ àòåðîñêëåðîçîì. Ð³äøå ³íôàðêò

âèíèêàº â îáëàñò³ çàäíüî¿ ñò³íêè ë³âîãî øëóíî÷êà ³ çàäí³õ â³ää³ë³â

ì³æøëóíî÷êîâî¿ ïåðåãîðîäêè, òîáòî â áàñåéí³ îáãèíàþ÷î¿

ã³ëêè ë³âî¿ êîðîíàðíî¿ àðòåð³¿. Êîëè àòåðîñêëå-

ðîòè÷í³é îêëþç³¿ ï³äëÿãàþòü îñíîâíèé ñòîâáóð ë³âî¿

êîðîíàðíî¿ àðòåð³¿ ³ îáèäâ³ éîãî ã³ëêè, ðîç-

âèâàºòüñÿ øèðîêèé ³íôàðêò ì³îêàðäà. Çíà÷íî ð³äøå âèíèêàº

³íôàðêò ó ñò³íêàõ ïðàâîãî øëóíî÷êà ³ îñîáëèâî â ïåðåäñåðäÿõ.

Òîïîãðàô³ÿ ³ ðîçì³ðè ³íôàðêòó âèçíà÷àþòüñÿ íå ò³ëüêè ñòóïåíåì óðàæåííÿ

ïåâíèõ ã³ëîê êîðîíàðíèõ àðòåð³é, àëå ³ ò è ï î ì ê ð îâîïîñòà÷àííÿ

ñåðöÿ (ë³âèé, ïðàâèé ³ ñåðåäí³é òèïè). Âðàõîâóþ÷è òîé ôàêò, ùî àòåðîñêëå-

ðîòè÷í³ çì³íè ³íòåíñèâí³øå áóâàþòü âèðàæåí³ â á³ëüø ðîçâèíåí³é ³ ôóíêö³éíî

íàâàíòàæåí³é àðòåð³¿, ³íôàðêò ì³îêàðäà ÷àñò³øå ñïîñòåð³ãàºòüñÿ ïðè êðàéí³õ

òèïàõ êðîâîïîñòà÷àííÿ  ë³âîìó àáî ïðàâîìó. Ö³ îñîáëèâîñò³ êðîâîïîñòà÷àí-

íÿ ñåðöÿ äîçâîëÿþòü çðîçóì³òè, ÷îìó, íàïðèêëàä, ïðè òðîìáîç³ íèçõ³äíî¿ ã³ëêè

ë³âî¿ êîðîíàðíî¿ àðòåð³¿ â ð³çíèõ âèïàäêàõ ³íôàðêò ìàº ð³çíó ëîêàë³çàö³þ (ïå-

ðåäíÿ àáî çàäíÿ ñò³íêà ë³âîãî øëóíî÷êà; ïåðåäí³é àáî çàäí³é â³ää³ë ì³æøëó-

íî÷êîâî¿ ïåðåãîðîäêè).

Ðîçì³ðè ³íôàðêòó âèçíà÷àþòüñÿ ñòóïåíåì ñòåíîçóþ÷îãî àòå-

ðîñêëåðîçó êîðîíàðíèõ àðòåð³é (ìàë. 159), ìîæëèâ³ñòþ êîëàòå-

ðàëüíîãî êðîâîïîñòà÷àííÿ òà ð³âíåì çàêðèòòÿ (òðîìáîç, åìáî-

ë³ÿ) àðòåð³àëüíîãî ñòîâáóðà; âîíè çàëåæàòü òàêîæ â³ä ôóíêö³îíàëü-

íîãî ñòàíó (îáòÿæåííÿ) ì³îêàðäà. Ïðè ã³ïåðòîí³÷í³é õâîðîá³, ÿêà

355

ñóïðîâîäæóºòüñÿ ã³ïåðòðîô³ºþ

ñåðöåâîãî ìÿçà, ³íôàðêòè ìàþòü

á³ëüø ðîçïîâñþäæåíèé õàðàê-

òåð. Âîíè «âèõîäÿòü» äàëåêî çà

ìåæ³ áàñåéíó àðòåð³¿, ÿêà îáòóðî-

âàíà òðîìáîì.

²íôàðêò ì³îêàðäà ìîæå îõîï-

ëþâàòè ð³çí³ â³ää³ëè ñåðöåâîãî

ìÿçà: ñóáåíäîêàðä³àëüí³  ñóá-

åíäîêàðä³àëüíèé ³íôàðêò; ñóáåï³-

êàðä³àëüí³  ñóáåï³êàðä³àëüíèé

³íôàðêò, éîãî ñåðåäíþ ÷àñòèíó 

³íòðàìóðàëüíèé ³íôàðêò, àáî âñþ

òîâùó ñåðöåâîãî ìÿçà  òðàíñìóðàëüíèé ³íôàðêò. Ïðè çàëó÷åíí³

äî íåêðîòè÷íîãî ïðîöåñó åíäîêàðäó (ñóáåíäîêàðä³àëüíèé ³ òðàíñ-

ìóðàëüíèé ³íôàðêòè) â éîãî òêàíèí³ ìîæå âèíèêàòè ðåàêòèâíå

çàïàëåííÿ, íà åíäîòåë³¿ çÿâëÿþòüñÿ òðîìáîòè÷í³ ìàñè. Ïðè ñóá-

åï³êàðä³àëüíîìó òà òðàíñìóðàëüíîìó ³íôàðêòàõ íåð³äêî ñïîñòåð³-

ãàºòüñÿ ðåàêòèâíå çàïàëåííÿ çîâí³øíüî¿ îáîëîíêè ñåðöÿ  ô³áðè-

íîçíèé ïåðèêàðäèò.

Êåðóþ÷èñü ðîçïîâñþäæåííÿì íåêðîòè÷íèõ çì³í

â ñåðöåâîìó ìÿç³, ðîçð³çíÿþòü äð³áíîîñåðäêîâèé, âåëèêîîñåðåäêî-

âèé ³ òðàíñìóðàëüíèé ³íôàðêò ì³îêàðäà.

Çà ïåðåá³ãîì ³íôàðêò

ì³îêàðäà ïðîõîäèòü äâ³ ñòàä³¿: íå-

êðîòè÷íó ³ ñòàä³þ ðóáöþâàííÿ.

Â íåêðîòè÷í³é ñòàä³¿

ïðè ã³ñòîëîã³÷íîìó äîñë³äæåíí³

îáëàñòü ³íôàðêòó ÿâëÿº ñîáîþ íå-

êðîòèçîâàíó òêàíèíó, â ÿê³é ïåðè-

âàñêóëÿðíî çáåð³ãàþòüñÿ «îñòð³â-

ö³» íåçì³íåíîãî ì³îêàðäà. Ä³ëÿí-

êà íåêðîçó â³äìåæîâàíà â³ä

çáåðåæåíîãî ì³îêàðäà çîíîþ ã³ïå-

ðåì³¿ òà ëåéêîöèòàðíî¿ ³íô³ëü-

òðàö³¿ (äåìàðêàö³éíå çà-

ïàëåííÿ) (ìàë. 160). Öþ ñòà-

ä³þ õàðàêòåðèçóþòü íå ò³ëüêè

íåêðîòè÷í³ çì³íè â îñåðåäêó ³í-

ôàðêòó, àëå ³ ãëèáîê³ äèñöèðêóëÿ-

òîðí³ òà îáì³íí³ ïîðóøåííÿ ïîçà

öèì îñåðåäêîì. Âîíè õàðàêòåðè-

çóþòüñÿ ôîêóñàìè íåð³âíîì³ðíî-

ãî êðîâîíàïîâíåííÿ, êðîâîâèëèâà-

Ìàë. 159. Ñòåíîçóþ÷èé àòåðî-

ñêëåðîç êîðîíàðíî¿ àðòåð³¿ ïðè

³øåì³÷í³é õâîðîá³ ñåðöÿ

Ìàë. 160. ²íôàðêò ì³îêàðäà. Îñå-

ðåäîê íåêðîçó (âãîð³) â³äîêðåìëå-

íèé â³ä çáåðåæåíîãî ì³îêàðäà

(óíèçó) çîíîþ äåìàðêàö³éíîãî

çàïàëåííÿ

356

ìè, çíèêàííÿì ãë³êîãåíó ç êàðä³îì³îöèò³â, ïîÿâîþ â íèõ ë³ï³ä³â,

äåñòðóêö³ºþ ì³òîõîíäð³é ³ ñàðêîïëàçìàòè÷íî¿ ñ³òêè, íåêðîçîì îê-

ðåìèõ ìÿçîâèõ êë³òèí. Ñóäèíí³ ïîðóøåííÿ çÿâëÿþòüñÿ ³ çà ìå-

æàìè ñåðöÿ, íàïðèêëàä, â ãîëîâíîìó ìîçêó, äå ìîæíà çíàéòè íåð³â-

íîì³ðíó ã³ïåðåì³þ, ñòàçè â êàï³ëÿðàõ ³ ä³àïåäåçí³ êðîâîâèëèâè.

Ñòàä³ÿ ðóáöþâàííÿ (îðãàí³çàö³¿) ³íôàðêòó ïî÷èíàºòü-

ñÿ òîä³, êîëè íà çì³íó ëåéêîöèòàì ïðèõîäÿòü ìàêðîôàãè ³ ìîëîä³

êë³òèíè ô³áðîïëàñòè÷íîãî ðÿäó. Ìàêðîôàãè ïðèéìàþòü ó÷àñòü

â ðåçîðáö³¿ íåêðîòè÷íèõ ìàñ, â ¿õ öèòîïëàçì³ çÿâëÿþòüñÿ ë³ï³äè,

ïðîäóêòè òêàíèííîãî äåòðèòó. Ô³áðîáëàñòè ç âèñîêîþ ôåðìåíòà-

òèâíîþ àêòèâí³ñòþ ïðèéìàþòü ó÷àñòü â ô³áðèëîãåíåç³. Îðãàí³çà-

ö³ÿ ³íôàðêòó â³äáóâàºòüñÿ ÿê ³ç çîíè äåìàðêàö³¿, òàê é ³ç «îñòð³âö³â»

çáåðåæåíî¿ òêàíèíè â çîí³ íåêðîçó. Öåé ïðîöåñ ïðîäîâæóºòüñÿ

78 òèæí³â, îäíàê ö³ ñòðîêè êîëèâàþòüñÿ â çàëåæíîñò³ â³ä

ðîçì³ð³â ³íôàðêòó ³ ðåàêòèâíîñò³ îðãàí³çìó õâîðîãî. Íîâîóòâîðå-

íà ñïîëó÷íà òêàíèíà ñïî÷àòêó ïóõêà, òèïó ãðàíóëÿö³éíî¿, ïîò³ì

âèçð³âàº ó ãðóáîâîëîêíèñòó ðóáöåâó, â ÿê³é íàâêðóãè ñóäèí, ùî çáå-

ðåãëèñÿ, çíàõîäÿòü îñòð³âö³ ã³ïåðòðîôîâàíèõ ìÿçîâèõ âîëîêîí.

Â ïîðîæíèí³ ïåðèêàðäó ï³ñëÿ ô³áðèíîçíîãî ïåðèêàðäèòó óòâîðþ-

þòüñÿ ñïàéêè. Äîñèòü ÷àñòî â ñïàéêàõ çÿâëÿþòüñÿ ñóäèíè, ÿê³ àíà-

ñòîìîçóþòü ç ïîçàñåðöåâèìè êîëàòåðàëÿìè, ùî ñïðèÿº ïîêðàùàí-

íþ êðîâîïîñòà÷àííÿ ì³îêàðäà. Òàêèì ÷èíîì, ïðè îðãàí³çàö³¿

³íôàðêòó íà éîãî ì³ñö³ óòâîðþºòüñÿ ù³ëüíèé ðóáåöü. Ó òàêèõ âè-

ïàäêàõ ãîâîðÿòü ïðî ï³ñëÿ³íôàðêòíèé âåëèêîîñåðåäêîâèé êàð-

ä³îñêëåðîç. Çáåðåæåíèé ì³îêàðä, îñîáëèâî ïî ïåðèôåð³¿ ðóáöÿ,

ï³äëÿãàº ðåãåíåðàö³éí³é ã³ïåðòðîô³¿.

Óñêëàäíåííÿìè ³íôàðêòó áóâàþòü êàðä³îãåííèé øîê, ô³áðè-

ëÿö³ÿ øëóíî÷ê³â, àñèñòîë³ÿ, ãîñòðà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü, ì³îìà-

ëÿö³ÿ, ãîñòðà àíåâðèçìà ³ ðîçðèâ ñåðöÿ, ïðèñò³íêîâèé òðîìáîç, ïå-

ðèêàðäèò.

Ì³îìàëÿö³ÿ, àáî ðîçïëàâëåííÿ íåêðîòèçîâàíîãî ì³îêàðäà, âè-

íèêàº â âèïàäêàõ ïåðåâàæàííÿ àóòîë³çó ìåðòâî¿ òêàíèíè. Ì³î-

ìàëÿö³ÿ ñïðè÷èíÿº ðîçðèâ ñåðöÿ (ìàë. 161) ³ êðîâîâèëèâè

â ïîðîæíèíó ñåðöåâî¿ ñîðî÷êè (ãåìîïåð³êàðä ³ òàìïîíàäà ¿¿ ïî-

ðîæíèíè) (ìàë. 162).

Ãîñòðà àíåâðèçìà ñåðöÿ, òîáòî âèáóõàííÿ éîãî íåêðîòèçîâà-

íî¿ ñò³íêè (ìàë. 158; äèâ. íà êîëüîðîâ³é âêë.), óòâîðþºòüñÿ ïðè

çíà÷íèõ ³íôàðêòàõ. Ïîðîæíèíà àíåâðèçìè ÷àñòî òðîìáóºòüñÿ, â ¿¿

ñò³íö³ çÿâëÿþòüñÿ íàäðèâè åíäîêàðäó, êóäè ïðîíèêàº êðîâ, â³äøà-

ðîâóº åíäîêàðä ³ ðóéíóº íåêðîòèçîâàíèé ì³îêàðä  âèíèêàº ðîç-

ðèâ ñåðöÿ ³ ãåìîïåðèêàðä.

Ïðèñò³íêîâ³ òðîìáè óòâîðþþòüñÿ ïðè ñóáåíäîêàðä³àëüíîìó

³ òðàíñìóðàëüíîìó ³íôàðêòàõ, ç íèìè ïîâÿçàíà íåáåçïåêà

òðîìáîåìáîë³÷íèõ óñêëàäíåíü. Ïåðèêàðäèò, â îñíîâíîìó ô³áðèíîç-

357

íèé, íåð³äêî âèíèêàº ïðè ñóáåï³êàðä³àëüíîìó ³ òðàíñìóðàëüíîìó

³íôàðêòàõ.

Ñìåðòü ïðè ³íôàðêò³ ì³îêàðäà íàñòàº ÿê â³ä ñàìîãî ³íôàðêòó,

òàê ³ â³ä éîãî óñêëàäíåíü. Áåçïîñåðåäíüîþ ïðè÷èíîþ ñìåðò³

â ðàíí³é ïåð³îä ³íôàðêòó ñòàþòü ô³áðèëÿö³ÿ øëóíî÷ê³â, àñèñòî-

ë³ÿ, êàðä³îãåííèé øîê, ãîñòðà ñåðöåâà íåäîñòàòí³ñòü. Ñìåðòåëü-

íèìè óñêëàäíåííÿìè ³íôàðêòó ì³îêàðäà â á³ëüø ï³çí³é ïåð³îä

º ðîçðèâè ñåðöÿ àáî éîãî ãîñòðî¿ àíåâðèçìè ç êðîâîâèëèâàìè

â ïîðîæíèíó ïåðèêàðäó, à òàêîæ òðîìáîåìáîë³¿ (íàïð., ñóäèí ãî-

ëîâíîãî ìîçêó) ç ïîðîæíèí ñåðöÿ, êîëè äæåðåëîì òðîìáîåìáîë³¿

ñòàþòü òðîìáè íà åíäîêàðä³ â îáëàñò³ ³íôàðêòó, â ãîñòð³é àíåâðèçì³,

ó âóøêàõ ñåðöÿ.

ÊÀÐÄ²ÎÑÊËÅÐÎÇ

Êàðä³îñêëåðîç, ÿê ïðîÿâ õðîí³÷íî¿ ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè, ìîæå

áóòè àòåðîñêëåðîòè÷íèì, äèôóçíèì, äð³áíîîñåðåäêîâèì àáî ïîñò-

³íôàðêòíèì âåëèêîîñåðåäêîâèì, íà îñíîâ³ ÿêîãî óòâîðþºòüñÿ õðî-

í³÷íà àíåâðèçìà ñåðöÿ (ïîñò³íôàðêòí³ çì³íè).

Õðîí³÷íà àíåâðèçìà ñåðöÿ (ìàë. 163) âèíèêàº ÿê íàñë³äîê

òðàíñìóðàëüíîãî øèðîêîãî ³íôàðêòó, êîëè ðóáöåâà ñïîëó÷íà òêà-

Ìàë. 161. ²íôàðêò ì³îêàðäà, ðîçðèâ ñåðöÿ (â³äì³÷åíî ñòð³ëêîþ)

Ìàë. 162. Òàìïîíàäà ïîðîæíèíè ïåðèêàðäà ï³ä ÷àñ ðîçðèâó ñåðöÿ ïðè

³íôàðêò³. Ïîðîæíèíà ñåðöåâî¿ ñîðî÷êè çàïîâíåíà êðîâþ

358

íèíà, ÿêà çàì³ñòèëà ³íôàðêò, ñòàº ñò³íêîþ ñåðöÿ. Âîíà ïîòîíøóºòüñÿ

³ ï³ä òèñêîì êðîâ³ âèáóõàº  óòâîðþºòüñÿ àíåâðèçìàòè÷íèé ì³øîê,

çàïîâíåíèé òðîìáîòè÷íèìè ìàñàìè. Ç õðîí³÷íîþ àíåâðèçìîþ ïî-

âÿçàí³ ðîçâèòîê õðîí³÷íî¿ ñåðöåâî¿ íåäîñòàòíîñò³ (â ñåðö³ ïîñò³éíî

çíàõîäèòüñÿ «çàëèøêîâà» êðîâ), òðîìáîåìáîë³÷íèõ óñêëàäíåíü

³ ðîçðèâ ñò³íêè àíåâðèçìè ç òàìïîíàäîþ ïîðîæíèíè ïåðèêàðäà.

Ö³ óñêëàäíåííÿ áóâàþòü íàé÷àñò³øå ïðè÷èíàìè ñìåðò³ ïðè

õðîí³÷í³é ³øåì³÷í³é õâîðîá³ ñåðöÿ. Íå ñë³ä çàáóâàòè, ùî õâîðîìó

ïîñò³éíî çàãðîæóº íåáåçïåêà ðîçâèòêó ïîâòîðíîãî ³íôàðêòó ç óñ³-

ìà ìîæëèâèìè ó òàêèõ âèïàäêàõ óñêëàäíåííÿìè.

ÖÅÐÅÁÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍ² ÇÀÕÂÎÐÞÂÀÍÍß

Öåðåáðîâàñêóëÿðí³ çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðèçóþòüñÿ ãîñòðèìè

ïîðóøåííÿìè ìîçêîâîãî êðîâîîá³ãó, ôîíîì ðîçâèòêó ÿêèõ º àòå-

ðîñêëåðîç ³ ã³ïåðòîí³÷íà õâîðîáà. Çà ñâîºþ ñóòòþ  öå öåðåáðàëüí³

ïðîÿâè àòåðîñêëåðîçó ³ ã³ïåðòîí³÷íî¿ õâîðîáè, ð³äøå  ñèìïòî-

ìàòè÷íèõ ã³ïåðòåíç³é.

ßê ñàìîñò³éíà ãðóïà õâîðîá öåðåáðîâàñêóëÿðí³ çàõâîðþâàí-

íÿ âèä³ëåí³, ÿê ³ ³øåì³÷íà õâîðîáà ñåðöÿ, â çâÿçêó ç ¿õ ñîö³àëü-

íèì çíà÷åííÿì. Ö³ çàõâîðþâàííÿ â åêîíîì³÷íî ðîçâèíóòèõ êðà¿-

íàõ çà çàõâîðþâàí³ñòþ ³ ëåòàëüí³ñòþ «íàçäîãíàëè» ³øåì³÷íó õâî-

ðîáó ñåðöÿ.

Ìàë. 163. Õðîí³÷íà àíåâðèçìà ñåðöÿ

359

Åò³îëîã³ÿ ³ ïàòîãåíåç. Óñå, ùî áóëî ñêàçàíî ïðî åò³îëîã³þ

³ ïàòîãåíåç ³øåì³÷íî¿ õâîðîáè ñåðöÿ, ñòîñóºòüñÿ ³ öåðåáðîâàñêó-

ëÿðíèõ õâîðîá. Ñåðåä áåçïîñåðåäí³õ ïðè÷èí ãîñòðèõ ïîðóøåíü

ìîçêîâîãî êðîâîîá³ãó îñíîâíå ì³ñöå çàéìàþòü ñïàçì, òðîìáîç

³ òðîìáîåìáîë³ÿ öåðåáðàëüíèõ ³ ïðåöåðåáðàëüíèõ (ñîííèõ òà õðåá-

òîâèõ) àðòåð³é. Âåëèêå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìàº ïñèõîåìî-

ö³éíà ïåðåíàïðóãà, ÿêà ñïðè÷èíÿº àíã³îíåâðîòè÷í³ ïîðóøåííÿ.

Êëàñèôiêàöiÿ. Ñåðåä ãîñòðèõ ïîðóøåíü ìîçêîâîãî êðîâîîáiãó,

ÿêi ëåæàòü â îñíîâi öåðåáðîâàñêóëÿðíèõ çàõâîðþâàíü, âèäiëÿþòü

òðàíçèòîðíó iøåìiþ ãîëîâíîãî ìîçêó òà iíñóëüò. Iíñóëüòîì (âiä

ëàò. in-sultare  ñêàêàòè, ñòðèáàòè) íàçèâàþòü ãîñòðî (çíåíàöüêà)

âèíèêàþ÷å ëîêàëüíå ïîðóøåííÿ ìîçêîâîãî êðîâîîáiãó, ÿêå ñóïðî-

âîäæóºòüñÿ ïîøêîäæåííÿì ìîçêó i ïîðóøåííÿì éîãî ôóíêöi¿.

Ðîçðiçíÿþòü: 1) ãåìîðàãi÷íèé iíñóëüò, ÿêèé ÿâëÿº ñîáîþ ãåìàòîìó

àáî ãåìîðàãi÷íå ïðîñî÷óâàííÿ ðå÷îâèíè ìîçêó; äî íüîãî ñëiä

âiäíåñòè i ñóáàðàõíî¿äàëüíi êðîâîâèëèâè; 2) iøåìi÷íèé iíñóëüò,

ìîðôîëîãi÷íèì ïðîÿâîì ÿêîãî º iíôàðêò (iøåìi÷íèé, ãåìîðàãi÷íèé,

çìiøàíèé).

Ïàòîëîãi÷íà àíàòîìiÿ. Ìîðôîëîãiÿ òðàíçèòîðíî¿ iøåìi¿ ãîëîâ-

íîãî ìîçêó ÿâëÿº ñîáîþ ñóäèííi ðîçëàäè (ñïàçì àðòåðiîë, ïëàçìà-

òè÷íå ïðîñî÷óâàííÿ ¿õ ñòiíîê, ïåðèâàñêóëÿðíèé íàáðÿê i ïîîäèíîêi

äð³áíi ãåìîðàãi¿) òà îñåðåäêè çìiíåíî¿ ìîçêîâî¿ òêàíèíè (íàáðÿê,

äèñòðîôi÷íi çìiíè ãðóï êëiòèí). Öi çìiíè îáîðîòíi; íà ìiñöi äð³áíèõ

ãåìîðàãié ìîæóòü âèÿâëÿòèñÿ ïåðèâàñêóëÿðíi âiäêëàäàííÿ ãå-

ìîñèäåðèíó. Ïðè âèíèêíåííi ãåìàòîìè ìîçêó, ÿêà çóñòði÷àºòüñÿ

â 85 % âèïàäêiâ ïðè ãåìîðàãi÷íîìó iíñóëüòi, çíàõîäÿòü âèðàæåíó

àëüòåðàöiþ ñòiíîê àðòåðiîë òà äð³áíèõ àðòåðié ç óòâîðåííÿì ìiêðî-

àíåâðèçì i ðîçðèâîì ¿õ ñòiíîê. Ó ìiñöi êðîâîâèëèâó òêàíèíà ìîç-

êó ðóéíóºòüñÿ, óòâîðþºòüñÿ ïîðîæíèíà, ÿêà çàïîâíþºòüñÿ çãóñòêà-

ìè êðîâi òà ðîçìÿêøåíîþ òêàíèíîþ ìîçêó (÷åðâîíå ðîçìÿêøåí-

íÿ ìîçêó). Êðîâîâèëèâè âèíèêàþòü íàé÷àñòiøå â ïiäêîðêîâèõ

âóçëàõ ãîëîâíîãî ìîçêó (çîðîâèé áóãîð, âíóòðiøíÿ êàïñóëà) òà ìî-

çî÷êó. Ðîçìiðè êðîâîâèëèâó áóâàþòü ðiçíèìè: iíîäi â³í îõîïëþº

âñþ ìàñó ïiäêîðêîâèõ âóçëiâ, òîäi êðîâ ïðîñî÷óºòüñÿ â áîêîâi, III

i IV øëóíî÷êè ìîçêó, iíîäi äîñÿãàº îñíîâè ìîçêó (ìàë. 164). Iíñóëüò

ç ïîòðàïëÿííÿì êðîâi â øëóíî÷êè ìîçêó çàâæäè çàêií÷óºòüñÿ

ñìåðòþ. ßêùî õâîðèé ïåðåæèâàº iíñóëüò, òî òîäi ïî ïåðèôåði¿ êðî-

âîâèëèâó â òêàíèíi ìîçêó çÿâëÿþòüñÿ ñèäåðîôàãè, çåðíèñòi êóëi,

ãëiàëüíi êëiòèíè, i çãîðòêè êðîâi ïîñòóïîâî ðîçñìîêòóþòüñÿ. Íà

ìiñöi ãåìàòîìè óòâîðþºòüñÿ ïîðîæíèíà (êiñòà) ç áóðèìè ñòiíêàìè.

Ó ëþäåé, ÿêi äîâãî õâîðiþòü ìîçêîâîþ ôîðìîþ ãiïåðòîíi÷íî¿ õâî-

ðîáè, i ïîìåðëèõ âiä iíñóëüòó, ïîðÿä ç ãîñòðèìè êðîâîâèëèâàìè

íåðiäêî çíàõîäÿòü ïîðîæíèíè (êiñòè) ÿê íàñëiäîê ìèíóëèõ

ãåìîðàãié.