Струков А.І., Серов В.В. Патологічна анатомія

Подождите немного. Документ загружается.

440

òêàíèíà ç âåëèêîþ ê³ëüê³ñòþ òîíêîñò³ííèõ ñóäèí ³ êë³òèí, ñåðåä

ÿêèõ áàãàòî åîçèíîô³ë³â; ãëèáøå çà ãðàíóëÿö³éíîþ òêàíèíîþ

ðîçòàøîâàíà ãðóáîâîëîêíèñòà ðóáöåâà òêàíèíà. Ïðî çàãîñòðåí-

íÿ âèðàçêè ñâ³ä÷àòü íå ò³ëüêè åêñóäàòèâíî-íåêðîòè÷í³ çì³íè, àëå

é ô³áðèíî¿äí³ çì³íè ñò³íîê ñóäèí, à â äåÿêèõ âèïàäêàõ, ³ ã³àë³íîç

ç òðîìáîçîì, à òàêîæ ìóêî¿äíå ³ ô³áðèíî¿äíå íàáóõàííÿ ðóáöåâî¿

òêàíèíè â äí³ âèðàçêè. Â çâÿçêó ç òàêèìè çì³íàìè ðîçì³ðè âè-

ðàçêè çá³ëüøóþòüñÿ, çÿâëÿºòüñÿ ìîæëèâ³ñòü çðóéíóâàííÿ âñ³º¿

ñò³íêè øëóíêà, ùî ïðèçâîäèòü äî òÿæêèõ óñêëàäíåíü. Â òèõ âè-

ïàäêàõ, êîëè çàãîñòðåííÿ çì³íþºòüñÿ ðåì³ñ³ºþ (çàãîþâàííÿ

âèðàçêè), çàïàëüíèé ïðîöåñ ñòèõàº, â çîíó íåêðîçó âðîñòàº ãðà-

íóëÿö³éíà òêàíèíà, ùî äîçð³âàº â ãðóáîâîëîêíèñòó ðóáöåâó; íåð³äêî

ñïîñòåð³ãàºòüñÿ åï³òåë³çàö³ÿ âèðàçêè. Â ê³íöåâîìó ðåçóëüòàò³

ô³áðèíî¿äíèõ çì³í ñóäèí ³ åíäàðòåð³¿òó ðîçâèâàºòüñÿ ñêëåðîç

ñò³íêè ³ îáë³òåðàö³ÿ ïðîñâ³òó ñóäèíè. Òàêèì ÷èíîì, çàãîñòðåííÿ

âèðàçêîâî¿ õâîðîáè íàâ³òü ó âèïàäêàõ ñïðèÿòëèâîãî íàñë³äêó

ïðèçâîäèòü äî ïîñèëåííÿ ðóáöåâèõ çì³í â øëóíêó ³ ïîãëèáëþº

ïîðóøåííÿ òðîô³êè éîãî òêàíèí, â òîìó ÷èñë³ ³ çíîâ óòâîðåíî¿

ðóáöåâî¿ òêàíèíè, ÿêà ïðè íàñòóïíîìó çàãîñòðåíí³ âèðàçêîâî¿

õâîðîáè ëåãêî ðóéíóºòüñÿ.

Ìîðôîãåíåç ³ ïàòîëîã³÷íà àíàòîì³ÿ õðîí³÷íî¿ âèðàçêè äâàíàä-

öÿòèïàëî¿ êèøêè ïðèíöèïîâî íå â³äð³çíÿºòüñÿ â³ä òàêèõ ïðè

õðîí³÷í³é âèðàçö³ øëóíêà.

Õðîí³÷íà âèðàçêà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â á³ëüøîñò³ âèïàäê³â

âèíèêàº â ïåðåäí³é àáî çàäí³é ñò³íö³ öèáóëèíè (áóëüáàðíà âèðàç-

êà), ëèøå â 12% âèïàäê³â âîíà ëîêàë³çóºòüñÿ íèæ÷å öèáóëèíè

(ïîñòáóëüáàðíà çîíà). Äîñèòü ÷àñòî çóñòð³÷àþòüñÿ ìíîæèíí³ âè-

ðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè; âîíè ðîçòàøîâàí³ îäíà ïðîòè îäíî¿

â ïåðåäí³é ³ çàäí³é ñò³íêàõ öèáóëèíè («âèðàçêè, ùî ö³ëóþòüñÿ»).

Ñåðåä óñêëàäíåíü õðîí³÷íî¿ âèðàçêè âèä³ëÿþòü òàê³ (Â.Î.Ñàì-

ñîíîâ, 1975): 1) âèðàçêîâî-äåñòðóêòèâí³ (êðîâîòå÷³, ïåðôîðàö³ÿ, ïå-

íåòðàö³ÿ); 2) çàïàëüí³ (ãàñòðèò, äóîäåí³ò, ïåðèãàñòðèò, ïåðèäóîäåí³ò);

3) âèðàçêîâî-ðóáöåâ³ (çâóæåííÿ âõ³äíîãî ³ âèõ³äíîãî â³ää³ë³â, äå-

ôîðìàö³ÿ øëóíêà, çâóæåííÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, äåôîðìàö³ÿ

¿¿ öèáóëèíè); 4) ìàë³ãí³çàö³ÿ âèðàçêè (ðîçâèòîê ðàêó ³ç âèðàçêè);

5) êîìá³íîâàí³ óñêëàäíåííÿ.

Êðîâîòå÷à  îäíå ç íàé÷àñò³øèõ ³ íåáåçïå÷íèõ óñêëàäíåíü

âèðàçêîâî¿ õâîðîáè; íåìàº çàëåæíîñò³ ÷àñòîòè êðîâîòå÷³ â³ä ëî-

êàë³çàö³¿ âèðàçêè; ïðè ëîêàë³çàö³¿ âèðàçêè ó äâàíàäöÿòèïàë³é

êèøö³ êðîâîòå÷à ÷àñò³øå áóâàº ³ç âèðàçîê, ÿê³ ðîçòàøîâàí³ â çàäí³é

ñò³íö³ öèáóëèíè. Êðîâîòå÷à âèíèêàº â çâÿçêó ç ðîç¿äàííÿì ñò³íêè

ñóäèí (àðîçèâíà êðîâîòå÷à), òîìó âîíà âèíèêàº â ïåð³îä çàãîñò-

ðåííÿ âèðàçêîâî¿ õâîðîáè.

441

Ïðîðèâ ñò³íêè (ïåðôîðàö³ÿ) òàêîæ âèíèêàº â ïåð³îä çàãîñòðåííÿ

âèðàçêîâî¿ õâîðîáè. ×àñò³øå ïåðôîðàö³ÿ âèíèêàº â ï³ëîðè÷í³é

âèðàçö³ øëóíêà àáî ó âèðàçö³ ïåðåäíüî¿ ñò³íêè öèáóëèíè äâàíàä-

öÿòèïàëî¿ êèøêè ç ïîñë³äîâíèì ðîçâèòêîì ïåðèòîí³òó. Ñïî÷àò-

êó çàïàëåííÿ ó âèãëÿä³ ô³áðèíîçíèõ ïë³âîê íà î÷åðåâèí³ çÿâëÿºòü-

ñÿ ëèøå â îáëàñò³ ïåðôîðàö³¿, ïîò³ì âîíî ñòàº ðîçïîâñþäæåíèì

³ íå ô³áðèíîçíèì, à ô³áðèíîçíî-ãí³éíèì. Ïðè íàÿâíîñò³ ñïàéîê ïåð-

ôîðàö³ÿ ìîæå ïðèçâåñòè äî ì³ñöåâîãî ïåðèòîí³òó; õðîí³÷íèé ïåðè-

òîí³ò áóâàº ð³äêî. Òîä³ ìàñè âì³ñòó øëóíêà ³íêàïñóëþþòüñÿ, íà î÷å-

ðåâèí³ òà â ñàëüíèêó óòâîðþþòüñÿ ãðàíóëüîìè ñòîðîíí³õ ò³ë.

Â ð³äêèõ âèïàäêàõ ïåðôîðàòèâíèé îòâ³ð ìîæå áóòè ïðèêðè-

òèì ïå÷³íêîþ, ï³äøëóíêîâîþ çàëîçîþ àáî øâèäêî çÿâëÿºòüñÿ

ô³áðèíîçíà ïë³âêà, òîä³ ãîâîðÿòü ïðî ïðèêðèòó ïåðôîðàö³þ.

Ïåíåòðàö³ÿ âèðàçêè  öå ïðîíèêàííÿ ¿¿ çà ìåæ³ ñò³íêè øëóí-

êà àáî äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â ñóñ³äí³ îðãàíè. Ïåíåòðóþòü íàé-

÷àñò³øå âèðàçêè çàäíüî¿ ñò³íêè øëóíêà ³ öèáóëèíè äâàíàäöÿòè-

ïàëî¿ êèøêè â ï³äøëóíêîâó çàëîçó, ñàëüíèê (äèâ. ìàë. 198); â ïå-

÷³íêîâî-äâàíàäöÿòèïàëó çâÿçêó, ð³äøå  â ïå÷³íêó, æîâ÷íèé

ì³õóð; ïåíåòðàö³ÿ âèðàçêè øëóíêà ìîæå çàê³í÷óâàòèñÿ ïåðåâàðþ-

âàííÿì îðãàíó, íàïðèêëàä, ï³äøëóíêîâî¿ çàëîçè.

Äî óñêëàäíåíü çàïàëüíîãî õàðàêòåðó â³äíîñÿòü ïåðèóëüöåðîç-

íèé ãàñòðèò, äóîäåí³ò, ïåðèãàñòðèò ³ ïåðèäóîäåí³ò, âíàñë³äîê ÷îãî

óòâîðþþòüñÿ ñïàéêè ç ñóñ³äí³ìè îðãàíàìè; ð³äêî âèðàçêà øëóí-

êà óñêëàäíþºòüñÿ ôëåãìîíîþ.

Òÿæê³ óñêëàäíåííÿ âèðàçêè áóâàþòü îáóìîâëåí³ ðóáöåâèì

ñòåíîçîì ï³ëîðóñà. Øëóíîê ïðè öüîìó ðîçøèðåíèé, â íüîìó çà-

òðèìóþòüñÿ õàð÷îâ³ ìàñè, ùî ñóïðîâîäæóºòüñÿ áëþâîòîþ. Öå ìîæå

ïðèçâåñòè äî çáåçâîäíåííÿ îðãàí³çìó, çá³äíåííÿ íà õëîðèäè ³ ðîç-

âèòêó õëîðîã³äðîïåí³÷íî¿ óðåì³¿ (øëóíêîâî¿ òåòàí³¿). ²íîä³ ðóáåöü

ïåðåòÿãóº øëóíîê â éîãî ñåðåäí³é ÷àñòèí³ ³ ðîçä³ëÿº íà äâ³ ïîëî-

âèíè, ùî íàãàäóº ôîðìó ï³ñî÷íîãî ãîäèííèêà. Â äâàíàäöÿòèïàë³é

êèøö³ ðóáöåâèé ñòåíîç ³ äåôîðìàö³ÿ âèíèêàþòü ëèøå ïðè âèðàçö³

çàäíüî¿ ñò³íêè öèáóëèíè.

Ìàë³ãí³çàö³ÿ õðîí³÷íî¿ âèðàçêè øëóíêà çóñòð³÷àºòüñÿ â 35%

âèïàäê³â; ìàë³ãí³çàö³ÿ âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè âèêëþ÷íî

ð³äêå ÿâèùå. Ñåðåä ê î ì á ³ í îâàíèõ óñêëàäíåíü íàé-

á³ëüø ÷àñòî âèíèêàþòü ïåðôîðàö³ÿ ³ êðîâîòå÷à, êðîâîòå÷à ³ ïåíå-

òðàö³ÿ.

ÐÀÊ ØËÓÍÊÀ

Ðàê øëóíêà çà çàõâîðþâàí³ñòþ ³ ñìåðòí³ñòþ ç 1981 ð. çàéìàº äðóãå

ì³ñöå ñåðåä ðàêîâèõ ïóõëèí. Çà îñòàíí³ 50 ðîê³â â áàãàòüîõ êðà¿íàõ

442

ñâ³òó ñïîñòåð³ãàºòüñÿ çíèæåííÿ çàõâîðþâàíîñò³ íà ðàê øëóíêà.

Òàêà æ òåíäåíö³ÿ ìàëà ì³ñöå ³ â ÑÐÑÐ: ïðîòÿãîì 197080 ðð. çà-

õâîðþâàí³ñòü íà ðàê øëóíêà çíèçèëàñü ó ÷îëîâ³ê³â íà 3,9 %, ó æ³-

íîê  íà 6,9 %; ðàê øëóíêà çóñòð³÷àºòüñÿ ÷àñò³øå ó ÷îëîâ³ê³â

ó â³ö³ â³ä 40 äî 70 ðîê³â. Ñåðåä âèïàäê³â ñìåðò³ â³ä ðàêó â³í ñòàíî-

âèòü áëèçüêî 25 %.

Åò³îëîã³ÿ. Â åêñïåðèìåíò³, çà äîïîìîãîþ ð³çíèõ êàíöåðîãåí-

íèõ ðå÷îâèí (áåíçï³ðåí, ìåòèëõîëàíòðåí, õîëåñòåðèí òà ³íø³) âäà-

ëîñÿ îäåðæàòè ðàê øëóíêà. Âñòàíîâëåíî, ùî âíàñë³äîê âïëèâó

åêçîãåííèõ êàíöåðîãåí³â âèíèêàº ðàê øëóíêà «êèøêîâîãî» òèïó.

Ðîçâèòîê ðàêó «äèôóçíîãî» òèïó â çíà÷í³é ì³ð³ ïîâÿçàíèé ç ³í-

äèâ³äóàëüíèìè ãåíåòè÷íèìè îñîáëèâîñòÿìè îðãàí³çìó. Çíà÷íà

ðîëü â ðîçâèòêó ðàêó øëóíêà íàëåæèòü ïåðåäðàêîâèì ïðîöåñàì

(çàõâîðþâàííÿì, ïðè ÿêèõ ðèçèê ðîçâèòêó ðàêó ï³äâèùåíèé) ³ ïå-

ðåäðàêîâèì çì³íàì (ã³ñòîëîã³÷í³ «íåíîðìàëüíîñò³» ñëèçîâî¿ îáî-

ëîíêè øëóíêà). Äî ïåðåäðàêîâèõ ñòàí³â øëóíêà â³äíîñÿòü õðî-

í³÷íèé àòðîô³÷íèé ãàñòðèò, ïåðí³öèîçíó àíåì³þ (ïðè í³é ïîñ-

ò³éíî ðîçâèâàºòüñÿ àòðîô³÷íèé ãàñòðèò), õðîí³÷íó âèðàçêó,

àäåíîìè (àäåíîìàòîçí³ ïîë³ïè) øëóíêà, êóëüòþ øëóíêà (íà-

ñë³äîê ðåçåêö³¿ òà ãàñòðîåíòåðîñòîì³¿), õâîðîáó Ìåíåòð³º. «Çëî-

ÿê³ñíèé ïîòåíö³àë» êîæíîãî ³ç ïåðåäðàêîâèõ ñòàí³â ð³çíèé, àëå

â ñóì³ âîíè íà 90100% ï³äâèùóþòü ìîæëèâ³ñòü âèíèêíåííÿ

ðàêó øëóíêà â ïîð³âíÿíí³ ç çàãàëüíîþ ïîïóëÿö³ºþ. Äî ïåðåäðà-

êîâèõ çì³í ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà â³äíîñÿòü êèøêîâó ìåòà-

ïëàç³þ òà âàæêó äèñïëàç³þ.

Ìîðôîãåíåç ³ ã³ñòîãåíåç ðàêó øëóíêà íåäîñòàòíüî çÿñîâàí³.

Áåçóìîâíî, â ðîçâèòêó ïóõëèíè ìàº çíà÷åííÿ ïåðåáóäîâà ñëèçîâî¿

îáîëîíêè øëóíêà, ùî ñïîñòåð³ãàºòüñÿ ïðè ïåðåäðàêîâèõ ñòàíàõ.

Öÿ ïåðåáóäîâà çáåð³ãàºòüñÿ ³ â ñàì³é ïóõëèí³, ùî äîçâîëÿº ãîâîðè-

òè ïðî ôîí, àáî ïðîô³ëü ðàêîâîãî øëóíêà.

Ìîðôîãåíåç ðàêó øëóíêà çíàõîäèòü ïåâíå ïîÿñíåííÿ â äèñïëà-

ç³¿ ³ êèøêîâ³é ìåòàïëàç³¿ åï³òåë³þ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà.

Äèñïëàç³ºþ åï³òåë³þ íàçèâàþòü çàì³ùåííÿ ÷àñòèíè åï³òåë³àëü-

íîãî øàðó íåäèôåðåíö³éîâàíèìè ïðîë³ôåðóþ÷èìè êë³òèíàìè

ç ð³çíèì ñòóïåíåì àòèï³çìó. Âèä³ëÿþòü äåê³ëüêà ñòóïåí³â äèñ-

ïëàç³¿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà; ïðè öüîìó òÿæêà ñòóï³íü äèñ-

ïëàç³¿ áëèçüêà äî íå³íâàçèâíîãî ðàêó (ðàê in situ). Ââàæàþòü, ùî

â çàëåæíîñò³ â³ä ïåðåâàãè äèñïëàñòè÷íèõ ïðîöåñ³â â ïîêð³âíî-ÿì-

êîâîìó åï³òåë³þ àáî â åï³òåë³þ øèéîê çàëîç âèíèêàº ðàê ð³çíî¿

ã³ñòîëîã³÷íî¿ áóäîâè ³ ð³çíîãî äèôåðåíö³þâàííÿ.

Êèøêîâó ìåòàïëàç³þ åï³òåë³þ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè øëóíêà

ðîçãëÿäàþòü ÿê îäèí ³ç ôàêòîð³â ðèçèêó ðàêó øëóíêà. Îñîáëèâî

âåëèêå çíà÷åííÿ ìàº íåïîâíà êèøêîâà ìåòàïëàç³ÿ ç ñåêðåö³ºþ

êë³òèíàìè ñóëüôîìóöèí³â, ÿê³ çäàòí³ àáñîðáóâàòè êàíöåðîãåíè-

443

ìóòàíòè. Â ì³ñöÿõ êèøêîâî¿ ìåòàïëàç³¿ â³äáóâàþòüñÿ äèñïëàñòè÷í³

çì³íè, çì³íþþòüñÿ òàêîæ àíòèãåíí³ âëàñòèâîñò³ êë³òèí (çÿâëÿºòü-

ñÿ ðàêîâî-åìáð³îíàëüíèé àíòèãåí), ùî ñâ³ä÷èòü ïðî çíèæåííÿ ð³âíÿ

êë³òèííîãî äèôåðåíö³þâàííÿ.

Òàêèì ÷èíîì, â ìîðôîãåíåç³ ðàêó øëóíêà âàæëèâó ðîëü â³ä³ãðàº

äèñïëàç³ÿ, ÿê íåìåòàïëàçîâàíîãî (ÿìêîâîãî, øèéíîãî), òàê ³ ìåòà-

ïëàçîâàíîãî åï³òåë³þ (êèøêîâîãî òèïó). Ðàçîì ç òèì íå ìîæíà

âèêëþ÷èòè ìîæëèâ³ñòü ðîçâèòêó ðàêó øëóíêà de novo, áåç ïîïå-

ðåäí³õ äèñïëàñòè÷íèõ ³ ìåòàïëàñòè÷íèõ çì³í.

Ã³ñòîãåíåç ð³çíèõ ã³ñòîëîã³÷íèõ òèï³â ðàêó øëóíêà, â³ðî-

ã³äíî, çàãàëüíèé. Ïóõëèíà âèíèêàº ç ºäèíîãî äæåðåëà 

êàìá³àëüíèõ åëåìåíò³â ³ êë³òèí-ïåðåäâ³ñíèê³â â îñåðåäêàõ äèñ-

ïëàç³¿ ³ ïîçà íåþ.

Êëàñèô³êàö³ÿ. Êë³í³êî-àíàòîì³÷íà êëàñèô³êàö³ÿ ðàêó øëóí-

êà âðàõîâóº ëîêàë³çàö³þ ïóõëèíè, õàðàêòåð ¿¿ ðîñòó, ìàêðîñêîï³÷-

íó ôîðìó ³ ã³ñòîëîã³÷íèé òèï.

Â çàëåæíîñò³ â³ä ëîêàë³çàö³¿ ïóõëèíè â òîìó ÷è ³íøî-

ìó â³ää³ë³ øëóíêà ðîçð³çíÿþòü òàê³ éîãî âèäè: 1) ï³ëîðè÷íèé

(50 %), 2) ìàëî¿ êðèâèíè ç ïåðåõîäîì íà ñò³íêè (27 %), 3) êàðä³-

àëüíèé (15 %), 4) âåëèêî¿ êðèâèíè (3 %), 5) ôóíäàëüíèé (2 %),

6) òîòàëüíèé (3 %). Ìóëüòèöåíòðè÷íèé ðàê øëóíêà çóñòð³÷àºòüñÿ

ð³äêî. Íàâåäåí³ äàí³ ñâ³ä÷àòü, ùî â 3/4 âèïàäê³â ðàê ëîêàë³çóºòü-

ñÿ â ï³ëîðè÷íîìó â³ää³ë³ òà â ìàë³é êðèâèí³ øëóíêà, ùî ìàº âàæ-

ëèâå ä³àãíîñòè÷íå çíà÷åííÿ.

Â çàëåæíîñò³ â³ä õàðàêòåðó ðîñòó âèä³ëÿþòü òàê³

êë³í³êî-àíàòîì³÷í³ ôîðìè ðàêó øëóíêà (Â.Â. Ñºðîâ):

I. Ðàê ç ïåðåâàæíèì åêçîô³òíèì åêñïàíñèâíèì ðîñòîì:

1) áëÿøêîïîä³áíèé ðàê; 2) ïîë³ïîçíèé ðàê (â òîìó ÷èñë³ ðàê, ùî

âèíèêàº ç àäåíîìàòîçíîãî ïîë³ïà); 3) ôóíãîçíèé (ãðèáîïîä³áíèé);

4) âèðàçêîâèé ðàê (çëîÿê³ñí³ âèðàçêè): à) ïåðâèííî-âèðàçêîâèé

ðàê øëóíêà; á) áëþäöåïîä³áíèé ðàê (ðàê-âèðàçêà); â) ðàê ³ç õðî-

í³÷íî¿ âèðàçêè (âèðàçêà-ðàê).

II. Ðàê ç ïåðåâàæíèì åíäîô³òíèì ³íô³ëüòðóþ÷èì ðîñòîì:

1) ³íô³ëüòðàòèâíî-âèðàçêîâèé ðàê; 2) äèôóçíèé ðàê (ç ëîêàëüíèì

àáî òîòàëüíèì óðàæåííÿì øëóíêà).

III. Ðàê ç åêçîåíäîô³òíèì, çì³øàíèì, õàðàêòåðîì ðîñòó: ïå-

ðåõ³äí³ ôîðìè.

Çã³äíî ç íàâåäåíîþ êëàñèô³êàö³ºþ, ôîðìè ðàêó øëóíêà º îä-

íî÷àñíî ³ ôàçàìè (ñòàä³ÿìè) ðàêó, ùî äîçâîëÿº íàì³òèòè ïåâí³ âà-

ð³àíòè ðîçâèòêó ðàêó ³ç çì³íîþ ôîðì  ôàç â çàëåæíîñò³ â³ä ïå-

ðåâàãè åêçîô³òíîãî àáî åíäîô³òíîãî ðîñòó.

Âðàõîâóþ÷è îñîáëèâîñò³ ì³êðîñêîï³÷íî¿ áóäîâè ïóõëèíè, ðîç-

ð³çíÿþòü íàñòóïí³ ã³ñòîëîã³÷í³ òèïè ðàêó øëóíêà: àäåíîêàðöèíîìó

(òóáóëÿðíó, ïàï³ëÿðíó, ìóöèíîçíó), íåäèôåðåíö³éîâàíèé (ñîë³äíèé,

444

ñê³ðîçíèé, ïåðñíåïîä³áíî-êë³òèííèé), ïëîñêîêë³òèííèé, çàëîçèñòî-

êë³òèííèé (àäåíîêàíêðî¿ä) ³ íåêëàñèô³êîâàíèé.

Ïàòîëîã³÷íà àíàòîì³ÿ. Áëÿøêîïîä³áíèé ðàê (ñïëîùåíèé, ïî-

âåðõíåâèé, ùî ñòåëåòüñÿ) çóñòð³÷àºòüñÿ â 15 % âèïàäê³â ðàêó

øëóíêà ³ â³äíîñèòüñÿ äî ð³äê³ñíèõ ôîðì. ×àñò³øå âñüîãî ïóõëè-

íó çíàõîäÿòü â ï³ëîðè÷íîìó â³ää³ë³, íà ìàë³é àáî âåëèê³é êðèâèí³

ó âèãëÿä³ íåâåëèêîãî, äîâæèíîþ 23 ñì, áëÿøêîïîä³áíîãî ïîòîâ-

ùåííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè (ìàë. 199). Ðóõîì³ñòü ñêëàäîê ñëèçîâî¿

îáîëîíêè â öüîìó ì³ñö³ îáìåæåíà, õî÷à ïóõëèíà ³ ð³äêî âðîñòàº

â ï³äñëèçîâó îáîëîíêó. Ã³ñòîëîã³÷íî áëÿøêîïîä³áíèé ðàê ìàº áó-

äîâó àäåíîêàðöèíîìè, ³íîä³  íåäèôåðåíö³éîâàíîãî ðàêó.

Ïîë³ïîçíèé ðàê ñêëàäàº 5 % âèïàäê³â êàðöèíîìè øëóíêà. Â³í

ìàº âèãëÿä âóçëà ç âîðñèí÷àñòîþ ïîâåðõíåþ ä³àìåòðîì 23 ñì,

ðîçòàøîâàíîãî íà í³æö³ (äèâ. ìàë. 199). Íà ðîçòèí³ ïóõëèíà ñ³ðî-

ðîæåâîãî àáî ñ³ðî-÷åðâîíîãî êîëüîðó, áàãàòà êðîâîíîñíèìè ñóäèíà-

Ìàë. 199. Ôîðìè ðàêó øëóíêà:

à  áëÿøêîïîä³áíèé; á  ïîë³ïîçíèé; â  ãðèáîïîä³áíèé; ã  äèôóçíèé

445

ìè. ²íîä³ ïîë³ïîçíèé ðàê âèíèêàº ç àäåíîìàòîçíîãî ïîë³ïà øëóíêà,

îäíàê ÷àñò³øå öÿ ïóõëèíà ÿâëÿº ñîáîþ íàñòóïíó ôàçó åêçîô³òíîãî

ðîñòó áëÿøêîïîä³áíîãî ðàêó. Ïðè ì³êðîñêîï³÷íîìó äîñë³äæåíí³ çíà-

õîäÿòü àäåíîêàðöèíîìó, ³íîä³ íåäèôåðåíö³éîâàíèé ðàê.

Ôóíãîçíèé (ãðèáîïîä³áíèé) ðàê çóñòð³÷àºòüñÿ â 10 % âèïàäê³â

çàõâîðþâàííÿ. ßê ³ ïîë³ïîçíèé ðàê, â³í ìàº âèãëÿä âóçëóâàòîãî,

áóãðóâàòîãî (ð³äøå ç ãëàäêîþ ïîâåðõíåþ) óòâîðåííÿ, ÿêå ðîçòàøî-

âóºòüñÿ íà êîðîòê³é øèðîê³é îñíîâ³ (äèâ. ìàë. 199). Íà ïîâåðõí³

ïóõëèííîãî âóçëà íåð³äêî çóñòð³÷àþòüñÿ åðîç³¿, êðîâîâèëèâè àáî

ô³áðèíîçíî-ãí³éí³ ïë³âêè. Ïóõëèíà ìÿêà, ñ³ðî-ðîæåâà àáî ñ³ðî-

÷åðâîíà, äîáðå â³äìåæîâàíà. Ôóíãîçíèé ðàê ìîæíà ðîçãëÿäàòè ÿê

ôàçó åêçîô³òíîãî ðîñòó ïîë³ïîçíîãî ðàêó, òîìó ïðè ã³ñòîëîã³÷íî-

ìó äîñë³äæåíí³ â³í ÿâëÿº ñîáîþ ò³ æ òèïè êàðöèíîìè, ùî ³ ïîë³-

ïîçíèé.

Âèðàçêîâèé ðàê çóñòð³÷àºòüñÿ ÷àñòî (á³ëüøå í³æ â 50 % âè-

ïàäê³â ðàêó øëóíêà). Â íüîìó îáºäíàí³ ð³çí³ çà ãåíåçîì çëîÿê³ñí³

âèðàçêóâàííÿ øëóíêà, äî ÿêèõ â³äíîñÿòü ïåðâèííî-âèðàçêîâèé,

áëþäöåïîä³áíèé ðàê (ðàê-âèðàçêà) ³ ðàê ç õðîí³÷íî¿ âèðàçêè (âè-

ðàçêà-ðàê).

Ïåðâèííî-âèðàçêîâèé ðàê øëóíêà (ìàë. 200) ìàëî âèâ÷åíèé,

ð³äêî çóñòð³÷àºòüñÿ. Äî ö³º¿ ôîðìè â³äíîñÿòü åêçîô³òíèé ðàê

ç âèðàçêóâàííÿì íà ïî÷àòêó éîãî ðîçâèòêó (áëÿøêîïîä³áíèé ðàê),

óòâîðåííÿì ñïî÷àòêó ãîñòðî¿, à ïîò³ì õðîí³÷íî¿ ðàêîâî¿ âèðàçêè,

ÿêó âàæêî â³äð³çíèòè â³ä âèðàçêè-ðàêó. Çà ã³ñòîëîã³÷íîþ áóäîâîþ

â³í ÿâëÿº ñîáîþ íåäèôåðåíö³éîâàíèé ðàê.

Áëþäöåïîä³áíèé ðàê (ðàê-âèðàçêà)  îäíà ç íàéðîçïîâñþäæåí³-

øèõ ôîðì ðàêó øëóíêà (äèâ. ìàë. 200). Âèíèêàº ïðè âèðàçêóâàíí³

åêçîô³òíî¿ ïóõëèíè (ïîë³ïîçíèé àáî ôóíãîçíèé ðàê) ³ ÿâëÿº ñî-

áîþ êðóãëå óòâîðåííÿ, ÿêå ìîæå äîñÿãàòè çíà÷íèõ ðîçì³ð³â, ç ïî-

òîâùåíèìè á³ëóâàòèìè êðàÿìè ³ âèðàçêóâàííÿì ó öåíòð³. Äíîì

âèðàçêè ìîæóòü áóòè ñóñ³äí³ îðãàíè, â ÿê³ âðîñòàº ïóõëèíà. Ã³-

ñòîëîã³÷íî  àäåíîêàðöèíîìà, ð³äøå  íåäèôåðåíö³éîâàíèé ðàê.

Âèðàçêà-ðàê âèíèêàº ç õðîí³÷íî¿ âèðàçêè øëóíêà (äèâ. ìàë.

200), òîìó â³í çóñòð³÷àºòüñÿ òàì, äå ÷àñò³øå ëîêàë³çóºòüñÿ õðîí³÷-

íà âèðàçêà, òîáòî íà ìàë³é êðèâèí³. Âèðàçêà-ðàê â³äð³çíÿºòüñÿ â³ä

áëþäöåïîä³áíîãî ðàêó îçíàêàìè õðîí³÷íî¿ âèðàçêè: çíà÷íå ðîç-

ðîñòàííÿ ðóáöåâî¿ òêàíèíè, ñêëåðîç ³ òðîìáîç ñóäèí, çðóéíóâàííÿ

ìÿçîâî¿ îáîëîíêè â ðóáöåâîìó äí³ âèðàçêè ³, íàðåøò³, ïîòîâùåí-

íÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè íàâêðóãè âèðàçêè. Âêàçàí³ îçíàêè çàëèøà-

þòüñÿ ïðè ìàë³ãí³çàö³¿ õðîí³÷íî¿ âèðàçêè. Îñîáëèâå çíà÷åííÿ

íàäàþòü òîìó ôàêòó, ùî ïðè áëþäöåïîä³áíîìó ðàêó ìÿçîâà îáî-

ëîíêà çáåð³ãàºòüñÿ, õî÷à âîíà ³ áóâàº ³íô³ëüòðîâàíà êë³òèíàìè ïóõ-

ëèíè, à ïðè âèðàçö³-ðàêó  âîíà ðóéíóºòüñÿ ðóáöåâîþ òêàíèíîþ.

Ïóõëèíà ðîñòå ïåðåâàæíî åêçîô³òíî â îäíîìó ç êðà¿â âèðàçêè àáî

446

âçäîâæ âñ³º¿ ¿¿ ïîâåðõí³; ã³ñòîëîã³÷íî ìàº áóäîâó àäåíîêàðöèíîìè,

ð³äøå  íåäèôåðåíö³éîâàíîãî ðàêó.

²íô³ëüòðàòèâíî-âèðàçêîâèé ðàê çóñòð³÷àºòüñÿ äîñèòü ÷àñòî.

Äëÿ ö³º¿ ôîðìè ðàêó õàðàêòåðíà ³íô³ëüòðàö³ÿ ñò³íêè êë³òèíàìè

ïóõëèíè, à ïîò³ì âèðàçêóâàííÿ, ÿê³ â ÷àñîâ³é ïîñë³äîâíîñò³ ìîæóòü

êîíêóðóâàòè: â îäíèõ âèïàäêàõ öå ï³çíº âèðàçêóâàííÿ ìàñèâíîãî

åíäîô³òíîãî ðàêó, â ³íøèõ  ðîçâèòîê ïóõëèíè ïî÷èíàºòüñÿ ç êðà¿â

çëîÿê³ñíî¿ âèðàçêè. Òîìó ìîðôîëîã³ÿ ³íô³ëüòðàòèâíî-âèðàçêîâî-

ãî ðàêó íàäçâè÷àéíî ð³çíîìàí³òíà  àáî íåçíà÷í³ âèðàçêè ð³çíî¿

ãëèáèíè ç ìàñèâíîþ ³íô³ëüòðàö³ºþ ñò³íêè, àáî äîñèòü çíà÷í³ âè-

ðàçêóâàííÿ ç áóãðóâàòèì äíîì ³ ïëîñêèìè êðàÿìè. Ïðè ã³ñòîëî-

ã³÷íîìó äîñë³äæåíí³ çíàõîäÿòü ÿê àäåíîêàðöèíîìó, òàê ³ íåäèôå-

ðåíö³éîâàíèé ðàê.

Äèôóçíèé ðàê (äèâ. ìàë. 199) ñïîñòåð³ãàºòüñÿ â 2025 % âè-

ïàäê³â; ïóõëèíà ðîñòå åíäîô³òíî â ñëèçîâ³é, ï³äñëèçîâ³é ³ ìÿçîâ³é

îáîëîíêàõ ñò³íêè øëóíêà çà õîäîì ñïîëó÷íîòêàíèííèõ ïðîøàð-

Ìàë. 200. Ôîðìè âèðàçêîâîãî ðàêó øëóíêà:

à  ïåðâèííî-âèðàçêîâèé ðàê; á  áëþäöåïîä³áíèé; â  âèðàçêà-ðàê

447

ê³â. Ñò³íêà øëóíêà ïðè öüîìó ïîòîâùóºòüñÿ, íàáóâàº á³ëóâàòîãî

êîëüîðó, ìàëîðóõîìà, ù³ëüíà. Ñëèçîâà îáîëîíêà âòðà÷àº ñâ³é çâè-

÷àéíèé ðåëüºô: ïîâåðõíÿ ¿¿ íåð³âíà, ñêëàäêè ð³çíî¿ òîâùèíè, ³íîä³

ç åðîç³ÿìè. Óðàæåííÿ øëóíêà ìîæå áóòè îáìåæåíèì (ó öüî-

ìó âèïàäêó ïóõëèíó çíàõîäÿòü ÷àñò³øå âñüîãî â ï³ëîðè÷íîìó

â³ää³ë³) àáî òîòàëüíèì (ïóõëèíà îõîïëþº ñò³íêó øëóíêà íà âñüî-

ìó ¿¿ ïðîòÿç³). Â ì³ðó ðîñòó ïóõëèíè ñò³íêà øëóíêà ³íîä³ çìîð-

ùóºòüñÿ, çìåíøóþòüñÿ éîãî ðîçì³ðè, ïðîñâ³ò çâóæóºòüñÿ. Äèôóç-

íèé ðàê ÿâëÿº ñîáîþ ð³çí³ âàð³àíòè íåäèôåðåíö³éîâàíîãî ðàêó.

Ïåðåõ³äí³ ôîðìè ðàêó ñêëàäàþòü ïðèáëèçíî 1015 % âñ³õ

ðàêîâèõ ïóõëèí øëóíêà. Öå àáî åêçîô³òí³ êàðöèíîìè, ÿê³ íà ïåâ-

íîìó åòàï³ ðîçâèòêó íàáóâàþòü âèðàæåíîãî ³íô³ëüòðàòèâíîãî ðîç-

âèòêó, àáî åíäîô³òíèé, àëå îáìåæåíèé íåçíà÷íîþ òåðèòîð³ºþ ðàê

ç òåíäåíö³ºþ äî ³íòðàãàñòðàëüíîãî ðîñòó, àáî, íàðåøò³, äâ³ (³íîä³ ³

á³ëüøå) ðàêîâ³ ïóõëèíè ð³çíî¿ êë³í³êî-àíàòîì³÷íî¿ ôîðìè â îä-

íîìó ³ òîìó æ øëóíêó.

Â îñòàíí³ ðîêè âèä³ëÿþòü òàê çâàíèé ðàíí³é ðàê øëóíêà, ðîç-

ì³ðîì â ä³àìåòð³ äî 3 ñì, ùî ðîñòå íå ãëèáøå ï³äñëèçîâî¿ îáîëîí-

êè. Ä³àãíîñòèêà òàêîãî ðàêó øëóíêà ñòàëà ìîæëèâîþ ï³ñëÿ ââå-

äåííÿ â ïðàêòèêó ïðèö³ëüíî¿ ãàñòðîá³îïñ³¿. Ñâîº÷àñíà ä³àãíîñòè-

êà äàíî¿ ôîðìè ðàêó øëóíêà ìàº âàæëèâå ïðàêòè÷íå çíà÷åííÿ:

äî 100 % òàêèõ õâîðèõ æèâóòü ï³ñëÿ îïåðàö³¿ á³ëüøå 5 ðîê³â

³ ò³ëüêè 5 % ç íèõ ìàþòü ìåòàñòàçè.

Ðàêó øëóíêà âëàñòèâ³ âðîñòàííÿ ïóõëèíè â ñóñ³äí³ îðãà-

íè ³ òêàíèíè, à òàêîæ ð î ç ïîâñþäæåííÿ çà ìåæ³ ñàìîãî

îðãàíó (ìåòàñòàçóâàííÿ). Òàê, ðàê, ðîçòàøîâàíèé ïî ìàë³é êðèâèí³

ç ïåðåõîäîì íà ïåðåäíþ ³ çàäí³ ñò³íêè ³ â ï³ëîðè÷íîìó â³ää³ë³, âðî-

ñòàº â ï³äøëóíêîâó çàëîçó, âîðîòíó âåíó, æîâ÷íèé ì³õóð, êîð³íü

áðèæ³ ³ íèæíþ ïîðîæíèñòó âåíó, ìàëèé ñàëüíèê. Êàðä³àëüíèé ðàê

øëóíêà ïåðåõîäèòü íà ñòðàâîõ³ä; ôóíäàëüíèé âðîñòàº â âîðîòà ñå-

ëåç³íêè, ä³àôðàãìó. Òîòàëüíèé ðàê, ÿê ³ ðàê âåëèêî¿ êðèâèíè øëóíêà,

ïðîðîñòàº ó âåëèêèé ñàëüíèê, ïîïåðå÷íó îáîäîâó êèøêó òà ³í.

Ã³ñòîëîã³÷í³ òèïè ðàêó øëóíêà â³äîáðàæàþòü ñòðóê-

òóðí³ ³ ôóíêö³îíàëüí³ îñîáëèâîñò³ ïóõëèíè. Àäåíîêàðöèíîìà, ÿêà

çóñòð³÷àºòüñÿ íàé÷àñò³øå, ïðè åêçîô³òíîìó ðîñò³ ìîæå áóòè òó-

áóëÿðíîþ, ïàï³ëÿðíîþ ³ ìóöèíîçíîþ (ìàë. 201), ïðè÷îìó êîæíà

ç âèä³â àäåíîêàðöèíîìè  äèôåðåíö³éîâàíà, ïîì³ðíî äèôåðåíö³-

éîâàíà ³ ìàëî äèôåðåíö³éîâàíà. Íåäèôåðåíö³éîâàíèé ðàê, õàðàê-

òåðíèé äëÿ åíäîô³òíîãî ðîñòó ïóõëèíè, áóâàº äåê³ëüêîõ òèï³â 

ñîë³äíèé, ñê³ðîçíèé (ìàë. 202), ïåðñíåïîä³áíî-êë³òèííèé. Ïëîñêî-

êë³òèííèé, çàëîçîïëîñêîêë³òèííèé (àäåíîêàíêðî¿ä) ³ íåêëàñèô³-

êîâàíèé òèïè ðàêó øëóíêà çóñòð³÷àþòüñÿ ð³äêî.

Êð³ì ì³æíàðîäíî¿ ã³ñòîëîã³÷íî¿ êëàñèô³êàö³¿, ðàê øëóíêà â çàëåæíîñò³ â³ä

áóäîâè ðîçïîä³ëÿþòü íà êèøêîâèé ³ äèôóçíèé òèïè (Ëàóðåí, 1965).

448

Êèøêîâèé òèï ðàêó øëóíêà ïîáóäîâàíèé ç çàëîçèñòîãî åï³òåë³þ, ÿêèé ñõîæèé

íà öèë³íäðè÷íèé åï³òåë³é êèøîê ³ç ñëèçîâîþ ñåêðåö³ºþ. Äèôóçíèé òèï ðàêó õà-

ðàêòåðèçóºòüñÿ äèôóçíîþ ³íô³ëüòðàö³ºþ ñò³íêè øëóíêà äð³áíèìè êë³òèíàìè,

â ÿêèõ àáî º, àáî íåìàº ñëèçó ³ ÿê³ äå-íå-äå ôîðìóþòü çàëîçèñò³ ñòðóêòóðè.

Äëÿ ðàêó øëóíêà äîñèòü õàðàêòåðí³ ìåòàñòàçè, âîíè çóñòð³÷à-

þòüñÿ â 3/4  2/3 âèïàäê³â. Ìåòàñòàçóº ðàê øëóíêà ð³çíèìè

øëÿõàìè  ë³ìôîãåííèì, ãåìàòîãåííèì òà ³ìïëàíòàö³éíèì (êîí-

òàêòíèì).

Ë³ìôîãåííèé øëÿõ ìåòàñòàçóâàííÿ â³ä³ãðàº îñíîâíó

ðîëü â ðîçïîâñþäæåíí³ ïóõëèíè ³ íàéá³ëüø âàæëèâèé â êë³í³÷í³é

ïðàêòèö³ (ìàë. 203). Îñîáëèâå çíà÷åííÿ ìàþòü ìåòàñòàçè â ðåã³î-

íàðí³ ë³ìôàòè÷í³ âóçëè, ðîçòàøîâàí³ âçäîâæ ìàëî¿ òà âåëèêî¿ êðè-

âèíè øëóíêà. Âîíè çóñòð³÷àþòüñÿ á³ëüø í³æ ó ïîëîâèí³ âèïàäê³â

ðàêó øëóíêà, çÿâëÿþòüñÿ ïåðøèìè ³ â çíà÷í³é ì³ð³ âèçíà÷àþòü

îáºì ³ õàðàêòåð îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. Ó â³ääàëåíèõ ë³ìôî-

âóçëàõ ìåòàñòàçè çÿâëÿþòüñÿ ÿê îðòîãðàäíèì (çà òîêîì

ë³ìôè), òàê ³ ðåòðîãðàäíèì (ïðîòè òîêó ë³ìôè) øëÿõîì.

Äî ðåòðîãðàäíèõ ë³ìôîãåííèõ ìåòàñòàç³â, ìàþ÷èõ âàæëèâå ä³àã-

íîñòè÷íå çíà÷åííÿ ïðè ï³äîçð³ íà ðàê øëóíêà, â³äíîñÿòü ìåòàñòà-

çè â íàäêëþ÷è÷í³ ë³ìôàòè÷í³ âóçëè, ÷àñò³øå ë³â³ («â³ðõîâñüê³ ìå-

òàñòàçè» àáî «â³ðõîâñüêà çàëîçà»), â ë³ìôàòè÷í³ âóçëè ïàðàðåêòàëü-

íî¿ êë³òêîâèíè (øí³öëåðîâñüê³ ìåòàñòàçè»). Êëàñè÷íèì

ïðèêëàäîì ë³ìôîãåííèõ ðåòðîãðàäíèõ ìåòàñòàç³â ðàêó øëóíêà º

òàê çâàíèé êðóêåíáåðãñüêèé ðàê ÿº÷íèê³â. Ìåòàñòàòè÷íå óðàæåí-

íÿ ñòîñóºòüñÿ îáîõ ÿº÷íèê³â, ïðè öüîìó âîíè ð³çêî çá³ëüøóþòüñÿ,

ñòàþòü ù³ëüíèìè, á³ëóâàòèìè. Ë³ìôîãåíí³ ìåòàñòàçè ìîæóòü áóòè

â ëåãåíÿõ, ïëåâð³, î÷åðåâèí³.

Ìàë. 201. Ìóöèíîçíà àäåíîêàðöèíîìà øëóíêà

Ìàë. 202. Ñê³ðîçíèé ðàê øëóíêà

449

Êàðöèíîìàòîç î÷åðåâèíè  äîñèòü ÷àñòèé ñóïóòíèê ðàêó

øëóíêà; ïðè öüîìó ë³ìôîãåííå ðîçïîâñþäæåííÿ ðàêó ïî î÷åðå-

âèí³ äîïîâíþºòüñÿ ³ìïëàíòàö³éíèì (äèâ. ìàë. 203). Î÷åðåâèíà

ñòàº óñ³ÿíîþ ïóõëèííèìè âóçëàìè ð³çíîãî ðîçì³ðó, ÿê³ çºäíóþòü-

ñÿ â êîíãëîìåðàòè, ñåðåä ÿêèõ çàìóðîâàí³ ïåòë³ êèøîê. Äîñèòü

÷àñòî ïðè öüîìó â ÷åðåâí³é ïîðîæíèí³ çÿâëÿºòüñÿ ñåðîçíî- àáî

ô³áðèíîçíî-ãåìîðàã³÷íèé âèï³ò (òàê çâàíèé êàíêðîçíèé

ïåðèòîí³ò).

Ãåìàòîãåíí³ ìåòàñòàçè çà ñèñòåìîþ âîðîòíî¿ âåíè

ïðîíèêàþòü ïåðø çà âñå â ïå÷³íêó (ìàë. 204), äå âîíè âèÿâëÿþòü-

ñÿ â 1/31/2 âèïàäê³â ðàêó øëóíêà; öå îäèíè÷í³ àáî ìíîæèíí³

âóçëè ð³çíèõ ðîçì³ð³â, ÿê³ â ðÿä³ âèïàäê³â ìàéæå ïîâí³ñòþ âè-

òèñêóþòü òêàíèíó ïå÷³íêè. Ïå÷³íêà ç ìíîæèííèìè ìåòàñòàçà-

ìè ðàêó ³íîä³ äîñÿãàº çíà÷íèõ ðîçì³ð³â ³ ìàñè 810 êã. Ìåòàñòà-

òè÷í³ âóçëè ï³äëÿãàþòü íåêðîçó ³ ðîçïëàâëåííþ ³ òîä³ ñòàþòü äæå-

ðåëîì êðîâîòå÷³ â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó àáî ïåðèòîí³òó. Ãåìàòîãåíí³

ìåòàñòàçè çíàõîäÿòü òàêîæ â ëåãåíÿõ, ï³äøëóíêîâ³é çàëîç³, ê³ñòêàõ,

íèðêàõ, íàäíèðêîâèõ çàëîçàõ. Íàñë³äêîì ãåìàòîãåííîãî ìåòàñòà-

çóâàííÿ ðàêó øëóíêà ìîæëèâèé ì³ë³àðíèé êàðöèíîìàòîç

ëåãåíü ³ ïëåâðè.

Óñêëàäíåííÿ ðàêó øëóíêà ðîçïîä³ëÿþòü íà äâ³ ãðóïè. Äî ïåð-

øî¿ â³äíîñÿòü âòîðèíí³ íåêðîòè÷í³ ³ çàïàëüí³ çì³íè ïóõëèíè; äî

äðóãî¿  ìåòàñòàçè ³ âðîñòàííÿ ðàêó â ñóñ³äí³ îðãàíè ³ òêàíèíè.

Ìàë. 203. Ðîçïîâñþäæåííÿ ðàêó ïî ë³ìôàòè÷íèõ øëÿõàõ î÷åðåâèíè

³ áðèæ³ (á³ë³ ñìóãè). Ìåòàñòàçè ðàêó â áðèæîâèõ ë³ìôàòè÷íèõ âóçëàõ

Ìàë. 204. Ìåòàñòàç ðàêó øëóíêó â ïå÷³íö³. Ðîçðàñòàííÿ ïóõëèíè íàâêîëî

âîðîòíî¿ âåíè