Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
Рис.147. Гипертрофический гингивит,
гранулирующая форма,! степень
типа дифенилгидантоина, дифени-
на; в механизме развития гипертро¬
фического гидантоинового гингиви¬
та придают большое значение сен¬
сибилизации.
По интенсивности продуктивного
процесса различают 3 степени гипер¬
трофии десны.
I степень характеризуется из¬
быточным ростом края десны, дес-
невых сосочков, которые утолще¬
ны в виде валика на всем протя¬
жении зоны поражения и увеличены
на 1/3 высоты коронки зуба, фор¬
ма их изменена (округлые, оваль¬
ные, чаше неправильной формы).
Гипертрофия более выражена у ос¬
нования сосочков (рис. 147, 148, А).
II степень определяется прогрессированием гипертрофии десневого края
и десневых сосочков. Десневой край приподнят в виде валика, покрывающего
нижнюю часть коронки зубов. Форма сосочков изменена, разрастание дости¬
гает 1/2 высоты коронки зубов (рис. 148, Б).
III степень отличается резко выраженной гиперплазией десневого края, дес¬
невых сосочков. Увеличенная в объеме десна покрывает более 2/3 высоты коро¬
нок зубов, нередко достигая режущего края или поверхности смыкания зубов.
Разросшиеся сосочки зачастую покрыты множественными мелкими и крупны¬
ми кровоточащими грануляциями (рис. 148, В).
Гипертрофический гингивит преимущественно локализуется в области
фронтального участка верхней и нижней челюсти. Чаще поражается десна на
верхней челюсти, обычно вестибулярные ее отделы.
Превалирует гранулирующая форма гипертрофического гинги¬
вита. Больные жалуются на разрастание десен, неприятный запах изо рта, зуд,
кровоточивость и болезненность, усиливающиеся при приеме пищи и значи¬
тельно нарушающие акт жевания.
Для этой формы гингивита характерны гиперплазия десневых сосочков
с резко выраженным цианозом, пастозность, рыхлость тканей, болезненность
при пальпации, усиленная кровоточивость; десневые сосочки покрыты грану¬
ляциями. Десневой край утолщен, альвеолярная десна на всем протяжении
находится в состоянии хронического катарального воспаления. Форма десне¬
вых сосочков изменена, нередко вследствие гиперплазии и усиленного разрас¬
тания грануляций десна приобретает обезображенный вид. Рельеф десневого
края нарушен.
В результате выраженного отека ткани и гиперплазии образуются различ¬
ной глубины десневые карманы с серозным или серозно-гнойным экссудатом,
но зубодесневое соединение не нарушено.
165
На зубах отмечается обильное
отложение налета, иногда зубного
камня. Нередко зубной камень рас¬
полагается на вестибулярной поверх¬
ности коронки под воспаленной
гипертрофированной десной в виде
мелких зерен, глыбок либо узких по¬
лосок темно-коричневого или желто-
коричневого цвета. При длительном
течении заболевания может выяв¬
ляться остеопороз, рентгенологичес¬
ки определяется образование узур
в кортикальном слое межальвеоляр¬
ных перегородок.
Некоторым своеобразием течения
отличается гипертрофический гинги¬
вит, возникающий у подростков
в период полового созревания и по¬
лучивший название ювенильного,
юношеского. Патологический про¬
цесс обычно диффузный (генерализованный), десна поражается как на верх¬
ней, так и на нижней челюсти. Гипертрофия сосочков чаше 1—ІІ степени, пре¬
имущественно выражена во фронтальном участке. Одна из особенностей это¬
го вида гингивита — склонность к частому обострению, сравнительно
быстрому прогрессированию и более сильной гипертрофии десневых сосоч¬
ков. При обострившемся течении гранулирующей формы появляются выра¬
женные признаки наслоения экссудативного компонента воспаления: усилен¬
ная гиперемия десны, болезненность при пальпации, кровоточивость. На вер¬
шинах гипертрофированных сосочков обнаруживают различные по форме
и величине множественные грануляции, последние нередко эрозируются или
Рис. 148. Гипертрофический генера¬
лизованный гингивит, гранулирующая
форма:
А — I степень; Б — II степень; В — III степень
166
Рис. 149. Гипертрофический генерализованный гингивит, гранулирующая форма,
ІІ-ІІІ степень;
А - в пубертатный период; Б - под влиянием дифениловых препаратов (гидантоиновый
гингивит)
изъязвляются. Особенно тяжело про¬
текает гингивит у подростков, у кото¬
рых процесс полового созревания
протекает на фоне эндокринных,
нервных либо общесоматических за¬
болеваний (рис.149).
Фиброзная форма проте¬
кает доброкачественно. Больные не
предъявляют жадоб (при незначи¬
тельной гипертрофии десны) или жа¬
луются на необычные вид и форму
десны. Заболевание протекает мед¬
ленно, иногда пролиферативным
процессам предшествует катаральное воспаление. Гипертрофированная десна
имеет вид утолщенного в основании валика, сосочки округлой формы, гипер¬
трофированные, резко выступают в вестибулярном направлении, что обуслов¬
ливает деформацию рельефа десны. Нередко десна покрывает всю вестибуляр¬
ную поверхность зубной дуги, в таких случаях гиперплазируется основание
десны, а сосочки и край изменяются меньше.
Десневые сосочки бледно-розового цвета или даже бледнее здоровых уча¬
стков десны, плотно прилежат к зубу, хотя увеличены в размере и деформиро¬
ваны, не кровоточат. Глубина десневых карманов зависит от степени гипертро¬
фии десны, выделений обычно из них нет. При гипертрофии десен II или III
степени, особенно при диффузном распространении процесса, характерно их
значительное разрастание, одинаково выраженное как с вестибулярной, так
Рис. 150. Гипертрофический генера¬
лизованный гингивит, фиброзная фор¬
ма, I-II степень
167
Рис. 151. Гипертрофический гингивит,
фиброзная форма, II-III степень:
А — II степень; Б — II! степень
и с язычной поверхности. Гипертрофированные участки десны при пальпации
плотные и обычно безболезненные, кровоточивость либо отсутствует, либо не-
значительная. В зависимости от выраженности различают I, II и III степень ги¬
пертрофии десневых сосочков (рис. 150, 151).
Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита проводится
с симптоматическим гингивитом при генерализованном пародонтите. При
последнем гипертрофия десны сопровождается образованием пародонтальных
карманов, развитием травматической окклюзии и прогрессирующей атро¬
фии альвеолярной кости. Фиброзную форму следует отличать от фибро-
матоза десен, который является опухолеподобным процессом и характери¬
зуется диффузным утолщением не только десневых сосочков, но и альвео¬
лярной десны.
Патоморфологические изменения. При гранулирующей форме эпителиаль¬
ный слой утолщен. Отмечается паракератоз в поверхностных слоях клеток,
вакуолизация клеток шиповатого слоя. Характерна пролиферация эпителия
в подлежащую соединительную ткань. При обострении заболевания в эпите¬
лии появляется перицеллюлярный отек, особенно выраженный в области дес-
невой борозды. В собственной пластинке слизистой оболочки обнаруживают
разрастание волокнистых структур, огрубение коллагеновых волокон. Воспа¬
лительные изменения проявляются наличием крупноочаговой или диффузной
инфильтрации лимфоцитами, при обострении процесса — лейкоцитами. Про¬
исходит образование и разрастание грануляционной ткани. В сосудах выявля¬
ют набухание и пролиферацию эндотелия, сужение просвета (рис. 152).
Фиброзная форма характеризуется истончением эпителиального покрова,
нарушением процесса ороговения. В соединительной ткани обнаруживают
пучки плотных коллагеновых волокон. Вокруг сосудов появляются мелкооча¬
говые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, тканевых базо-
филов; стенки кровеносных сосудов утолщены.
Лечение гипертрофического гингивита проводится в зависимости от его фор¬
мы и степени гипертрофии десны. Перед началом медикаментозного лечения
168
Рис. 152. Гипертрофический гингивит,
гранулирующая форма, х 90;
1 - вакуольная дистрофия клеток эпителия;
2 — акантоз; 3 — лимфоидно-плазмоцитарная
инфильтрация
выявляют и устраняют общие и мест¬
ные раздражающие факторы. Особен¬
но важно выяснить общий фон забо¬
левания и при необходимости провес¬
ти лечение заболеваний Внутренних
органов, эндокринной системы, про¬
вести замену вызвавших гингивит ме¬
дикаментов (например, дифенилги-
дантоин) на другие. Подавление вос¬
палительного процесса при гранули¬
рующей форме заболевания проводят
как комплексную противовоспали¬
тельную терапию, аналогичную лече¬
нию при катаральном гингивите.
Для лечения продуктивного вос¬
палительного процесса назначают
настои чистотела, ромазулан, ваго-
тил, 1% раствор галаскорбина, юглон
и другие, которые применяют в виде
аппликаций на десну и инстилляций
в десневые карманы. Используют кортикостероидные препараты в виде мазей
или инъекций эмульсии гидрокортизона (0,1—0,2 мл) в сосочки десны. Стеро¬
идные мази можно ввести в состав лечебных повязок. Целесообразно назначе¬
ние средств, обладающих цитостатическим действием, (бефунгин, проспидин,
препараты хлорофилла, неоцид, круцин и др.). Эффективно сочетанное приме¬
нение этих препаратов и физиотерапевтических методов в виде электрофореза,
ультрафонофореза лекарственных средств. Назначают также склерозирующую
терапию — после обезболивания в каждый разросшийся сосочек вводят
0,1—0,2 мл 40% глюкозы, 25% раствора сульфата магния, 10% раствора хлорида
кальция, 0,1% раствора новэмбихина или 70% раствора этилового спирта. Дела¬
ют 3—4 введения с перерывом в 1 —2 дня. Склерозирующим действием обладают
также мараславин и полиминерол, которые применяют в виде аппликаций.
Назначение комплекса медикаментозных средств эффективно при I степе¬
ни гипертрофии десны. При преобладании пролиферативных процессов II или
степени используют деструктивные методы лечения — хирургическое или
электрохирургическое иссечение разрастаний десны (гингивэктомия, криоде-
струкпия, диатермокоагуляция).
Лечение фиброзной формы гингивита предусматривает устранение раздра¬
жающих факторов и деструктивные методы лечения (гингивэктомия, криоде-
струкция, диатермокоагуляция).
Десквамативный гингивит является клиническим вариантом катарально¬
го гингивита. Заболевание встречается чаще у взрослых, у подростков десква-
мативный гингивит наблюдают в период полового созревания. Причинами
его развития считают гиперэстрогенемию, заболевания пищеварительного
тракта, пузырные дерматозы, системные и другие заболевания, физическую,
169
химическую травму. Довольно часто эта форма гингивита встречается у боль¬
ных сахарным диабетом.
Заболевание характеризуется повышенной десквамацией эпителия, вслед¬
ствие чего отдельные участки десен приобретают ярко-красный цвет («полиро¬
ванные»). Нередко отторжение десквамированных клеток задерживается, тог¬
да на фоне неизмененной десны образуются белесоватые пленки, которые
снимаются с трудом, при этом обнажается тусклая, кровоточащая эрозивная
поверхность. Иногда эрозии появляются на неизмененной слизистой оболоч¬
ке. В таких случаях десна приобретает «пестрый» вид.
Поражение десен при десквамативном гингивите бывает ограниченным
и диффузным, В зависимости от клинико-морфологической картины описаны
эритематозная, эрозивная и буллезная формы.
Эритематозная форма. Жалобы на изменение внешнего вида де-
сен, боль, жжение от химических, физических раздражителей (прием острой,
горячей, пряной пищи и др.).
При объективном обследовании обнаруживают зоны повышенной десква-
мации эпителия в области краевой и прикрепленной части десны. По мере раз-
вития заболевания отдельные очаги поражения сливаются, образуя полосы
неравномерной ширины у края десны и неправильной формы десквамирован-
ные поверхности. Десна становится ярко-красной. В отдельных участках эпи¬
телиальный слой сохраняется (рис.153).
Эрозивная форма. Жалобы варьируют от незначительных болевых
ощущений в результате действия механических, химических, физических фак¬
торов до появления постоянной боли, жжения в области очагов поражения.
При объективном обследовании обнаруживают чаше множественные эрозии
по краю десны, у вершин десневых сосочков. Вначале очаги поражения отли¬
чаются от здоровых цветом, потерей блеска. Пораженная десна мутная, посте¬
пенно становится белесоватой, затем четко отграничивается от здоровой
ткани. После снятия пленок, представляющих собой некротизированный
эпителий, обнажается эрозивная поверхность, гладкая, блестящая, кровоточа¬
щая при механическом раздражении (рис.154).
Буллезная форма. Жалобы на появление пузырей на десне и обра¬
зование эрозии, болезненных при еде, разговоре. Эта форма гингивита встреча¬
ется редко; часто ее рассматривают как предвестник развития обыкновенной
(вульгарной) пузырчатки.
Десквамативный гингивит часто бывает одним из симптомов различных
заболеваний слизистой оболочки полости рта, например, пемфигоидов, крас¬
ного плоского лишая. При этом на слизистой оболочке рта отмечаются
элементы поражения, характерные для этих болезней (папулы и др.). О пемфи-
гоидных поражениях свидетельствуют положительный симптом Никольского
и клетки Тцанка, обнаруженные при цитологическом исследовании.
Десквамативный гингивит дифференцируют с другими воспалительными
заболеваниями — катаральным и язвенным гингивитом.
С острым катаральным гингивитом сходна эритематозная форма десквама-
тивного гингивита. Для катарального гингивита характерны выраженный отек
170
Рис. 153. Десквамативный гингивит, Рис. 154. Десквамативный гингивит,
эритематозная форма эрозивная форма
десны, особенно в области края и десневых сосочков, диффузная гиперемия на
всем протяжении очага поражения, сохранение эпителиального покрова, срав¬
нительно быстрая ликвидация воспаления. Для десквамативного гингивита ха¬
рактерны чередование здоровых и пораженных участков, нарушение целости
эпителиального покрова в отдельных участках, длительное течение.
Язвенный гингивит отличается наличием некроза десневых сосочков, тог¬
да как при десквамативном гингивите их контуры сохраняются, теряется толь¬
ко эпителиальный покров из верхушек. Для язвенного процесса характерно
ползучее распространение некроза, при десквамативном определяются изоли¬
рованные очаги десквамации, эрозии локализуются на альвеолярной десне.
В лечение десквамативного гингивита обязательно входит терапия общего
заболевания или поражения слизистой оболочки, на фоне которых он возни¬
кает (например, пузырчатка, пемфигоиды, красный плоский лишай и др.).
Местное лечение сводится к устранению раздражающих факторов, назначе¬
нию обезболивающих и кератопластических препаратов. Рекомендуется при¬
менение физических методов лечения: токи высокой частоты (дарсонвализа¬
ция), ультрафиолетовое, лазерное облучение, гипотермия и др.
Атрофический гингивит характеризуется атрофией десневых сосочков, дес-
невого края при слабо выраженном хроническом воспалении. Развитие забо¬
левания связывают с действием местных и общих факторов (нарушение тро¬
фики тканей пародонта, нейрогуморальные и другие расстройства). У детей
причинами развития атрофии десны могут быть аномалия прикрепления уз¬
дечки нижней или верхней губы, перегрузка десны под действием ортодонти-
ческих аппаратов. Иногда атрофический гингивит возникает после перенесен¬
ного острого язвенного или гангренозного гингивита. Атрофия десневых со¬
сочков наблюдается у пожилых людей. Атрофический гингивит является
одним из симптомов пародонтоза.
Различают ограниченную атрофию десны и диффузный атрофический гин¬
гивит. Ограниченная атрофия возникает в области одного зуба, нередко сим¬
метрично, чаще в области клыков, премоляров. Вследствие атрофии исчезает
десневой край, постепенно оголяются шейка и корень зуба, чувствительность
171
Рис. 155. V-образный атрофический
гингивит
Рис.156. Атрофический гингивит при
пародонтозе
которых к механическим, химическим, температурным раздражителям иногда
повышена. В некоторых случаях атрофический процесс приводит к образова¬
нию V-образного дефекта (gingivitis atrofica denudens). Окружающая дефект
десна утолщена в виде валика, нередко имеет признаки хронического ката¬
рального воспаления (рис. 155).
Значительно реже встречается диффузный атрофический гингивит,
при котором отмечают ретракцию десен, чаще с вестибулярной поверхности
челюсти. Постепенно обнажаются шейки зубов. Десна теряет присущую ей фе-
стончатость, межзубные промежутки зияют (рис. 156). Заболевание протекает
субъективно бессимптомно, лишь при обнажении шеек зубов могут появиться
признаки гиперестезии.
При лечении атрофического гингивита рекомендуют средства, стимулиру¬
ющие обменные процессы в десне, улучшающие кровоснабжение, физиотера¬
певтические методы, в том числе различные виды массажа.
Локализованный пародонтит. Заболевание характеризуется повреждением
всех тканей пародонта: десны, периодонта, альвеолярной кости. Патологичес¬
кий процесс чаще бывает ограниченным — локализуется в области нескольких
зубов, хотя отмечают возможность генерализации воспаления.
Причиной развития локализованного пародонтита чаше служат местные
повреждающие факторы: механическая травма, химические, физические
воздействия, дефекты пломбирования и протезирования. Существенное
значение имеет влияние микроорганизмов (микрофлора зубного налета, дес-
невого и пародонтального карманов). Развитие пародонтита определяется
силой, интенсивностью и длительностью действия повреждающих факторов.
Острый пародонтит нередко развивается при острой травме челюстно-
лицевой области (ушиб, удар, подвывих, вывих зубов, перелом челюстей),
чаще его наблюдают у детей и подростков.
172
Рис. 157. Острый локализованный
пародонтит, I степень
Как указывалось, частой причи¬
ной воспаления тканей пародонта
являются хронические повреждения
десны нависающими краями пломб
при дефектах пломбирования, обиль¬
ными отложениями на зубах,
при аномалиях и деформациях зубо-
челюстной системы вследствие ок-
клюзионной вертикальной или гори¬
зонтальной перегрузки отдельных
групп зубов.
Локализованный пародонтит мо¬
жет развиться после воздействия на
пародонт высокой температуры (тер¬
мические ожоги), ионизирующей ра¬
диации, химических лекарственных
препаратов (мышьяковистого ангид¬
рида, серебра нитрата, фенола, резорцина и др.), кислот, оснований. Недоста¬
точная изоляция межзубных десневых сосочков, нерациональная дозировка,
неправильный способ введения их в полость зуба могут привести к попаданию
препарата на десну и повреждению ее и глубжележащих тканей. Клинические
проявления заболевания определяются степенью повреждения тканей паро¬
донта.
Для локализованного пародонтита характерны гингивит (катаральный,
язвенный или гипертрофический), нарушение целости зубоэпителиального
соединения и образование пародонтального кармана, резорбция альвеолярной
кости на ограниченном участке челюсти с обнажением шеек зубов. В зависи¬
мости от степени резорбции альвеолярной кости и глубины пародонтальных
карманов целесообразно различать начальную, I, II и III степени развития
локализованного пародонтита. При начальной степени происходит только де¬
минерализация или незначительная лакунарная резорбция костной ткани вер¬
шин межальвеолярных перегородок. I, II или III степени определяются уров-
нем резорбции кости межальвеолярных перегородок: при I степени - в преде¬
лах 1/3 их высоты, II степени — до 2/3 и при III степени — более 2/3 высоты
перегородки.
Рентгенологически выявляют деструкцию компактной пластинки, расши¬
рение периодонтальной щели в маргинальной зоне и различной степени выра¬
женности остеопороз кости вершин межальвеолярных перегородок, степень
которого зависит от характера течения патологического процесса: более выра¬
жен и захватывает большую часть перегородки при остром течении и меньше —
при хроническом. Соответственно уровень резорбции или убыли костной тка¬
ни перегородок определяет степень поражения: начальную или I—ІІІ степени.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что перечисленные клинические
и рентгенологические признаки заболевания обнаруживают лишь на ограни¬
ченном участке челюстей, в других - ткани пародонта не изменены.
173
Рис. 158. Хронический локализован¬
ный пародонтит, I степень. Кортикаль¬
ная пластинка на вершине межальвео¬
лярной перегородки 76 зубов отсутст¬
вует, остеопороз кости ее вершины
Развитие заболевания всегда на¬
чинается с десны — воспалительно-
деструктивным изменениям в кости
предшествует гингивит. Клинические
симптомы варьируют в зависимости
от этиологического фактора.
Основные жалобы — боль, кро¬
воточивость десен, болезненность
зубов на ограниченном участке че¬
люсти при накусывании, что застав¬
ляет больного щадить этот участок
и не пользоваться им при жевании.
При объективном обследовании об¬
наруживают ограниченную зону ги¬
перемии, отек десны, нередко с нару¬
шением целости эпителия и соедини¬
тельной ткани, наличием петехий,
кровоизлияний (рис. 157). Зубы по¬
движны, вертикальная и горизонталь¬
ная перкуссия резко болезненна.
В отличие от периодонтита при электроодонтодиагностике электровозбуди¬
мость этих зубов нормальная или несколько сниженная (до 15—20 мкА).
Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию острого
язвенного, реже — гнойного воспаления. В таких случаях нарастают боль и отек
тканей. Десневые сосочки изъязвляются. Подчелюстные и другие регионарные
лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Реже разви¬
вается абсцесс (поддесневой) или диффузное гнойное воспаление тканей
периодонта.
Хронический локализованный пародонтит протекает
длительно. Обычно субъективные симптомы маловыраженные, иногда боль¬
ные отмечают боль при еде, кровоточивость, значительно реже — гноетечение
из десневых и пародонтальных карманов. При объективном обследовании
в области 1—2 зубов, особенно в тех случаях, когда нет контакта между зубами
или при пломбировании боковых поверхностей он восстановлен неправильно,
обнаруживают ретракцию, а нередко и атрофию десневых сосочков. Межзуб¬
ные промежутки не имеют обычных топографо-анатомических границ. В на¬
чальной степени пародонтальных карманов нет, изменения межальвеолярных
перегородок характеризуются преимущественно остеопорозом, распространя¬
ющимся от верхушки перегородки и наиболее выраженным в ее средней трети.
Компактная пластинка челюсти в течение длительного периода не изменяется.
По мере прогрессирования процесса появляются пародонтальные карманы,
что значительно осложняет клиническое течение заболевания. В дальнейшем
возможна резорбция межальвеолярных перегородок; обнаруживается деструк¬
ция компактной пластинки у верхушек перегородок, края которых становятся
неровными, в далеко-зашедших случаях - выраженная деструкция костной
174