Ганцев Ш.X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей

443

Рис. 18.13. Рентгенограмма правой ки-

сти больного Л., 49 лет. Хондросаркома

кисти. Деструкция основной фаланги

третьего пальца правой кисти, увели-

чение объема мягких тканей, извест-

ковые вкрапления в мягких тканях,

окружающих фалангу пальца (указано

стрелками)

Рис. 18.14. Рентгенограмма правого

бедра в двух проекциях больного С,

53 года. Хондросаркома дистального

метаэпифиза правой бедренной кости.

Слоистые и бахромчатые периостальные

наслоения (указано стрелками)

18.1.9. Радиоизотопная диагностика

Радиоизотопная диагностика достаточно широко используется у больных с пер-

вичными опухолями костей. Сцинтиграфия костей скелета — высокочувстви-

тельный диагностический метод, он позволяет уточнить не только расположе-

ние первичного очага, но, что еще более важно, распространенность опухолевого

процесса.

Принцип диагностики состоит в том, что в очаге поражения изменяется

фиксация препарата, что зависит от выраженности реактивного костеобразова-

ния. Чаще всего мы наблюдаем повышенную фиксацию радиофармпрепарата в

участке кости, пораженном опухолью (рис. 18.15, см. вклейку).

Важной биологической особенностью саркомы Юинга, ретикулосаркомы яв-

ляется их раннее метастазирование в легкие, а также в другие кости скелета.

Поэтому для уточнения распространенности опухолевого процесса обязатель-

но применение сцинтиграфии скелета (

Sr, m"Tc). Применение сцинтиграфи-

ческого метода у больных с первичными опухолями костей позволяет намного

раньше рентгенологического метода выявить очаги метастатического пораже-

ния костей, до появления болевого синдрома.

18.10. Значение морфологического метода исследования

Клинико-рентгенологический диагноз обязательно должен быть подтвержден

данными морфологического исследования (рис. 18.16 и 18.17, см. вклейку).

Морфологическая диагностика является определяющей в плане постановки

диагноза, выборе метода лечения у больных злокачественными новообразовани-

ями костей. Производится аспирационная биопсия, трепанобиопсия или откры-

тая биопсия опухоли.

444

Часть II. Частная онкология

Ниже приведены федеральные стандарты диагностики опухолей костей

(«Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразова-

ний».—М., 2002).

С40.* ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

С40.00.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С40.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С40.00.1.1.1. Объективный осмотр больного врачом

С40.00.1.1.2. Цитологическое исследование

С40.00.1.1.3. Открытая биопсия опухоли

С40.00.1.1.4. Рентгенография органов грудной клетки

С40.00.1.1.5. Ультразвуковое исследование области локализации опухоли, ор-

ганов брюшной полости, регионарных лимфатических узлов

С40.00.1.1.6. Рентгенография пораженного отдела скелета

С40.00.1.1.7. Компьютерная томография пораженного отдела скелета

С40.00.1.1.8. Консультация заведующего отделением

С40.00.1.1.9. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта

С40.00.1.1.10. ЭКГ стандартная

С40.00.1.1.11. Консультация терапевта

С40.00.1.1.12. Осмотр анестезиолога

С40.00.1.1.13. Осмотр врача премного отделения (в случае госпитализации)

С40.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С40.00.1.2.1. Магнитно-резонансная томография пораженного отдела ске-

лета

С40.00.1.2.2. Ангиография при подозрении на вовлечение сосудов в опухо-

левый процесс

С40.00.1.2.3. Сканирование костей скелета

С40.00.1.2.4. Консультация уролога

С40.00.1.2.5. Консультация гинеколога

С40.00.1.2.6. Консультация специалистов (эндокринолог и др.)

С40.00.1.3.1. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (обязательные и фа-

культативные)

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С40.00.1.3.1, С40.00.1.3.2,

С40.00.1.3.3, С40.00.1.3.4, С40.00.1.3.5, выполняют до начала обследования.

С40.00.1.3.1. Исследование крови на резус-фактор

С40.00.1.3.2. Исследование крови на австралийский антиген

С40.00.1.3.3. Определение группы крови

С40.00.1.3.4. Реакция Вассермана

С40.00.1.3.5. Определение антител к ВИЧ

С40.00.1.3.6.1. Анализ крови общий (3 раза: до операции, после операции,

перед выпиской)

* Код МКБ-10.

Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей

445

С40.00.1.3.6.2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии: не

менее 1 раза в неделю на протяжении всего курса лечения

С40.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (Зраза: до операции, после операции,

перед выпиской)

С40.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии:

не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С40.00.1.3.8. Анализ мочи по Нечипоренко

С40.00.1.3.9. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее

3 раз — общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина, били-

рубин, креатинин, ACT, AJIT, щелочная фосфатаза)

С40.00.1.3.10. Биохимическая коагулография

Примечание. Выполняют при первичном обследовании и по показаниям.

С40.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли

С40.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С40.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала

С40.00.1.3.14. Полное изготовление и гистологическое исследование опера-

ционного материала

С40.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препаратов

18.1.11. Хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное лечение.

Сохранные операции. Отдаленные результаты

Основным методом лечения злокачественных опухолей костей является хирур-

гический. В последние годы многие специалисты отдают предпочтение органо-

сохраняющим оперативным вмешательствам при начальных стадиях заболева-

ния. Однако при больших размерах опухоли применение калечащих операций

(ампутации, экзартикуляции) — это порой единственный способ радикального

удаления опухоли.

Лечение большинства больных с первичными злокачественными опухолями

костей комбинированное — с использованием химио- и/или лучевой терапии

и оперативных вмешательств. Следует учитывать степень чувствительности

различных опухолей к химиолучевым методам. Хрящевые опухоли не чувстви-

тельны к химиолучевой терапии, и для них единственным методом лечения

является радикальное оперативное вмешательство. Напротив, опухоль Юинга

и ретикулоклеточная саркома кости высокочувствительны к лучевой терапии

и полихимиотерапии, что делает эти методы основными в лечении страдающих

этими заболеваниями больных, а оперативное вмешательство — дополнитель-

ным компонентом, используемым, по показаниям, у части больных. Осталь-

ные опухоли занимают промежуточное положение. Основным методом лечения

больных с такими опухолями остается радикальное оперативное вмешатель-

ство, а химиолучевые методы лечения используются как дополнительные.

Применяются как калечащие (рис. 18.18) (ампутации, экзартикуляции),

так и сохранные (резекции) операции.

И тот, и другой тип оперативных вмешательств должен быть выполнен ра-

дикально и абластично. Это означает, что злокачественная опухоль удаляется

с мышечно-фасциальным влагалищем, операция производится на вышележа-

446

Часть П. Частная онкология

щем сегменте конечности с пересечением ее выше места прикрепления мышц,

переходящих с пораженного на непораженный сегмент конечности. При ради-

кальной резекции опухоль также удаляется с мышечно-фасциальным влагали-

щем. В зоне, где граница футляра технически недоступна, опухоль удаляется со

значительным слоем окружающих ее мышц. Сохранная операция по радикаль-

ности и абластичности выполнения должна быть адекватна соответствующей

ампутации (экзартикуляции). На плечевом поясе конечностей такой сохранной

операцией является межлопаточно-грудная резекция; на тазовом — межпод-

вздошно-брюшная резекция; на конечности — резекция целого ее сегмента,

при этом удаляется не только пораженный отдел кости, но и все мягкие ткани

сегмента.

При резекции кости линия ее пересечения должна отстоять от проксималь-

ного полюса опухоли на расстояние не менее ее длины и только при некоторых

ограниченных формах хондросарком, параоссальной саркоме — на расстояние,

равное половине длины опухоли (эндопротезирование).

Лучевую терапию применяют при ретикулосаркоме кости, саркоме Юинга.

При остеогенной саркоме, хондросаркоме, ангиосаркоме лучевое лечение в пос-

ледние годы не применяется. Лучевые методы используются в сочетании с хи-

миотерапией или в качестве предоперационной подготовки в дозах до 40-50 Гр.

Метод предоперационной лучевой терапии и выбор источника облучения зави-

сят от возраста больного, локализации и размеров опухоли, других данных и

характера планируемого оперативного вмешательства.

В настоящее время лечение остеогенной саркомы начинается с предопера-

ционной химиотерапии. Далее следует операция.

При локализации опухоли в длинных трубчатых костях и небольших ее

размерах могут производиться органосохраняющие операции в виде резекции

суставного конца с удалением половины диафиза кости или тотальное удаление

длинной трубчатой кости с эндопротезированием. При опухолях с большим

мягкотканным компонентом показаны ампутации (экзартикуляции) на уровне

вышерасположенного сегмента конечности.

Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия определяется степенью

лекарственного патоморфоза. При повреждении опухоли более чем на 90 %

(III—IV степень) основу лекарственной комбинации составляет тот же препарат,

что и до операции; при меньшем повреждении клеток он меняется на другой.

Лечение больных саркомой Юинга комбинированное, с обязательным ис-

пользованием химиотерапии. В последние годы используются различные вари-

анты сочетания лучевой и лекарственной терапии.

I. На первом этапе лечения осуществляется лучевая терапия на область

первичного опухолевого очага — СОД 55-60 Гр в течение 5-6 недель. На

втором этапе — химиотерапия, которая должна проводиться длительно

(до 2 лет): на протяжении первого года с интервалом 3 мес, в течение вто-

рого года — с интервалом 6 мес.

II. На первом этапе — полихимиотерапия (4-5 курсов с интервалами 3 не-

дели), на втором этапе — облучение очага поражения с включением в

объем облучения всей кости (СОД 55-60 Гр) на фоне проведения 4 курсов

Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей

447

щадящей полихимиотерапии. На третьем этапе — полихимиотерапия

(4-5 курсов), идентичная первому этапу.

К оперативным вмешательствам чаще прибегают при неэффективности кон-

сервативного лечения и при возникновении осложнений со стороны первичного

очага, не позволяющих проводить лекарственное и лучевое лечение (распад

опухоли, угроза кровотечения и др.).

При IV стадии заболевания, плохом прогнозе возможно проведение высоко-

дозной ПХТ с трансплантацией костного мозга.

Ретикулоклеточная саркома отличается высокой чувствительностью к лу-

чевому воздействию и к химиотерапии, что используется для ее лечения. Но не-

редко успешное лечение ретикулоклеточной саркомы включает и радикальную

операцию. В целом терапия ретикулоклеточной саркомы идентична лечению

саркомы Юинга.

Основным методом лечения хондросарком является радикальное оператив-

ное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. При отсутствии большого

мягкотканного компонента опухоли показаны резекции суставных концов

длинных трубчатых костей или их тотальное удаление с эндопротезированием

дефекта. При локализации опухоли в лопатке и костях таза — межлопаточно-

грудная и межподвздошно-брюшная резекции соответственно. При больших

размерах опухоли — ампутация (экзартикуляция). Прогноз после радикальной

операции при хондросаркоме благоприятный. Лучевое лечение хондросарком

дает лишь временный, паллиативный (обезболивающий) эффект. Химиотера-

пия при хондросаркоме не используется.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения параос-

сальной саркомы.

Фибросаркома не чувствительна к лучевой и химиотерапии. Лечение хи-

рургическое. При начальных стадиях опухоли показаны органосохраняющие

операции: резекция суставного конца длинной трубчатой кости с эндопротези-

рованием, межлопаточно-грудная или межподвздошно-брюшная резекция и др.

При больших размерах опухоли — ампутации и экзартикуляции.

При злокачественной фиброзной гистиоцитоме показаны органосохраня-

ющие операции — различные виды резекций с пластикой или без пластики

дефекта.

Ниже приведены федеральные стандарты хирургического, комбинированно-

го и комплексного лечения больных с первичными новообразованиями костей

(«Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразова-

ний».—М., 2002).

С 40.* ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

С40.00.2.1. Хирургическое лечение

С40.00.2.1.1. Краевая резекция кости

С40.00.2.1.2. Ампутация конечности

С40.00.2.1.3. Экзартикуляция конечности

* Код МКБ-10. Печатается с сокращениями.

448

Часть П. Частная онкология

С40.00.2.1.4. Резекция кости замещением дефекта алло- или аутокость

С40.00.2.1.5. Резекция дистального отдела бедренной кости с замещением

дефекта эндопротезом коленного сустава

С40.00.2.1.6. Резекция проксимального отдела болынеберцовой кости с

замещением дефекта эндопротезом коленного сустава и про-

ведением мышечной пластики

С40.00.2.1.7. Резекция проксимального отдела бедренной кости с замеще-

нием дефекта эндопротезом тазобедренного сустава

С40.00.2.1.8. Резекция проксимального отдела плечевой кости с замеще-

нием дефекта эндопротезом плечевого сустава

С40.00.2.1.9. Резекция диафиза бедренной или плечевой кости с замеще-

нием дефекта эндопротезом плечевого сустава

С40.00.2.1.10. Экскохлеация опухоли

С40.00.2.1.11. Резекция крестца

С40.00.2.1.12. Резекция крыла подвздошной кости

С40.00.2.1.13. Резекция лонной кости

С40.00.2.1.14. Резекция седалищной кости

С40.00.2.1.15. Резекция нескольких костей таза

С40.00.2.1.16. Резекция костей таза с эндопротезированием костей таза

С40.00.2.1.17. Межподвздошно-брюшное вычленение

С40.00.2.1.18. Резекция грудины

С40.00.2.1.19. Резекция грудины с замещением дефекта эндопротезом

С40.00.2.1.20. Резекция ребер

С40.00.2.1.21. Резекция различных отделов длинных трубчатых костей с

наложением аппарата Илизарова для дистракции кости

С40.00.2.1.22. Удаление эндопротезов с последующим наложением аппара-

та Иллизарова для дистракции кости

С40.00.2.1.23. Ляминэктомия при первичных и метастатических опухолях

позвоночника

С40.00.2.1.24. Замещение тел позвонков эндопротезом при первичных и

метастатических опухолях позвоночника

С40.00.2.1.25. Эндопротезирование пораженных отделов длинных трубча-

тых костей в комбинации с протезированием магистральных

пораженных сосудов

С40.00.2.1.26. Резекция пораженного отдела скелета с замещением дефекта

микрососудистым способом

С40.00.2.1.27. Резекция лопатки или ее части

С40.00.2.1.28. Резекция лопатки с замещением дефекта эндопротезом ло-

патки

С40.00.2.2. Комплексное лечение

С40.00.2.2.1. Хирургический компонент

Примечание. Применяются все виды оперативных вмешательств, что и при ос-

новном хирургическом лечении (см. разд. С40.00.2.1).

С40.00.2.2.2. Химиолучевой компонент

С40.00.2.2.2.1. Предоперационная химиолучевая терапия

Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей

449

Примечание. Выполняют до начала хирургического лечения.

С40.00.2.2.2.2. Послеоперационная химиолучевая терапия

С40.00.2.3. Лучевая терапия в плане самостоятельного лечения

Примечание. Выполняют при отказе больных от операции, при общих противо-

показаниях к операции и опухолевых процессах, при которых не проводится

хирургическое лечение:

♦ РОД — 180-200 сГр;

♦ СОД — 6000 сГр;

♦ продолжительность — 30-35 дней.

С40.00.2.4. Химиотерапия в плане самостоятельного лечения

Примечание. Проводят при множественных метастазах. Лучевая терапия в плане

самостоятельного лечения выполняется при отказе больных от операции, при

общих противопоказаниях к операции и опухолевых процессах, при которых

не проводится хирургическое лечение:

♦ РОД — 180-200 сГр;

♦ СОД —6000 сГр;

♦ продолжительность — 30-35 дней.

Химиотерапию в качестве самостоятельного лечения проводят при множе-

ственных метастазах.

Пятилетняя выживаемость больных остеогенной саркомой, которым проводи-

лось современное лечение, достигает 50 %, а по данным некоторых зарубежных

авторов — 70-80 %. Результаты лечения ретикулоклеточных сарком несравненно

лучше, чем при остеогенной саркоме: 5-летняя выживаемость, по данным различ-

ных авторов, достигает более 60 %. Пятилетняя выживаемость при хондросаркоме

составляет около 70 %, а при фибросаркоме — около 75 %.

Больные, пролеченные по поводу злокачественных новообразований кос-

тей, должны активно наблюдаться у онколога на протяжении 5 лет. В течение

первого года после окончания лечения проводится полное медицинское обсле-

дование с обязательной рентгенографией грудной клетки в двух проекциях

один раз в 3 месяца. В течение второго года проводится обследование один раз

в 6 месяцев. В последующие три года проводятся контрольные обследования

один раз в год с обязательным рентгенологическим исследованием легких.

18.2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Под мягкими тканями конечностей и туловища подразумеваются все анатоми-

ческие образования, расположенные между кожей и костями скелета, под-

кожная жировая клетчатка, рыхлая жировая межмышечная прослойка, си-

новиальная ткань, поперечно-полосатые и гладкие мышцы. Под опухолями

мягких тканей, согласно определению комитета ВОЗ, понимают все неэпите-

лиальные опухоли, за исключением новообразований ретикулоэндотелиаль-

ной системы.

450 Часть II. Частная онкология

18.2.1. Заболеваемость

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1 % от всех злока-

чественных новообразований. В России наибольшая заболеваемость мужчин

опухолями мягких тканей (на 100 000 населения) в 1997 г. отмечалась в Вол-

гоградской (3,6) и Томской (3,4) областях, Республике Саха (3,3), Приморском

крае (3,2), Белгородской области (3,1); женщин в Камчатской области (4,3),

Республике Калмыкия (3,7), Орловской области (2,5).

В 2001 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями мягких тка-

ней составила 2,2 на 100 000 населения.

18.2.2. Классификация

В России используется классификация опухолей мягких тканей ВОЗ (1965)

(см. табл. 18.1).

Таблица 18.1

Клинико-морфологическая классификация опухолей мягких тканей,

принятая ВОЗ (1965)

Ткань, на которой

происходит опухоль

злокачественная

Мезенхимального происхождения

Жировая

Мышечная

исчерченная

неисчерченная

Сосуды

кровеносные

лимфатические

Липома:

одиночная

множественная

дольчатая

ветвистая

Рабдомиома

Лейомиома

Гемангиома

капиллярная

гломусная-артериовеноз-

ная

венозная

ветвистая

пещеристая

сенильная

множественная

Лимфангиома:

капиллярная каверноз-

ная (гигрома)

Липосаркома:

высокодифференциро-

ванная

низкодифференцирован-

ная

круглоклеточная

смешанная

полиморфная

Рабдомиосаркома:

веретеноклеточная

гигантоклеточная

полиморфная

Лейомиосаркома:

веретеноклеточная

круглоклеточная

Гемангиосаркома:

гемангиоэндотелиома

гемангиоперицитома

геморрагическая саркома

Капоши

Лимфангиосаркома

Глава 18. Опухоли костей и мягких тканей

451

Таблица 18.1 (окончание)

18.2.3. Патолого-анатомическая характеристика

Синовиальная саркома макроскопически представлена опухолевым узлом от

мягко-эластической до плотной консистенции. Синовиальная саркома доволь-

но часто распространяется на кость и разрушает ее. На разрезе ткань опухоли

белого или бело-розового цвета с участками некроза, кровоизлияний, иногда с

кистозными полостями и слизистым содержимым, напоминающим синовиаль-

ную жидкость.

Различают два типа синовиальных сарком: волокнистую (напоминающую

фибросаркому) и целлюлярную (железистоподобную). Железистоподобная фор-

ма имеет тенденцию к образованию папилломатозных выростов, проникающих

в кистозные полости (рис. 18.19, см. вклейку).

Липосаркома развивается в межмышечных межфасциальных или периар-

тикулярных тканях, в виде отграниченных узлов разной степени величины,

может достигать больших размеров.

Липосаркома не имеет истинной капсулы, распространяется в межмышеч-

ном пространстве в виде опухолевой массы со множественными отростками,

проникая в глубь пораженных тканей на значительное расстояние от основного

опухолевого узла.

Различают дифференцированную и недифференцированную формы липо-

саркомы. Первый вариант состоит из жировых клеток различной степени зре-

лости и участков миксоидной ткани с веретенообразными и звездообразными

клетками. Эти опухоли определяются также как эмбриональный или миксоид-

ный варианты липосаркомы. Недифференцированная липосаркома состоит из

атипичных липобластов и миксоидных участков с гигантскими уродливыми

клетками (рис. 18.20, см. вклейку).

Ткань, из которой

происходит опухоль

Соединительная

Синовильная мембрана

Нервная

Кожа

Опухоль

доброкачественная

Фиброма:

плотная

мягкая

десмоидная

Синовиома

злокачественная

Фибросаркома:

веретеноклеточная

гигантоклеточная

Синовиальная саркома:

веретеноклеточная

круглоклеточная

Эктодермалъного происхождения

Невринома:

нейтральная

одиночная

множественная

плексиформная

болезнь Реклингаузена

Дерматофиброма

Нейрогенная саркома

Невринома

Ганглионейробластома

Симпатобластома

Шваннома

Фибросаркома

452 Часть II. Частная онкология

Они отличаются высокой степенью злокачественности, упорно рецидивиру-

ют и часто дают отдаленные метастазы.

У рабдомиосарком выделяют 4 морфологических варианта:

1. Эмбриональный вариант— характеризуется миксоматозной стромой, в

которой расположены округлые или веретенообразные клетки (атипич-

ные саркобласты). Возникает, как правило, у детей и подростков, на го-

лове и шее, чаще всего в мягких тканях орбиты (рис. 18.21, см. вклейку).

2. Альвеолярный вариант — характеризуется соединительнотканными пере-

городками с опухолевыми клетками, примыкающими к этим перегород-

кам, и отсутствием в центре альвеол. Может возникнуть в любом участке

тела у молодых людей. Бороидный (гроздевидный) вариант альвеоляр-

ной или эмбриональной рабдомиосаркомы отличается миксоматозом и

выраженным отеком стромы. Как правило, наблюдается у детей с лока-

лизацией в тазу.

3. Полиморфно-клеточная рабдомиосаркома— встречается чаще других

форм; развивается преимущественно на конечностях у людей старшего

возраста. При микроскопии обнаруживаются веретенообразные, звездча-

тые, лентовидные, грушевидные с множественными ядрами клетки, что

создает пестроту микроскопической картины.

4. Смешанная рабдомиосаркома — сочетаются элементы микроскопических

признаков ранее описанных форм.

Лейомиосаркома представляет собой плотную опухоль, белесоватого цвета,

с выраженной волокнистостью, иногда окружена псевдокапсулой, но чаще чет-

ко не отграничена. Микроскопически опухоль состоит из вытянутых клеток

с палочковидными ядрами и разной степенью атипии клеточных элементов,

образующих длинные или короткие пучки. При довольно специфической ори-

ентации опухолевых клеток вокруг сосудов, как бы образующих продольный

и циркулярный слои сосудистой стенки, опухоль определяется как ангиолейо-

миосаркома.

Ангиосаркома по своему строению соответствует кругло-, веретено- и даже

полиморфно-клеточным саркомам. Сосудистый генез опухоли определяется

большим количеством сосудов и интимно связанных с ними опухолевых кле-

ток. Нередко в опухоли определяются очаги некроза, кровоизлияния, кисты с

кровянистым содержимым.

Фибросаркома макроскопически определяется в виде хорошо очерченно-

го опухолевого узла, на разрезе желтовато-серого цвета. Не имеет истинной

капсулы. Различают высоко- и низкодифференцированные формы. Опухоль

состоит из незрелых фибробластов веретенообразной формы, которые форми-

руют переплетающиеся пучки. Ядра клеток удлиненные, с разной степенью

выраженности полиморфизма, гиперхромии и числа митозов. При выраженной

клеточной анаплазии опухоль классифицируется как низкодифференцирован-

ная (рис. 18.22, см. вклейку).

Злокачественная шваннома (неврилеммома) макроскопически представ-

лена инкапсулированным, нередко крупнобугристым узлом. При поражении