
292
Ïðèëîæåíèå 8
ÎÁÐÀÇÅÖ ÁËÀÍÊÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ìåäèöèíñêîå çàêëþ÷åíèå î íàíèìàåìîì íà ðàáîòó
Óâåäîìëåíèå
Îò êîãî
Ðóêîâîäñòâî êàäðîâîé ñëóæáû
Êîìó Ãîñïîäèíó äîêòîðó
â
îòíîñèòåëüíî: Ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ
______________________________________________________________________________________
Ìóæ÷èíà, æåíùèíà, äåâóøêà
Ïðîæèâàþùèé (àÿ) ïî àäðåñó
Äëÿ ïîñòóïëåíèÿ íà ðàáîòó â êà÷åñòâå
îáîçíà÷åíèå äåÿòåëüíîñòè
Îñîáûå òðåáîâàíèÿ ê çäîðîâüþ
Ïðîñèì Âàñ î ìåäèöèíñêîì îáñëåäîâàíèè
Ìåñòî, äàòà Ðóêîâîäèòåëü êàäðîâîé ñëóæáû
Íà îñíîâàíèè ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî ñëåäóþùåå ñîñòîÿíèå:
1. Ñåðäöå
8. Îñòðîòà çðåíèÿ áåç î÷êîâ
2. Ëåãêèå
â î÷êàõ
3. Äðóãèå âíóòðåííèå îðãàíû
9. Ðàçëè÷åíèå öâåòîâ
4. Çàðàçíûå çàáîëåâàíèÿ
10. Ñëóõ
5. Óâå÷üÿ âñëåäñòâèå âîéíû
11. Ïîòëèâîñòü ðóê
6. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
12. Ñîñòîÿíèå çóáîâ
7. Áåðåìåííîñòü äà/íåò
Åñòü ëè ñîìíåíèÿ ïðîòèâ ñìåííîé ðàáîòû? äà/íåò. ß íàõîæó ïðåòåíäåíòà
äëÿ íàçâàííîãî ìåñòà ðàáîòû äëÿ âñåõ ðàáîò, äëÿ ðàáîòû ñðåäíåé òÿ-
æåñòè, äëÿ ëåãêîé ðàáîòû ôèçè÷åñêè ïîëíîñòüþ ïðèãîäíûì, â êðàéíåì
ñëó÷àå ïðèãîäíûì, íå ïðèãîäíûì*
Äàòà
Ïîäïèñü è ïå÷àòü âðà÷à
Ýòè äàííûå îñìîòðà (äëÿ âûäà÷è íà ðóêè ïðåòåíäåíòó çàêðûòû) âûñûëà-
þòñÿ:
Ôèðìà
Ðóêîâîäñòâî êàäðîâîé ñëóæáû
* Íåñîîòâåòñòâóþùåå çà÷åðêíóòü.