Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

991

причем на менее поврежденной стороне образуется

более длинный лоскут. Лоскут мягких тканей туго не

сшивается. Антагонистические сухожилия и мышцы

на предплечье друг с другом не соединяются. Огра-

ничиваются лишь тем, что фиксируют сухожилия

одним швом к надкостнице или к прикрепляющейся

части сухожилия. Сосуды перевязываются и перере-

заются, нервы высоко пересекаются. Вводится отса-

сывающий дренаж, кожа закрывается соответственно

проведенной операции.

Ампутацию можно произвести и в дистальном от-

деле предплечья. Если имеет место экзартикуляция

в лучезапястном суставе, то удаляется дистальная

хрящевая поверхность лучевой кости с 2-3-милли-

метровой костной частью, затем конец кости немно-

го закругляется. Очень важно, чтобы эта костная

культя хорошо покрывалась чувствительной, хорошо

иннервированной кожей, так как такая культя может

быть использована для самых различных действий.

Krukenberg рекомендовал особую технику ампу-

тации на предплечье. По его методу, две кости пред-

плечья отделяются друг от друга. При помощи вра-

щательных мышц костей предплечья пациент может

этой специально образованной культей предплечья

(в виде клещи) схватывать и удерживать предметы.

Показание для прове дения этой операции должно

ставиться индивидуально. Культя предплечья длиной

меньше 16 см не пригодна для этой операции. При

отсутствии обеих рук образование покрытой чувс-

твительной кожей культи предплечья пригодно для

захватывания предметов и показано хотя бы на од-

ной руке, так как такая культя, особенно у молодых

людей, значительно облегчает повседневную жизнь

и самообслуживание.

Рис. 8-236. Кожный разрез для образования культи Krukenberg: а) со

стороны сгибателей, б) со стороны разгибателей

По предложению Кrеиr, культю Krukenberg можно

видоизменить так, что вся мускулатура предплечья

может быть сохранена. Между двумя костями об-

разуется щель, мышцы отделяются друг от друга, и

затем обе кости покрываются чувствительной кожей.

На локтевой кости обычно нельзя добиться полного

покрытия кожей предплечья, поэтому для образова-

ния культи используется лоскут на стебле, взятый из

брюшной стенки.

Этот метод операции был упрощен Ваисr. По

его соображениям, для щипцовой функции культи

необходимы только мышцы, отходящие от плеча и

прикрепляющиеся у проксимальной трети пред-

плечья, так что остальные мышцы могут быть уда-

лены. Нужно оставлять двуглавую, трехглавую,

плечевую мышцы, а также круглый пронатор, су-

пинатор и плечелучевую мышцу. После удаления

остальной мускулатуры предплечья кожа достаточ-

на для покрытия обеих ножек щипцевидной куль-

ти без натяжения. При этой технике не требуется

применения лоскута на стебле из кожи живота, и

после заживления раны можно сразу же начать про-

ведение активных двигательных упражнений куль-

ти. Рис. 8-236 показывает кожный разрез. Культя

Krukenberg может быть использована настолько хо-

рошо, что пациент не нуждается в протезе. Сущес-

твует ряд пациентов, у которых произведена ампу-

тация на обоих предплечьях и которые без протеза

в состоянии водить автомашину, писать и рисовать,

они могут клещевидными культями Krukenberg

захватывать и осязать. При потере кисти большое

преимущество представляет примене ние т.н. био-

электронных протезов. Токи действия, возникаю-

щие при функции мускулатуры культи, после их

усиления могут быть использованы для движения

в протезе, в результате чего протезом можно захва-

тывать предметы. Чувствительность, однако, этим

не восстанавливается.

Повреждения в области

лучезапястного сустава

Пункция лучезапястного сустава

Пункция лучезапястного сустава производится

редко. Для этой цели сустав приводится в состояние

отведения локтевой кости и сгибания на 30» При

этом хорошо прощупывается дорзальный край луче-

вой кости. С лучевой стороны вкалывают иглу у су-

хожилия длинного разгибателя большого пальца кис-

ти, затем прощупывают край лучевой кости и отсюда

вводят иглу в сустав. В настоящее время усилитель-

ный экран значительно облегчает пункцию малых

суставов. На кожу кладется металлический предмет

(ориентир), который показывает под экраном направ-

ление прокола иглой.

992

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Вскрытие лучезапястного сустава

Вскрытие лучезапястного сустава требуется пре-

жде всего при гнойных процессах. Перед этим для

подтверждения диагноза всегда производится пун-

кция. Пневматическое обескровливание жгутом об-

легчает ориентировку и делает широкое обнажение

излишним. Сустав вскрывается обычно небольшим

дорзальным поперечным разрезом. После попереч-

ного кожного разреза между сухожилиями общего

разгибателя пальцев и длинного разгибателя большо-

го пальца пропитают вглубь. Здесь вскрывают сус-

тавную капсулу. В тех случаях, когда для введения

промывного и отсасывающего дренажа нужно нало-

жить контрапертуру, прокол осуществляется в луче-

ладонном направлении.

Обнажение лучезапястного сустава

Дорзальное обнажение

Операция производится под жгутом. Из попереч-

ного разреза проникают между сухожилием общего

разгибателя пальцев и сухожилием длинного разгиба-

теля большого пальца к суставной капсуле, вскрывае-

мой продольным разрезом. В случае необходимости

доступ может быть расширен поперечным разрезом

капсулы.

Заднелоктевой доступ применяется главным

образом при операциях на дистальном лучелоктевом

суставе. Кожный разрез может проводиться дугооб-

разно, кости обнажаются между сухожи лием общего

разгибателя пальцев кисти и сухожилием локтевого

разгибателя запястья.

Обнажение со стороны лучевой кости при-

годно для вмешательства на ладьевидной кости и на

дистальном суставном конце лучевой кости. Про-

дольный кожный разрез переходит в кожной складке

лучезапястного сустава немного в дорзальном на-

правлении (см. рис. 8-233). Если отвести сухожилие

длинного разгибателя большого пальца в локтевую

сторону, сухожилие короткого разгибателя и сухожи-

лия отводящих мышц в лучевом направлении, то по-

падают в суставную капсулу. Обнажение суставной

капсулы проводится под жгутом, чтобы щадить дор-

зальную ветвь лучевого нерва.

Ладонное обнажение хорошо оправдало себя

как доступ к костям запястья, особенно при вмеша-

тельствах на полулунной кости. Операция проводит-

ся при обескровливании (под жгутом). Кожный раз-

рез проходит косо в кожной складке лучезапястного

сустава (см. рис. 8-232). После выделения длинной

ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья, а

также срединного нерва нужно оттянуть нерв вместе

с сухожилием общего сгибателя пальцев в. локтевую

сторону. При этом попадают к суставной капсуле, ко-

торая вскрывается.

Дисторсия и ушиб лучезапястного сустава

К повреждениям в области лучезапястного суста-

ва причисляют переломы, встречающиеся у дисталь-

ного конца костей предплечья, а также повреждение

костей пясти и ее суставов. Повреждение сосудов,

нервов и сухожилий и их оперативное лечение рас-

сматриваются в разделе о кисти.

В повседневной жизни часто бывает, что при па-

дении или при неожиданном воздействии силы на

кисть (занятия спортом, выполнение физических ра-

бот) повреждается лучезапястный сустав. Больной не

всегда сразу же направляется к врачу, так как такие

симптомы, как боль, возникают медленно. Характер-

ным последствием ушиба является гематома в сус-

таве; при дисторсии могут встречаться, кроме этого,

разрыв капсулы и повреждение связок.

Этот вид повреждения лечат консервативно, на-

кладывая дорзальную гипсовую шину, идущую от

пястнофаланговых суставов до локтевого сгиба, но

не ограничивают при этом подвижность в локтевом

суставе. Иммобилизация, на 7_i4 дней достаточна.

При дисторсиях и ушибах лучезапястного сустава

всегда следует подумать и о возможности поврежде-

ния костей запястья (ладьевидной, полулунной кос-

ти); поэтому нужно сделать рентгеновские снимки

поврежденного лучезапястного сустава, по крайней

мере, в двух плоскостях.

Переломы в области

лучезапястного сустава

Переломы у дистального конца

костей предплечья

Перелом лучевой кости

в типичном месте

Из переломов, встречающихся у дистального кон-

ца костей предплечья, в повседневной жизни наибо-

лее часто встречается т.н. типичный перелом луче-

вой кости («fractura radii in loco typico»). Механизм

возникновения этого перелома хорошо известен. Он

обычно (больше чем в 90% случаев) возникает при

падении на кисть, когда ладонь с большой силой на-

талкивается на предмет или опору и конец лучевой

кости дорзально сжимается (перелом по Colics). Пе-

релом лучевой кости в типичном месте редко возни-

кает при согнутой кисти. При согнутом лучезапяст-

ном суставе возникает перелом по Smith. При этом

ТРАВМАТОЛОГИЯ

993

конец лучевой кости, главным образом ее ладонный

край, почти откалывается диафизом. Принципиаль-

ные правила лечения подытожены ниже.

1. Переломы лучевой кости без смещения прежде

всего фиксируются гипсовой, шиной а спустя 7 дней

— на 3-4 недели круговой гипсовой повязкой.

2. Смещенный перелом обычно репонируют под

внутривенным наркозом. Наложенное на пальцы ус-

тройство обычно оказывает тягу за 1,II, III, IV паль-

цы. Противотяга осуществляется на плече. Хирург

способствует репозиции прямым давлением на пере-

лом большим пальцем. Репозиция фрагментов кос-

тей у больного еще во время наркоза контролируется

усилительным экраном (рис. 8-237). Если репозиция

удалась, то на предплечье накладывается дорзаль-

ная гипсовая шина, которая обвязывается марлевой

повязкой. При раздробленном переломе, входящем

в суставы гипсовая шина должна доходить до места

прикрепления дельтовидной мышцы.

Рис. 8-237. Репозиция перелома лучевой кости в типичном месте с ус-

тановкой для тяги на пальцах под контролем усилительного экрана

После затвердевания гипса больной может про-

сыпаться. Вслед за этим тяга устраняется, марлевые

повязки полностью снимаются. Точность репозиции

еще раз контролируется рентгеном, и затем затвер-

девшая гипсовая шина фиксируется круговыми тура-

ми бинта к конечности. Пострадавший может непос-

редственно после этого начать проведение активных

двигательных упражнений пальцами. Повязка кон-

тролируется до тех пор, пока не убеждаются в том,

что не требуется ослабления или нового наложения

гипсовой шины.

Через 5-7 дней после этого конечность опять фик-

сируется установкой для вытягивания пальцев, но

при этом не применяется ни наркоз, ни значительная

тяга. Гипсовая шина снимается, и после повторного

рентгеновского исследования накладывается круго-

вая гипсовая повязка. После затвердения новой гип-

совой повязки делаются рентгеновские снимки в двух

плоскостях. Еженедельно проверяется положение пе-

релома. В зависимости от вида «типичного» перело-

ма лучевой кости иммобилизация продолжается 4-6

недель. Если кость зажила, то проводится лечебная

физкультура.

3. Если перелом имеет склонность к смещению,

если речь идет о многофрагментном переломе, при

котором иммобилизация сломанных костных концов

не может быть достигнута вышеуказанным методом

или же если своевременно (т. е. через 1-2 недели)

находят вторичное смещение, то репонированные

фрагменты фиксируются чрезкожно удерживающей

проволокой (или несколькими проволоками). Естест-

венно, что в этих случаях также требуется иммобили-

зация гипсовой повязкой. Удерживающие проволоки

удаляются при снятии гипса.

4. При лечении переломов ладонно-сгибатель

-ного типа применение удерживающих проволок

более частое, так как обычная гипсовая повязка, как

правило, плохо удерживает такие переломы.

5. Оперативное лечение требуется, если у моло-

дых лиц не удается должным образом репонировать

и фиксировать перелом лучевой кости, входящей в

сустав. При лечении повреждений (перелом луче-

вой кости в дистальной трети с дистальным выви-

хом локтевой кости) проводится пластинчатый ос-

теосинтез перелома лучевой кости, и шиловидный

отросток локтевой кости, если он отломан, также

привинчивается.

Перелом лучевой кости в типичном месте об-

нажается продольным разрезом. На разгибатель-

ной стороне кость обнажается, если оттягивают

сухожилие в локтевом направлении. Ладонная

поверхность обнажается продольным разре-

зом на сгибательной стороне. Попадают к кос-

ти, если оттягивают сгибатели пальцев и квад-

ратный пронатор в локтевом направлении, а ра-

диальные образования — в лучевую сторону.

Рис. 8-238. Остеосинтез (а) проникающего в сустав перелома лучевой

кости с небольшой L- или Т-образиой пластинкой (б)

994

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 8-239. Коррекция неправильно сросшегося перелома лучевой

кости, 1. Проксимальнее перелома лучевая кость косо перепиливается

Рис. 8-240. Коррекция неправильно сросшегося перелома лучевой

кости, II. В остеотомическое отверстие вставляется костный клин из гре-

бешка подвздошной кости, который фиксируется пластинкой

Рис. 8-241. Остеотомия в форме эллипса на лучевой кости: а) сбоку, б)

с дорзальной стороны

Фрагменты лучевой кости соединяются небольшой

Т-образной или L-образной пластинкой (рис. 8-238).

Проведение наружной фиксации требуется только в том

случае, если остеосинтез недостаточно стабильный. У

пожилых пациентов свежий перелом оперируют лишь

в том случае, если он открытый. Для фиксации закры-

тых переломов можно при необходимости дополнять

гипсовую повязку удерживающей проволокой.

6. После зажившего в плохой позиции перелома

лучевой кости лучезапястный сустав остается болез-

ненным, его подвижность ограничена. Для улучше-

ния функции кисти могут быть проведены следую-

щие операции.

Дистальный конец лучевой кости обнажается через

дорзорадиальный доступ. В дистальной части кости

создается место для короткого спонгиозного винта и

затем осцилляционной пилой проводится (непосредс-

твенно к проксимальной линии перелома) поперечная

остеотомия (рис. 8 -239). После наложения пластинки в

форме полутрубки через пластинку в дистальный от-

ломок вводится спонгиозный винт. Ось и длина кости

восстанавливаются. Под пластинкой на месте остеото-

мии возникает клиновидный костный дефект. Для его

заполнения из гребешка подвздошной кости берется

кусок губчатой кости соответствующей величины и

кладется под пластинку. Пластинка стабильно фикси-

рует на своем месте костный блок (рис. 8-240). Эта опе-

рация делает возможным восстановление первоначаль-

ной формы кости. У пожилых больных и в случае вы-

раженного остеопороза она не проводится. Если после

перелома лучевой кости конец локтевой кости выходит

за лучевую кость и репонированные в положении про-

нации фрагменты лучевой кости мешают вращательно-

му движению кисти, то вместо корригирующей осте-

отомии лучевой кости с реконструкцией вставляемой

кости может проводиться резекция головки локтевой

кости. Эта операция часто проводится у пожилых, по-

тому что она проста и ею рано восстанавливается вра-

щательная подвижность кисти. Грубая сила сжатия ку-

лака после операции, правда, немного уменьшена.

Возникающая после перелома дистального конца

лучевой кости деформация может быть корригирована

также и т.н. остеотомией эллипсовидной формы. При-

нцип этой операции заключается в том, что у спонги-

озного края лучевой кости проводится не поперечная

остеотомия, а имеющая форму эллипса (рис. 8 -241).

Этим две костные поверхности могут быть смещены

по отношению друг к другу в нескольких плоскостях,

что облегчает реконструкцию первоначальной формы

кости. Кость фиксируется в корригированном положе-

нии небольшой металлической пластинкой или пере-

крещенными удерживающими проволоками и гипсо-

вой повязкой до наступления костного заживления.

Перелом по типу зеленой ветки.

В детском возрасте перелом по типу зеленой вет-

ки в 1-ом конце предплечья встречается нередко. Ось

корригируется, и кости фиксируются гипсовой по-

вязкой.

ТРАВМАТОЛОГИЯ

995

Эпифизеолиз

Повреждение дистального эпифиза лучевой кости

встречается обычно в пубертатном возрасте. Симп-

томы эпифизеолиза похожи на возникающие при ти-

пичном переломе лучевой кости у взрослого. Автор

стремится в таких случаях к консервативному лече-

нию и в крайнем случае применяет удерживающие

проволоки.

У детей и у подростков для внутренней фиксации

применяется небольшая металлическая пластинка

или же удерживающая проволока, если расположен-

ный близко к суставу перелом не может быть закрыт,

репонирован или если он вторично смещается. При

операции нельзя повреждать ростковый хрящ.

Перелом ладьевидной кости

Ладьевидная кость является самой подвижной

костью запястья. Исследования Ritter показали, как

движения межзапястного сустава меняются, если на

месте перелома становится возможным дополнитель-

ное движение ладьевидной кости. С одной стороны,

усиленная нагрузка на месте перелома и, с другой

стороны, общеизвестное скудное кровоснабжение

ладьевидной кости объясняют причину того, что пос-

ле определенных переломов ладьевидной кости не-

редко возникают псевдоартрозы. Плохая склонность

к заживлению может объясняться плохим кровос-

набжением проксимального полюса кости и неста-

бильностью косых переломов. Поэтому переломы

проксимальной трети и сопряженные со смещением

(например, связанные с вывихом) косые переломы

должны быть отдифференцированы от остальных пе-

реломов ладьевидной кости.

Своевременно распознанные переломы могут быть

с большой степенью вероятности излечены консерва-

тивным способом. Сначала на предплечье накладыва-

ется дорзальная гипсовая шина, которой на повреж-

денной кисти фиксируют основную фалангу большого

пальца в состоянии 40° оппозиции. Через 5-7 дней гип-

совая шина замещается круговой гипсовой повязкой,

которая также обхватывает и фиксирует основную фа-

лангу большого пальца кисти, но оставляет концевую

фалангу свободной. Движение пальцев кисти повязкой

не ограничивается. Прогностически более благоприят-

ны переломы, локализующиеся дистальнее. Попереч-

ные переломы иммобилизуются на 6-8 недель. Для

лечения переломов проксимального полюса и косых

переломов гипсовая повязка остается на протяжении

12 недель. Затем при помощи рентгеновских снимков

в четырех проекциях («ладьевидный квартет») прове-

ряют, наступило ли заживление кости. Если заживле-

ние не наступило, то проводится гипсовая фиксация на

протяжении дальнейших шести недель.

Рис. 8-242. Лечение перелома ладьевидной кости при помощи винта

АО (схематически)

Переломы, не зажившие после шестимесячного

срока, рассматриваются как: ложные суставы. Фик-

сировать псевдоартрозы гипсовой повязкой в надеж-

де на излечение бессмысленно. В тех случаях, когда

псевдоартроз не причиняет жалоб, рекомендуется у

молодых пациентов все же провести операцию, так

как можно ожидать, что без операции вторично воз-

никнет деформирующий артроз. У пожилых людей

псевдоартроз ладьевидной кости, не причиняющий

жалоб, не оперируют.

Если после травмы развился артроз и причиняет

боли, то обычно и после операции на ладьевидной

кости больной не избавляется от своих жалоб. В та-

ких случаях можно произвести лучезапястный артро-

дез (см. стр. 1009).

Свежие переломы ладьевидной кости, если они

не локализуются в проксимальной трети, могут быть

фиксированы межфрагментарным сдавлением вин-

том АО (винты ладьевидной кисти) (рис. 8-242). Этим

достигается стабильная внутренняя фиксация перело-

ма, после заживления раны не требуется наложения

гипсовой повязки. Свежие переломы редко лечатся

оперативно; как правило, оперируют только в случае

задержки образования мозоли при ложном суставе.

При псевдоартрозе ладьевидной кости остеосинтез

может быть проведен путем завинчивания или костной

пересадки. Доступ осуществляется дорзорадиально

(McLaughlin). Кожный разрез и место псевдоартроза

изображены на рис. 8-233. Дорзальную ветвь лучевого

нерва нужно щадить, дорзальная запястная ветвь лу-

чевой артерии пересекается между двумя лигатурами.

После вскрытия суставной капсулы лучезапястный

сустав и псевдоартроз ладьевидной кости обнажены.

996

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Находящаяся в области псевдоартроза соеди-

нительная ткань, волокнистый хрящ и некробио-

тическая ткань выскабливаются острой ложечкой;

при помощи спирального сверла диаметром 2 мм,

с дистального направления, прицеливаясь на прок-

симальный полюс, просверливают отверстие в

кости, в просверленном канале делается нарезка.

Затем с помощью усилительного экрана устанав-

ливают, какую длину должен иметь компрессион-

ный винт, который предполагается ввести. Этим

винтом создается межфрагментарная компрессия

(см. рис. 8-242).

Если в области псевдоартроза существуют кис-

тозные изменения кости, то вместо завинчивания

проводится костная пластика (например, импланта-

ция губчатой кости по Маtti и Russe). Вмешательство

осуществляется через вышеописанный доступ. Щель

псевдоартроза бормашиной преобразуется в полость.

Затем из проксимального конца локтевой кости берет-

ся кусок кости, соответствующий величине полости,

и вклинивается у ладьевидной кости в подготовлен-

ную полость (рис. 8-243).

Теперь, когда получили распространение сустав-

ные протезы, имеется возможность замещения ладь-

евидной кости. На место кости можно вставлять из-

готовленный из силастика протез.

Переломы остальных костей запястья По срав-

нению с переломами ладьевидной кости переломы

остальных костей запястья редки и не представляют

проблем для лечения. Перелом обычно распознается

на основании рентгеновских снимков. Особое распо-

ложение костей запястья не дает возможности слиш-

ком больших смещений, и поэтому большинство пе-

реломов не сопряжено со смещениями.

Переломы костей запястья лечатся консервативно.

Репозиции, как правило не требуется, поэтому для

иммобилизации на набухший лучезапястный сустав

на несколько дней накладывается дорзальная гипсо-

вая шина.

Рис. 8-243. Операция по Matti-Russe при ложном суставе ладьевид-

ной кости, а) Кожный разрез б) обнажение кости и псевдоартроза, в) ii г)

вставление костного фрагмента и губчатой кости и костную полость

Вслед за этим, в зависимости от локализации и

распространения перелома, на 3-6 недель накладыва-

ется круговая гипсовая повязка. Склонность перело-

мов костей запястья к заживлению хорошая.

Вывихи в области

лучезапястного сустава

Здесь описываются только наиболее частые фор-

мы вывихов в области лучезапястного сустава и их

лечение. Сюда относится лучезапястный вывих, пери-

лунарный вывих и вывих или подвывих дистального

лучелоктевого сустава.

Лучезапястный вывих

Механизм возникновения и симптомы этого вывиха

похожи на таковые дистального перелома лучевой кости

и эпифизеолиза. Проксимальный ряд костей запястья сме-

щается, как правило, к тылу кисти. Если возникший отек

не препятствует этому, то суставные поверхности прощу-

пываются между сухожилиями разгибателей. На рентге-

новских снимках вывих хорошо распознается. Лучезапяс-

тный вывих лечат консервативно. Репозиция проводится

так же, как и при типичном переломе лучевой кости (см.

стр. 1003). Для фиксации достаточна дорзальная гипсо-

вая шина. Если отек прошел, то накладывается круговая

ТРАВМАТОЛОГИЯ

997

гипсовая повязка всего на 3-4 недели. После этого следует

провести активные двигательные упражнения.

Перилунарный вывих

Лечение свежих перилунарных вывихов.

Перилунарный вывих является характерным пов-

реждением костей запястья. Полулунная кость при этом

обычно остается на своем месте или поддерживает

нормальную связь с лучевой костью, однако наступает

дорзальный вывих остальных костей запястья вокруг

полулунной кости (перилунарно). Этот вывих может

быть комбинирован с переломами ладьевидной кости,

трехгранной кости или шиловидных отростков лучевой

и локтевой костей. Правда, вывих, как правило, может

быть диагностирован на основании много численных

клинических признаков; все же при всяком поврежде-

нии лучезапястного сустава нужно иметь в виду и воз-

можность перилунарного вывиха. В первые дни кли-

нические симптомы часто вводят врача в заблуждение,

так как они весьма скудные. Поэтому вывих, если не

делаются рентгеновские снимки или если снимки не-

правильно оцениваются, может долгое время оставать-

ся нераспознанным (рассмотрен как дисторсия).

Позже пациент вновь обследуется, потому что жа-

лобы не уменьшаются и на пальцах в области иннер-

вации срединного нерва наблюдается существенное

понижение чувствительности. После обратного раз-

вития посттравматического отека на ладони между

сухожилиями хорошо прощупывается край полулун-

ной кости, подвижность в лучезапястном суставе и

впредь остается сильно болезненной и ограниченной.

Рентгенологически изменен порядок костей запястья.

Например, соотношение между полулунной костью и

головкой головчатой кости ненормальное, что хорошо

видно на боковом снимке лучезапястного сустава.

Свежий перилунарный вывих обычно вправляют

бескровно, что следует пытаться произвести при вся-

ком вывихе со сроком не более 3 недель. Для репози-

ции применяется та же техника, как и при переломе

лучевой кости. Под внутривенным или интубационным

наркозом, а при более давних вывихах при введении

миорелаксантов, при помощи специальной установки с

большой силой (15 кг) осуществляется тяга за II, III, IV

пальцы, в это время при помощи усилительного экрана

контролируют, вправляется ли полулунная кость в ре-

зультате давления сухожилий сгибательных мышц так,

чтобы и все остальные вывихнутые кости запястья по-

пали на свое место. Если это не получается, то вывихну-

тые кости репонируются давлением пальца. После этого

тяга уменьшается на 2-3кг, накладывается дорзальная

гипсовая шина, которая только после затвердевания и

снятия тяги прибинтовывается к предплечью. Кровос-

набжение конечности ежедневно проверяется. Через

5-6 дней накладывается круговая гипсовая повязка.

Лечение застарелых

перилунарных вывихов

Если проведение бескровной репозиции вывиха

не удается, то производится оперативное лечение. На

обескровленной пневматическим жгутом конечности

производится продольный или Z-образный разрез на

ладонной поверхности лучезапястного сустава. От-

тянув сухожилие сгибателей пальцев и срединный

нерв в локтевую сторону, получают доступ к сустав-

ной ямке полулунной кости. Нужно щадить сообще-

ние кости с лучевой костью, но следует удалить воз-

никшую вокруг кости рубцовую ткань. Движениями

лучезапястного сустава рубцовые сращения могут

быть расслаблены, а ладонным опрокидыванием по-

лулунной кости можно удалить еще и расположен-

ный позади кости рубец. Таким образом создастся

«место» для кости. После этого сильно вытягивают

пальцы, пытаясь при этом рычагом всунуть головку

головчатой кости в суставную ямку полулунной кос-

ти. Если это удается, то нормальное соотношение

положения полулунной и головчатой костей можно

считать восстановленным, остальные кости запястья

также снова находятся на своем месте. При комби-

нации перилунарного вывиха с переломом ладьевид-

ной кости целесообразно после кровавой репозиции

вывиха свинчивать фрагменты ладьевидной кости.

Рана закрывается над отсасывающим дренажем, лу-

чезапястный сустав фиксируется гипсовой шиной.

После заживления раны на 4-6 недель накладывается

круговая гипсовая повязка. При опасности повторно-

го вывиха со стороны лучевой кости в кости запястья

вводят удерживаюшую проволоку, которая при сня-

тии гипса удаляется.

Мнения об экстирпации полулунной кости и ее

последствиях расходятся. Имеются сообщения, что

сравнительно хороший отдаленный результат был

достигнут удалением полулунной кости и прокси-

мальной части ладьевидной кости (Steinhauser). Хотя

после экстирпации правильное расположение костей

запястья не восстанавливается, все же в новом поло-

жении развивается достаточная функция лучезапяс-

тного сустава. В настоящее время можно уже поду-

мать о замещении удаленной кости силастиковым

протезом.

Дистальный лучелоктевой вывих

Дистальные концы лучевой и локтевой костей

без наличия другого повреждения редко расходятся.

Поэтому жалобы и характерные симптомы в облас-

998

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ти дистального лучелоктевого сочленения указыва-

ют на комбинированное повреждение или являются

последствием другого повреждения. На повреждение

Galeazzi (перелом диафиза лучевой кости и вывих

дистального конца локтевой кости) уже указывалось

на стр. 1004. Терапия при этом определяется характе-

ром перелома диафиза лучевой кости. Если перелом

точно репонируется и фиксируется узкой пластинкой

с 6 отверстиями, то вывихнутый конец локтевой кос-

ти попадает на свое место.

При смещении дистального перелома лучевой

кости оставшийся целым конец локтевой кости мо-

жет подвергаться подвывиху, так как сжатая и сме-

щенная лучевая кость по отношению к локтевой кос-

ти укорочена. При недостаточной репозиции перело-

ма головка локтевой кости остается возле чрезмерно

репонированного конца лучевой кости в позиции

дорзального подвывиха. В зависимости от степени

жалоб и от размеров деформации можно с учетом

возраста и профессии больного производить выбор

между следующими способами лечения:

1) у пожилых лиц или у лиц, не выполняющих фи-

зическую работу, конец локтевой кости резецируется,

если лучевая кость явно укорочена и позиция сустав-

ной поверхности удовлетворительна; над концом лок-

тевой кости накладывается продольный разрез, после

поднадкостничного обнажения кости с его конца уда-

ляется участок величиной приблизительно в 1,5 см,

Рис. 8-244. Укорачивающая остеотомия локтевой кости для устране-

ния дистального лучелоктевого подвывиха

2) у молодых людей при укороченной лучевой

кости стремятся восстановить первоначальную фор-

му сустава репозицией или остеотомией с костной

пластикой и пластинчатым остеосинтезом (см. стр.

1004, рис. 8-240);

3) если суставная поверхность лучевой кости не

может быть корригирована, а локтевая кость слиш-

ком длинная, и поэтому дистальное лучелоктевое

соединение «натянуто», то вместо резекции конца

локтевой кости можно произвести укорачивающую

остеотомию лучевой кости (рис. 8-244).

Оперативное лечение маляции полулунной кос-

ти Аваскулярный некроз полулунной кости является

болезнью неясной этиологии. Соответственно это-

му нельзя говорить об общепризнанных принципах

и методах лечения. Иммобилизация лучезапястного

сустава приводит только к преходящему успеху. Для

улучшения кровоснабжения кости было предложено

удаление полулунной кости и заполнение этого места

губчатой костью (Muller, Schneider), а также много-

кратное просверливание кости. Возникающий артроз,

однако, обычно поддерживает боль в лучезапястном

суставе, и поэтому, по мнению автора, особенно у па-

циентов с далеко зашедшей стадией маляции полу-

лунной кости и больных, которым нужно выполнять

тяжелую физическую работу, рекомедуется проведе-

ние артродеза в лучезапястном суставе.

Артродез лучезапястного сустава Продольный

разрез на дорзальной стороне начинается на 6-8 см

выше лучезапястного сустава и доходит до основа-

ния III пястной кости. Между длинным разгибателем

большого пальца и общими разгибателями пальцев

проникают вглубь до достижения лучевой кости.

После удаления суставной капсулы, в зависимости от

того, проводится ли артродез только лучезапястного

или же и межзапястного сустава, резецируется хрящ

соответствующих костей. Это легче всего провести

при помощи осцилляционной пилы. Сустав должен

фиксироваться в состоянии разгибания на 20° и лок-

тевого отклонения на 5°, и соответственно этому

должны быть образованы прилегающие друг к другу

суставные поверхности. Хорошую фиксацию обеспе-

чивает предложенное Charnley наружное натягиваю-

щее приспособление. Гвоздь Steinmann просверлива-

ется в дистальном конце костей предплечья, а другой

гвоздь — у основания пястных костей, и затем при

помощи наложенного натягивающего приспособле-

ния сдавливаются вновь образованные костные по-

верхности (рис. 8-245). Заживления можно ожидать

в пределах 5 6 недель.

Секция травматологов по изучению вопросов ос-

теосинтеза (АО) предлагает для внутренней фикса-

ции артродеза лучезапястного сустава применение

узкой пластинки с 8 отверстиями, которая, как это

изображено на рис. 8-79, должна быть прикреплена к

кости. Для стимуляции костного заживления под ме-

таллическую пластинку на освеженной костной по-

верхности кладется губчатая кость, взятая из гребня

подвздошной кости. Этот метод операции является

современным вариантом запирательного артродеза,

ТРАВМАТОЛОГИЯ

999

проводимого костным фрагментом. Преимущество

метода заключается в том, что трансплантат губча-

той кости быстро срастается с костью, образующей

сустав, на котором должен быть проведен артродез,

и так же, как и металлическая пластинка, делает из-

лишней наружную фиксацию.

Рис. 8-245. Освежающий артродез в лучезапястном суставе; примене-

ние наружного приспособления для натягивания

Рис. 8-246. Укорачивающая остеотомия на лучевой кости при маляции

полулунной кости

В определенных случаях возникновению маля-

ции полулунной кости способствует и то обстоя-

тельство, что лучевая кость становится длиннее

локтевой (Lange). Это состояние обозначается по

Hulten как минусовый вариант. Для компенсации

давления, действующего на полулунную кость,

предлагают как удлинение локтевой кости, так и

укорочение лучевой кости. Второй метод рекомен-

дуют Calandriello, Palandri, Lange. Автор также

имеет хороший опыт проведения этой операции

(рис. 8-246).

Оперативное лечение синдрома карпального ка-

нала Срединный и локтевой нервы могут по раз-

личным причинам (главным образом, отек) попасть

под давление в карпальном туннеле (синдром кар-

пального туннеля, невропатия от ущемления или

синдром сдавления, «entrapment neuropathy»). Со-

ответственно этому, главным образом при разгиба-

нии лучезапястного сустава, наступает характерная

усиливающаяся боль в области данного нерва. Если

действующее на нерв патологически повышенное

давление продолжается длительное время, то и на

месте отшнуровывания в области лучезапястного

сустава повреждаются волокна нерва, иннервирую-

щие мышцы, так что может возникнуть атрофия и

парез.

Перед тем, как решить вопрос о необходимости

проведения операции при синдроме карпального тун-

неля, нужно исключить спинномозговую или кореш-

ковую этиологию симптомов. Принцип оперативного

лечения заключается в освобождении нерва, сдавлен-

ного в карпальном туннеле.

При более частом синдроме сдавления срединного

нерва ладонно проводится разрез в кожной складке

над лучезапястным суставом. Держатель сгибатель-

ных сухожилий обнажается и пересекается над про-

веденным под ним желобоватым зондом. Этим обна-

жается срединный нерв, после чего сшивается только

кожа.

Ампутация в области

лучезапястного сустава

Проведение экзартикуляции в лучезапястном

суставе обычно необходимо при разрушении кис-

ти. Пястные кости удаляются, но, по мере возмож-

ности, сохраняется суставной конец лучевой кос-

ти. Удаляется только его хрящ. Вслед за этим ко-

нец кости округляется напильником и покрывается

чувствительной кожей с хорошим кровоснабжени-

ем. Кожа сшивается без натяжения. Получающаяся

длинная культя, как правило, хорошо используется

больным и без протеза, в первую очередь — для

подпирания.

1000

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Общие принципы хирургии кисти

Оказание первой помощи

В этой главе проводится ознакомление хирургов

общего профиля с основными принципами современ-

ной хирургии кисти. Это ознакомление должно спо-

собствовать предотвращению ошибок в проведении

оперативных вмешательств на кисти, предохранить

больных от ятрогенных вредностей.

Оказание первой помощи при повреждении кисти

можно считать правильным только в том случае, если

оно состоит в наложении стерильной повязки. Кро-

вотечение из кисти может быть остановлено наложе-

нием давящей повязки. Наложе ние жгута на плечо

не оправдано, так как ведет к повышению кровяного

давления и усиливает кровотечение.

Деятельность врача начинается со сбора анамнеза

происшествия и осмотра повреждения. В целях диа-

гностики исследовать рану не рекомендуется. Каждое

движение кисти и пальцев имеет значение для суж-

дения о зонах повреждения в пределах иннервации

срединного и локтевого нервов.

Двигательная функция этих нервов исследуется

при выполнении больным тех или иных движений

пальцами кисти.

Схема Moberg (рис. 9-1) облегчает установление

диагноза при основных формах повреждения сухо-

жилий и нервов сгибательной поверхности кисти.

а) Сгибание пальцев позволяет определить функ-

цию длинного сгибателя первого пальца и глубоких

сгибателей пальцев.

б) Приведение первого пальца и сведение и раз-

ведение остальных пальцев определяет отсутствие

повреждения локтевого нерва.

в) При отсутствии повреждения срединного нерва

осуществляется противопоставление первого и пято-

го пальцев.

д) Заштрихованная часть является зоной, ин-не-

рвируемой срединным нервом.

Если после перечисленных мероприятий мы ви-

ХИРУРГИЯ КИСТИ

J. MANNINGER

Рис. 9-1. Схема для быстрой диагностики повреждений периферических нервных стволов со стороны ладони (по Moberg). Исследования а) длин-

ных сгибателей, б) двигательных ветвей локтевого нерва, в) двигательных ветвей срединного нерва, г) чувствительных ветвей срединного нерва