Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

431

перечноободочной кишки, что, как правило,

выполняется тупым путем пальцем, и обычно

не представляет трудностей;

при скелетировании в области привратника •

особое внимание должно обращаться на под-

желудочную железу. Щадящей техникой опе-

рирования следует стремиться к тому, чтобы

ткань поджелудочной железы не была повреж-

дена, чтобы не было кровоизлияний в эту же-

лезу, не нарушались ее ткани.

Поджелудочная железа восприимчива даже к са-

мым незначительным Травмам; освобождающиеся при

такой травме ферменты поджелудочной железы вызы-

вают обширный жировой некроз, растворяя кишечную

стенку по ходу швов и приводя к их расхождению.

После скелетирования соответствующего отрезка

большой кривизны желудка, вводя руку в сумку саль-

ника, нужно пальцем (надавливая им кпереди) сде-

лать отверстие на малом сальнике и ввести через него

резиновую трубку-держалку.

Скелетирование малой кривизны по направлению

вверх должно быть обширным, чтобы могла быть

надежно удалена вся слизистая антральной части.

Скелетирование здесь начинают с перевязки и пе-

ресечения левой желудочной артерии. Артерия эта,

проходя из забрюшинного пространства в желудоч-

но-поджелудочной связке, подходит к желудку близ

кардии со стороны малой кривизны. Она окружена в

этом месте обильной жировой тканью и множеством

лимфатических узлов, т. е. тяж, включающий в себя

эту артерию, весьма мясистый.

Рис. 5-177. Резекция желудка по способу Billroth I, (II). Скелетирова-

ние желудка. Оттягивание от желудка левой желудочной артерии и вены

Перевязка левой желудочной артерии произво-

дится следующим образом. Через отверстие, сде-

ланное в малом сальнике, в сумку сальника вво-

дится указательный палец левой руки, который

продвигают вверх по малой кривизне в сторону

кардии. На малой кривизне устанавливается мес-

то, где будет начинаться линия разреза, идущая

косо влево вниз к верхней части скелетированного

участка большой кривизны. Большим и указатель-

ным пальцами левой руки мясистый тяж, в кото-

ром проходит левая желудочная артерия, оттягива-

ется от желудочной стенки (рис. 5 -177). От левой

желудочной артерии и вены к передней и задней

стенкам желудка отходят ветви, отстоящие друг

от друга на 1-2 см. Между двумя такими ветвями

параллельно краю малой кривизны скальпелем на

протяжении примерно 1 см рассекается серозная

оболочка, переходящая с сосудистого тяжа на пе-

реднюю стенку желудка. Через полученное таким

образом отверстие между тяжом левой желудочной

артерии и желудком вводится сосудистый зажим

или зонд Payr. Продвижение инструмента направ-

ляется прощупыванием левой рукой. Проколов

заднюю серозную оболочку подведенным к ней

острием инструмента, тем самым отделяют край

малой кривизны желудка от сосудисто-лимфати-

ческого тяжа (рис. 5-178).

На этот тяж в поперечном направлении накла-

дываются сосудистые зажимы, между которыми он

и рассекается. Периферическую культю достаточно

лишь перевязать, центральную же культю рекомен-

дуется прошить или — еще лучше — перевязать и

прошить. Сосудистая культя располагается близко

к аорте, в ней высокое кровяное давление, и в ходе

операции при перистальтических движениях желуд-

ка лигатура может легко с него соскользнуть.

После рассечения сосудисто-лимфатического

тяжа на малой кривизне между двумя культями ос-

тается только деваскуляризованный участок протя-

женностью примерно в 1 см. Этот участок расши-

ряют, чтобы получить достаточную для резекции

площадь. Вводя сосудистый зажим между прошитой

центральной культей левой желудочной артерии и

желудком, острием этого инструмента прокалыва-

ют серозную оболочку так, чтобы первые ветви ле-

вой желудочной артерии и вены, идущие к передней

стенке желудка, остались кпереди от инструмента.

Этот двойной сосудистый тяж дважды перевязыва-

ется и рассекается (рис. 5-179). Точно так же посту-

пают и с ответвлениями левой желудочной артерии

и вены к задней стенке желудка. После рассечения

и этого тяжа, сосудисто-лимфатический тяж, вклю-

чающий в себя главный ствол левой желудочной ар-

терии (который до сих пор прикреплялся к желудку

небольшими сосудистыми веточками) отходит кза-

ди, край малой кривизны оказывается оголенным на

большом протяжении.

432

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-178. Резекция желудка по способу Billroth I, (III) Скелетирова-

ние желудка. Отделение от желудка левой желудочной артерии и вены

Рис. 5-179. Резекция желудка по способу Billroth I, (IV). Скелетиро-

вание желудка. Боковая ветвь левой желудочной артерии перерезается,

края брюшины сшиваются, целостность серозной оболочки желудка вос-

станавливается

После отделения широкого сосудисто-лимфати-

ческого тяжа на стороне малой кривизны желудка

участок длиной в 3-4 см и шириной в 1-2 см оказы-

вается лишенным серозной оболочки. Обычно не-

поврежденный серозный покров очень тонок и, не-

смотря на то, что толщина его различается лишь под

микроскопом, представляет надежную защиту для

лежащего под ним мышечного слоя. Рассеченный же

слой серозы легко рвется дальше. Поэтому по краю

малой кривизны, лишенному серозы, двумя-тремя

серо-серозными швами соединяют края переднего и

заднего листков брюшины, тем самым восстанавли-

вая целостность и непрерывность серозного покрова

желудка (см. рис. 5-179).

Затем в направлении, идущем от отверстия, сде-

ланном в печеночно-желудочной связке, продолжают

скелетирование желудка со стороны малой кривиз-

ны в направлении привратника. При высоко распо-

ложенной язве малой кривизны это не представляет

трудностей, но в случае сращений и рубцов вокруг

пенетрирующей в поджелудочную железу язвы две-

надцатиперстной кишки скелетирование на этом

участке может стать одной из самых сложных мани-

пуляций в ходе резекции. Цель скелетирования в этом

направлении — рассечение правой желудочной арте-

рии и сохранение целостности всех остальных обра-

зований. Следует помнить, что из-за сморщивания

рубцовой ткани прохождение печеночной артерии и

общего желчного протока может измениться, в связи

с чем может случиться, что хирург по неосторожнос-

ти перевяжет и рассечет оба эти образования.

Пульсация печеночной артерии в печеночно-две-

надцатиперстной связке хорошо пальпируется, что

помогает избежать ее случайной перевязки. Если же

распространенная рубцовая ткань скрывает общую

печеночную артерию, не позволяя определить ее, и

хирург пересекает ее, особенно большая беда не про-

исходит. Печень получает достаточно артериальной

крови следующим окружным путем: через верхнюю

брыжеечную артерию — нижнюю поджелудочно-две-

надцатиперстную артерию - верхнюю поджелудочно-

двенадцатиперстную артерию собственно печеноч-

ную артерию (см. рис. 5-151,стр. 418). Кроме этого,

небольшое количество артериальной крови поступает

к печени из нижней диафрагмальной артерии.

Если же общая печеночная артерия все-таки ока-

зывается перевязанной, что может быть обнаружено

по зияющим в ране отрезкам крупного сосуда толщи-

ной с тонкий карандаш, то перед хирургом возника-

ют следующие две задачи:

1. необходимо особенно следить за тем, чтобы на

последующих этапах операции не перевязать подже-

лудочно-двенадцатиперстную артерию;

2. в течение одной-двух недель после операции сле-

дует вводить большие дозы пенициллина и стрептоми-

цина, поскольку эти антибиотики — как показывает

опыт — защищают печень со значительно понижен-

ным кровоснабжением от некроза, в возникновении

которого, как видно, немалую роль играют и бактерии.

Гораздо большую проблему представляет предуп-

реждение повреждений общего желчного протока

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

433

основой для избежания этого является точное знание

его анатомических соотношений.

Общий желчный проток расположен под передним

листком брюшины справа на печеночной стороне пе-

ченочно-двенадцатиперстной связки, слева от нее

проходит печеночная артерия, между и за этой арте-

рией и общим желчным протоком тянется воротная

вена. Печеночно-двенадцатиперстная связка по мере

удаления от печени и приближения к верхнему краю

двенадцатиперстной кишки расширяется в сагитталь-

ном направлении. Проходящие в ней образования от-

даляются от переднего листка брюшины и углубляют-

ся кзади, в направлении забрюшинного пространства,

позади поджелудочной железы (рис. 5 -180).

Повреждения общего желчного протока, учитывая

все вышесказанное, можно избежать, если:

Рис. 5-180. Резекция желудка по способу Billroth I, (V). Скелетирова-

ние желудка. Общий желчи, (и проток в нижней части печеночно-двенад-

цатиперстной связке удаляется от переднего листка брюшины

Рис. 5-181. Резекция желудка по способу Billroth I, (VI). Скелетиро-

вание желудка. Проводя препаровку строго по верхнему краю двенад-

цатиперстной кишки, можно избежать повреждения общего желчного

протока

производить препаровку непосредственно •

вдоль стенки двенадцатиперстной кишки, как

можно дальше от печени (рис. 5-181),

рассекать только передний листок брюшины

•

печеночно-двенадцатиперстной связки, оттес-

няя тупым путем остальные образования, про-

ходящие позади этого листка, в направлении

забрюшинного пространства.

Если в ходе скелетирования области привратника

на стороне малой кривизны возникнет подозрение

на то, что общий желчный проток проходит в руб-

цовой ткани, подлежащей рассечению, прежде чем

произвести рассечение, нужно обязательно ориен-

тироваться в отношении прохождения протока. При

необходимости его отыскивают в печеночно-две-

надцатиперстной связке близ печени, надсекают на

стенке протока небольшое отверстие, через которое

вводят катетер Nelaton или металлический зонд, про-

водя его через Фатеров сосок в двенадцатиперстную

кишку. Из-за обильного рубцевания иногда и это вы-

полнить совсем не просто, в таких случаях неболь-

шое отверстие делается в нисходящей части двенад-

цатиперстной кишки, определяется Фатеров сосок и

снизу вверх через него проводится зонд или катетер в

общий желчный проток. Фатеров сосок определяет-

ся по выделению из него желчи при надавливании на

желчный пузырь.

После такого введения катетера или зонда можно

прощупать общий желчный проток на всем его про-

тяжении, что дает возможность избежать его перевяз-

ки или даже рассечения.

Случается, что язва, расположенная на задней

стенке желудка, вблизи от края его малой кривизны,

пенетрирует в поджелудочную железу. В таком слу-

чае скелетированный желудок отводят кверху. Желу-

док свободно подвижен, только край малой кривизны

в одном месте, в углу пенетрирующей язвы прикреп-

ляет его к верхнему краю поджелудочной железы.

Указательный палец левой руки проводится за язву,

после чего пальцем приподнимается место прикреп-

ления желудка к поджелудочной железе. Скальпелем

этот угол осторожно отсекается, при этом нужно сле-

дить, чтобы не вскрыть просвета желудка и не пов-

редить вещества поджелудочной железы. Скальпель

нужно проводить в плотной рубцовой ткани, имею-

щей толщину в несколько миллиметров, чтобы по-

ловина этой ткани осталась на желудке, а вторая по-

ловина — на поджелудочной железе (рис. 5-182). Во

всяком случае, лучше вскрыть желудок, чем повре-

дить железистое вещество поджелудочной железы.

В ряде случаев обнаруживаются сращения желуд-

ка с нижней поверхностью печени. И в этих случаях

нужно стремиться найти тот слой, в котором нужно и

можно разъединить эти органы. Скальпель при этом

следует вести ближе к желудку, так как вскрытие

434

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

просвета желудка менее опасно, чем повреждение

печени. Исключением являются случаи рака желуд-

ка, перешедшего на печень, когда рекомендуется ин-

фильтрированную опухолью часть печени удалить

вместе с желудком, одним блоком.

Рис. 5-182. Резекция желудка по способу Billroth I, (VII). Скелетиро-

вание желудка. Язву желудка, пенетрирующую в поджелудочную железу,

отделяют от этой железы острым путем

Рис. 5-183. Резекция желудка по способу Hillrol/i 1,(V III). Мобилизация

двенадцатиперстной кишки no Kocher

При резекции антральной части скелетируется

только нижняя треть желудка. Короткие желудочные

артерии по большой кривизне не рассекаются. При

такой «небольшой» резекции анастомоз наложить

нетрудно.

При классической резекции по способу Billroth I

может возникнуть необходимость в мобилизации две-

надцатиперстной кишки по Kocher. Для этого сверху

вниз на протяжении 6-10 см, отступя вправо от нисхо-

дящей части двенадцатиперстной кишки примерно на

1 см, рассекают задний листок париетальной брюшины

(рис. 5-183). Нужно следить за тем, чтобы не повредить

проходящей за ним нижней полой вены. Между задней

пристеночной брюшиной и веной находится рыхлая

сое динительная ткань. В этом слое тупфером, зажатым

в инструменте, сдвигают подковообразный изгиб две-

надцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудоч-

ной железы на несколько сантиметров влево и кверху.

При типичной резекции 2/3 желудка, пораженно-

го раковым процессом, скелетирование производится

при удалении единым блоком с желудком как мож-

но большей части дупликатуры брюшины, в которой

проходят питающие желудок кровеносные и лимфа-

тические сосуды и лимфатические узлы. На участ-

ке резекции желудка малый сальник рассекается не

возле его стенки, а вблизи от печени, что позволяет

удалить цепь лимфатических узлов по ходу малой

кривизны. Желудочноободочная связка не рассека-

ется. Большой сальник с помощью электроножа или

ножниц отделяется от поперечноободочной кишки и

удаляется вместе с желудком.

На этой стадии операции следует выяснить, не пере-

шла ли раковая опухоль на поперечноободочную киш-

ку. Крупные опухоли, достигающие размеров кулака,

как правило, биологически менее злокачественны, чем

небольшие опухоли. Если такая большая опухоль пе-

решла и на поперечноободочную кишку, приходится

резецировать и толстую кишку (см. стр. 506).

Отсечение (резекция)

и восстановление непрерывности

желудочно-кишечного тракта

После скелетирования и мобилизации желудка

следует резекция — отсечение желудка в его верхней

и нижней частях.

При операции по способу Billroth I рекомендует-

ся сначала отсечь желудок в верхней части. Натянув

желудок с помощью четырех маркирующих зажимов

Kocher или держалок, на его стенки накладывают

сшивающий аппарат Petz и косо прошивают им вдоль

весь желудок, причем по краю большой кривизны ос-

тавляется больший участок, чем по малой кривизне.

Желудок рассекается между двумя рядами скрепок,

нижняя культя обворачивается салфеткой. Ряд скре-

пок на верхней культе близ малой кривизны погружа-

ется непрерывным серо-серозным швом.

После этого приступают к наложению анастомо-

за по способу Billroth I. Большинство хирургов, чтобы

еще больше не сузить и без того узкий просвет две-

надцатиперстной кишки, накладывают передний и

задний швы серозы узловатыми швами. Чтобы в этом

отношении быть достаточно последовательными, то

и прошивные (сквозные) швы должны быть узлова-

тыми, причем как передний, так и их задний ряд.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

435

Поднимая нижнюю культю желудка (и в случае

необходимости мобилизуя двенадцатиперстную киш-

ку, как было описано выше), по ходу ряда скрепок

сопоставляют заднюю стенку двенадцатиперстной

кишки с задней стенкой верхней культи желудка.

Накладывается задний ряд узловатых серо-серозных

швов (8-10 стежков).

Нитки первого и последнего швов не обрезаются

и выполняют роль держалок, остальные срезаются.

Книзу от привратника на задней стенке двенад-

цатиперстной кишки рассекается серомускулярный

слой. Поднимая нижнюю культю желудка, мы видим

слизистую двендацатиперстной кишки. На хорошо

видимые сосуды, проходящие в субмукозном слое,

по нижнему краю раны накладываются москитные

зажимы. После этого рассекается слизистая, вскры-

вается через заднюю стенку просвет двенадцатиперс-

тной кишки. Сосуды, на которые наложены зажимы,

перевязываются или коагулируются.

На верхней культе желудка, на той его трети, что

у большой кривизны, где остались непогруженными

скрепки, циркулярно рассекается серомускулярный

слой. На сосуды накладываются зажимы, слизистая

рассекается, край желудка со скрепками удаляется,

зажатые сосуды перевязываются (рис. 5-184).

Справа (с правой стороны тела больного) распо-

лагается нижняя культя желудка, вместе с ней оття-

гивается кверху двенадцатиперстная кишка, заднюю

стенку которой мы уже вскрыли. Слева лежит верх-

няя, циркулярно вскрытая культя желудка, которую с

помощью нитей-держалок оттягивают вниз. Отверс-

тие на желудке должно быть примерно на 30% боль-

ше, чем просвет двенадцатиперстной кишки.

Рис. 5-184. Резекция желудка по способу Billroth I, (IX). Подготовка

культи желудка и двенадцатиперстной кишки к наложению анастомоза

На задней стенке накладывается ряд кетгутовых про-

шивных узловатых швов. Вышеописанным способом

(после рассечения серомускулярного слоя, накладыва-

ния зажимов на сосуды, рассечения слизистой и пере-

вязки сосудов) рассекается и передняя стенка двенад-

цатиперстной кишки, после чего у нас в руках оказыва-

ется резецированная часть желудка. Прошивая изнутри

кнаружи и снаружи внутрь и завязывая узлы в просвете,

накладывают передний ряд кетгутовых прошивных уз-

ловатых швов (рис. 5-185). Когда и просвете становится

невозможным завязать нити, то последние два сосед-

них шва соединяются Z-образным швом. Передний ряд

серо-серозных швов накладывается простыми или мат-

рацными узловатыми стежками (рис. 5-186).

Рис. 5-185. Резекция желудка по способу Billroth I, (X). Внутренний ряд

швов анастомоза

Рис. 5-186. Резекция желудка по способу Billroth I, (XI). Готовый анас-

томоз

436

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-187. Резекция желудка по способу Billroth I, (Х 11). Укрепление

«коварного угла» швом в виде тройника

Слабым местом анастомоза по способу Billroth 1

является место встречи непрерывных серо-серозных

швов по линии резекции желудка с двенадцатиперс-

тной кишкой. Рекомендуется в этом месте одним или

двумя серо-серозными швами в виде тройника про-

шить 1. переднюю стенку желудка, 2. край двенад-

цатиперстной кишки по малой кривизне, 3. заднюю

стенку желудка (рис 5-187). Анастомоз должен сво-

бодно пропускать палец.

Резекция желудка

по способу Billroth II

Скелетирование желудка

Скелетирование желудка в целом выполняется так

же, как и при резекции желудка по способу Billroth

I. Нужно тщательно освободить заднюю стенку на-

чального отрезка двенадцатиперстной кишки, чтобы

можно было надежно ушить культю этой кишки. В

двенадцатиперстно-поджелудочном углу проходит

поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, от ко-

торой отходят частые ветви к поджелудочной железе

и двенадцатиперстной кишке; эти ветви тянутся ря-

дом друг с другом. При резекции желудка по способу

Billroth II несколько этих ветвей обычно перерезает-

ся, при этом главный ствол нужно щадить.

Проведение резекции

После скелетирования следует отсечение желудка

в его верхней и нижней части. Где и в какой части сна-

чала отсечь желудок, — определяется тем, насколько

удачным оказалось скелетирование, зависящее от

количества рубцовой ткани и ее распространения.

Если сначала отсекается постпилорическая часть же-

лудка, подняв желудок не сколько вперед, можно об-

легчить дальнейшую препаровку левой желудочной

артерии. Если же сначала желудок отсекается в его

верхней части, то, поднимая нижнюю культю, можно

облегчить препаровку начального отрезка двенадца-

типерстной кишки, например, в случае каллезной,

пенетрирующей язвы этой кишки.

В какой части желудок отсекается сначала — в

нижней или в верхней, зависит и в какой-то мере от

темперамента хирурга. Есть хирурги, которые всег-

да стараются сначала преодолеть наиболее трудные

моменты и только после этого приступить к осталь-

ным, есть также другие хирурги, которые поступают

наоборот: оставляют самое трудное на конец вмеша-

тельства.

Как правило, чаще всего сначала отсекают пост-

пилорическую часть и тотчас же погружают культю

двенадцатиперстной кишки. На высоте привратника в

поперечном направлении накладывается на желудок

жесткий жом Payr. Отступя от него на 1-2 мм вниз,

в самом начале двенадцатиперстной кишки цирку-

лярно рассекается серомускулярный слой. На стен-

ку двенадцатиперстной кишки со стороны малой и

большой кривизны накладывается по одной серо-се-

розной держалке. С внутренней стенки нижней части

серомускулярного слоя на глубине 3-4 мм отделяется

слизистая, которая еще связана с желудком. Слизис-

тая выпячивается из просвета двенадцатиперстной

кишки, нижний и верхний край серомускулярного

слоя удаляются друг от друга почти на 1 см.

По нижнему краю на хорошо видимые сосуды,

проходящие в подслизистой, накладываются москит-

ные зажимы, в которые попадает и незначительная

часть слизистой, слизистая пересекается над москит-

ными зажимами, сосуды перевязываются или коагу-

лируются (рис. 5-188). Культя желудка оборачивается

салфеткой и отводится влево.

При глубокой язве близ Фатерова соска такой до-

ступ «слева» весьма опасен, можно легко повредить

проток поджелудочной железы. Более надежен разра-

ботанный Clairmont и Strauss метод подхода «справа»

со вскрытием передней стенки двенадцатиперстной

кишки и препаровкой задней стенки через двенадца-

типерстную кишку и под-слизистую (рис. 5 -189).

После всего этого следует самая сложная часть

операции — погружение культи двенадцатиперс-

тной кишки. При резекциях по поводу карциномы

желудка погружение культи двенадцатиперстной

кишки трудностей не представляет, так как обычно

процесс распространения опухоли перед привратни-

ком останавливается и погрузить здоровую культю

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

437

двенадцатиперстной кишки легко. Выполнить же эту

задачу при большой каллезной язве, пенетрирующей

в поджелудочную железу, нелегко и самому опытно-

му хирургу.

Рис. 5-188. Резекция желудка по способу Billroth II, (1). Пересечение

двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-189. Резекция желудка по способу Billroth II, (II). При глубокой

язве мобилизация двенадцатиперстной кишки слева опасна из-за близос-

ти Фатерова соска (а), поэтому в таких случаях рекомендуется ее моби-

лизовать справа (6)

Описано и применяется на практике множество

вариантов погружения культи двенадцатиперстной

кишки. Можно сказать, что каждый опытный хирург

располагает индивидуальными приемами, которые

облегчают ему погружение культи. Ниже описыва-

ются наиболее распространенные методы.

Если следовать описываемому нами ходу опера-

ции, то после всего перечисленного выше мы ока-

зываемся на той ее стадии, когда перед нами вскры-

тая двенадцатиперстная кишка, и с помощью двух

держалок мы в некоторых случаях можем поднять

ее из глубины брюшной полости. Серомускулярный

край кишки лишен слизистой. Кровотечения нет,

если же оно отмечается, то необходим тщательный

гемостаз. Серомускулярный слой, накладываю-

щийся на слизистую, следует ошить серо-серозны-

ми швами.

Рис. 5-190. Резекция желудка по способу Billroth II, (III). Наложение

серомускулярных узловатых швов на культю двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-191. Резекция желудка по способу Billroth II, (IV), Наложение

швов на культю двенадцатиперстной кишки по способу Moynihan

На практике применяют или один кисетный се-

ромускулярный шов, или несколько узловатых швов

438

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

через серомускулярный слой передней и задней

стенки двенадцатиперстной кишки (рис. 5-190).

Можно наложить на стенку и шов по Moynihan, не

без наложения зажима Moynihan (рис. 5-191). Од-

нако, какой бы вид швов мы ни применяли, поверх

него всегда необходимо наложить второй ряд серо-

серозных швов.

Если задняя стенка двенадцатиперстной кишки

относительно интактна и слизистая рассечена доста-

точно глубоко, погружение культи двенадцатиперс-

тной кишки будет несложным и надежным. Если

же язва расположена в двенадцатиперстной кишке

глубоко и пенетрирует в поджелудочную железу, то

культю кишки погружают по давно описанному ме-

тоду Bsteh, с тем лишь изменением, что слизистая и

в этом случае рассекается глубоко и не сшивается.

Некротические ткани с основания язвы на подже-

лудочной железе соскабливаются острой ложкой до

тех пор, пока не покажется твердая рубцовая ткань.

Культя погружается путем прошивания двух или трех

слоев, причем с одной стороны вкол делается в се-

ромускулярный слой над слизистой передней стенки

двенадцатиперстной кишки, а с другой — в рубцовое

основание язвы (рис. 5-192).

При всех описанных способах погружения куль-

ти двенадцатиперстной кишки применяются толь-

ко швы по Lembert; большим преимуществом этих

швов является то, что при них не возникает закрытых

инфицированных полостей, как при двухрядном шве

(по Albert + по Lembert), повсеместно применявшем-

ся в течение многих десятилетий (рис. 5-193). Пос-

кольку же от применения этого метода еще не везде

отказались, мы и его описываем ниже.

При отсечении постпилорической части желудка

рядом с жомом Payr, наложенным на привратник, на

двенадцатиперстную кишку накладывается инстру-

мент с узкими браншами, например, зажим Kocher.

Рис. 5-192. Резекция желудка по способу Billroth II, (V). Наложение

швов на культю двенадцатиперстной кишки по способу Bsteh (а-б)

Рис. 5-193. Резекция желудка по способу Billroth II, (VI). Погружение

культи двенадцатиперстной кишки. При традиционном методе возникает

инфицированная полость (а), в то время как при наложении двух серо-

серозных швов такой полости не возникает (б)

Кишка рассекается между двумя инструментами.

Под инструментом со стороны малой кривизны киш-

ка прошивается длинной кетгуговой нитью, узел за-

вязывается под инструментом, длинным концом нити

поверх инструмента накладывается нетугой непре-

рывный шов вплоть до большой кривизны желудка

(рис. 5-194). Зажим Kocher снимается, нить затяги-

вается, тем самым рана двенадцатиперстной кишки

«гофрируется», после чего концы нитей завязывают-

ся. Нужно стремиться к тому, чтобы культя была как

можно меньше. Этого легко достигнуть, если вместо

прошивного кетгутового шва наложить на двенадца-

типерстную кишку ряд тонких маленьких скрепок с

помощью сшивающего аппарата УКЛ (см. стр. 410).

Затем следует погружение сформированной куль-

ти серо-серозным швом. Кисетный шов накладыва-

ется ниже прошивного, циркулярно по всей стенке

двенадцатиперстной кишки. На передней стенке

кишки всегда достаточно интактной серозной повер-

хности, на задней же ее стенке она часто сморще-

на из-за наличия язвы, и наложение серо-серозного

шва часто наталкивается на трудности. Ассистент с

помощью пинцета захватывает двенадцатиперстную

кишку ниже кисетного шва и отодвигает ее в вент-

ральном направлении, затем он с помощью анатоми-

ческого пинцета погружает культю кишки, в то вре-

мя как оперирующий хирург завязывает кисетный

шов (рис. 5-195).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

439

Рис. 5-194. Резекция желудка по способу Billroth II, (VII). Наложение

непрерывного кетгутового шва на культю двенадцатиперстной кишки

(а—б)

Рис. 5-195. Резекция желудка по способу Billroth II, (VIII). Погружение

культи двенадцатиперстной кишки серо-серозным кисетным швом (а-б)

Нельзя захватывать при наложении серозного

шва на заднюю стенку кишки вещество поджелу-

дочной железы, но нельзя также удовлетворяться и

прошиванием вместо стенки двенадцатиперстной

кишки брюшиной, покрывающей поджелудочную

железу, так как в результате мы создадим лишь «за-

навеску» перед культей кишки, действительного

же погружения ее не произведем. Для погружения

культи двенадцатиперстной кишки без натяжения,

во многих случаях рекомендует мобилизовать две-

надцатиперстную кишку по Kocher, чтобы нижняя

полая вена стала видимой во всю ее ширину.

Наиболее частым осложнением резекции желуд-

ка является несостоятельность швов, причем 90%

таких случаев приходится на культю двенадцати-

перстной кишки. Szendr6i, проанализировав 1000

случаев несостоятельности швов культи двенадца-

типерстной кишки, обнаружил смертельные исхо-

ды в 50% случаев. Несостоятельность швов культи

двенадцатиперстной кишки приводит в «лучшем»

случае к возникновению свища, а чаще всего - к

развитию диффузного перитонита. Поэтому во всех

случаях, когда возникает хотя бы малейшее сомне-

ние в надежности погружения куль ти кишки, нуж-

но вводить в брюшную полость дренажную трубку

близ культи.

440

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-196. Резекция желудка по способу Billroth II, (IX). Погружение

культи двенадцатиперстной кишки по Nissen (а-е: различные стадии на-

ложения швов)

Под действием раздражения, оказанного инород-

ным материалом, окружающие трубку органы слипа-

ются и даже если возникнет свищ двенадцатиперс-

тной кишки, диффузный перитонит не разовьется.

Дренажная Трубка оставляется обычно на 5-7 дней,

если в этот период культя двенадцатиперстной киш-

ки не открывается, то можно надеяться, что позже

этого также не произойдет.

Опытному хирургу гораздо чаще удается надеж-

но погрузить культю двенадцатиперстной кишки, и

все-таки именно опытные хирурги чаще оставляют в

брюшной полости дренажную трубку, поскольку им

пришлось быть свидетелями многих неожиданных

осложнений (Uebermuth).

Небезынтересно заметить, что даже такой опыт-

ный хирург, располагающий многодесятилетней

практикой, как Nissen, после резекции желудка во

всех без исключения случаях вводит близ культи две-

надцатиперстной кишки дренажную трубку.

Известный советский хирург С. С. Юдин для на-

дежного погружения культи двенадцатиперстной

кишки при язвах предложил оригинальный метод

вворачивания трубки, сформированной из стенок

этой кишки, внутрь просвета кишки. Этот метод по-

лучил название «улитки». А. А. Русаков накладывает

на углы пересеченной двенадцатиперстной кишки

полукисетные швы.

Кроме описанных способов погружения культи

двенадцатиперстной кишки, существует еще и много

других вариантов. Поскольку способ Nissen пригоден

даже в самых сложных случаях, мы познакомим с

ним читателей.

После скелетирования желудка на уровне язвы

рассекается двенадцатиперстная кишка. Переднюю

стенку двенадцатиперстной кишки трехрядным

швом натягивают на твердое рубцовое основание

язвы (рис. 5-196): первый ряд швов накладывается

между передней стенкой двенадцатиперстной киш-

ки и правым краем основания язвы, вторым рядом

швов сшивается серомускулярный слой двенадца-

типерстной кишки и левый край основания язвы,

третьим рядом швов — серомускулярный слой

двенадцатиперстной кишки и задний листок парие-

тальной брюшины, покрывающей поджелудочную

железу.

Ряс. 5-197. Резекция желудка по способу Billroth II, (X). Дренаж

Voelcker сохраняет желчный проток открытым

В некоторых случаях после рассечения двенад-

цатиперстной кишки хорошо видно, что Фате-ров

сосок отстоит от края задней стенки кишки всего

на 1-2 мм. Натягивание передней стенки на осно-

вание язвы и, главным образом, отек вокруг швов

могут на некоторое время в таких случаях вызвать

закрытие соска. Чтобы предотвратить это ослож-

нение, со стороны просвета двенадцатиперстной

кишки через Фатеров сосок вводится трубка в об-

щий желчный проток. Ее дистальный конец вы-

водится через небольшое отверстие, сделанное

на нисходящей части двенадцатиперстной кишки,

проводится через канал Witzel и брюшную стенку

(рис. 5-197). Такой дренаж общего желчного про-

тока по Voelcker оставляется на 3 4 недели, чтобы

в течение всего периода заживления Фатеров сосок

оставался открытым (Loblovics). Если ни один из

описанных способов не дает возможности надеж-