Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

441

но погрузить культю двенадцатиперстной кишки,

то в качестве uttimum refllgium можно прибегнуть

к следующему.

В открытый просвет двенадцатиперстной киш-

ки вводится одна двухпросветная или две простых

дренажных трубки, которые укрепляют с помощью

кислотного шва. Второй конец дренажной трубки вы-

водят через брюшную стенку и присоединяют к пос-

тоянному отсосу. (Одна из трубок проводит внутрь

воздух, благодаря чему вторая, отсасывающая, труб-

ка не затягивается слизистой.) Таким образом, искус-

ственно создается дуоденальный свищ, который в ре-

зультате слипания тканей вокруг трубки предохраня-

ет от развития разлитого перитонита. Через 8-10 дней

трубка несколько подтягивается, но отсасывание не

прекращают. В течение последующих 1-2 недель ду-

оденальный свищ обычно спонтанно закрывается.

Если же это не происходит, то поступают, как описа-

но на стр. 467.

Этот метод — дуоденостомия на катетере имеет

и более современные варианты. Согласно одному из

них, отверстие в двенадцатиперстной кишке, насколь-

ко возможно, ушивается. На 2-3 см ниже этого места

через отдельное маленькое отверстие в передней

стенке подковообразного изгиба кишки в ее просвет

вводится двухпросветная отсасывающая дренажная

трубка по Marwedel (рис. 5-198). Еще более совре-

менным является такой способ, при котором после

резекции желудка и наложения анастомоза по Billroth

II и анастомоза по Braun с помощью длинной рези-

новой трубки с двумя просветами на отводящую пет-

лю кишки накладывается еюностома с катетером

(lmre), проксимальный конец трубки через анастомоз

по Braun проводится в приводящую петлю и двенад-

цатиперстную кишку, вплоть до ушитой культи две-

надцатиперстной кишки (рис. 5-199). Отсасывающий

дренаж оставляется на 2-3 недели.

Рис. 5-198. Резекция желудка по способу Billroth II, (XI). Дуоденосто-

мия с помощью двухпросветной резиновой трубки для разгрузки швов

культи двенадцатиперстной кишки

Рис. 5-199. Резекция желудка по способу Billroth II, (XII). Еюностомия

с катетером, отсасывающий дренаж культи двенадцатиперстной кишки с

помощью двухпросветной трубки

После погружения культи двенадцатиперстной

кишки на нее накладывается полоска марли, операция

продолжается и производится отсечение желудка в

его верхней части. На большую и малую кривизну

желудка, примерно в 1 см ниже места прикрепления

оставленного малого и большого сальника, наклады-

ваются зажимы Kocher. На 1-2 см ниже этого оба края

желудка захватываются двумя зажимами Kocher. С

помощью этих четырех зажинов желудок растягива-

ется, поперечно между зажимами на него наклады-

вается сшивающий аппарат Petz, причем так, чтобы

тонкая его бранша оказалась бы позади желудка, а

более толстая — перед желудком.

На конец аппарата Petz надевается свинчивающее

его приспособление и вращением колесика аппара-

та осуществляется прошивание желудка скрепками,

после чего свинчивающее приспособление снимают,

бранши раскрывают и снимают аппарат и желудка.

Желудок рассекается в поперечном направлении

электроножом между двумя рядами скрепок (рас.

5-200). Нижняя часть желудка, намеченная для резек-

ции, оста ется в наших руках. Этот препарат подле-

жит гистологическому исследованию.

442

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-200. Резекция желудка по способу Billroth II, (XIII). Рассечение

желудка между двумя рядами скрепок, наложенных с помощью сшиваю-

щего аппарата Petz

Рис. 5-201. Резекция желудка по способу Billroth II, (XIV). Угол по

малой кривизне желудка погружается, непрерывный серо-серозный шов

продолжается дальше

Если аппарат Petz хорошо работает, верхняя куль-

тя желудка обычно не кровоточит. Если все-таки на-

чинается кровотечение, кровоточащий сосуд после

наложения на него зажима перевязывается.

Ряд металлических скрепок, выполняющих роль

прошивного шва, погружается непрерывным серо-

серозными швом (рис. 5-201). Наложение швов пре-

кращают за 3-4 см до большой кривизны, нити завя-

зываются между собой. Двойной конец нити отреза-

ют, а одиночный захватывают инструментом, чтобы

с его помощью можно было удержать и свободно в

дальнейшем передвигать желудок. На двух третях

линии разреза со стороны малой кривизны желудка

при проксимальной его резекции скрепки не видны,

а на одной трети со стороны большой кривизны они

различимы.

Восстановление непрерывности желудочно-

кишечного тракта

Восстановление сообщения между желудком и

кишечником при операции по способу Billroth I осу-

ществляется путем наложения анастомоза между

желудком и тощей кишкой. Этот анастомоз может

быть наложен различными способами. В Венгрии

наиболее распространен метод Hofmeister-Finsterer

(gastroenteroanastomosis retrocolica oralis partialis

inferior, рис. 5-202, a). В Советском Союзе также рас-

пространена эта методика. Сейчас все чаще применя-

ют тот его вариант, когда анастомоз накладывают не

по способу retrocolica, я по способу antecolica и без

анастомоза по Braun (Ungeheuer, puc. 5-202, б). Спо-

соб Pilya— Reichel в последнее время применяется

очень немногими (gastroenteroanastomosis retrocolica

oralis totalis) и имеет только историческое значение

(рис. 5-202, в). K. Limko разработал метод проведе-

ния gastroenteroanastomosis retrocolica oralis totalis

plicata; при такой операции желудок анастомозируют

с тощей кишкой по всей длине линии резекции. Сей-

час и этот метод не применяется. Ниже мы подробно

излагаем лишь первый из названных методов, на ос-

новании которого легко выполнить и все остальные.

Большой сальник и поперечноободочная кишка

отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы

хирургу было бы легче определить двенадцатиперстно-

тонкокишечный изгиб. В случаях сращений или неуве-

ренности в правильном ориентировании можно, исходя

из знаний анатомии, вспомнить, что справа от изгиба

сверху вниз перед последним отделом двенадцатиперс-

тной кишки проходит верхняя брыжеечная артерия,

а слева от изгиба — связка Трейца и позади нее снизу

вверх — нижняя брыжеечная вена (см. рис. 5-435). Для

наложения анастомоза отыскивается первая петля то-

щей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный

с подвздошной кишкой, может привести к поносам,

рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии (Sin).

На бессосудистом участке поднятой и натянутой

брыжейки поперечноободочной кишки в передне-за-

днем направлении накладывается отверстие длиной

в 6-8 см, через которое протягивают первую петлю

тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки.

Прежде чем приступить к наложению анастомоза,

рекомендуется закончить ту часть операции, которую

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

443

многие хирурги выполняют после наложения анас-

томоза: после окончания наложения анастомоза эти

хирурги помещают петлю тощей кишки и сам анас-

томоз обратно под отверстие в брыжейке поперечно-

ободочной кишки и края отверстия циркулярными

швами прикрепляют к нижней части культи желудка,

чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через

отверстие и вызвать непроходимость.

Однако пришивание задней стенки отверстия в

брыжейке поперечноободочной кишки к задней стен-

ке желудка после наложения гастроэнтероанастомоза

представляет иногда определенные трудности. По-

этому рекомендуется еще до наложения анастомоза

заднюю часть отверстия в брыжейке (которую мы

видим на этой стадии операции сверху) 4-5 серозны-

ми узловатыми швами прикрепить к задней стенке

культи желудка. Линия шва на желудке должна про-

ходить на 3-4 см выше ряда металлических скрепок

близ большой кривизны и параллельно ему по задней

стенке культи (рис. 5-203).

Затем после этой фиксации производится наложе-

ние анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз

— gastroenteroanastomosis isoperistaltica retrocolica

oralis inferior. Это сложное название означает, что с

нижним участком желудка в изоперистальтическом

направлении будет соединена петля тощей кишки,

протянутая через отверстие в брыжейке поперечно-

ободочной кишки.

Опыт многих десятилетий показывает, что анас-

томоз обычно лучше функционирует, если наклады-

вается на короткой петле тощей кишки, т. е. если

он располагается не более чем в 6-8 см от двенад-

цатиперстно-тощекишечного изгиба. Чрезмерно же

короткой петля кишки также не должна быть, так

как это может привести к изгибу приводящей петли,

тогда как слишком длинная петля кишки ведет к об-

разованию обратного тока кишечного содержимого,

которое будет попадать не в отводящую, а в приводя-

щую петлю.

Рис. 5-203. Резекция желудка по способу Billroth II, (XVI). Гастроэнте-

роанастомоз по Hofmeister-Finsterer. Задний край отверстия в брыжейке

поперечноободочной кишки пришивается к задней стенке культи желуд-

ка. Начинается наложение анастомоза

Анастомоз называется изоперистальтическим,

если приводящая кишечная петля его лежит близ

малой, а отводящая часть — близ большой кривиз-

ны желудка. Такое определение произвольное, так

как совсем не обязательно, что после поперечной

резекции желудка путь пищи будет проходить от

Рис. 5-202. Резекция желудка по способу Billroth II, (XV). a) Oastroenteroanastomosis retrocolica oraUs partialis inferior, 6) gastroenteroanastomosis

antecolica oralis partialis inferior, в) gastroenteroanastomogis retrocolica oralls totalis

444

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

малой кривизны к большой. Изоперистальтический

характер анастомоза особого значения не имеет,

более того, многие хирурги намеренно накладыва-

ют анастомоз в антиперистальтическом направле-

нии, пытаясь тем самым замедлить опорожнение

желудка.

Тонкая кишка подводится к задней стенке же-

лудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок при-

шивается к ней двумя серо-серозными узловатыми

швами, отстоящими друг от друга на 3-4 см. Швы

располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыже-

ечному краю, как и при всяком кишечном анастомо-

зе. Концы нитей двух серозных швов захватываются

инструментами, ассистент затягивает их, и между

этими двумя швами непрерывным швом сшивается

серомускулярный слой желудка и кишки.

Анастомоз обкладывают салфетками так, чтобы

кишечное и желудочное содержимое при вскрытии

просветов этих органов не попало бы на брюшину.

Мягких кишечных и желудочных зажимов автором

рекомендуется не применять, а вместо них пользо-

ваться отсасывающей трубкой с двумя просветами.

Еще до операции анестезиолог вводит больному

через нос дуоденальный зонд, через который к мо-

менту наложения анастомоза отходит желудочное

содержимое.

Параллельно ряду серозных швов, примерно в

0,5 см от него, между двумя пинцетами электроно-

жом или скальпелем рассекается серомускулярный

слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по кра-

ям раны накладываются москитные зажимы, слизис-

тая между двумя рядами таких зажимов вскрывается

на протяжении 3-4 см, сосуды перевязываются. Ряд

скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см

от серозного шва отсекается в той же последователь-

ности: сначала рассекается серомускулярный, слой,

на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывает-

ся слизистая и перевязываются сосуды.

Рис. 5-204. Резекция желудка по способу Billroth II, (XVI 1). Гастро-

энтероанастомоз по Hofmeister- Finsterer. Анастомоз пропускает один

палец

Рис. 5-205. Резекция желудка по способу Billroth II, (XVI II). Гастроэн-

тероанастомоз по Hofmeister-Finsterer. Край брыжейки поперечноободоч-

ной кишки пришивается к передней стенке культи желудка

Распространенный в Венгрии «угловой анасто-

моз» по методу Verebely-Neuber отличается только

тем, что нижний угол желудка срезается косо, в ре-

зультате чего анастомоз приходится на самую ниж-

нюю точку желудка. В таком случае и первый ряд

серо-серозных швов также должен накладываться

в косом направлении. Анастомоз заканчивается за-

дним непрерывным кетгутовым прошивным швом,

передним непрерывным кетгутовым прошивным

швом и, наконец, передним непрерывным серо-се-

розным рядом швов. Размер отверстия анастомоза

должен быть таким, чтобы палец, введенный через

стенку отводящей петли кишки, как это показано

на рис. 5 -204, свободно проходил через него.

Приводящая петля двумя-тремя узловатыми се-

розными швами прикрепляется вдоль линии резек-

ции желудка по малой кривизне. Тем самым также

стремятся способствовать тому, чтобы опорожнение

желудка происходило в сторону отводящей, а не при-

водящей петли кишки. (Отдельные хирурги к такому

«подвешиванию» приводящей петли не прибегают,

причем никаких вредных последствий этого не отме-

чают). В заключение вмешательства на 1-2 см выше

анастомоза несколькими узловатыми серо-серозны-

ми швами пришивается передний край отверстия на

брыжейке поперечноободочной кишки к передней

стенке желудка. Тем самым обе петли тощей киш-

ки, линия анастомоза и соседний участок желудка

попадают под брыжейку поперечноободочной киш-

ки (рис. 5-205).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

445

Ступенчатая резекция желудка

с формированием желудка

в виде трубки

Операция проводится при язве малой кривизны

желудка, расположенной близко к кардии. Резек-

ция производится ступенчато от большой кривизны

(здесь удаляется меньший участок желудка) к малой

кривизне (отсюда резецируется больший участок), в

результате чего формируется желудок в виде трубки.

Скелетирование производится по большой кри-

визне от двенадцатиперстной кишки до середины

желудка, а по малой кривизне — над язвой вблизи

кардии.

Линия ступенчатой резекции намечается при по-

мощи трех зажимов инструментов Payr (рис. 5-206).

Ниже их ступенчато отсекается часть желудка с нахо-

дящейся там язвой. По ходу второго и третьего инс-

трументов Payr желудок прошивается непрерывным

кетгутовым швом, таким образом создается искусст-

венно малая кривизна желудка. Прошивной ряд швов

погружается с помощью узловатых или непрерывных

серо-серозных швов. Верхний конец швов может вы-

звать сужение просвета кардии. Чтобы его не сузить,

целесообразно на время наложения швов ввести в

желудок зонд Boas.

Рис. 5 206. Ступенчатая резекция желудка, 1. Линия резекции намеча-

ется тремя зажимами Раут

Нижний конец сформированной из желудка

трубки открыт, что дает возможность наложения

анастомозов как по способу Billroth I, так и Billroth

II. Определенные трудности представляет то обсто-

ятельство, что стенка желудка вдоль вновь сформи-

рованной малой кривизны оказывается по вернутой

внутрь просвета. Поскольку при любом способе

наложения гастроэнтероанастомоза наиболее сла-

быми местами являются углы, целесообразнее шов

по малой кривизне повернуть на 90° и наложить

его таким образом, чтобы он приходился на сере-

дину анастомоза.

Рис. 5-207. Ступенчатая резекция желудка, II. Образование анастомоза

с концом трубки желудка по способу Billroth II

Швы-держалки, маркирующие оба конца гастроэн-

тероанастомоза, накладываются так, чтобы середина

передней и задней стенки желудка прикреплялась ими

при способе Billroth II к тощей кишке, а при способе

Billroth I к двенадцатиперстной кишке. Посередине

между двумя держалками накладывается матрацный

серо-серозный узловатый шов, в который захватыва-

ются обе стороны продольного шва желудка, после

чего он прикрепляется к тощей кишке (рис. 5-207).

Дальше операцию продолжают обычным путем.

Эта техника операции была модифицирована Кип.

Ему удалось в результате этой модификации избежать

вворачивания внутрь краев желудочной стенки по ма-

лой кривизне. Он предложил соответственно линии

ступенчатой резекции рассекать в форме L серомус-

кулярный слой желудка, затем с помощью аппарата

НЖКА-60 в три этапа рассекать и сшивать слизис-

тую. Над ней атравматическими швами соединяют

серомускулярный слой передней и задней стенки же-

лудка. С помощью однослойного шва накладывается

анастомоз между трубкой культи желудка и двенад-

цатиперстной кишкой. Затем это место покрывается

сальником, который приклеивается к линии швов с

помощью синтетического клея гистоакрила.

446

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Субтотальная резекция желудка

При субтотальной резекции желудка производят

удаление 4/5 этого органа, почти 80%. Субтотальной

резекцией называют и такие вмешательства, при ко-

торых удаляется несколько большая часть желудка,

чем при типичной резекции 2/3 его объема, но все-

таки меньшая, чем при тотальной гастрэктомии, т. е.

остается 10-30% верхнего отдела желудка.

Простая субтотальная резекция желудка (или

трубковидная резекция) производится при высоко си-

дящих язвах малой кривизны. От типичной резекции

эта операции отличается только своей протяженнос-

тью. По обеим кривизнам желудка скелетирование про-

водится выше, по малой кривизне — вверх от язвы до

интактной стенки желудка. Резекция желудка и восста-

новление непрерывности желудочно-кишечного трак-

та производится так же, как это было описано выше.

Если непрерывность приходится восстанавливать на

большом участке, то прибегают скорее к операции по

способу Billroth II, а не Billroth I. Край отверстия, сде-

ланного в брыжейке поперечноободочной кишки, фик-

сируют не к высоко расположенной маленькой культе

желудка, а к подтянутой петле тощей кишки

Расширенная субтотальная резекция желудка —

типичный вид вмешательства при операбильном раке

желудка. От простой субтотальной резекции она от-

личается лишь тем, что примерно 4/5 желудка удаля-

ют блоком вместе с

большим и малым сальником и проходящей •

в них цепью лимфатических узлов малой и

большой кривизны,

парапилорическими лимфатическими узлами, •

паракардиальными лимфатическими узлами,•

лимфатическими узлами в печеночно-двенад-•

цатиперстной связке,

лимфатическими узлами под головкой подже-•

лудочной железы,

Лимфатическими узлами, окружающими •

чревный ствол и его ветви.

Wangensteen, кроме того, предлагает в каждом от-

дельном случае удалять:

селезенку вместе с лимфатическими узлами, •

расположенными в ее воротах,

хвост поджелудочной железы и окружающие •

его лимфатические узлы.

При субтотальной резекции остается совсем не-

большой участок желудка, величиной в 1-2 попереч-

ных пальца, но по сравнению с тотальной резекцией,

это представляет огромное преимущество:

культя желудка имеет серозную оболочку что •

дает возможность надежного ее сшивания,

благодаря сохранению участка слизистой, а •

значит и секреции желудочного сока, больной

в ходе дальнейшей жизни менее подвержен

опасности развития кахексии, анемии, энте-

роколита и пр., которые могут развиться при

гастрэктомии в результате ахилии.

Субтотальная резекция желудка может быть на-

дежно выполнена из верхнего срединного или лево-

стороннего парамедиального разреза. В случае техни-

ческих затруднений удаляется мечевидный отросток,

что улучшает доступ к кардиальной части желудка.

Если в ходе операции выясняется, что радикаль-

ное удаление злокачественной опухоли возможно

только с помощью тотальной гастрэктомии, которую

невозможно произвести из лапаротомического разре-

за, то продолжить операцию можно двумя путями.

Согласно первому лапаротомическая рана закрыва-

ется, больного поворачивают на правый бок и произ-

водят обычную левостороннюю тораколапаротомию

в VII межреберье. Однако при необходимости, лапа-

роторакотомия может быть произведена у больного,

лежащего на спине. Лапаротомический разрез из вер-

хнего его конца под прямым углом продолжают влево,

рассекают реберную другу и в VI межреберье продол-

жают разрез, до левой средней подмышечной линии

рассекая грудные и межреберные мышцы, а затем и

диафрагму. Однако это не обеспечивает такого широ-

кого доступа, как стандартная лапароторакотомия в

левом VII межреберье, проведенная при положении

больного на правом боку.

Основной этап вмешательства начинается с отде-

ления большого сальника от taenia omentalis попереч-

ноободочной кишки, что производится несколькими

движениями ножниц. Тем самым вскрывается сумка

сальника, достигается хороший доступ к задней повер-

хности желудка, после чего пальпируется кардиальная

область и участок над поджелудочной железой, в ре-

зультате же принимается решение относительно того,

какая должна быть произведена операция. Если в об-

ласти аорты или в другом месте пальпируются неудали-

мые твердые лимфатические узлы, то от радикального

вмешательства приходится отказаться, но паллиативная

резекция; — если можно — все-таки производится.

Двенадцатиперстная кишка рассекается под при-

вратником. Культя ее погружается обычным способом.

За этим следует самая важная часть операции: как

можно более тщательное удаление лимфатической

сети желудка. Нужно стремиться, во-первых, к тому,

чтобы удалить как можно более распространенный

участок лимфатической системы, а во-вторых, в то же

время стараться перерезать как можно меньше лимфа-

тических путей и весь комплекс лимфатических сосу-

дов и узлов удалять вместе с желудком, одним блоком.

Препаровка производится снизу вверх. Сначала

по способу Kocher мобилизуется двенадцатиперстная

кишка и головка поджелудочной железы. Лежащие за

ними лимфатические узлы извлекаются из забрюшин-

ного пространства. Продвигаясь вверх, с одной сторо-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

447

ны достигают парапилорических, а с другой — лимфа-

тических узлов, проходящих в печеночно-двенадцати-

перстной связке. Последние вместе с окружающей их

жировой тканью вылущиваются так, чтобы проходящий

в связке общий желчный проток, печеночная артерия и

воротная вена оказались совершенно оголенными.

Мобилизацию желудка продолжают постепен-

но снизу вверх, как можно дальше от желудка и как

можно ближе к печени отсекая малый сальник (рис.

5 -208). Тем самым перед хирургом открывается за-

брюшинное пространство в той его части, что рас-

положена над поджелудочной железой. Становится

видимой и пульсирующая аорта.

Рис. 5-208. Расширенная субтотальная резекция желудка, 1. Резекция

блоком четырех пятых частей желудка вместе с принадлежащей ему лим-

фатической сетью

Рис. 5-209. Расширенная субтотальная резекция желудка, II. Обнажение

левой желудочной артерии у места ее от-хождения от чревного ствола

По верхнему краю поджелудочной железы разреза-

ется в поперечном направлении задняя париетальная

брюшина. Вместе с отпрепарованными до этого мес-

та лимфатическими узлами справа налево вылущива-

ется жировая ткань, ее отделяют при этом от общей

печеночной артерии, чревного ствола и селезеночной

артерии. Между лигатурами рассекаются ветви общей

печеночной артерии, идущие к желудку: правая желу-

дочная и желудочно-двенадцатиперстная артерии.

Желудок вместе с лежащими на нем малым и боль-

шим сальником и отпрепарованным до этого места

лимфатической сетью поворачивают влево. При этом

напрягается поджелудочно-желудочная складка, в ко-

торой проходит левая желудочная артерия, окружен-

ная, как правило, твердыми опухолевыми лимфати-

ческими узлами. Этот сосудистый тяж обходят дис-

сектором как можно ближе к центру, по возможности

— у места его выхода из чревного ствола (рис. 5-209)

и после перевязки рассекают. Центральную культю

желательно перевязать дважды. В результате лимфа-

тические узлы, окружающие левую желудочную арте-

рию, остаются на желудке и удаляются вместе с ним.

Рис. 5-210. Расширенная субтотальная резекция желудка, III. Наложе-

ние гастроэнтероанастомоза, сшивание брыжейки поперечноободочной

кишки и еюностомия на катетере

448

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Часто препаровку приходится продолжить еще

дальше по направлению к кардии. Паракардиальные

лимфатические узлы отделяются от сохраняющейся

части желудка по малой кривизне так, чтобы мышеч-

ный слой желудка стал здесь совсем оголенным.

На этой стадии операции необходимо решить воп-

рос о том, будет ли удаляться селезенка — и, возмож-

но, также и хвост поджелудочной железы — или нет.

Если будет решено произвести их удаление, то се-

лезенку следует отделить от задней брюшной стенки

и поднять из ее ложа, перевязать и пересечь ее сосу-

ды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке

(см. стр. 679). Оставив селезенку на большой кривиз-

не желудка, позднее удаление ее произведут вместе с

удаляемой частью желудка. Если же селезенка сохра-

няется, то ветви коротких желудочных артерий, про-

ходящие в желудочно-селезеночной связке, щадятся

или рассекаются в зависимости от того, какой вели-

чины участок желудка его стороны большой кривиз-

ны собираются удалить.

Культю желудка питают следующие сосуды. Кар-

диальную часть — отходящая от грудной аорты нис-

ходящая ветвь нижней артерии пище вода, дно же-

лудка — несколько коротких желудочных артерий со

стороны края большой кривизны, которые достигают

желудка, проходя в диафрагмально-желудочной и —

если селезенка не удалена — желудочно-селезеноч-

ной связках.

В ходе резекции должно быть установлено, удов-

летворительно ли кровоснабжение желудочной куль-

ти. Если при отсечении резецируемой части желудка

по линии разреза возникает сильное кровотечение, то

остающаяся часть дна желудка хорошо кровоснабжа-

ется, жизнеспособна. Если же культя не кровоточит,

то от субтотальной резекции приходится отказаться и

произвести тотальную гастрэктомию.

После широкой мобилизации желудка и после

резекции единым блоком остается иссечь верхнюю

часть желудка и наложить анастомоз. На брыжейке

поперечноободочной кишки накладывается отверс-

тие, через которое к желудку проводят первую петлю

тощей кишки. С остающимся небольшим участком

желудка накладывают или Y-образный анастомоз по

Roux с одной петлей или же анастомоз по Pоlya—

Reichel с двумя кишечными петлями между всем про-

светом культи желудка и подтянутой к нему петлей

тощей кишки. Примерно на 1 см кверху от планиру-

емой линии рассечения дна желудка по всей шири-

не желудка накладывается ряд узловатых серо-серо-

зных швов. Лишь после этого рассекают желудок по

прокси мальной линии резекции, так как теперь ма-

ленькая культя уже не может ускользнуть обратно в

глубину.

После отсечения желудка и его проксимальной

части оказывается удаленной значительная его часть

— 4/5 всего объема — вместе с относящейся к ней

лимфатической сетью.

Подтянутая петля тощей кишки по длине, соот-

ветствующей ширине желудка, вскрывается и на-

кладывается двухрядный анастомоз с желудком. Раз-

грузка этого анастомоза может быть произведена пу-

тем энтеростомии с катетером на дистальном участке

петли Roux. Через несколько дней через этот катетер

может быть начато энтеральное питание. При двой-

ной петле отверстие для катетера выполняется на от-

водящей ветви.

Между двумя петлями высоко подтянутой тощей

кишки большинство хирургов накладывает анасто-

моз по Braun, чтобы облегчить свободный отток со-

держимого двенадцатиперстной кишки, хотя, соглас-

но Uebermuth и при анастомозе по Braun в желудок

все-таки попадает желчь и сок поджелудочной желе-

зы. Край отверстия на брыжейке поперечноободоч-

ной кишки фиксируется не к малой культе желудка, а

к петле тощей кишки (рис. 5-210).

Тотальная гастрэктомия

Первая успешная тотальная гастрэктомия была

произведена в Цюрихе в 1897 году Schlatter по по-

воду распространенного рака желудка. До конца

1930-х годов операция проводилась только из лапа-

ротомического доступа. Развитие грудной хирургии

позволило проводить тотальную гастрэктомию из

тораколапаротомического доступа, в результате чего

оказалось возможным радикальное удаление опухо-

ли желудка и в тех случаях (к тому же и при довольно

удобном доступе), когда опухолевой инфильтрацией

был охвачен и пищевод. Существенным преимущес-

твом тораколапаротомии является возможность на-

дежного наложения швов при создании анастомоза

с пищеводом. К). Е. Березову принадлежит большое

число весьма информативных исследований опери-

рованных им больных с рентгеноконтрастным иссле-

дованием в первые 2-3 месяца после вмешательства

— гастрэктомии.

Тотальная гастрэктомия из лапаротомического

доступа в наши дни производится только в тех слу-

чаях, если больной очень истощен и имеет широкую

реберную дугу. Этот доступ применяют, когда опу-

холь не достигает кардиальной части желудка и до-

статочной является резекция 1-2 см абдоминального

отрезка пищевода, когда при наложении анастомоза

можно надежно накладывать швы и на участке под

диафрагмой. Если у больного с опухолью желудка

во время верхней срединной лапаротомии не ока-

жется всех вышеназванных условий, то лучше всего

закрыть лапаротомический разрез и, повернув боль-

ного на бок, продолжить операцию при тораколапа-

ротомном доступе.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

449

Техника выполнения операции. Операция начинает-

ся с верхней срединной или левой верхней парамеди-

альной лапаротомии. Разрез продолжают под пупком

влево, в случае необходимости удаляя мечевидный

отросток. Большой сальник по всей его ширине отде-

ляют от taenia omentalis поперечноободочной кишки,

но оставляют его на желудке. После осмотра стенок

сумки сальника выясняют вопрос, сращена ли опу-

холь с соседними органами (хвостом поджелудочной

железы, надпочечником, брыжейкой поперечнообо-

дочной кишки). Если такие сращения обнаружива-

ются, то приходится решать вопрос о том, можно ли

удалить эту опухоль вместе с названными органами.

В тех случаях, когда принято решение о радикаль-

ной операции, то перевязываются правая желудочная

и правая желудочно-сальниковая артерии по двум

сторонам от двенадцатиперстной кишки. Двенадца-

типерстная кишка рассекается между двумя раздав-

ливающими инструментами Payr. Вблизи печени

перерезается чаще всего тонкая, бессосудистая плас-

тинка малого сальника (рис. 5-211).

Освобожденная антральная часть желудка и его

тело отодвигаются в сторону грудной клетки. На сто-

роне малой кривизны желудка близ верхнего края

поджелудочной железы становится хорошо видимой

напряженная коронарная желудочная вена и прохо-

дящая непосредственно возле нее левая желудочная

артерия. Оба сосуда рассекаются между лигатурами,

по возможности отдельно друг от друга и так, чтобы

окружающие их лимфатические узлы оставались на

желудке.

Если рассекается также и печеночно-пищеводная

связка, то желудок остается фиксированным только с

пищеводом и со стороны большой кривизны, связан-

ной с селезенкой.

Рис. 5-211. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, 1. Рассе-

чение двенадцатиперстной кишки и малого сальника

Рис. 5-212. Тотальная экстирпация желудка при лапаротомии, II. Ре-

зекция блоком желудка, селезенки и лимфатической сети

Нижний полюс селезенки между лигатурами от-

деляется от селезеночного изгиба толстой кишки,

затем селезенка подтягивается из глубины, складка

брюшины позади нее рассекается, а селезенка вместе

с фундальной частью желудка и хвостом поджелу-

дочной железы извлекается из ее ложа (рис. 5-212).

В тех случаях, когда резекция поджелудочной же-

лезы не показана, селезеночная артерия перевязыва-

ется и рассекается по верхнему краю поджелудочной

железы, а селезеночная вена — позади поджелудоч-

ной железы; селезенка отделяется от поджелудочной

железы вместе с желудком. Короткие желудочные ар-

терии между селезенкой и желудком следует щадить.

При необходимости резекции хвоста поджелудоч-

ной железы селезеночные артерия и вена перевязы-

ваются на уровне планируемой резекции, железистая

ткань остро рассекается, проток поджелудочной же-

лезы прошивается, плоскость разреза железы ушива-

ется швами, накладываемыми в виде восьмерки. Жи-

ровая ткань между верхним краем поджелудочной

железы и диафрагмой, содержащая лимфатические

узлы и протоки, полностью удаляется (Szabolcs).

Последним этапом гастрэктомии является рас-

сечение пищевода между двумя раздавливающими

инструментами и удаление единым блоком желудка

вместе с малым и большим сальником, селезенкой

и окружающей лимфатической сетью (возможно, и

с хвостом поджелудочной железы и отрезком попе-

речноободочной кишки). Нижний конец пищевода

с ранее наложенным на него раздавливающим инс-

трументом поднимают из глубины и проксимальнее

(выше) инструмента накладывают эзофагоэнтеросто-

450

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

му. Можно не рассекать кардии, в вскрыть заднюю

стенку пищевода, подняв желудок. В таком случае

задний ряд швов на эзофагоэнтеростому накладыва-

ется еще до удаления желудка.

Этап операции, относящийся к реконструкции,

описывается в главе по грудной хирургии, на стр. 22).

Повторные резекции и другие

повторные операции желудка

После операций на желудке, проведенных по по-

воду пептической язвы, в 2-5% случаев возникают

тяжелые расстройства, устранение которых вызыва-

ет необходимость в повторной операции. Причинами

неудачи первой операции чаще всего служат (одна-

ко, не всегда!) или неправильно поставленные пока-

зания к ее проведению или неправильная методика

или техника выполнения этой операции (Klimku).

Повторная операция может стать необходимой, если

осложнения — не связаны с язвенной болезнью или

— связаны с ней.

Повторные операции при

осложнениях неязвенной этиологии

Недостаточное опорожнение приводящей

петли кишки. Синдром плохого опорожнения при-

водящей петли кишки наблюдается после операции

по способу Billroth II. В результате недостаточного

опорожнения приводящей петли кишки образуется

застой желчи и поджелудочного сока, попадающих

в двенадцатиперстную кишку, что сопровождается

соответственными жалобами и значительными рас-

стройствами пищеварения. Наиболее частой причи-

ной этого является:

а) приводящая петля оказалась слишком длинной

(см. рис. 5-203);

б) приводящая петля кишки не была фиксирована

к малой кривизне желудка (см. стр. 457).

Рентгенологическое исследование выявляет, что

значительная часть контрастного вещества попада-

ет в расширенную приводящую часть кишки, откуда

оно даже при повышенной перистальтике очень мед-

ленно попадает в отводящую кишечную петлю. Если

приводящая петля кишки образует большой перегиб,

то контрастное вещество в нее вообще не попадает. В

таких случаях двенадцатиперстная кишка может рас-

шириться до ширины предплечья.

Синдром приводящей петли кишки может быть

оперативно разрешен классическим методом нало-

жения анастомоза по способу Braun между самыми

нижними участками приводящей и отводящей петли.

Хороший результат может быть достигнут и в резуль-

тате т.н. реконструктивной операции.

Недостаточное опорожнение отводящей пет-

ли кишки.

После операции по способу Billroth II в

результате перегиба, сужения, сдавливания спайками,

перекручивания и других причин появляется недоста-

точное опорожнение отводящей петли кишки.

Пища (а также контрастное вещество при рентге-

нологическом исследовании) из желудка или вообще

не попадает в отводящую петлю кишки, а полностью

поступает только в приводящую петлю, или же не-

большими порциями все же поступает в отводящую

петлю, но оттуда возвращается в приводящую петлю.

Дифференцирование синдромов приводящей и отво-

дящей петли нелегко провести даже с помощью рен-

тгенологического исследования.

Когда в первые же дни после операции остро воз-

никает синдром отводящей петли, то устранение ме-

ханического препятствия отведению часто возможно

путем небольшого вмешательства, например, разъ-

единения спаек, раскручивание перекрутившейся

петли кишки и т. п. Если после резекции желудка по

способу Billroth II в течение первых 5-7 дней опорож-

нения желудка не происходит, а очевидной и простой

механической причины этого не обнаруживается, то

пассаж у недавно оперированного больного, находя-

щегося в довольно тяжелом состоянии, нужно стре-

миться восстановить путем как можно меньшего опе-

ративного вмешательства.

В пределах области первого вмешательства пов-

торно вторгаться не рекомендуется. Следует с пер-

вой мобильной петлей тощей кишки наложить

gastroenteroanastomosis antecolica anterior с анастомо-

зом по Braun (Nissen). Это вмешательство позволяет

разрешить неотложную задачу. Позже система анас-

томозов (вернее, их бессистемность) может стать ис-

точником тяжелых жалоб. Вокруг нефункционирую-

шего анастомоза возникает слепой карман, вследс-

твие чего могут возникнуть хроническое воспаление

тонкой кишки, застой нищи, поносы, малокровие.

Третья операция призвана устранить нефункцио-

нирующий анастомоз между желудком и кишечни-

ком. Лучшим методом для этого служат повторная ре-

зекция, устранение всех анастомозов желудка и нало-

жение гастроэнтероанастомоза по способу antecolica

anterior (Billroth II) + анастомоза по Braun.

При возникновении через длительное время после

операции синдрома отводящей петли, который носит

хронический характер, рекомендуется произвести

повторную резекцию с наложением переднего анас-

томоза перед поперечноободочной кишкой и анасто-

моза по Braun.

Мгновенное опорожнение желудка, демпинг-син-

дром (реконструктивная операция). Когда при рен-

тгенологическом исследовании после операции по

способу Billroth II контрастное вещество мгновен-

но проходит через культю желудка в тощую кишку,