Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

421

всех случаях без натяжения может быть восстанов-

лен ортоградный (прямой) пассаж двенадцатиперс-

тной кишки по Billroth I.

Анастомоз по способу Billroth II допускается во

всех тех случаях, когда вмешательство по способу

Billroth I произвести невозможно или же хирург не

имеет достаточного опыта, чтобы безупречно произ-

вести такое вмешательство при глубоко локализован-

ной язве двенадцатиперстной кишки. Из множества

вариаций Ungeheuer выбрал гастроеюноанастомоз с

короткой петлей по методу antecolica, его он приме-

няет с 1967 года и очень доволен получаемыми ре-

зультатами. Он не прибегает к анастомозу по Braun

– между отводящей и приводящей петлями тонкой

кишки, так как при нем щелочной сок двенадцати-

перстной кишки также нейтрализует соляную кис-

лоту в гастроэнтероанастомозе. В Советском Сою-

зе резекция желудка была усовершенствована С. С.

Юдиным, Д. Араповым, А. А. Русаковым.

Ниже на основании схемы Schreiber приводятся

различные формы ваготомии.

Основой выбора метода операции при язвен-

ной болезни должен служить анализ секреторной

деятельности желудка. Различают основную (ба-

зальную) секрецию (ВАО = basal acid output) и вы-

званную пентагастрином (6 у\кг пентагастрина) мак-

симальную секрецию (МАО = maximal acid output).

На основании данных, приведенных в таблице 5-3,

нужно наметить, какой степени редукции производс-

тва соляной кислоты мы намерены достигнуть в ре-

зультате операции.

Повторные обследования большого числа боль-

ных показали, что

селективная гастральная ваготомия вызывает

•

65%-ную редукцию,

резекция 2/3 желудка без ваготомии - 85%-•

ную редукцию,

а ваготомия с резекцией — 95%-ную редук-•

цию производства соляной кислоты.

Таблица 3. Показатели производства соляной кислоты при различных

патологических состояниях (по Pichimayr)

Тип

секреции

мвал HCI/час Состояние

ВАО

0-5 нормальное

>5 язва двенадцатиперстной кишки

>20 синдром Zollinger-Eltison

МАО

0 атрофический гастрит,

17-25 карцинома

30-35 нормальное

>60 язва двенадцатиперстной кишки

синдром Zollinger- Ellison

На основании вышеприведенных данных каждый

хирург может выбрать тот метод оперативного вме-

шательства, который считает наиболее полезным для

данного больного.

Стволовая ваготомия

Сейчас уже данное вмешательство производится

очень редко, так как оно сопряжено со множеством

неприятных побочных действий.

При анестезии, позволяющей достигнуть полной

релаксации, производится левосторонняя верхняя па-

рамедианная лапаротомия до мечевидного отростка.

Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кар-

дию, рассекается в поперечном направлении, пищевод

тупым путем, пальцами освобождается от окружающих

его образований, затем вокруг него обматывают резино-

вую трубку. При сильном оттягивании пищевода вниз с

помощью этой трубки напрягаются ветви блуждающего

нерва. Эти ветви, натянутые, словно струны, проходят к

кардии, пищевод обычно при этом расслаблен.

Рис. 5-169. Стволовая ваготомия. Рассечение переднего (левого) блуж-

дающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б)

Рис. 5-170. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение перед-

него (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего

нерва (б)

Оттягивая кардию вниз, натягивают ветви блуж-

дающего нерва, который становится хорошо прощу-

пываемым. В ходе эмбрионального развития происхо-

дит ротация желудка вправо, в результате чего левый

блуждающий нерв оказывается на передней, а правый

— на задней поверхности пищевода. Эти нервы на-

тянуты, круглые, палец ощущает их как перекатыва-

ющиеся шнурочки. Около переднего блуждающего

нерва, несколько влево от него, как правило, проходит

к желудку 2-3 придаточные веточки (рис. 5-169).

При стволовой ваготомии из всех обнаруженных вет-

422

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вей нерва иссекается участок длиной в 2-3 см. Неболь-

шие волокна блуждающего нерва могут быть обнару-

жены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется

раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синь-

ка 0,4, аскорбиновая кислота 7,01,бикарбонат натрия

1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный

вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Ого-

ленную, освобожденную от брюшины конечную часть

пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим

раствором, после чего это место протирают насухо. Не-

рвные волокна получают синеватую окраску.

Стволовая ваготомия может быть произведена при

трансторакальном доступе, торакотомия производит-

ся в таком случае в VII межреберье слева.

Селективная гастральная ваготомия

Суть вмешательства состоит в пересечении всех

ветвей блуждающего нерва, идущих к желудку, ос-

тальные его ветви нужно щадить.

Выделяется кардия желудка, над ней рассекается

брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой

и оттягивается вниз.

От переднего блуждающего нерва 12 веточки идут

к воротам печени (rami hepatici), они проходят в пе-

ченочно-желудочной связке (малом сальнике), близ-

ко от нижней поверхности печени. От заднего блуж-

дающего нерва, как правило, отходит 1 ветвь (ramus

coeliacus) к чревному узлу, это самая толстая ветвь

нерва, а потому она легко распознается. Эта ветвь

проходит к чревному узлу в желудочно-поджелудоч-

ной складке, около левой желудочной артерии, одна-

ко идет в направлении, противоположном артерии.

Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей

блуждающих нервов, а также отыскивая место их

«впадения» в ворота печени и в чревный узел, про-

изводят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все

остальные ветви блуждающих нервов, которые идут

к передней и задней поверхности желудка, пересека-

ются. Суть операции иллюстрирует рас. 5-170.

Селективная проксимальная

ваготомия

Этот способ вмешательства отличается от вышео-

писанного тем, что при нем щадятся те ветви блужда-

ющих нервов (rami antrales), которые оба нерва дают

к антральной области. В Советском Союзе эта опе-

рация изучалась Г. Л. Ратнером и И. М. Березиным

(1967), 10. Е. Березовым (1968), В. С. Маятом и Ю.

М. Панцыревым. Бесчисленное количество вариан-

тов прохождения ветвей блуждающих нервов (Hlif)

не позволяет разработать строго определенный план

проведения операции.

Рис. 5-171. Селективная проксимальная ваготомия. Пересечение пе-

реднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждаю-

щего нерва (б)

Лишь путем очень тщательной и терпеливой пре-

паровки можно отделить друг от друга ветви, подле-

жащие перерезке и сохраняемые. Большую помощь

оказывает окраска нервов. Помогает и натяжение

отдельных ветвей, при этом легче определить, какая

ветвь, в каком направлении идет.

Некоторые хирурги изменили технику этого вме-

шательства. По границе между телом и антральной

частью желудка, строго придерживаясь хода малой его

кривизны, препарируют в направлении кардии. Малый

сальник шаг за шагом, между лигатурами полностью

отделяется от малой кривизны, вплоть до правого края

кардии. Эта манипуляция производится в нескольких

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

423

слоях. Отсюда препаровку продолжают влево по пере-

дней и задней поверхности пищевода до левого края

кардии, пересекаются все волокна, которые проходят

от пищевода к желудку экстрамускулярно (рис. 5-171).

Дренажная операция

Как самостоятельное вмешательство эта операция

никогда не производится, ее применяют лишь исклю-

чительно как дополнение к ваготомии. При прокси-

мальной резекции желудка волокна блуждающих не-

рвов, идущие к культе желудка (антральной его час-

ти, привратнику), также оказываются рассеченными,

а потому и при этом виде вмешательства обоснована

пластика привратника. Цель этой операции — пре-

дупредить спазм привратника желудка и возникаю-

щий в результате его стаз желудка.

Рис. 5-172. Пластика привратника желудка по Heineke-Mikulicz. Про-

дольный разрез (а) и поперечный шов (б)

Из множества вариантов (пластика привратника,

гастроэнтероанастомозы) по всему миру распростра-

нился метод пластики привратника по Heineke—

Mikulicz (1888) и различные его разновидности.

Ход операции следующий. Выполняется продоль-

ный примерно 8 см-овый разрез через привратник,

приблизительно половина его приходится на антраль-

ную часть, а вторая половина — на двенадцатиперс-

тную кишку (рис. 5-172, а). (L. SzaM считает более

благоприятным разрез длиной в 2,5-3 см, поскольку

после поперечного ушивания такого разреза на ма-

лой и большой кривизне не возникает карманов).

Рис. 5-173. Пластика привратника желудка по Finney. п-образный раз-

рез (а) ч гастродуоденостомия (б)

Гипертрофическая часть привратника, приходя-

щаяся на линию разреза, или же язва передней стен-

ки иссекаются. С помощью двух держалок рана при-

вратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и

вниз, в результате чего она из продольной становится

поперечной (к продольной оси желудка).

Швы накладываются по оригинальному спосо-

бу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд

швов завязывается в просвете и накладывается кетгу-

том, наружный ряд швов — узловатый — серо-серо-

зные швы. Модификация этого способа, выполненная

Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения

накладывается только один ряд швов, — это узлова-

тые серо-серозные швы, при которых края раны вво-

рачиваются внутрь (рис. 5-172, б).

В последнее время все больше сторонников по-

лагаемого разреза рассекается только серомуску-

лярный слой, слизистая не повреждается. После

этого продольный разрез также преобразуется в по-

перечный и ушивается узловатыми серо-серозными

швами.

424

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-174. Пластика привратника желудка по Jaboulay. Разрез на же-

лудке и двенадцатиперстной кишке (а) и гастродуоденостомия (б)

Некоторые хирурги отдают предпочтение пласти-

ке привратника по Finney (1902). При таком способе

вмешательства препилорическая часть желудка и на-

чальный отрезок двенадцатиперстной кишки вскры-

вается П-образным швом, между названными участ-

ками накладывается анастомоз по способу «бок в бок»

(рис. 5-173). В определенных случаях, например, при

тяжелом стенозе привратника, вызванном каллезной

язвой, хорошо зарекомендовала себя на практике и

гастродуоденостомия по Jaboulay (1892) (рис. 5-174).

Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при кото-

рой удаляется значительная часть желудка, после чего

восстанавливается непрерывность пищеварительного

тракта. Первая успешная резекция желудка была про-

ведена Billroth 29 января 1881 года по поводу рака

привратника желудка. Следующая успешная операция

была выполнена первым ассистентом Woler 8 апреля

1881 года. Этот больной был первым из тех, кто жил

после операции по поводу рака желудка пять лет.

Что касается терминологии резекции желудка, то

здесь отмечается много расхождений. В Венгрии и в

странах немецкого языка резекцией желудка называ-

ют удаление его части, причем различают разнооб-

разные типы операции.

Так, когда говорят просто «резекция желудка», то

имеют в виду дистальную резекцию желудка — уда-

ление нижних 2/3-3/4 его. Одним из вариантов этой

операции является антральная резекция, т. е. удале-

ние только антральной части желудка, составляющей

около 1/3 всего желудка, а также субтотальная ре-

зекция, при которой удаляется почти весь желудок,

остается только участок шириной в 2-3 см в верхней

части его.

Проксимальной резекцией желудка называют уда-

ление верхней его части вместе с кардией, нижняя

часть сохраняется в различной степени.

В исключительных случаях, например, в целях

удаления доброкачественной опухоли, производится

кольцевидная сегментарная резекция желудка: ниж-

няя и верхняя части желудка сохраняются, средний

же его сегмент удаляется.

Полное удаление желудка называют гастрэкто-

мией или тотальной гастрэктомией.

Такой же терминологии придерживаются в Совет-

ском Союзе.

На французской и английской языковых терри-

ториях гастрэктомией называют резекцию желудка,

причем различают следующие ее формы:

I. парциальная гастрэктомия:

А) дистальная гастрэктомия

1) гастропилорэктомия,

2) антрэктомия,

3) субтотальная гастрэктомия;

Б) проксимальная гастрэктомия, или кардиэкто-

мия, или фундэктомия;

II. тотальная гастрэктомия.

Дистальная гастрэктомия, гастропилорэктомия

— то же самое, что и типичная резекция желудка по

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

425

нашей терминологии: удаление 65-70% нижней час-

ти желудка. Анатомически удаляется почти половина

тела желудка, антральная часть его и привратник. Это

типичная операция при хронических пептических яз-

вах и небольших карциномах в области привратника

Резекция антральной части желудка, которая

раньше проводилась очень редко, теперь применяет-

ся все чаще и чаще в комбинации с ваготомией для ле-

чения пептических язв двенадцатиперстной кишки.

Субтотальной резекцией желудка или субто-

тальной дистальной гастрэктомией называют уда-

ление 80-85% нижней части желудка. Оставляется

только небольшой участок дна желудка вокруг кар-

дии, что, однако, имеет большое значение, поскольку,

во-первых, этот участок покрыт серозной оболочкой

и потому может служить надежной основой для анас-

томоза, а во-вторых, здесь производится т.н. intrinsic

factor, а потому при оставлении этого участка агаст-

рическая анемия возникает только в редких случаях,

а то и не встречается вообще. Это типичная операция

при высоко расположенных язвах желудка и распро-

страненной карциноме желудка.

Проксимальная резекция желудка (гастрэктомия)

производится по поводу карциномы кардии, когда вмес-

те с кардией удаляется верхняя треть, половина, а то и

две трети желудка. Антральная часть и привратник со-

храняются, они-то и анастомозируются с пищеводом,

или же между пищеводом и культей желудка осущест-

вляется сообщение посредством тощей кишки.

Тотальная гастрэктомия, полное удаление же-

лудка от пищевода до двенадцатиперстной кишки, —

типичная операция при распространенной карциноме

желудка. «Обязательно необходимой» (gastrectomie

totale de necessite) называют тотальную гастрэктомию

в том случае, если патологический процесс настолько

распространен, что удаление пораженных им частей

желудка технически можно осуществить лишь путем

радикальной экстирпации всего желудка.

Принципиальной тотальной гастрэктомией

(gastrectomie totale de principe, Lejevre— Lortat-Jacob,

1950) называют удаление всего желудка, проводимое

по тем принципиальным соображениям, что даже са-

мая маленькая злокачественная опухоль может счи-

таться радикально удаленной только при условии,

что экстирпируется весь желудок. Однако тотальная

гастрэктомия сопряжена с такой опасностью и таки-

ми серьезными последствиями для больного, которые

никак не могут компенсироваться ее отдаленными

результатами, которые весьма спорны. Большинство

хирургов в наши дни к такому вмешательству по при-

нципиальным соображениям уже ее прибегает, остав-

ляя его для тех случаев, когда иного выхода нет.

В связи с операциями по поводу рака желудка рас-

пространено еще два названия: расширенные и ком-

бинированные операции.

Расширенной операцией называют резекцию же-

лудка или тотальную гастрэктомию, если по принци-

пиальным соображениям кроме желудка уда-1Я1отся

еще и другие органы. Так сейчас уже во всех случаях

считается обязательным при таком вмешательстве

удаление регионарных лимфатических узлов, малого

и большого сальника, но отдельные хирурги в целях

более радикального удаления лимфатического аппа-

рата удаляют еще и селезенку и хвост поджелудочной

железы.

Комбинированной называют резекцию желудки

или тотальную гастрэктомию, если из-за распростра-

ненности опухоли по техническим причинам хирург

оказывается вынужденным удалить и часть соседне-

го органа (толстой кишки, поджелудочной железы,

печени, брюшной стенки).

Важнейшим показанием для резекции желудка

является его злокачественная опухоль (карцинома,

саркома) и пептическая язва на начальном отрезке

двенадцатиперстной кишки. В случае очень редко

встречающихся доброкачественных опухолей (мио-

мы, нейрофибромы и пр.), ограничиваются, как пра-

вило, локальной эксцизией опухолевого участка, т.н.

эксцизией стенки желудка.

Переходной формой между доброкачественным и

злокачественным изменением является полип желуд-

ка. Солитарный полип величиной менее 1 см, сидя-

щий на тонкой ножке, окруженный интактной стенкой

желудка, по цвету и на ощупь сходный со слизистой

желудка, может считаться доброкачественным. Такой

полип обнаруживается при гастротомии, полип уда-

ляется, из стенки желудка ничего не резецируется. В

противовес этому большой полип на широком осно-

вании, с папилломатозной поверхностью, более тем-

ной окраски, чем стенка желудка, прикрепленный к

своему основанию и окруженный инфильтрованной

стенкой желудка, считается злокачественным или, по

крайней мере, предраковым изменением; его удаляют

путем такой же резекции, как и при типичной карци-

номе желудка.

Особой клинической картиной является полипоз

желудка. При нем слизистая желудка усеяна мно-

жеством мелких и крупных полипов, чаще всего в

нижней трети или половине его. Эти полипы имеют

тенденцию к малигнизации, а потому при полипозе

большинство хирургов считает показанной резекцию

соответствующей части желудка. Другие же ограни-

чиваются строгим контролем (рентгенография, гас-

троскопия), и считают операцию показанной только

при усиленном росте отдельных полипов.

Бывает, что хирург на основе определенных пока-

заний готовится к проведению резекции желудка, но,

вскрыв брюшную полость, не находит в нем никаких

патологических изменений. В таких случаях следует

рассечь желудочно-поперечноободочную связку (lig.

426

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

gastrocolicum), вскрыть сумку сальника и тщательно

пальпировать всю заднюю стенку желудка, от кардии

до привратника. Если и после этого не удается обна-

ружить никаких изменений, то производится широкая

гастротомия передней стенки желудка. Содержимое

желудка отсасывают, желудок вытирают и, раздви-

гая крючками, обследуют зрительно и пальпируя всю

внутреннюю поверхность желудка. Например неболь-

шая язва, давшая сильное кровотечение, может быть

скрытой складками малой кривизны в кардиальной

части желудка. Указательным пальцем, введенным

через гастротомический разрез и привратник, про-

щупывается весь начальный отрезок двенадцатиперс-

тной кишки.

«Если рентгенологическое исследование обнару-

живает язву, а во время операции ее не находят, это

не значит, что язвы не было... дело в том, что повер-

хностная язва может быстро затянуться» (Herczeg и

Zahumenszky).

Если и после тщательного обследования не удает-

ся обнаружить патологическое изменение, предпола-

гавшееся на основании рентгенологического или гас-

троскопического исследования, следует отказаться

от какого бы то ни было дальнейшего оперативного

вмешательства на желудке.

Желудок — очень важный орган, без которого

трудно обойтись. Производимая им соляная кислота

играет важную роль не только в пищеварении, она

является и обязательным барьером между внешней

средой и кишечным трактом, выполняющим функ-

цию всасывания. Следовательно, резекция желудка, с

одной стороны, чревата опасностями, характерными

для любого оперативного вмешательства, а с другой

стороны — она сопровождается значительным нару-

шением нормальной функции организма.

Цель резекции желудка различна в зависимости

от показаний для операции. Два наиболее частых

заболевания, по поводу которых она производится,

— это карцинома и пептическая язва. В дальнейшем

мы остановимся на целях и задачах операции в этих

двух основных случаях, поскольку это поможет разо-

браться в том, когда необходимо прибегать к различ-

ным техническим вариантам.

Цель операции при раке желудка

Рак желудка в ранней стадии — одна из наиболее

легко оперируемых и в то же время наиболее трудно

распознаваемых опухолей. Из этого противоречия сле-

дует, что, хотя ежегодно по этому поводу проводится

много тысяч операций, излечить удается самое боль-

шее 5-10% всех больных. Такие же цифры приводи-

лись известным онкологом-хирургом Петровым.

В последнее десятилетие японским хирургам

(Nakayama, Koya, Maki) удалось преодолеть это

классическое убеждение. Своими впечатляющими

результатами они обязаны не лучшим операциям, а

раннему диагнозу. Рак желудка — очень распростра-

ненная в Японии болезнь. Именно поэтому там ор-

ганизованы систематические массовые обследова-

ния населения в том возрасте, когда человек наибо-

лее подвержен этому заболеванию. Обследования

проводятся с помощью специального фиброгаст-

роскопа, их дополняют и рентгенологические об-

следования.

По сообщению Koya, если рак желудка удается

обнаружить на той ранней стадии, когда он еще не

перешел границ слизистой, выживание в течение 5

лет после резекции желудка составляет 100% 1 При

раке же подслизистой — уже только 87,5%. Ход опе-

рации в случае рака желудка определяется совер-

шенно иными принципами и положением, чем при

язве. В случаях карциномы желудка перед хирургом

стоит задача радикально устранить все опухолевые

ткани, в интересах ликвидации микрометастазов.

Кроме первичной опухоли, удаляется и как можно

большая часть инфильтрированных лимфатичес-

ких путей. Поэтому хирург должен знать наиболее

частые пути распространения опухоли и основан-

ные на этих сведениях современные методы опера-

тивного лечения.

Наиболее частые пути распространения рака же-

лудка:

распространение в пределах стенки желудка;

непосредственный переход на соседние с же-2.

лудком органы;

лимфогенные метастазы;3.

гематогенные метастазы;4.

канцероматозная имплантация брюшины. С 5.

хирургической точки зрения особенно боль-

шое значение имеют первые три вида распро-

странения опухолей, поскольку — в противо-

вес случаям гематогенного и перитонеального

распространения — не исключают возможнос-

ти радикальной операции.

Границы распространения раковой опухоли в пре-

делах стенки желудка простым, невооруженным

глазом определить невозможно. При гистологичес-

ком анализе группы опухолевых клеток обнаружива-

ются обычно в 1-2 см от видимой границы опухоли,

часто эти группы клеток могут переноситься лимфой

на расстояние 67 см от опухоли. Опухоль в желудоч-

ной стенке распространяется в основном вверх по

направлению к кардии и лишь незначительно — вниз

в сторону привратника. Интересно отметить, что в

преобладающем большинстве случаев у привратника

желудка она «останавливается» и очень редко перехо-

дит на двенадцатиперстную кишку. Границы распро-

странения опухоли в стенке желудка в ходе операции

довольно точно могут быть определены путем гис-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

427

тологического анализа, однако для этого необходимо

участие опытных патологов, что возможно далеко не

везде. Большинство хирургов, исходя из вышеназ-

ванных исследований, придерживаются стремления

удалять кверху от макроскопической границы опухо-

ли 4-6, и книзу от нее — 2-3 см в пределах здоровых

тканей желудка.

Распространение опухоли на соседние органы ~

характерная особенность опухолей, растущих путем

инфильтрации. Чаще всего раковая опухоль желудка

распространяется на печень, поджелудочную железу

и поперечноободочную кишку. При этом возмож-

ность радикальной операции не исключается, если

опухолевый участок пораженного органа может быть

удален в пределах здоровых тканей.

Наиболее частым путем распространения опухо-

лей является метастазирование через лимфатичес-

кие пути. Желудок снабжен богатой сетью лимфати-

ческих сосудов, отсюда, по мнению одних авторов,

— четыре, а других — пять дренажных магистралей

транспортируют лимфу в регионарные лимфатичес-

кие узлы, расположенные близ

Желудочной стенки. Отсюда лимфа — я с нею и

опухолевые клетки — попадают к более отдаленным

лимфатическим узлам, регионарное значение кото-

рых по мере отдаления все более утрачивается. В

конечном счете все пути лимфы сходятся и лимфати-

ческих узлах вокруг аорты и грудном протоке. Лим-

фатические узлы вокруг кардии могут быть связаны

и с лимфатическими узлами средостения.

Различные лимфатические зоны внутри желудоч-

ной стенки связаны между собой, и если первичные

регионарные лимфатические узлы поражены раковой

инфильтрацией, то лимфоток меняет свое направле-

ние, а потому при опухолях любой локализации ме-

тастазы могут образовываться в лимфатических уз-

лах любых областей.

Лимфогенные метастазы, до тех пор пока они

находятся в доступных пределах, не исключают

возможности радикальной операции, но ухудшают

прогноз. Если лимфатические узлы с раковой ин-

фильтрацией связаны с каким-либо образованием,

удалить которое невозможно (например, с аортой,

чревным стволом, общим желчным протоком и пр.),

или если опухолевые клетки обнаруживаются и в

грудном протоке, возможность радикальной опера-

ции исключается.

Границы лимфогенного распространения опухоли

точно определить невозможно. Именно поэтому хи-

рурги стремятся удалять как можно большую часть

лимфатической системы желудка одним единым бло-

ком с первичной опухолью, минимально травмируя

эти ткани (А. В. Мельников, А. И. Савицкий).

Хотелось бы подчеркнуть, что — как указывал

Kuntzen — хирургия рака желудка равнозначна хи-

рургическому удалению лимфатической системы

желудка. При раке желудка ранней стадии окружаю-

щие лимфатические узлы также подлежат удалению

(Коуа).

Гематогенные метастазы исключают возмож-

ность радикальной операции. Таково же положение

и при наличии метастазов, возникших перитонеаль-

ным путем. Часто бывает, что опухолевые клетки, от-

деляющиеся от наружной поверхности желудка, по-

падают на яичники (опухоль Krukenberg) или на дно

Дугласова пространства, где и прикрепляются. При

пальцевом обследовании прямой кишки они могут

прощупываться и нередко принимаются за первич-

ную опухоль прямой кишки или яичника.

Обычно определить степень метастазирования

клиническими исследованиями не представляется

возможным. Следовательно, оперативное вмешатель-

ство, пробная лапаротомия в большинстве случаев

показаны как метод диагностики. Мы считаем ее не-

обоснованной лишь в тех случаях, когда отдаленные

метастазы могут быть достоверно выявлены клини-

чески в таких органах, как легкие, кости, брюшина, и

нет никакой надежды на то, что состояние больного

может быть улучшено пусть даже путем паллиатив-

ной операции (иноперабильная опухоль).

Одним из самых ответственных моментов хи-

рургического вмешательства (лапаротомия) являет-

ся правильная оценка оперативной «обстановки».

К ходе ее необходимо разработать план операции.

Первый вопрос при этом возможна ли радикальная

операция, т. е. удаление блоком (вместе) первичной

опухоли, видимых метастазов и всей ее лимфатичес-

кой системы. Решить этот вопрос совсем непросто.

Не раз случается, что уже в самый разгар операции

определяют, что, например, один из лимфатических

узлов неразрывно связан с неудалимым образовани-

ем, т. е. радикальная операция невозможна и мож-

но было бы заведомо ограничиться паллиативным

вмешательством (резецируемая, но инкурабильная

опухоль).

Если возможность радикальной операции исклю-

чена, следует решить вопрос о том, можно ли облег-

чить состояние больного каким-либо паллиативным

вмешательством. Наилучшим методом паллиативно-

го вмешательства является паллиативная резекция,

благодаря которой иногда, несмотря на оставшиеся

лимфатические узлы и небольшие метастазы в пе-

чени, могут быть достигнуты удивительно хорошие

результаты. Если мы сочтем резекцию невозможной,

нужно постараться улучшить состояние больного

иными паллиативными вмешательствами (например,

гастроэнтероанастомоз, при опухоли кардии — эзо-

фагоеюностомия, синтетический тубус; см. стр. 208).

Сейчас уже хирурги любыми путями стараются избе-

жать создание наружного свища.

428

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Если мы не видим возможности и для паллиатив-

ной операции, то опухоль следует считать (инопера-

бильной. Многим хирургам доводилось встречаться

с «выздоровевшими» больными, которым несколько

лет назад был поставлен диагноз иноперабильной

карциномы желудка, причем эти люди благодарили

за «удачную операцию», которая на деле была не

чем иным, как пробной лапаротомией. Такие ситу-

ации можно конкретизировать, если во всех сом-

нительных случаях проконсультироваться во время

операции с опытным хирургом и стремиться взять

материал для гистологического анализа. Нет хирур-

га, глаза которого могли бы конкурировать с микро-

скопом. Как правило, наиболее частой проблемой

является дифференциация злокачественной опухоли

от огромной воспалительной инфильтрации «опухо-

ли» вокруг язвы.

При лапаротомии в ходе осмотра желудка и его

окружения следует решить: какую часть желудка уда-

лить, какой вид операции выполнить.

Примерно в 10% случаев рака желудка показана

резекция 213 желудка. Эта операция может считаться

радикальной только в случае, если опухоль неболь-

шая и метастазов нет, так как удаление обширной

лимфатической сети в ходе простой резекции невы-

полнимо.

Примерно в 60% случаев рака желудка приходится

производить субтотальную резекцию, так как только

этот объем вмешательства предоставляет возмож-

ность для удаления широкой лимфатической сети.

При такой операции вместе со значительной частью

желудка удаляются лимфатические узлы из печеноч-

но-двенадцатиперстной связки и из области чревного

ствола и его ветвей. Удаляется как можно большая

часть малого и большого сальника.

Примерно в 10% случаев рака желудка выпол-

няется проксимальная резекция желудка. Такой

тип вмешательства производится при опухолях в

области кардии, если привратниковая часть и тело

желудка не поражены. Вместе с опухолью желудка

удаляется и лимфатическая сеть кардиальной части

желудка.

Почти в 20% случаев рака желудка производится

тотальная гастрэктомия, при которой желудок уда-

ляется полностью вместе с кардией и привратником.

Необходимость в такой операции возникает в тех

случаях, когда:

опухоль расположена не далее чем в

• 5 см от

кардии,

при ниже расположенной опухоли, когда ее •

верхняя граница точно не определяется,

на желудке имеется две или более опухолей •

(или злокачественных полипов).

При радикально оперируемых карциномах же-

лудка в 10-12% случаев возникает необходимость в

комбинированной операции, когда из-за распростра-

нения опухоли на соседние органы мы вынуждены

удалять и часть этих органов. Чаще всего возникает

необходимость в резекции участков печени, подже-

лудочной железы или поперечноободочной кишки.

Существует и несколько общих принципов, ко-

торых следует придерживаться при радикальных

вмешательствах по поводу злокачественных опу-

холей желудка. Szabolcs обобщил их следующим

образом:

Необходимо удалить все видимые и прощупы-

ваемые опухолевые участки, причем удалить

их далеко «пределах здоровых тканей вместе

со всей лимфатической сетью желудка.

Все разрезы должны проходить в здоровых

тканях, касаться опухолевой ткани не следует.

Во время операции рекомендуется предельно

осторожное обращение с опухолью, так как

при ее сдавливании, сжатии опухолевые клет-

ки могут быстрее попасть в лимфатические и

кровеносные сосуды. По возможности вообще

не следует касаться опухоли, а манипулиро-

вать в соседних с ней здоровых тканях. 4. Сле-

дует применять электронож, чтобы по линии

разрезов уничтожить опухолевые клетки.

Главные отводящие вены следует перевязать

еще в начале операции, чтобы через них в кро-

вообращение не попали опухолевые клетки.

(Как правило, вены перевязываются не отде-

льно, а вместе с артериями.)

Нельзя определить, сколько времени потре-5.

буется для той или иной операции при раке

желудка, поспешности здесь не может быть

места, ибо такие вмешательства требуют пе-

дантичной препаровки.

Цель операции

при пептической язве желудка

Резекция при пептической язве желудка имеет сле-

дующие две основных цели. С одной стороны, в ходе

этой операции необходимо удалить из организма бо-

лезненный, чреватый опасностями патологический

участок — язву, а с другой стороны, следует предо-

твратить рецидив язвы на сохраняющейся здоровой

желудочно-кишечной стенке.

Задачей операции может быть, кроме того, устра-

нение осложнений язвы и вызванного ими состояния,

угрожающего жизни больного. Экстренной, т.н. пер-

вичной резекцией желудка, проведенной при перфо-

рации или тяжелом желудочном кровотечении, с од-

ной стороны, мы спасаем больному жизнь, а с другой

— освобождаем его от хронической язвы, в-третьих

же — стараемся предупредить возникновение новых

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

429

язв. В случае стеноза привратника желудка, вызван-

ного язвой, устраняется и непроходимость.

Одна из основных целей резекции желудка при

пептической язве — устранение самой язвы — хоро-

шо определена. Вторая цель — предупреждение но-

вой язвы — может быть достигнута резекцией ант-

ральной части желудка, где производится гастрин.

Техника проведения

типичной резекции желудка

Техника типичной резекции желудка прекрасно

изложена и иллюстрирована в широко известной

книге А. А. Русанова. Основные этапы резекции же-

лудка таковы:

Скелетирование желудка.

1. Кровеносные со-

суды, идущие к той части желудка, которая

подлежит удалению, перевязываются и рассе-

каются между лигатурами; эта часть желудка

полностью изолируется. Ход этой части опе-

рации зависит от того, по какому поводу она

производится: по поводу язвы или рака.

Собственно резекция.

2. Отсечение желудка в

его верхней и нижней части, подлежащей уда-

лению, ушивание оставшихся культей (желуд-

ка, двенадцатиперстной кишки).

Восстановление непрерывности желудочно-3.

кишечного тракта может быть произведено

двумя путями:

а) операция по способу Billroth I (1881): нало-

жение анастомоза между оставшейся верхней

культей желудка и нижней культей двенадца-

типерстной кишки (рис. 5-175, а),

б) операция по способу Billroth II (1885): нало-

жение анастомоза между оставшейся культей

желудка и тощей кишкой, ушивание культи

двенадцатиперстной кишки (рис. 5-175, б).

В последние годы повсеместно господствует

стремление оперировать по способу Billroth I и толь-

ко при невозможности выполнить эту операцию при-

бегать к способу Billroth II.

Spath указывает, что описано 14 видов модифика-

ции операции по способу Billroth I и 22 по способу

Billroth II, однако на практике существует значитель-

но большее число модификаций этих вмешательств.

Известный русский хирург С. С. Юдин говорил:

«Каждый зрелый хирург склонен вносить в любую

операцию свою модификацию». Описание всех этих

модификаций мы считаем излишним, это только за-

путало бы читателя. Каждый хирург применяет все-

го несколько типов операций, с помощью которых

можно решить самые различные проблемы. Ниже мы

ознакомим с теми способами вмешательств, которые

наиболее распространены в Венгрии.

Рис. 5-175. Резекция желудка по Billroth I (и) и по способу Billroth II (б)

Резекция желудка по способу Billroth I

После резекции желудка по способу Billroth I пища

из (уменьшенного в объеме) желудка точно так же

попадает в двенадцатиперстную кишку, как и рань-

ше. Анатомические соотношения после резекции та-

кого типа ближе к нормальным, чем после резекции

по способу Billroth II.

То же самое можно сказать и относительно физио-

логичности вмешательства, так как после операции

по способу Billroth I попадающая в двенадцатиперс-

тную кишку пища вызывает выделение гормонооб-

разного вещества — энтерогастрина (бульбогастри-

на, полипептида желудочного ингибитора), который,

попадая в кровоток, тормозит деятельность желез

дна желудка и снижает опасность возникновения но-

430

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вых пептических язв. В результате операции по спо-

собу Billroth II производство энтерогастрина исклю-

чается. Показано, что после операции по способу

Billroth I меньше страдает и функция печени (Lazar),

дисфункция желчных путей и холелитиаз возникают

реже (Viczian, Oombkoto), чем при вмешательстве по

способу Billroth II.

Все вышеприведенные данные служат основой

нескончаемых споров между сторонниками того или

другого из названных способов вмешательства, ре-

шить которые в пользу той или другой стороны почти

невозможно. Фактом остается то, что прежде больше

хирургов оперировало по способу Billroth II, сейчас

во всем мире отдается предпочтение операции по

способу Billroth I. Раньше считали, что недостатком

вмешательства по способу Billroth I при язве желудка

является то обстоятельство, что наложить надежный

анастомоз на рубцово измененную, сморщенную две-

надцатиперстную кишку не всегда удается. При сов-

ременной операционной технике это бывает лишь в

исключительных случаях. Далее, раньше считали, что

недостатком метода Billroth I при карциноме являет-

ся невозможность сшивания далеко отстоящих друг

от друга двух культей после расширенной резекции

без натяжения. Это утверждение легко опровергнуть,

так как благодаря мобилизации двенадцатиперстной

кишки по Kocher подковообразная петля кишки ста-

новится хорошо подвижной.

Операция по способу Billroth I может быть выпол-

нена несколькими путами. Чаще всего прибегают к

нижней оральной частичной гастродуоденостомии

по способу конец в конец (см. рис. 5-187, стр. 448).

Ниже мы и описываем этот способ вмешательства.

Скелетирование желудка

Рис. 5-176. Резекция желудка по способу Billroth I, (1). Скелетирова-

ние желудка и пересечение желудочно-ободочной связки

Скелетирование желудка начинают по ходу ма-

лой его кривизны, на средней части желудочно-обо-

дочной связки. На участке, лишенном сосудов, нож-

ницами делают отверстие, в направлении селезенки

на связку накладывается по два сосудистых зажима,

между которыми она и рассекается.

Поскольку от желудочно-сальниковой связки к

желудку отходит большее число сосудов, чем в сто-

рону большого сальника, целесообразнее наклады-

вать зажимы между артерией и поперечноободочной

кишкой (рис. 5-176). Пережатые сосуды перевязыва-

ются; продвигаясь влево, мы перерезаем короткие ар-

терии желудка. Эти сосуды рекомендуется прошить.

Короткие сосуды в воротах селезенки фиксированы,

и позднее, когда мы оттянем желудок из-под левого

подреберья, лигатуры могут легко соскользнуть.

Желудочно-ободочная и желудочно-селезеночная

связки пересекаются слева на такой высоте, чтобы

оказались освобожденными 2/3-3/4 желудка. Как пра-

вило, рассекаются одна-три коротких желудочных

артерии. Ориентироваться надо следующим образом:

скелетизация вдоль большой кривизны желудка вле-

во производится до тех пор, пока сосуды не начнут

попадаться все реже.

Достаточно продвинувшись влево, следует про-

должить перевязку и рассечение сосудов желудоч-

но-ободочной связки вправо, в сторону привратника

желудка. Достигнув привратника, продолжают скеле-

тирование рассечением двенадцатиперстно-ободоч-

ной связки. Начальный участок двенадцатиперстной

кишки кровоснабжается тесно проходящими ветвями

короткой поджелудочно-двенадцатиперстной арте-

рии, их нужно обязательно щадить, чтобы не нару-

шить кровоснабжения кишки.

При скелетировании желудка по большой кривиз-

не необходимо обращать внимание на следующее:

— поскольку сосуды зажимаются вблизи от по-

перечноободочной кишки, нужно следить, чтобы в

нижний зажим не попал угол этой кишки, так как его

перевязка приведет к омертвлению всей кишечной

стенки;

из-за сращений, сопровождающих язву, может

•

случиться, что дорзальная поверхность желу-

дочно-ободочной связки окажется сращенной

с краниальной поверхностью брыжейки попе-

речноободочной кишки, от которой ее и при

нормальных условиях отделяет только щель

сумки сальника. В таком случае по ошибке мо-

жет быть пережата и средняя артерия ободоч-

ной кишки. Избежать это осложнение можно,

вскрыв желудочно-ободочную связку в таком

месте, где сумка сальника свободна, и продви-

нуться в том или ином направлении только

после того, как будут разделены сросшиеся

желудочно-ободочная связка и брыжейка по-