Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

401

Примерно в 10 см от намечаемого места анастомо-

за делается небольшое отверстие на тонкой кишке и

через него вводят аппарат и продвигают его вперед,

пока головка аппарата не появится в разрезе будуще-

го анастомоза.

Затем аппарат продвигают дальше и на его голо-

вку нанизывают второй отрезок будущего анастомо-

за. Первый и второй концы кишки стягиваются ки-

сетными швами (рис. 5-146).

Рис. 5-142. Желудок рассекается скальпелем непосредственно вдоль

бранши аппарата УКЖ

Рис. 5-143. Между браншами аппарата УКЖ инвагинируют первый

ряд скрепочных швов штыковидным металлическим шпателем

Рис. 5-144. После наложения аппаратом УКЖ двухрядного шва извле-

кают штыковидный металлический шпатель и закрывают образованное

им отверстие серо-серозным швом

Винт на штанге торцовой части аппарата завинчи-

вают до появления на конце штанги контрольного от-

верстия. К этому времени бранши в настольной части

прижаты друг к другу, не раздавливая ткани зажатой

между ними кишечной стенки, расстояние соответс-

твует тому, которое необходимо для наложения скре-

пок (около 2 мм).

После открытия предохранительного клапана не-

сколько раз сильно сжимают обе рукоятки аппарата,

при этом:

Рис. 5-145. Аппарат КЦ для

сшивания пищевода, тонкой, тол-

стой и прямой кишок

402

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

танталовые скрепки внедряются через вверну-1.

тый край двух кишечных петель, наталкиваясь

на противоположную головку, сгибаются, при-

обретая В-образную форму,

циркулярный нож прорезает просвет анастомо-

за в пределах круга скрепочных швов (рис. 5-147).

Скрепочный ряд швов покрывается еще одним рядом

швов, второй серо-серозный ряд швов накладывается

вручную. По мере вращения аппарата вместе с ним

вращаются и обе кишечных петли, так значительно

легче наложить узловатый циркулярный серо-серо-

зный ряд швов: место нового стежка при вращении

продвигается вперед навстречу накладываемому шву.

После завершения анастомоза винт аппарата рас-

кручивается, аппарат снимается. Продольное отвер-

стие, через которое вводился аппарат, ушивается в

поперечном направлении.

В отдельных случаях несколько отступают от вы-

шеописанного хода операции, однако основной при-

нцип применения аппарата остается неизменным.

Рис. 5-148. Применение сшивающего аппарата КЦ в ходе резекции

кардии

Рис. 5-146. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку

сшивающим аппаратом КЦ, 1. Натягивание обоих концов петли кишки на

трубчатый стержень аппарата

Рис. 5-147. Наложение анастомоза «конец в конец» на тонкую кишку сшивающим аппаратом

КЦ, II. Накладывание танталовых скрепок и действие круглого ножа

Рис. 5-149. Эзофагоеюностомия после тоталь-

ной гастрэктомии, выполняемая при помощи сши-

вающего аппарата КЦ, 1. Способ применения сши-

вающего аппарата

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

403

При передней резекции прямой кишки аппарат

КЦ вводится через заднепроходное отверстие, с его

помощью накладывается анастомоз между сигмовид-

ной и прямой кишками по способу «конец в конец»

(см. рис. 5-371).

Рис. 5-150. Эзофагоеюностомия после тотальной гастрэктомии, вы-

полняемая при помощи сшивающего аппарата КЦ, II. После снятия сши-

вающего аппарата отверстие, в которое он вводился (А), используется для

наложения Y-образного анастомоза по Roux

После резекции кардии проксимальная культя же-

лудка закрывается двухрядным швом. Через неболь-

шое отверстие в антральной части желудка вводится

тубус аппарата КЦ. Там, где он упирается в стенку

желудка, делают небольшое отверстие скальпелем.

Через это отверстие вводится головка со стержнем.

На головку с помощью швов натягивается конец пи-

щевода, кисетный шов на стенку желудка не накла-

дывается (рис. 5-148). Дальнейший ход операции уже

был описан выше.

Подобным образом поступают и в тех случаях,

когда после тотальной гастрэктомии необходимо на-

ложить анастомоз по способу «конец в бок», между

пищеводом и подтянутой кверху кишкой (боковой

поверхностью двойной петли тонкой кишки или ее

петли в виде трубки) (рис. 5-149). Отверстие на киш-

ке, служащее для введения аппарата, используется и

для наложения Y-образного анастомоза по Roux (рис.

5-150) или энтеро-энтероанастомоза по Braun.

404

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Развитие современной хирургии началось в конце

прошлого столетия прежде всего на основе деятель-

ности Billroth и его учеников. К началу нового века

они в таком совершенстве разработали методику

большинства вмешательств, что, по сути, мы прово-

дим их в наши дни почти без изменений.

Значительный вклад в развитие хирургии желуд-

ка внесли замечательные русские хирурги П. А. Гер-

цен и С. С. Юдин. Большим шагом вперед явилось

введение в 1920-е годы сшивающего аппарата Petz,

который распространился по всему миру. Однако в

англо саксонских странах продолжалась дискуссия об

оперативном лечении пептической язвы, пока в 1943

году Dragstedt и его сотрудники, введением вагото-

мии не открыли нового пути в хирургии желудка.

Хирургическая анатомия желудка

По своему анатомическому положению желудок

является одним из самых доступных для хирурга

органов. Он фиксирован в двух точках. Область кар-

дии приращена к задней брюшной стенке и нижнему

краю диафрагмы на уровне XI грудного позвонка и

левее срединно-сагиттальной плоскости. Привратник

также приращен к задней брюшной стенке, справа,

на уровне 1 поясничного позвонка. Остальная часть

желудка спереди и сзади покрыта висцеральной брю-

шиной, весь орган может свободно двигаться между

двумя фиксированными точками.

Кровеносные сосуды достигают желудка, как и

кишечника, в дупликатурах брюшины. У эмбриона

весь желудочно-кишечный тракт вначале представ-

ляет собой не что иное, как дорзальную и вентраль-

ную дупликатуру. Однако в процессе развития зна-

чительная часть вентральной дупликатуры претер-

певает обратное развитие, и только на нижнем конце

пищевода, на всем желудке и на начальном участке

двенадцатиперстной киш ки сохраняется вентральная

дупликатура брюшины.

Вследствие того, что в ходе эмбрионального разви-

тия желудок поворачивается вправо, изменяется и по-

ложение дупликатур. Mesogastrium ventrale проходит

вправо и вверх от малой кривизны желудка к нижней

поверхности печени и называется малым сальником

(omentum minus), или печеночно-желудочной связкой

(lig. hepatogastricum). Эта связка вверху, у брюшной

части пищевода переходит в пененочно-пищеводную

связку (lig. hepatooesophageum), а внизу, у начальной

части двенадцатиперстной кишки — в печеночно-

двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale),

заканчиваясь у обращенного вправо свободного края

последней.

Mesogastrium dorsale отходит по всей длине боль-

шой кривизны желудка. Его верхняя часть — желу-

дочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum),

а внизу он продолжается желудочно-селезеночной,

желудочно-кишечной связками (lig. gastrolienale, lig.

gastrocolicum) и большим сальником (omentum majus).

Оба листка mesogastrium ventrale разделяются на

нижней поверхности печени и покрывают печень в

виде Глиссоновой капсулы, а затем по выпуклой по-

верхности печени переходят в париетальную брюши-

ну передней брюшной стенки в виде mesohepaticum

ventrale (серповидной связки печени). Оба листка

mesogastrium dorsale отчасти непосредственно, от-

части же после охвата селезенки переходят в парие-

тальную брюшину задней брюшной стенки. Верхняя

часть mesogastrium dorsale — желудочно-диафраг-

мальная связка (lig. gastrophrenicum) — раздваивает-

ся над дном желудка и в виде lig. coronarium ventriculi

охватывает кардию и небольшую поверхность дна

желудка, приращенную к нижней поверхности диа-

фрагмы. На правой стороне кардии два брюшинных

листка снова тесно прилегают друг к другу и в виде

печеночно-желудочной связки («lig. hepatogastricum)

продолжаются в mesogastrium ventrale. Кровоснаб-

жение желудка — за исключением его дна — обиль-

ное. Главный артериальный ствол, питающий его, —

чревный ствол (tr. coeliacus), от которого непосредс-

твенно отходит левая желудочная артерия (a. gastrica

sinistra). Эта артерия, проходя от верхнего края под-

желудочной железы вверх в поджелудочно-желудоч-

Операции на желудке

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

405

ной складке, у кардиального края малой кривизны

впадает в стенку желудка.

Правая желудочная артерия (a. gastrica dextra) го-

раздо тоньше левой, она отходит от общей печеноч-

ной артерии (a. hepatica communis) или от одной из ее

ветвей и через дугу на малой кривизне желудка анас-

томозирует с левой желудочной артерией.

Сосудистой сетью окружена и большая кривизна

желудка: слева — левая желудочно-сальниковая ар-

терия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от

селезеночной артерии (a. lienalis), справа — правая

желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica

dextra), отходящая от системы общей печеночной ар-

терии. На уровне корня селезенки сосудистое кольцо

большой кривизны желудка прерывается. Дно желуд-

ка со стороны большой кривизны васкуляризовано

короткими желудочными артериями (аа. gastricae

breves); это тонкие сосуды, отходящие от селезеноч-

ной артерии и параллельно проходящие к желудку от-

части в составе желудочной-диафрагмальной, отчас-

ти же — желудочной-селезеночной связки. Между их

отдельными ветвями нет анастомозов. В кровоснаб-

жении части желудка вокруг кардии участвует ниж-

няя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior),

отходящая непосредственно от аорты, и нисходящая

ветвь нижней артерии пищевода (a. esophagea). В

кровоснабжении всего желудка участвует еще ниж-

няя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия

(а. раncreaticoduodenalis inferior; рис. 5-151), отходя-

щая от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica

superior). Нижняя поджелудочно-двенадцатиперс-

тная артерия способна транспортировать по ходу

всей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной и

желудочной-двенадцатиперстной артерий достаточ-

ное количество крови в ретроградном направлении,

что даже после перевязки чревного ствола некроза

желудка не наступает.

Венозная система желудка состоит из аркад, иду-

Рис. 5-151. Артерии желудка

406

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

щих вдоль большой и малой кривизны: vv. coronariae

ventriculi. Отводящие вены сопровождают артерии и

впадают в систему воротной вены (v. portae). Веноз-

ное сплетение вокруг кардии соединяет систему во-

ротной вены с системой полых вен, что имеет боль-

шое значение с точки зрения портальной гипертонии.

Лимфатическая система желудка может быть раз-

делена на пять зон (Szabolcs). По малой кривизне рас-

положены zona cardiaca, zona coronaria, vena pylorica,

а по большой кривизне — zona gastroepiploica sinistra,

zona gastroepiploica dextra (рис. 5-152). Эти зоны не

имеют резких границ и переходят одна в другую не-

заметно, крупные отводящие лимфатические сосуды

на границах зон образуют друг с другом целую сеть

анастомозов (Polya, Navratil).

Первыми на пути лимфы, оттекающей от желудка,

являются лимфатические узлы по ходу малой и боль-

шой кривизны желудка. Затем следуют паракарди-

альные, пара(ретро)пилорические, ретропанкреати-

ческие лимфатические узлы, узлы в печеночно-две-

надцатиперстной связке и вокруг чревного ствола, а

также парааортальные и медиастинальные лимфати-

ческие узлы.

Что касается хирургических вмешательств, то же-

лудок представляет собой «благодарное» поле деятель-

ности, он легко обнажается и отделяется от соседних

органов, значительная часть его поверхности покрыта

удобной для наложения швов серозной оболочкой, мус-

кулатура желудка мощная, кровоснабжение обильное.

Размеры желудка позволяют в случае необходимости

удалять значительную его часть. Практически можно

жить нормальной жизнью, имея всего одну треть, одну

четверть, а то и только одну пятую часть желудка.

Большой вклад в изучение секреции и функции

желудка внес знаменитый русский физиолог И. П.

Павлов.

Пилоромиотомия при врожденном

гипертрофическом стенозе

Суть заболевания состоит в чрезмерной гипертро-

фии мышечного кольца вокруг привратника желудка,

развивающейся в первые недели постнатальной жиз-

ни. У 2-6-недельных детей появляются клинические

симптомы этой патологии: рвота сильной струей, при

которой рвотные массы состоят лишь из желудочно-

го содержимого, напряженность желудка, которую

можно видеть даже через брюшную стенку. В части

случаев гипертрофический привратник желудка даже

может быть прощупан через переднюю стенку живо-

та. Диагноз подтверждается рентгенографией с кон-

трастным веществом, выделение которого задержи-

вается. На 500-700 новорожденных приходится один

случай стеноза привратника, у мальчиков он отмеча-

ется в 4=5 раз чаще, чем у девочек.

Способ лечения — оперативный. Вид вмешатель-

ства — пилоромиотомия по Ramstedt.

Подготовка к операции: следует уделять должное

внимание парентеральному введению водно-солевых

Рис. 5-152. Лимфатическая система желудка. 1. Zona cardiaca, ll. Zona coronaria, III. Zona pylorica, IV. Zona gastroepiploica dextra, V. Zona gastroepiploica

sinistra

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

407

растворов и белка для пополнения их дефицита в ор-

ганизме. Перед операцией нужно промывать и опо-

рожнять расширенный желудок через тонкий поли-

этиленовый катетер, введенный через нос в желудок.

Операция обычно проводится под общим нарко-

зом, очень редко ее выполняют под местным обез-

боливанием, если общее состояние ребенка очень

тяжелое, с явлениями атрофии. Раньше применяли

парамедианный доступ, однако гораздо более благо-

приятным является разрез в переменном направлении

в правом подреберье, при котором после операции

швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают

друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюш-

ной полости печень отодвигают в сторону и анатоми-

ческим пинцетом извлекают привратник, имеющий

белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утол-

щенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь,

переходит в нормальную желудочную мускулатуру,

но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной

кишки. Это место легко найти, если, удерживая пра-

вой рукой утолщенную мускулатуру привратника,

указательным пальцем левой руки инвагинировать

начальный участок двенадцатиперстной кишки в на-

правлении привратника, при этом прощупывается

острый край гипертрофированного мышечного коль-

ца. При рассечении мышечного кольца нужно сле-

дить за тем, чтобы не вскрыть двенадцатиперстную

кишку, имеющую тонкую стенку. Этого лучше всего

можно избежать, если очень тонким скальпелем на-

нести разрез длиной в 1012 мм на наиболее бедном

сосудами участке привратника, причем разрез этот

должен быть поперечным к циркулярно расположен-

ной мышце.

Рис. 5-153. Пилоромиотомия по Ramstedt

Остро перерезается скальпелем только серозная

оболочка и 1-2 мм-овый слой, затем же изогнутым ма-

леньким пеаном тупо разделяют остальные слои мы-

шечного кольца, пока в глубине раны не появится и при

разделении последних волокон не выпятится вплоть

до серозной поверхности слизистая (рис. 5-153).

Если в результате повреждения слизистой на дуо-

денальном конце мышечного кольца все-таки оказы-

вается вскрытым просвет кишки, что легко узнается

по появлению желчного золотисто-желтого пенисто-

го содержимого, отверстие следует зашить атравма-

тической иглой с 5/0 шелком, или же его можно пере-

вязать, захватив небольшим плоским инструментом

края раны, после чего покрыть большим сальником.

Это не сопровождается никакими серьезными ос-

ложнениями; если же мы вовремя не заметим пов-

реждения слизистой, больной погибнет от перито-

нита. Разделенные слои мышечного кольца обычно

не кровоточат, а если и отмечается кровотечение, то

оно настолько незначительно, что в течение всего не-

скольких минут его можно остановить, прикладывая

салфетки, смоченные теплым физиологическим рас-

твором. После этого желудок возвращается на свое

место в брюшной полости, а брюшная стенка пос-

лойно ушивается. В случае повреждения слизистой

рядом с привратником на несколько дней вводится

дренажная трубка, и через зонд, оставленный в же-

лудке, каждые 1-2 часа следует проводить отсасыва-

ние желудочного содержимого.

Гастротомия

Гастротомией называют операцию, при которой

по какой-либо причине приходится вскрывать желу-

док, а затем зашивать этот разрез.

В былые времена гораздо чаще, чем теперь, про-

изводилась диагностическая гастротомия. Широкое

распространение современных методов исследования

желудка сделало излишним хирургическое вскрытие

желудка в диагностических целях. Особенно боль-

шое распространение на практике получили гибкие

гастрофиброскопы. С их помощью могут быть ос-

мотрены такие участки желудка и двенадцатиперс-

тной кишки, доступ к которым невозможен даже при

самой широкой гастротомии. С помощью гастроско-

па из слизистой желудка может быть взят материал

для гистологического анализа.

Если операция проводится по поводу подозрения

на какое-либо заболевание желудка и после лапаро-

томии искомое патологическое изменение не паль-

пируется, то помочь правильной ориентации может

гастроскопия в ходе операции. Оперирующий хирург

рукой через стенку желудка помогает продвинуть

гастроскоп в сторону подозрительного участка.

Необходимость в гастротомии для удаления ино-

родного тела возникает редко, так как проглоченный

предмет, как правило, беспрепятственно проходит

через привратник.

Гастротомия заведомо планируется при полипе

408

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

желудка на тонкой ножке, а также при ущемлении в

привратнике пролабируемой слизистой желудка, при

трещинах слизистой желудка (синдром Mallory—

Weiss), доброкачественных опухолях и других добро-

качественных изменениях.

Если лапаротомия производится по поводу пеп-

тической язвы или рака желудка, но увидеть или

пальпировать патологические изменений не удается,

возможности же для проведения интраоперативной

гастроскопии нет, то приходится производить гас-

тротомию и ревизию всей внутренней поверхности

желудка. Если это не сделать, то больной подвергает-

ся опасности оставления множественных небольших

язв, наблюдавшихся иногда высоко в кардиальной

части желудка, а то и начинающуюся карциному.

Гастротомия может быть показанной и при крово-

точащей язве, при этом кровотечение останавливает-

ся прошиванием, производится ваготомия и дрениру-

ющая операция.

При гастротомии производится верхняя срединная

или левая верхняя трансректальная лапаротомия. На

переднюю стенку желудка на расстоянии 1-2 см друг

от друга накладывают по одному серомускулярному

шву. Приподнимая эти швы, диатермическим ножом

или скальпелем по продольной оси широко вскрывают

просвет желудка. Возможно кровоточащие сосуды по

линии разреза после наложения на них москитных за-

жимов перевязываются или же кровотечение останав-

ливается электрокоагуляцией. Содержимое желудка

отчасти отсасывается, отчасти же желудок осушается

салфетками. Дно желудка и кардиальную часть его, а

также заднюю стенку можно осмотреть только, если

на желудочно-поперечноободочной связке сделать от-

верстие и ввести руку за желудок, в сумку сальника.

Растянув крючками рану желудка и постоянно удаляя

отделяемое, а также отдавливая заднюю стенку же-

лудка вперед, последовательно осматривают внутрен-

нюю поверхность желудка. При рентгенологическом

определении патологических изменений в желудке на

хирурга, производящего операцию, ложится большая

ответственность в случае, если он никакой патологии

не обнаружит. В таком случае он имеет право считать,

что нет патологических изменений только после са-

мого тщательного обследования каждого квадратного

сантиметра поверхности желудка.

Наши действия в просвете желудка зависят от

характера обнаруживаемых там изменений. При об-

наружении полипа на тонкой ножке, эта ножка пере-

вязывается у ее корня, после чего полип удаляется.

Доброкачественный полип на широкой ножке цирку-

лярно иссекается в пределах здоровых тканей, рана

слизистой ушивается кетгутовыми швами. Кровоте-

чение в случае язвы -если рак исключается (гисто-

логическое исследование) и резекция по какой либо

причине противопоказана — останавливается путем

прошивания. Глубокое прошивание производится по

обеим сторонам язвы, швы туго завязываются, ис-

пользуется рассасывающийся шовный материал.

В заключение рану желудка ушивают двухрядным

швом.

Гастростомия

Гастростомия — это операция образования отвер-

стия в желудке (гастростома), через которое вводится

резиновая Трубка для отведения содержимого или же

для обеспечения больного питанием. Гастростомия по-

казана, если — через кардию нельзя вводить в желудок

питание, например, при значительных ожогах пищево-

да в результате приема разъедающих жидкостей;

через кардию

• невозможно вводить пищу в же-

лудок, например, при ожоговом стенозе или

при стенозирующей неоперируемой карцино-

ме кардии, когда нет возможности для паллиа-

тивного вмешательства;

при несостоятельности швов в области эзо-•

фагогастростомы после резекции кардии и

возникновении свища пищевода, который на

несколько недель — до его спонтанного за-

живления — необходимо разгрузить;

после операции на желудке или обширного •

вмешательства на других органах брюшной

полости для разгрузки желудка необходимо

обойтись без сложного введения катетера че-

рез нос (может быть наложена небольшая ка-

тетер-гастростома);

при повреждениях черепа, операциях на го-•

ловном мозге, бульбарных параличах, менин-

гитах, а также при любых состояниях, сопро-

вождающихся длительной потерей сознания,

больного приходится кормить через зонд, вве-

денный в желудок через нос. Если по какой-

либо причине это невозможно, прибегают к

гастростомии. Жидкая, кашицеобразная пища

вводится в таких случаях капельно через зонд,

проведенный в гастростому.

Из гастростом, которые способны функциониро-

вать в течение длительного времени, в Европе и в на-

стоящее время наиболее распространены два способа

их наложения, которые производятся по двум самым

старым методикам, разработанным Witzel и Kader.

Преимуществом этих двух способов является то, что

гастростомы, как правило, легко спонтанно закрыва-

ются после удаления трубки.

В странах английского языка для наложения дли-

1 Stoma значит отверстие (гастростома — отверстие в

желудке, холедоходуоденостома - отверстие между общим жел-

чным протоком и двенадцатиперстной кишкой). Операция же, в

результате которой это отверстие накладывается, носит название

stomia (например, гастростомия, холедоходуоденостомия и пр.).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

409

тельной гастростомы применяют чаще всего метод

Beck-Jianu. Гастростомия катетральная производится

только в тех случаях, если это отверстие должно фун-

кционировать не дольше 1-2 недель.

Гастростомия по Witzel

Производится через левый верхний трансректаль-

ный доступ. На переднюю стенку желудка продольно

накладывается катетер Nelaton или Foley 28-30 Ch.

На участке уложенного катетера длиной в 6-8 см

накладываются охватывающие его серомускулярные

швы; таким образом вокруг резиновой трубки созда-

ется своеобразный серомускулярный канал из двух се-

ромускулярных складок, прошитых иглой за серозный

слой. Эти две складки должны быть на таком рассто-

янии друг от друга, чтобы после завязывания нитей

желудок плотно отхватывал катетер. Для создания ка-

нала Witzel обычно достаточно 6-8 швов. Как прави-

ло, у верхнего края канала на желудок накладывается

кисетный серозный шов, в центре которого наклады-

вается отверстие на желудке для введения в него кате-

тера (рис. 5-154). Необходимо внимательно следить за

тем, чтобы предназначенный для этого конец катетера

действительно попал в желудок, а не между серомус-

кулярным слоем и слизистой.

Рис. 5-154. Гастростомия по Witzel. Образование серомускулярного

канала (а) и положение катетера в этом канале (б)

Бывали случаи, когда «гастростомическую» труб-

ку вместо желудка вводили в поперечноободочную

кишку и обнаруживали это только, когда после опе-

рации через трубку начинал выделяться кал!

Убедившись, что конец трубки катетера попал в

просвет желудка, можно завязывать нити кисетного

серозного шва и тем самым закончить создание кана-

ла по Witzel (рис. 5-154, б). Большим шприцем в же-

лудок вводится стерильный изотонический физиоло-

гический раствор, таким путем производят контроль

расположения и проходимости трубки.

Трубку можно вывести различными путями. В

Венгрии чаще всего ее выводят через нижний угол

брюшной раны. Круглый участок желудка диаметром

примерно в 2 см, где трубка выходит из канала Witzel,

узловатыми серозными швами прикрепляют к парие-

тальной брюшине. Обычно в эти швы захватываются

и края кожной раны. Таким образом сопоставляются

кожа, париетальная и висцеральная брюшина. При

таком шве париетальная брюшина покрывает подкож-

ную клетчатку и препятствует инфицированию ее в

случае вытекания желудочного содержимого. Осталь-

ные части раны брюшной стенки послойно ушивают-

ся. Трубка может быть выведена и через отдельное от-

верстие в брюшной стенке, как это, например, принято

производить во многих клиниках Советского Союза.

Гастростомия по Kader

В литературе на английском языке этот способ

известен как гастростомия Stamm-Senn (1894). В Со-

ветском Союзе принято говорить в таких случаях о

гастростомии по Stamm-Kader.

Доступ к желудку осуществляется через левосто-

роннюю верхнюю трансректальную лапаротомию.

На передней стенке желудка по кругу диаметром при-

мерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов.

В центре образованного круга скальпелем произво-

дят небольшое отверстие в желудке. Выступающее

желудочное содержимое отсасывается, в просвет же-

лудка вводится катетер Nelaton или Foley №28-30 Ch.

Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На рас-

стоянии примерно 1 см от этого шва накладывается

второй кисетный серозный шов и после погружения

первого шва завязывается также и второй шов (рис. 5 -

155, а). Если участок свободной поверхности желудка

достаточен для этого, можно наложить и третий ки-

сетный шов для закрепления катетера. Катетер выво-

дится так же, как и при операции по Witzel. Ту часть

желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют

несколькими швами к париетальной брюшине, а так-

же к кожному покрову брюшной стенки (рис. 5-155,

б). По какому бы методу ни проводилась операция (по

Kader или Witzel), в конце этого вмешательства труб-

ка прикрепляется швом к краю кожной раны.

В течение двух недель свищевой ход настолько хо-

рошо сформирован, что можно даже менять трубку.

При методе Witzel формируется горизонтальный, а при

410

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

методе Kader — вертикальный канал из передней стен-

ки желудка. Спустя несколько месяцев нельзя уже рас-

познать, какой способ вмешательства был применен,

так как гастростома, наложенная по Witzel, распрямля-

ется и принимает такую же форму, как и свищ Kader.

Гастростомия по Kader-Stamm часто производит-

ся у новорожденных Этот метод выбирают прежде

всего потому, что путем разгрузки желудка, отсасы-

вания его содержимого хирургам удается предотвра-

тить самое тяжелое осложнение, известное в брюш-

ной хирургии новорожденных, — аспирацию. Кроме

Того, при атрезии пищевода может быть наложено

временное отверстие для введения пищи и защиты

первичного анастомоза или же для длительного пи-

тания, когда первичный анастомоз на пищевод поче-

му-либо не может быть наложен. При операции по

поводу атрезии двенадцатиперстной кишки через

катетер, введенный через гастростомическое отверс-

тие и переведенный через дуоденоеюностому, можно

рано начать питание через рот. Операция проводится

подобно тому, как и у взрослых, при местном или об-

щем обезболивании, с двухрядным кисетным швом.

После удаления катетера (самое раннее через 10

дней) гастростома обычно спонтанно закрывается.

Гастростомия по Beck-Jianu

Суть этого способа оперативного вмешательства

состоит в том, что трубка от желудка до кожной по-

верхности проходит в канале, выстланном слизистой.

По ходу большой кривизны желудка, на участке в

несколько сантиметров, вблизи от поперечноободоч-

ной кишки, пересекается желудочноободочная связка.

Рис. 5-156. Гастростомия по Beck-Jianu. Из края большой кривизны

желудка выкраивается трубчатый лоскут, в этот трубчатый лоскут вво-

дится резиновая трубка (а) и пришивается к брюшной стенке (б)

Рис. 5-155. Гастростомия по Kader. Закрепление катетера в желудке (а) и его положение в конце операции (б)