Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

411

На правой стороне от конца отверстия между двумя

лигатурами рассекается желудочно-сальниковая арте-

рия. Здесь же перпендикулярно большой кривизне же-

лудка на протяжении 2-3 см рассекается передняя и

задняя стенки желудка, этот разрез параллельно краю

большой кривизны продолжают вверх (рис. 5-156, а).

Из участка края большой кривизны, имеющего хо-

рошее кровоснабжение, выкраивается трубковидный

лоскут в полную толщу, который связан с просветом

желудка. Край трубки подшивается к брюшной стен-

ке (рис. 5-156, б). Через трубку, сформированную из

стенки желудка, легко ввести в желудок резиновую

трубку. После удаления резиновой Трубки наполнен-

ный желудок сдавливает трубку из ткани желудка и

препятствует вытеканию значительного количества

желудочного содержимого.

Катетральная гастростомия

по Marwedel

Для разгрузки желудка в течение короткого проме-

жутка времени — не более одной-двух недель — про-

водится катетральная гастростомия. Наложение стомы

и ее устранение проводится легко и быстро. На пере-

дней стенке желудка серомускулярный слой рассека-

ется на протяжении 2-3 см, при этом нужно следить,

чтобы не повредить слизистую. Препарируя тупым

путем с помощью салфетки, зажатой в инструменте,

или инструмента с тупыми концами, по направлению

кардии проводят туннель длиной в 1-2 см между серо-

мускулярным слоем и слизистой. На верхнем конце,

туннеля в мукозном слое делается небольшое отверс-

тие, и в просвет желудка вводится катетер Nelaton или

Foley. Над катетером ранее рассеченный серомуску-

лярный слой сшивается узловатыми швами, только на

нижнем конце туннеля оставляется такое отверстие,

чтобы через него прошла трубка. Одним единствен-

ным швом трубка прикрепляется к стенке желудка.

Трубка выводится через особое отверстие в брюш-

ной стенке, участок желудка вокруг трубки узловаты-

ми серозными швами прикрепляется к париетальной

брюшине.

Преимуществом и в то же время недостатком дан-

ного способа является то, что если был удален кате-

тер, то его уже больше нельзя будет ввести обратно в

желудок через то же отверстие, так как оно в течение

короткого времени закрывается.

Закрытие гастростомы

Если патологический процесс, по поводу которого

гастростома была наложена, закончился, то и гаст-

ростомическое отверстие также можно закрыть.

Не слишком долго функционировавший свищ по

Witzel или Kader закрывается самостоятельно, если уда-

лить введенную через него трубку, наложить обычную

защитную повязку; можно также стянуть края отверстия

лейкопластырем. Если в течение 2-3 недель отверстие

спонтанно не закрывается, его нужно закрыть операци-

онным путем. Гастростома по Beck-Jianu, выстланная

слизистой, закрывается лишь оперативным путем.

Для оперативного закрытия гастростомы в 1-2 см

от отверстия свища и вокруг него производят окайм-

ляющий разрез кожи. По линии этого разреза цирку-

лярно рассекаются все слои брюшной стенки. Нуж-

но следить за тем, чтобы скальпель был направлен

перпендикулярно кожной поверхности и в глубине

не подходил слишком близко и не удалялся слишком

далеко от гастростомического канала. После рассе-

чения мускулатуры брюшной стенки кожные края по

сторонам от свища и перед свищом захватывают инс-

трументами или сшивают несколькими швами. Тем

самым предупреждают попадание в операционную

рану через свищевой ход содержимого желудка.

Рис. 5-157. Закрытие гастростомы. Окаймляющий разрез вокруг гастрос-

томы (а) и закрытие гастростомического отверстия двухрядным швом (б)

Разрезав париетальную брюшину, тупым путем раз-

деляют рыхлые сращения между желудком и париеталь-

ной брюшиной. Переднюю стенку желудка у свищево-

го канала приподнимают перед брюшной стенкой.

412

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Свищевое отверстие на желудке обводится таким

же окаймляющим разрезом, как и на брюшной стенке

(рис. 5-157, б). Разрез производится на здоровой стенке

желудка, где нет рубцовой ткани. Отверстие в желудке

после удаления свищевого хода и окружающей его руб-

цовой ткани ушивается послойно двухрядным швом

так же, как и гастротомическая рана (рис. 5-157, б).

Рана брюшной стенки послойно зашивается наглухо.

Перфорация желудка

Перфорация желудка в брюшную полость в боль-

шинстве случаев происходит при пептических язвах,

значительно реже она отмечается при карцинома-

тозных язвах и инородных телах. При перфорации

желудка необходима экстренная операция. Нужно

немедленно устранить сообщение между просветом

желудка (двенадцатиперстной кишки) с брюшной по-

лостью.

В последние годы значительно изменилось наше

представление о том, какими путями может быть до-

стигнута эта цель. Раньше хирурги могли выбирать

только между ушиванием отверстия и первичной ре-

зекцией желудка (С. С. Юдин). Теперь же все чаще

и чаще производят ваготомию с дренированием. Со-

гласно современному подходу к данному вопросу,

при истинной (т. е. далеко от привратника) перфо-

рации желудка (что встречается весьма редко) пока-

заны пробная эксцизия и гистологический анализ в

ходе операции для определения возможных злокачес-

твенных изменений.

Если при биопсии установлено раковое пораже-

ние, а общее состояние больного, а также и состояние

желудка это позволяет, то производится первичная

резекция желудка. Если же резекция по какой-либо

причине невозможна, можно сделать попытку ушить

Рис. 5-158. Эксцизия при перфорированной язве желудка (а) и пластика привратника желудка (б)

Рис. 5-159. Закрытие перфорационного отверстия в желудке наложением швов (а) и покрытие линии швов большим сальником (б)

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

413

отверстие. При распаде большой раковой опухоли

это не удается, в таких случаях нет иного выхода, как

наложить гастростому по Neumann и тем самым про-

длить больному жизнь.

При дуоденальной перфорации (вблизи приврат-

ника, см. стр. 433) нужно стремиться не только уст-

ранить перфорационное отверстие, но и для «окон-

чательного» излечения язвенной болезни произвести

ваготомию и дренирующую операцию или первич-

ную резекцию желудка. Рекомендуется окончатель-

ное вмешательство (ваготомию или резекцию) про-

вести спустя примерно 3 недела после закрытия пер-

форационного отверстия и излечения перитонита.

Простое ушивание перфорационного отверстия как

окончательное решение в настоящее время считается

допустимым только при плохом общем состоянии и

преклонном возрасте больного.

Иссечение язвы и ушивание,

дренирующая операция

В случае подозрения на перфорацию желудка про-

водится верхняя срединная лапаротомия. При вскры-

тии брюшины из брюшной полости выходит воздух,

а затем и содержимое желудка. В преобладающем

большинстве случаев перфорационное отверстие

располагается вблизи привратника на передней стен-

ке желудка и имеет в диаметре 5-10 мм. Прободная

язва, окруженная кольцом плотной хрупкой ткани,

иссекается, расширенное таким образом отверстие

ушивается несколькими узловатыми швами по попе-

речной оси желудка, как при пластике привратника

(рис. 5-158).

Простое поперечное ушивание перфорационного

отверстия применяется Только в тех случаях, если

произвести иссечение затруднено из-за различных

технических причин. Согласно правилам брюшной

хирургии, этот первый ряд швов должен быть пок-

рыт вторым рядом серо-серозных швов. Однако из-

за плотности стенки желудка в области перфорации

это обычно невозможно. Закрытие отверстия будет

надежным, если угол большого сальника поместить

между нитями завязанных швов и снова перевязать

эти нити над ним (рис.. 5-159). При плотном участке

сценки желудка можно не ушивать перфорационное

отверстие, а по краю его подшить циркулярно к здо-

ровой стенке желудка большой сальник несколькими

серозными швами (Bugyi).

Гастростома по Neumann

При перфорации карциномы желудка ушить пер-

форационное отверстие гораздо Труднее, чем при

перфорации язвы, так как опухолевая инфильтрация

желудочной стенки и ее очень ломкая ткань делает

заведомо невозможным наложение швов. Не остает-

ся ничего иного, как преобразовать перфорационное

отверстие в свищевой ход, вместо сообщения желуд-

ка с брюшной полостью создать его сообщение с вне-

шним миром.

Таким образом можно устранить опасность для

жизни больного.

Через перфорационное отверстие и желудок вво-

дится катетер Nelaton или Foley такой толщины, что-

бы он плотно прилегал к стенкам отверстия. Затем

большой сальник извлекается из брюшной полости

и помещается вокруг трубки с помощью нескольких

серозных швов. Из сальника образуют влагалище

для резиновой трубки. Это обертывание сальником в

виде своеобразного влагалища сшивается с желудоч-

ной стенкой и париетальной брюшиной (рис. 5-160).

Операция по оригинальному способу Neumann не

всегда возможна, так как при карциноме желудка ме-

тастазы могут быть и в сальнике, сальник может быть

сморщенным. Измененный способ операции может

быть применен во всех случаях, даже у больных в са-

мом тяжелом состоянии, так как вся операция длится

примерно 10 минут.

Рис. 5-160. Превращение перфорационного отверстия желудка (опухо-

левой этиологии) в гастростому по Neumann

В перфорационное отверстие проводится трубка,

вокруг отверстия накладывается 3-4 полоски марли,

чтобы они полностью охватывали катетер. Трубку и

полоски марли протягивают через отверстие в при-

легающей брюшной стенке и затем закрывают лапа-

ротомическое отверстие. Такое гастростомическое

отверстие больше затем уже не закрывается, но с его

помощью можно продлить больному жизнь.

414

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Иногда перфорационное отверстие располагается

атипично и его трудно обнаружить. Поэтому, если

больного оперируют по поводу подозрения на перфо-

рацию желудка, должна быть произведена тщательная

ревизия передней и задней стенок желудка, от кардии

до привратника. Если на передней стенке не удает-

ся найти перфорационное отверстие, то пересекают

между лигатурами на протяжении 8-10 см желудоч-

но-поперечноободочную связку (lig. gastrocolicum),

тем самым, вскрывая сумку сальника, получают воз-

можность для свободного осмотра задней стенки же-

лудка. Иногда маленькое перфорационное отверстие

обнаруживается высоко, близ кардии на задней стен-

ке, у малой кривизны.

Здоровая стенка желудка может быть повреждена

и даже перфорирована при гастроскопии. Место пер-

форации обычно находится на задней стенке, высоко

под кардией. Перфорационное отверстие иногда об-

наруживается после длительных поисков, его часто

совсем нелегко ушить. При необходимости отверстие

на задней стенке желудка может быть ушито через

отверстие, сделанное на его передней стенке. Сле-

дует учитывать и то обстоятельство, что может быть

не одно, а два перфорационных от верстия. Поэтому

после закрытия отверстия, о0-наруженного на типич-

ном для перфорации месте, нужно произвести реви-

зию всей поверхности желудка, а с другой стороны

— сжимая руками, понаблюдать, не выходит ли где-

нибудь из желудка воздух или содержимое желудка в

брюшную полость.

Перфорация желудка в результате ожога кислотой

или щелочью бывает обычно настолько тяжелой и

стенка желудка настолько разрушается и некротизи-

руется, что никакие швы на желудок наложить невоз-

можно, жизнь больному можно спасти только тоталь-

ной гастрэктомией.

В связи с перфорацией желудка возникает и еще

одна проблема. Бывает, что перфорация желудка не

диагностируется, а предполагается острый аппенди-

цит. Лапаротомия производится в нижнем правом квад-

ранте живота. Только при вскрытии брюшной полости

выясняется, что червеобразный отросток не изменен, а

в брюшную полость из верхних ее отделов поступает

содержимое желудка. В таком случае хирург оказыва-

ется перед проблемой, как произвести необходимое

вмешательство. Продлить ли уже произведенный раз-

рез кверху или, закрыв его, сделать новый? Правиль-

нее закрыть лапаротомическое отверстие в нижнем

правом квадранте живота и произвести вмешательство

на желудке из верхней срединной лапаротомии. Одна-

ко не исключается и возможность продления до подре-

берья нижнего трансректального разреза.

В устной информации и в письменном докумен-

те при выписке больному должно быть ясно сказано,

что аппендэктомии не проводилось.

Гастроэнтероанастомозы

Гастроэнтероанастомоз — сообщение между же-

лудком и кишечником, образованное оперативным

путем. Как правило, образуют гастроеюностому. Со-

общение между желудком и кишечником, возникшее

в результате патологического процесса, называют

свищом (например, желудочно-поперечноободочный

свищ, свищ между желудком, тощей кишкой и попе-

речноободочной кишкой — stula gastrojejunocolica).

Показания к наложению гастроэнтероанастомоза в

настоящее время очень сузились. Как самостоятель-

ная операция наложение гастроэнтероанастомоза

производится очень редко, в случаях иноперабильной

карциномы в области привратника желудка. Наряду

с этим, наложение гастроэнтероанастомоза широко

применяется при резекции желудка для восстановле-

ния сообщения между желудком и кишечником.

Желудок располагается над брыжейкой попереч-

ноободочной кишки, а тощая кишка — под ней (рис.

5-161). Эти два органа могут быть соединены друг с

другом в том случае, если:

Рис. 5-161. Желудок располагается в брюшной полости над брыжей-

кой поперечноободочной кишки, в то время как тощая кишка — под этой

брыжейкой

на брыжейке поперечноободочной кишки бу-•

дет сделано отверстие и через него тощая киш-

ка будет подведена к желудку (gastroenteroana-

stomosis retrocolica),

тощую кишку подведут к желудку перед боль-•

шим сальником и поперечноободочной киш-

кой (gastroenteroanastomosis antecolica).

Анастомоз может быть наложен на передней

(anastomosis anterior) и на задней (anastomosis

posterior) стенке желудка. В обоих случаях к желудку

подводится двойная петля тощей кишки, одна из них

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

415

— оральная — будет приводящей, вторая — каудаль-

ная — отводящей. Согласно этому, может быть нало-

жено четыре способа гастроэнтероанастомозов:

gastroenteroanastomosis antecolica anterior 1.

(Woler, 1881), (рис. 5-162),

gastroenteroanastomosis antecolica posterior 2.

(Монастырский, 1885);

gastroenteroanastomosis retrocolica anterior 3.

(Billroth, 1885), (-рис. 5-163),

gastroenteroanastomosis retrocolica posterior 4.

(Hacker, 1885), (рис. 5-164).

На практике распространены только первый и чет-

вертый способы, третий способ используется только

в исключительных случаях. Второй способ анастомо-

за распространения не получил, мы его никогда не

накладываем.

Особой формой гастроэнтероанастомоза является Y-

анастомоз по Roux (1893); при нем имеется только отво-

дящая петля кишки, так как к желудку подводится толь-

ко одна петля тощей кишки. В принципе и этот анасто-

моз может иметь четыре вышеназванных варианта.

Y-образный анастомоз по Roux как самостоятель-

ная операция не производится, его используют для

восстановления пищеварительного канала после ре-

зекций или повторных резекций желудка (рис. 5-165).

Gastroenteroanastomosis

antecolica anterior

Производится верхняя левосторонняя трансрек-

тальная лапаротомия. Сальник и поперечноободоч-

ная кишка оттягиваются ассистентом кверху и кпере-

ди, благодаря чему открывается двенадцатиперстно-

тощекишечный изгиб (exura duodenojejunalis). Нуж-

но убедиться в том, что именно этот участок кишки

обнаружен хирургом, потому что уже случалось, что

хирург принимал за первую петлю тощей кишки при-

росшую к этому месту нижнюю петлю подвздошной

кишки. Если гастроэнтероанастомоз накладывается

на эту последнюю петлю подвздошной кишки, боль-

ной в скором времени может погибнуть.

Если нет сращений, то первую петлю тощей киш-

ки легко распознать по тому, как она появляется из

забрюшинного пространства. Возможные сращения

разделяются ножницами лишь настолько, чтобы отде-

льные кишечные петли приняли свое первоначальное

положение. Верным признаком того, что перед нами

двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, является

то, что вправо от него (к правой стороне тела боль-

ного) проходит перед последним отделом двенадца-

типерстной кишки, вертикально— верхняя брыже-

ечная артерия и вправо от нее — одноименная вена.

Слева от изгиба, за задней париетальной брюшиной

проходит снизу вверх нижняя брыжеечная вена. Сле-

довательно, этот изгиб располагается между нижней

брыжеечной веной (слева от изгиба) и верхней бры-

жеечной артерией (справа от изгиба).

Петля тощей кишки берется в 20-25 см от двенад-

цатиперстно-тощекишечного изгиба и поднимается

впереди от сальника и поперечноободочной кишки

в верхний отдел брюшной полости, где помещается

рядом с желудком.

Место для наложения анастомоза выбирается да-

леко от привратника, чтобы в случае опухоли в облас-

ти привратника сужение анастомоза происходило как

можно позднее. Место для анастомоза выбирается на

бессосудистом участке по продольной оси желудка.

Рис. 5-162. Oastroenteroanastomosis antecolica anterior

Рис. 5-163. Oastroenteroanastomosis retrocolica anterior

416

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Принято сшивать тонкую кишку с желудком изопе-

ристальтически, однако и антиперистальтическое

расположение не сопровождается никакими последс-

твиями.

Часть желудка, подлежащая вскрытию, подни-

мается и зажимается в поперечном направлении у

ее основания мягким зажимом, чтобы, сильно ин-

фицированное желудочное содержимое (опухоль,

анацидность) не попало на брюшину.

Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывны-

ми серо-серозными швами на протяжении примерно

10 см. На расстоянии около полусантиметра от ряда

швов на желудке на протяжении— 8>см рассекает-

ся серомускулярный слой. На сосуды, проходящие в

субмукозном слое, накладываются москитные зажи-

мы, после чего они по линии разреза перевязываются.

Затем рассекается слизистая. Просвет кишки вскры-

вается на такую же длину. В случае опухоли из стен-

ки желудка выкраивается овальный лоскут, чтобы на

гипертрофически уплотненной стенке образовалась

щель, которую длительное время не сможет закрыть

растущая опухоль.

После рассечения слизистой желудка и кишки

отсасывается содержимое этих органов и их внут-

ренняя поверхность вытирается салфетками. Накла-

дывается непрерывный прошивной ряд кетгутовых

швов, затем передний непрерывный ряд кетгутовых

швов и, наконец, передним непрерывным серо-серо-

зным швом завершается наложение анастомоза.

После наложения анастомоза по данному спосо-

бу содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь,

панкреатический сок, кишечное отделяемое) должно

сначала по приводящей петле кишки попасть от две-

надцатиперстно-тощекишечного изгиба к месту анас-

томоза, а уже потом по отводящей петле — в нижний

отдел кишечника. Чтобы содержимому кишки не нуж-

но было преодолевать такой обходной путь, обычно

между нижележащими частями приводящей и отводя-

щей петель тощей кишки накладывается анастомоз по

Braun, или еюно-еюнальный анастомоз (рис. 5-166).

Рис. 5-166. Gastroenteroanastomosis antecolica anterior.

Законченный анастомоз. Между приводящей и от-

водящей петлями кишки накладывается межкишеч-

ный анастомоз по Braun.

При гастроэнтероанастомозе, наложенном не при

резекции желудка, а в особенности при обычной гас-

троэнтеростоме, случается, что содержимое желудка

попадает не в отводящую, а в приводящую петлю

Рис. 5-164. Gastrooenteroanastomosis retrocolica posterior Рис. 5-165. Y-образный гастроэнтероанастомоз no Roux

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

417

кишки и оттуда — через двенадцатиперстную кишку,

если привратник еще несколько открыт, — совершает

обратный путь в желудок. Возникает порочный круг.

Короткий анастомоз между петлями тощей кишки по

Braun служит для предупреждения этого осложне-

ния.

Однако многие авторы, в том числе и автор этой

главы, не считают обязательным наложение анасто-

моза по Braun при gastroenteroanastomosis antecolica

anterior. После завершения наложения гастроэнтеро-

анастомоза брюшная полость послойно закрывается

наглухо, без дренирования.

Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior Про-

изводится верхняя левосторонняя трансректальная

лапаротомия. Большой сальник и поперечноободоч-

ная кишка отводятся ассистентом кверху и кпереди.

На нижней поверхности натянутой брыжейки попе-

речноободочной кишки, на ее бессосудистом участке

скальпелем наносится разрез в направлении спереди

назад, этот разрез затем расширяется тупым путем

двумя пальцами до 10 см.

Левой рукой желудок отодвигается книзу. После

этого в отверстии брыжейки поперечноободочной

кишки появляется задняя поверхность же лудка. Же-

лудок отводится книзу. Рядим с ним помещается пер-

вая после двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба

петля тощей кишки. С этой петлей будет образован

анастомоз на т.н. короткой петле. Линия анастомоза

может быть выбрана на участке желудка между боль-

шой и малой кривизной как по его продольной оси,

так и по поперечной.

Как правило, анастомоз накладывается в изопе-

ристальтическом направлении, но может быть без

неблагоприятных последствий наложен и антиперис-

тальтически. Если анастомоз наложен по поперечни-

ку желудка, то он изоперистальтичен, если приводя-

щая петля обращена к малой кривизне, а отводящая

к большой кривизне желудка, то анастомоз наложен

антиперистальтично. Четыре ряда швов накладыва-

ются, как и при предыдущем варианте анастомоза.

После наложения последнего ряда серо-серозных

швов края разреза на брыжейке поперечноободочной

кишки несколькими серозными швами прикрепляют

к задней стенке желудка, чтобы через это отверстие

не могла проскользнуть и ущемиться петля тощей

кишки (рис. 5-167).

Брюшная полость закрывается послойно, наглухо,

дренажная трубка в брюшную полость не вводится.

При иноперабильной карциноме привратники же-

лудка из двух вариантов применяемых анастомозов ре-

комендуется gastroenteroanastomosis antecolica anterior

с анастомозом по Braun или без него. Дело в том, что

раковая опухоль часто распространяется и на брыжей-

ку поперечноободочной кишки и может полностью за-

крыть gastroenteroanastomosis retrocolica posterior.

Рис. 5-167. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior под высоко

поднятой поперечноободочной кишкой

Рис. 5-168. Gastroenteroanastomosis retrocolica по Roux (Y-образный).

Начальный отрезок тощей кишки рассекается (а), нижняя ее культя под-

шивается к желудку, а верхняя — к отводящей части кишки (б)

418

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

От наложения анастомоза по способу antecolica

anterior можно отказаться только в том случае, если

опухолевая инфильтрация передней стенки желуд-

ка более интенсивна и распространена на большем

участке, чем на задней его стенке, что встречается

довольно редко.

Бывает, что большой сальник в результате опухоли

или после предыдущей операции в брюшной полос-

ти прочно прирастает в малом тазу. В таком случае

вместо освобождения от сращений рекомендуется на

большом сальнике непосредственно под поперечно-

ободочной кишкой сделать отверстие и провести че-

рез него петлю тощей кишки.

Если распространение опухоли, сморщивание

сальника в результате опухоли или же иная причина

не позволяют применить это решение, в исключитель-

ных случаях можно прибегнуть к наложению гастро-

энтероанастомоза по способу retrocolica anterior.

Gastroenteroanastomosis

retrocolica anterior

Желудочно-поперечноободочная связка (lig.

gastrocolicum) рассекается между лигатурами на про-

тяжении примерно 10 см, тем самым вскрывается

сальниковая сумка. Нижняя стенка этой сумки обра-

зована брыжейкой поперечноободочной кишки, на

которой сверху на бессосудистом участке накладыва-

ется отверстие. Через него первая петля тощей кишки

подтягивается к передней стенке желудка, с которым

и анастомозируется.

У-образный гастроэнтероанастомоз по Roux Для

наложения Y-образного анастомоза по Roux берется

петля тонкой кишки на 10-15сл< дистальнее двенад-

цатиперстно-тонкокишечного изгиба, ее брыжейка

рассекается между лигатурами перпендикулярно к

кишке, так, чтобы сохранить центральную сосудис-

тую аркаду, а сосуды двух периферийных аркад пе-

ререзаются (см. стр. 191). На несколько сантиметров

выше этого места и ниже его на кишку накладыва-

ется мягкий жом, по линии рассечения брыжейки

перерезается кишка. Получаются две петли кишки:

оральная и каудальная.

Каудальная петля при наложении анастомоза по

способу antecolica или retrocolica подтягивается к

культе желудка, с нижним полюсом которой и со-

единяется по способу «конец в конец». Оральная

петля кишки анастомозируется по способу «конец

в бок» с той частью отводящей петли тонкой киш-

ки, которая расположена под поперечноободочной

кишкой (рис. 5-168). При необходимости, напри-

мер, при резекции или повторной резекции желуд-

ка, по способу «конец в бок» может быть анастомо-

зирована очень короткая— всего 4-5 см — оральная

петля с аборальной петлей.

Ваготомия по поводу

пептической язвы

Ваготомия или резекция?

Спустя несколько месяцев после первой успеш-

ной резекции привратника желудка, проведенной

Billroth, 21 сентября 1881 года Rydygier выполнил

резекцию желудка по поводу пептической язвы. В

журнале «Zentralblatt fur Chirurgie» об этой операции

было опубликовано сообщение редакции, в котором

говорилось, что «это первая, и можно надеяться,

последняя операция по поводу язвы». Однако в те-

чение многих десятилетий в Европе единственным

методом хирургического лечения язвы оставались

операции по методу Billroth I и II, сопровождавши-

еся резекцией двух третей желудка. Выдающийся

русский хирург П. А. Герцен в начале этого века

сказал: «Надо научить ся делать резекцию желудка,

и тогда эта операция будет такой же простой, как

снятие ногтя».

В США с самого начала резекция желудка не по-

лучила распространения, чаще всего там прибегали

к наложению гастроэнтероанастомозов, разработан-

ному Мауо и Moynihan в конце прошлого века. Одна-

ко после наложения гастроэнтероанастомоза в 50 %

случаев развивалась пептическая язва тощей кишки,

что было хуже, чем первоначальное заболевание.

В 1943 г. Dragstedt и Owens предложили транс-

торакальную двухстороннюю стволовую вагото-

мию. Физиологическая основа операции такова:

Пептическая язва возникает только в таких мес-

тах, где есть соляная кислота. Соляную кислоту

производят клетки дна и тела желудка. Важнейшим

возбудителем производства кислоты является пища.

Производство соляной кислоты делится на две ос-

новные фазы:

кефалическая фаза, которая осуществляется

через блуждающий нерв,

желудочная фаза, которую регулирует racтрин

— гормон, производящийся в антральной час-

ти желудка. Блуждающий нерв и гастрин на-

ходятся во взаимодействии.

В результате стволовой ваготомии исключается

кефалическая фаза производства соляной кислоты.

Это простая небольшая операция, смертность в ре-

зультате ее составляет всего несколько десятых долей

процента. В 1950-е годы очень быстро росло число

хирургов, проводящих это вмешательство; последние

считали отсталыми тех хирургов, что еще придержи-

вались метода резекции желудка.

В 1960-е годы выяснилось, что после стволовой

ваготомии возникало очень много осложнений (Hedri

и многие другие авторы); так, например, поносы раз-

вивались примерно в 10% случаев, демпинг-синдром

— в 20-30%, часты были и рецидивы язвы, примерно

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

419

в 10% случаев. Причину этого видели в том, что в

результате стволовой ваготомии удаляются и такие

нервные волокна, которые оказывают глубоко оп-

ределяющее воздействие на подвижность желудка

и всего кишечного тракта, на производство желчи

и поджелудочного сока. Расстройства опорожнения

желудка приводят к застою, что в результате повы-

шенного выделения гастрина приводит к ульцероген-

ному воздействию. Поэтому в настоящее время ство-

ловую ваготомию производят только в комбинации с

дренажной операцией (Stefanics, lhasz).

После изучения всех этих обстоятельств раз-

витие ваготомии продолжалось в трех направле-

ниях. Во-первых, вместо стволовой ваготомии все

больше хирургов производили селективную гаст-

рольную ваготомию, а позже начали производить

и селективную проксимальную ваготомию (Holle).

Во-вторых, для предупреждения желудочного ста-

за ваготомия была дополнена т.н. дренажной опе-

рацией, под которой понимаются самые различные

методы пластики привратника же лудка. В-третьих,

главным образом по предложению Harkins и Nyhus,

начали комбинировать ваготомию с «малой» ре-

зекцией: антрэктомией или дистальной гемигаст-

рэктомией.

В начале 1970-х гг. между представителями двух

«лагерей» — «ваготомистами» и «резекционистами»

велась острая дискуссия, примеров которой мы не

найдем во всей истории медицинской литературы.

Приводим лишь несколько ссылок.

В апреле 1971 года Bunte (Эрланген—Нюрнберг,

клиника Хегеманна) предлагает проводить у пожи-

лых больных ваготомию в комбинации с пластикой

привратника, так как проведение резекции у этих

больных сопряжено со слишком большой опаснос-

тью. Это же вмешательство он предложил выполнять

и при острой стрессовой язве у молодых больных.

При хронических язвах у больных среднего возрас-

та он предлагает резекцию 2/3 желудка. Спустя два

месяца в том же журнале (Deutsche Medizinische

Wochenschrift) Н. Kirschner и Markan (Гамбург—Ал-

тона) предлагают как раз противоположное: селек-

тивную гастральную ваготомию у больных молодого

и среднего возраста.

В мае 1972 года на конгрессе Общества немец-

ких хирургов одной из главных тем была «Язвенная

болезнь как хирургическая проблема». Reifferscheid

в большинстве случаев предлагает производить се-

лективную ваготомию с 25-30%-ной (антральной)

резекцией по методу Billroth I с анастомозом «конец

в конец». Смертность при этой операции—0,7%, ре-

цидивы — в 1,2% случаев. Там же Ungeheuer гово-

рит о господствующем и в наши дни монопольном

положении классической резекции 2/3 желудка. Он

производит ваготомию в комбинации с пластикой

привратника только у 10% больных. Он видит пре-

имущество 60-80% резекции желудка в отличие от

ваготомии в том, что в результате этой операции

удаляется не только антральная часть желудка (гас-

трин), но и значительно сокращается масса проду-

цирующих соляную кислоту покровных (париеталь-

ных) клеток.

На том же конгрессе Schreiber пропагандировал

ваготомию, причем супраселективную и без пласти-

ки привратника и резекции (!), во всех таких случаях,

когда вызванное пептагастрином производство соля-

ной кислоты не превышает 30 мвал1час. Вслед за ним

Holle выступил в защиту операции, правильной как с

формальной, так и с функциональной точки зрения

(form und funktionsge rechte Operation). Таким вмеша-

тельством он считает селективную проксимальную

ваготомию с пластикой привратника.

Большинство американских хирургов при пеп-

тических язвах проводят одну из форм ваготомии и

остерегаются выполнять классическую резекцию.

Однако и в Америке есть противники этого метода.

Так, пользующийся огромным авторитетом Ochsner

с 1925 года в случаях язвы желудка производит суб-

тотальную резекцию, его результаты таковы: леталь-

ность операции составляет 1,5%, рецидивы возника-

ют примерно в 1% случаев, в 93% случаев результат

отличный (1970). Он убежден, что в случае безэф-

фективности консервативного лечения идеальным

хирургическим методом лечения язвенной болезни

является субтотальная гастрэктомия, и через 10-15

лет ваготомию постигнет та же судьба, что и гастро-

энтероанастомозы.

В 1971 году на всемирном гастроэнтерологичес-

ком хирургическом конгрессе (Сан-Ремо) Lortat-

Jacob отметил, что во Франции методы резекции все

более возвращают свое утраченное право на сущест-

вование.

Английский хирург Ogilvie считает, что плохие

результаты операций на желудке объясняются лишь

неумением как следует оперировать. Кто умеет без-

упречно произвести резекцию желудка, у того и ре-

зультаты будут хорошими.

Вопрос по-прежнему остается открытым; пока

трудно предсказать, в пользу какого вмешательства

он будет решен.

Однако и сторонники ваготомии предупреждают,

что разбрасываться не стоит, каждый хирург должен

пока остановиться на привычном для него, хорошо

оправдавшем себя в его практике методе. Дело в том,

что резекция 2/3 желудка по Billroth I или 11 никогда

не ошибка при язвенной болезни, в то время как по-

казания к ваготомии с пластикой привратника мо-

гут быть полностью ошибочными, так как зависят

от типа выделения соляной кислоты, расположения

язвы и прочих факторов.

420

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

«Ваготомия и ее комбинации с различными дре-

нажными операциями пополнили арсенал средств

хирургического лечения пептической язвы, имею-

щихся в нашем распоряжении. Наша задача: при их

применении осуществлять индивидуализированный

подход в духе селективной хирургии» (Rubanyi).

Автор этого раздела не берет на себя ответствен-

ность решить спорный вопрос о предпочтении ваго-

томии или резекции, однако он все-таки стремится

оказать читателям некоторую помощь при решении

данной проблемы на практике. Дело в том, что не-

которые проблемы хирургии пептических язв уже

могут считаться окончательно решенными, есть

неоспоримые принципы, которые могут быть поло-

жены в основу решения. К этим принципам мы и

обращаемся.

Прежде всего следует отметить, что в настоящее

время окончательно сформировалось определенное

мнение, что язвой желудка можно называть только

язву тела желудка, при которой характерны в этом

месте пониженная перистальтика и пониженная сек-

реция. Даже препилорические язвы антральной об-

ласти должны быть отнесены к язвам двенадцати-

перстной кишки, так как для них, как для всех язв

двенадцатиперстной кишки, характерны гиперсекре-

ция и повышенная в этом месте перистальтика, осо-

бенно же гиперсекреция соляной кислоты повышена

на голодный желудок (ночью), имеющая неоспоримо

вагусную природу.

При язвах желудка, если соответствующее шес-

тинедельное консервативное лечение не приносит

результата, показана лапаротомия. Чем выше язва на

малой кривизне и чем ближе она к большой кривиз-

не желудка, тем больше подозрений на ее злокачес-

твенный характер. В настоящее время резекции 2/3

желудка считается абсолютно показанной и при кал-

лезных язвах желудка.

Основным показанием для проведения ваготомии

в комбинации с пластикой привратника является язва

двенадцатиперстной кишки, протекающая без всяких

осложнений, однако и при ней также приемлем клас-

сический метод резекции 2/3 желудка по Billroth. Во

всяком случае, продолжает дискутироваться то обстоя-

тельство, что при вмешательствах, исключающих резек-

цию, меньше осложнений и ниже летальность. Большое

количество сообщений подтверждает, что путем селек-

тивной проксимальной ваготомии можно окончательно

излечить ряд больных с язвенной болезнью (Lick).

При стрессовой язве причиной частых кровотече-

ний и прободения является то, что к гиперсекреции

присоединяется еще и аноксия слизистой. Последняя

вызывается адренэргическим открытием экстраму-

козных артериовенозных шунтов. Поэтому наряду

с остановкой кровотечения и устранением перфо-

рационного отверстия необходимо предпринять все

необходимые меры, чтобы устранить первопричины

заболевания - стрессовой ситуации.

Абсолютно показана операция при прободной

язве. При перфорации желудка (следовательно, не в

области привратника) необходима пробная эксцизия

и гистологический анализ для установления харак-

тера изменений (доброкачественные или злокачест-

венные), причем по возможности это должно быть

произведено во время операции. При прободной

язве двенадцатиперстной кишки наиболее распро-

странен и признан метод эксцизии язвы и пластика

привратника (поперечное ушивание перфорацион-

ного отверстия) с одновременным или более поз-

дним (через 3 недели) проведением селективной

проксимальной ваготомии. Однако многие хирурги

в таких случаях, если общее состояние больного хо-

рошее и местных осложнений (перитонит и пр.) нет,

по-прежнему считают оправ данной первичную ре-

зекцию. Простое ушивание и настоящее время счи-

тается допустимым только при очень плохом общем

состоянии и преклонном возрасте больного.

В случае кровоточащей язвы неотложность опе-

рации тем больше, чем хуже состояние больного и

чем он старше по возрасту. Еще до начала опера-

тивного вмешательства эндоскопией должна быть

исключена возможность все чаще встречающегося

в наши дни эрозионного геморрагического гастрита

(Schreiber). При хорошем общем состоянии больно-

го, если язва может быть легко резецирована, про-

изводится резекция. При Тяжелом общем состоянии

и у больных преклонного возраста рекомендуется

прошивание кровоточащего участка в комбинации с

ваготомией и пластикой привратника. Если кровото-

чит каллезная язва желудка, рекомендуется произ-

вести резекцию.

При язве двенадцатиперстной кишки, пенетри-

рующей в поджелудочную железу или печеночно-

двенадцатиперстную связку, многие и сейчас еще

предпочитают резекцию 2/3 желудка (Ungeheuer),

но приемлема и ваготомия с пластикой привратника.

И сейчас не утратило свое значение старое доброе

правило: чем сложнее патологический процесс, тем

лучший результат может ожидаться от резекции.

Что касается различных типов резекции, то здесь

все хирурги единогласно предлагают анастомоз по

способу Billroth I, поскольку пассаж двенадцатиперс-

тной кишки создает возможность для сохранения

многих полезных физиологических рефлексов. Сей-

час и при каллезной язве двенадцатиперстной кишки,

пенетрирующей в поджелудочную железу, мы также

уже не очень боимся, если иной возможности не пре-

доставляется (см. стр. 449), ее вылущивания по мето-

ду Clairmont-Strauss. Мобилизацией двенадцатиперс-

тной кишки по Kocher и в исключительных случаях

отделением селезенки от задней брюшной стенки во