Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

531

Рис. 5-317. Операция по способу Milligan и Morgan, II. V-образный

разрез до границы анодермы и слизистой

узел оттягивается кнаружи и вправо (вправо от

больного), левым указательным пальцем отдавлива-

ется кнаружи его верхний полюс. Правой рукой нож-

ницами с тупыми концами, соответственно проекции

узла на коже, производят V-образный разрез, верши-

на его должна отстоять от зубчатой линии примерно

на 3 см, две же его ветви достигают этой линии, т. е.

границы между анодермой и слизистой (рис.. 5-317).

Рис. 5-318. Операция по способу Milligann Morgan, III. Слизистая узла

сужается сверху п снизу одним надрезом ножницами

Рис. 5-319. Операция по способу Milligan и Morgan, IV. Все три гемор-

роидальных узла перевязываются и отсекаются

Рис. 5-320. Операция по способу Milligan и Morgan, V. Край кожи, на-

кладывающийся на поверхность раны, отрезается ножницами

Таким образом подходят к наружной поверхнос-

ти узла, которую с помощью зажатого в инструменте

марлевого тампона тупо отделяют от основания — от

внутреннего сфинктера. На границе анодермы и сли-

зистой на двух концах разреза в виде буквы V, ввер-

ху и внизу ножницами надрезают стебель слизистой

узла (рис. 5 -318). Геморроидальный узел, оттягивая за

532

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

стебель слизистой, перевязывают толстой нитью или

же прошивают и по двум сторонам туго завязывают

швы над венозным сплетением, проходящим по на-

ружной его поверхности, причем перевязывают узел

вместе с питающей его небольшой артерией. Зажим

со слизистой снимается и им захватывается нить.

Те же манипуляции выполняются сначала с пра-

вым задним, и затем с правым передним геморрои-

дальным узлом. Теперь два инструмента оттягива-

ются кнаружи правой рукой, а V-образ-ный разрез

выполняется левой рукой. После перевязки стеблей

всех трех узлов последние удаляются, причем остав-

ляются довольно большие культи, чтобы нити не мог-

ли соскользнуть (рис. 5-319).

Пальцем, введенным в прямую кишку, репониру-

ют перевязанные культи и проверяют, не произошло

ли сужение просвета кишки. В завершение произво-

дится ревизия трех образовавшихся ран грушевид-

ной формы. Если на раневой поверхности находят

рыхлый край кожи, то его выравнивают, «подстрига-

ют» ножницами, которые держат в горизонтальном

положении (рис. 5- 320).

При операции по Milligan-Morgan рекомендуется

обращать особое внимание на следующий момент. Для

полной регенерации чувствительной анодермальной

выстилки нижнего отдела анального канала необходи-

мо оставлять «мостики» анодермы шириной по край-

ней мере в 6 мм, под ними нельзя препарировать, отде-

лять их от основания. Если это правило будет соблюде-

но, то не возникнет ни сенсорной инконтиненции, ни

стеноза. Необходимо следить и за тем, чтобы лигатуры

накладывались над зубчатой линией, на лишенную

чувствительности слизистую прямой кишки, в таком

случае боли после операции будут незначительными.

Рис. 5-321. Операция по способу Parks, 1. Над узлом производят раз-

рез в форме ракетки

Рис. 5-322. Операция по способу Parks, II. Узел отпрепаровывается

кнутри — от анодермы, снаружи — от внутреннего сфинктера

Рис. 5-323. Операция по способу Parks, III. Основание венозного спле-

тения перевязывается вместе с питающей ее артерией, узел отсекается

Операция по Parks

Операция по Parks, или субмукозная геморроидэ-

ктомия производится с высокой перевязкой венозно-

го сплетения в противовес низкой его перевязке при

операции Milligan—Morgan. После инфильтрации

адреналином анальный канал раскрывается с помо-

щью шпателей. Левый боковой узел вытягивается

инструментом и над ним выполняется разрез в форме

ракетки (рас. 5-321). Соответственно рукоятке этой

«ракетки» рассекается анодерма, кверху и книзу в

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

533

виде дверных створок венозное сплетение отпрепаро-

вывается от его внутренней поверхности. Оттягивая

узел в противоположном направлении, отпрепаровы-

вают его наружную поверхность от лежащего под ней

внутреннего сфинктера (рис. 5-322). Довольно высо-

ко продвинувшись в ходе препаровки, стебель веноз-

ного сплетения вместе с небольшой артерией в нем

туго перевязывают и узел удаляют (рис. 5-323). Рану

слизистой ушивают несколькими тонкими кетгуто-

выми швами, кожная рана оставляется открытой.

Операция по Parks позволяет еще больше щадить

анодерму, чем операция по Milligan—Morgan, но про-

вести ее сложнее, и она требует больше времени.

В конце любой из операций в прямую кишку нуж-

но ввести 10-20 г подогретого вазелина, наложить на

рану влажную защитную повязку и закрепить ее по-

лосками бинта в форме буквы Т.

Автор рекомендует уже в день операции начинать

перорально дважды в день вводить по столовой лож-

ке парафинового масла. Спустя 2-3 дня после опера-

ции больному назначают теплую клизму через тон-

кий катетер Nelaton.

Исходя из всего вышесказанного, автор считает

устаревшим и нецелесообразным вмешательство,

предложенное в 1882 году Whitehead, и тем более

операцию по Langenbeck, а также введение в конце

операции трубки bourdonnier, дачу опия после опера-

ции и искусственную задержку стула. К сожалению,

эти, имеющие почти столетнюю давность способы,

очень нелегко изжить из хирургической практики.

Суть операции по Whitehead состоит в следую-

щем: по linea anocutanea циркулярно рассекается

кожа, выстилка анального канала отпрепаровывается

от основания в форме трубки, нижнюю часть которой

удаляют вместе с пещеристым телом прямой кишки,

низведенная слизистая прямой кишки циркулярно

подшивается к коже. Операция всегда сопряжена с

большими или меньшими осложнениями: стенозом,

сенсорной инконтиненцией, эктропией слизистой,

все эти осложнения получили даже обобщающее на-

звание: задний проход Whitehead.

Операция при анальных карункулах

Анальные карункулы (от латинского слова саго =

мясо, caruncula = мясцо) — небольшие бородавкооб-

разные утолщения кожи в заднепроходном отверстии

или поблизости от него. Как правило, они появляются

вследствие тромбоза и организации небольшого по-

верхностного узла, так что кожное образование в этом

месте заполнено только рубцовой тканью. Карункула

может возникнуть и вследствие того, что при удалении

геморроидальных узлов края разреза не расправляются

и не обрезаются, не подравниваются, а так и заживают,

наслаиваясь друг на друга, образуя карункулу.

В складках карункулы может остаться и неболь-

шое количество кала, что может вызвать дерматит,

зуд заднего прохода и другие неприятные осложне-

ния. Карункулы затрудняют туалет заднего прохода,

а потому показано их оперативное удаление. Под

местным обезболиванием ножницами поверхностно

циркулярно иссекают карункулу и удаляют. На ране-

вую поверхность накладывается марлевая повязка с

вазелином, края раны не сшиваются.

Трещина заднего прохода,

пектеноз, папиллярная гипертрофия

О трещине заднего прохода говорят в случае кра-

евой хронической язвы заднепроходного отверстия,

более или менее глубоко проникающей в анальный

канал. Язва почти всегда находится на заднем краю

заднепроходного отверстия. Небольшие поверхност-

ные дефекты эпителия не считаются трещинами, как

и небольшие надрывы (при твердом стуле) и другие

подобные небольшие и быстро заживающие дефекты.

Рис. 5-324. Трещина заднего прохода с карункулой и гипертрофиро-

ванной анальной папилломой

Истинная трещина заднего прохода чрезвычайно

болезненна, с твердыми краями и основанием и ни-

когда не заживает спонтанно.

Воспалительный процесс под кожей часто распро-

страняется за края язвы по обе стороны трещины. На

наружном краю в таких случаях образуется карунку-

ла, которая как бы отмечает место трещины (sentinel

pile). Внутренний конец трещины простирается до

верхнего края анального канала и там заканчивает-

ся в гипертрофически измененном анальном сосочке

(рис. 5-324). Карункула — трещина заднего прохода

534

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

— папиллярная гипертрофия образуют типичный па-

тологический комплекс, лечение которого состоит в

радикальном устранении всех трех патологических

процессов и образований.

Карункула не обязательно связана с наличием тре-

щины заднего прохода. Папиллярная гипертрофия

тоже может быть самостоятельным патологическим

изменением. В результате хронического воспаления

сосочек может увеличиться, иметь длинную ножку

и даже показаться в анальном отверстии. В таких

случаях необходимо правильно установить диагноз.

Имеет ли место доброкачественная папиллярная ги-

пертрофия, исходящая из анодермы, или же это ис-

ходящая из слизистой прямой кишки преканцерозно

измененная ткань — аденома или полип. Свешиваю-

щееся из заднего прохода образование захватывают

зажимом. Если это сосочек, имеющий, как известно,

соматическую иннервацию, то больной почувствует

острую боль; если же это аденома или полип, имею-

щие вегетативную иннервацию, то больной боли не

чувствует.

При длительно существующей глубокой трещине

заднего прохода, сопровождающейся хроническим

воспалительным процессом, появляется твердая,

склонная к сморщиванию рубцовая ткань, которая

все более сужает анальный канал. Это состояние на-

зывают пектенозом (Miles). По Goligher пектеноз не

что иное, как рубцовое кольцо или полукольцо, обра-

зовавшееся из нижней части внутреннего сфинктера.

Сужающее кольцо обычно формируется в верхней

части анального канала по гребенчатой линии (linea

pectinata) или непосредственно под ней.

Недолго существующая поверхностная, не

сильно индурированная трещина заднего прохо-

да заживает, если ее на несколько дней оставить

в полном покое, т. е. исключить возникновение

рефлекторного спазма сфинктера от болей. Обыч-

но после соответствующей подготовки больного

(клизмы, промывания) проводится местное обезбо-

ливание окружности анального отверстия и мышц

сфинктера инфильтрацией новокаином. Во многих

странах это вмешательство все чаще производится

при интратрахеальном наркозе. Под анестезией в

задний проход вводят сначала 1,затем 2 и 3 пальца,

медленно, постепенно растягивая сфинктер, кото-

рый затем в течение нескольких дней не сможет

сократиться. Это т.н. растягивание сфинктера по

Recamier. Под влиянием такого воздействия тре-

щина заднего прохода в течение 1-2 недель в 95%

случаев заживает. Рецидивы отмечаются примерно

в 5% случаев.

Однако длительное время существующая, глубо-

кая, сильно индурированная трещина под влиянием

такого растягивания сфинктера не заживает. В таком

случае может помочь только операция. Во всем мире

получили распространение два метода вмешательс-

тва. Один — внутренняя сфинктеротомия (рассече-

ние внутреннего сфинктера), а второй — еще более

радикальная операция, эксцизия трещины. Ниже

описываются эти два вида операций.

Внутренняя сфинктеротомия (операция

Elsenhammer)

Больной помещается на операционном столе в

положении для камнесечения, применяется местное

обезболивание или интратрахеальный наркоз. Пос-

ле растяжения сфинктера по Recamier шпателями

раскрывается анальный канал. Если трещина распо-

лагается по задней средней линии, тогда вдоль нее

делается разрез скальпелем от гребенчатой до ано-

кутанной линии. Разрез постепенно углубляется до

тех пор, пока не будут рассечены хорошо видимые

поперечные волокна внутреннего сфинктера. Нуж-

Рис. 5-325. Внутренняя сфинктеротомия. а) Рассечение трещины и внутреннего сфинктера, б) то же схематично, в) небольшая внешняя рана после

удаления шпателей

а б в

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

535

но стремиться к тому, чтобы была рассечена только

нижняя треть, в крайнем случае нижние две трети

сфинктера, иначе может наступить несостоятель-

ность запирательного аппарата, инконтиненция. Так

достигаются ткани между двумя сфинктерами, кото-

рые распознаются благодаря тому, что в них нет по-

перечных волокон.

Если отмечается папиллярная гипертрофия, то па-

пилла удаляется в верхнем углу раны, а если обна-

руживается карункула, то ее удаляют ножницами на

нижнем конце раны (рис. 5-325). Рубцовые поверх-

ностно расположенные ткани по краям раны Подрав-

ниваются ножницами.

Эксцизия при трещине

Операция производится при местном обезболи-

вании или интратрахеальном наркозе, больной нахо-

дится в положении для камнесечения. В радиальном

направлении окаймляющим разрезом одним блоком

удаляется гипертрофированный сосочек, трещина и

карункула. В верхней части раны нижний утолщен-

ный край внутреннего сфинктера надрезают или ис-

секают из него небольшой сегмент (рис. 5-326). На

рану накладывается влажная защитная повязка.

Рис. 5-326. Иссечение трещины заднепроходного отверстия

В тех случаях, когда в результате хронического

рубцового воспаления развивается пектеноз, то руб-

цовую ткань на задней стенке анального канала, при-

чиняющую стеноз, радикально иссекают. Этим путем

создается здоровая раневая поверхность, происходит

клеточное разрастание и эпителизация. В течение не-

скольких недель наступает излечение.

Случается, что обнаруживается лишь папилляр-

ная гипертрофия без трещины, это патологическое

изменение устраняется иссечением окаймляющим

разрезом.

Аноректальный абсцесс

и свищ заднего прохода

Аноректальный (перипроктальный) абсцесс и

свищ заднего прохода — две стадии одного и того

же воспалительного процесса. Абсцесс — острая

стадия, свищ — хроническая. Вскрытие абсцесса и

опорожнение его часто осложняются образованием

свища. В других случаях процесс с самого начала

носит хронический характер. При этом свищ может

возникнуть и без абсцесса.

В последние десятилетия значительно изменились

представления о патогенезе этих заболеваний (абс-

цесса и свища). Согласно современному взгляду, все

или почти все абсцессы и свищи исходят из анальной

крипты. Инфекция сначала проникает в анальную

железу, после чего, проходя через ее стенку, распро-

страняется в окружающих образованиях. Железистые

ходы разветвляются, с одной стороны, под слизистой

прямой кишки и анодермой анального канала, а с

другой стороны, — проходя между волокнами внут-

реннего сфинктера, — уходят в пространство меж-

ду сфинктерами. Исходящий отсюда абсцесс и свищ

именно потому и отличаются таким многообразием

локализации (подкожные, подслизистые, межсфинк-

терные). Более того, инфекция может проникнуть и

через наружный сфинктер, тогда абсцесс появляется

по наружную сторону этого сфинктера.

В стадии острого воспаления обычно ограничива-

ются лишь вскрытием абсцесса, ибо в таком состо-

янии не рекомендуется широкая препаровка в этой

области для отыскания крипты и железистых ходов.

Исключение, быть может, составляет лишь подсли-

зистый абсцесс: при вскрытии поверхностного абс-

цесса вскрывается и свищевой ход.

Аноректальный абсцесс

Абсцесс, быстро распространяющийся в рыхлой

периректальной жировой ткани, с трудом может в

этой области прорваться через толстую кожу. Именно

поэтому рекомендуется как можно более раннее вме-

шательство, нельзя ждать возникновения флюктуа-

ции. Абсцессы на основании их локализации класси-

фицируются следующим образом:

а) первоначальный абсцесс, располагающийся по-

верхностно, непосредственно под кожей;

б) ишиоректальный абсцесс, располагающийся

под мышцей, поднимающей задний проход. Если ему

удается прорвать тонкую поперечную перегородку, то

536

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

абсцесс распространяется и перианально. Ишиорек-

тальные пространства двух сторон соединяются друг

с другом позади прямой кишки, поэтому нередки

случаи, когда абсцесс распространяется и на ишио-

ректальное пространство другой стороны, в форме

подковы охватывая анальный канал;

в) пельвиоректальный абсцесс, располагающийся

над мышцей, поднимающей задний проход, под брю-

шиной, выстилающей тазовое дно. Эта форма абс-

цесса наиболее редкая, но вместе с тем и наиболее

опасная. Прорваться наружу через толстую мышеч-

ную пластинку абсцесс может лишь с большим тру-

дом, но зато легко прорывается через тонкую брюши-

ну в брюшную полость;

г) подслизистый абсцесс, располагающийся под

слизистой прямой кишки. Иногда через кольцо сфин-

ктера он распространяется и в боковом направлении,

в таком случае ишиоректальный и подслизистый аб-

сцессы связываются друг с другом через узкий канал

(рис. 5-327).

Посредством ретроанального и ретроректального

пространств все пространства вокруг прямой кишки

Рис. 5-328. Вскрытие перианального и ишиоректального абсцесса

связаны между собой. В запущенных случаях воспа-

лительный процесс окружает прямую кишку со всех

Рис. 5-327. Аноректальные абсцессы: а) перианальный, Ь), ишиоректальный, с) пельвиоректальный, d) подслизистый

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

537

сторон, кишечная трубка проходит в огромном резер-

вуаре слившегося абсцесса, наполненного гноем.

Суть оперативного лечения перипроктального

абсцесса состоит в его широком вскрытии в сторо-

ну поверхности (кожи или слизистой), поддержании

полости абсцесса открытой, пока не прекратится ос-

трый воспалительный процесс и полость абсцесса не

заполнится постепенно из глубины грануляциями.

Больного под наркозом помещают в положение

для камнесечения. Абсцесс вскрывают в месте его

наибольшего выпячивания, которое чаще всего на-

ходится на одной или на другой стороне анального

отверстия. Гораздо реже абсцесс располагается под

кожей позади заднепроходного отверстия и практи-

чески никогда не располагается спереди от анального

отверстия в сторону промежности.

Больше всего выпячивается перианальный абс-

цесс. Место ишиоректального абсцесса видеть не-

льзя, его можно лишь чувствовать при пальпации.

Пельвиоректальный и подслизистый абсцессы могут

быть диагностированы и локализованы только с по-

мощью пальца, введенного в прямую кишку.

При вскрытии абсцессов любой локализации сле-

дует производить разрез радиально к заднепроходному

отверстию. На коже при этом проводится эллипсовид-

ное иссечение, придавая раневой полости коническую

форму (наиболее широкой она должна быть у наруж-

ного отверстия, на коже). Таким образом будут созда-

ны условия для полного опорожнения этой полости.

При перианальном и ишиоректальном абсцессах

радиальным окаймляющим разрезом иссекают учас-

ток кожи (рис. 5-328), а затем острием скальпеля

прокалывают вглубь, пока не попадают в полость аб-

сцесса. Как только начнется свободный отток гноя, в

абсцесс заводится тупой инструмент и открытием его

бранш растягивают наружное отверстие раны. Если

это необходимо, то кожа рассекается дальше в боко-

вом направлении. В раневую полость вводится указа-

тельный палец, прощупываются стенки этой полости,

разрываются разделительные перегородки, устраня-

ются некротизированные ткани, стремятся создать

условия, во всех отношениях благоприятные. После

этого в полость вводится дренаж Penrose. На наруж-

ную поверхность раны накладывается полоска бинта

Рис. 5-329. Вскрытие ишиоректального и пельвиоректального абсцесса

538

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-330. Перианальные свищи: а) подкожный, б) низкий

анальный, в) высокий анальный, г) подслизистый, д) ишиорек-

тальный, е) пельвиоректальный

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

539

с вазелином и соответствующая защитная повязка.

Гораздо труднее вскрыть пельвиоректальный абс-

цесс. Для этой цели указательный палец левой руки вво-

дится в прямую кишку, прощупывается расположение

абсцесса, под контролем пальца вводится острие скаль-

пеля, которым прокалывают перианальное и ишиорек-

тальное пространство вплоть до нижней поверхности

мышцы, поднимающей задний проход. Достигнув это-

го слоя, кончик скальпеля наталкивается на сопротив-

ление. В этот момент следует проколоть скальпелем в

краниальном направлении мышцу, поднимающую за-

дний проход, и тем самым вскрыть полость абсцесса

(рис. 5-329). В полость вводится инструмент с тупыми

концами. Раскрывая его бранши, тупо расширяют от-

верстие в мышце, чтобы гной имел свободный отток.

Затем в полость абсцесса вводится дренаж Penrose.

Подслизистый абсцесс вскрывается со сторо-

ны просвета прямой кишки. После растягивания по

Recamier просвет кишки вскрывается с помощью

ректальных зеркал или операционного аноскопа. В

месте наибольшего выпячивания скальпелем про-

дольно рассекается слизистая, опорожняется гной,

полость абсцесса рыхло тампонируется марлей.

Эпителий отличается способностью к гораздо

более быстрому заживлению (кожа, слизистая), чем

соединительная ткань или опорные ткани. Именно

поэтому открытая кожная рана при скрытом абсцес-

се скорее сузится, чем в глубине полость абсцесса за-

полнится грануляциями. В таких случаях и возникает

задержка гноя. Абсцесс рецидивирует, вызывая необ-

ходимость в повторной операции. Во избежание это-

го вскрытый перипроктальный абсцесс должен быть

подвергнут тщательной послеоперационной терапии.

Через 3-4 дня после операции дренаж из полости аб-

сцесса удаляется. Если это причиняет больному боль,

применяется рауш-наркоз. Затем, путем сидячей ван-

ны, очищается полость абсцесса. В полость вводится

катетер Nelaton, через который эта полость несколько

раз тщательно промывается физиологическим раство-

ром. Затем, когда уже нет отделений ни гноя, ни остат-

ков некротизированных тканей, снова вводится дренаж

Penrose. Это делается так, чтобы его внутренний конец

находился в самой глубокой точке, а снаружи подде-

рживал кожную рану широко раскрытой. Такую смену

дренажных трубок производят ежедневно или через

день, пока стенка полости совсем не очистится, потом

она заполнится из глубины грануляциями и заживает.

Аноректальный свищ

Каждый аноректальный свищ имеет одно или не-

сколько отверстий на коже, идущий отсюда в глубину

ход, который чаще всего заканчивается в одном внут-

реннем отверстии. Развитие процесса происходит в

обратном порядке: типичный аноректальный свищ

начинается в глубине крипты на уровне гребенчатой

линии — здесь располагается первичное отверстие.

Отсюда он распространяется к коже или слизистой —

вторичное отверстие.

Под местным обезболиванием или под наркозом

у больного, находящегося в положении для камне-

сечения, производится расширение сфинктера по

Recamier, затем соответствующими ректальными зер-

калами или операционным аноскопом расширяется

анальный канал. Определяют ход свищевого канала,

его возможные ветвления, расположение первичного

и вторичного отверстий (рис. 5-330). Вторичное, на-

ружное отверстие хорошо видно, при надавливании

на окружающие ткани из него выделяется несколько

капель гноя. Ход поверхностного свища часто может

быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа.

Свищ, уходящий вглубь, обследуется на всем его

протяжении пуговчатым зондом, при этом определя-

ется, в направлении какой крипты он проходит.

Из-за ветвистости хода не всегда удается провести

пуговчатый зонд до конца хода и таким путем опре-

делить первичное отверстие, крипту, из которой исхо-

дит процесс. Иногда легче установить исходную точ-

ку и отыскать соответствующую крипту, если согнуть

конец пуговчатого зонда (4-6 см) под острым углом

и этим «крючком» обследовать все подозрительные

крипты. Исходным пунктом хронического воспали-

тельного процесса будет та из крипт, в которую глу-

боко западает головка пуговчатого зонда. После этого

следует попытаться пройти по всему свищевому ходу

от первичного отверстия ко вторичному.

Рис. 5-331. Согласно правилу Qoodsati, аноректальные свищи про-

ходят по-разному в зависимости от их расположения по отношению к

перпендикулярным линиям, проведенным через анальное отверстие (см.

текст)

540

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

При этой манипуляции оказывает помощь пра-

вило Goodsall, согласно которому все вторичные от-

верстия, расположенные перед поперечной линией,

проведенной через середину анального отверстия,

имеют и первичные отверстия перед этой линией, а

именно — в глубине близлежащей крипты.

Все же вторичные отверстия, расположенные по-

зади этой линии, имеют и первичные отверстия поч-

ти всегда в задней крипте, расположенной по средней

линии, независимо от того, где позади расположено

вторичное отверстие (рис. 5-331).

Первичное отверстие иногда настолько мало, что

его невозможно обнаружить невооруженным глазом.

Ввести в него. зонд Также невозможно. В таком слу-

чае через вторичное отверстие проводится тонкая ме-

таллическая канюля, применяемая обычно офталь-

мологами, через которую вводится несколько милли-

литров кипяченого молока. Молоко, появляясь через

первичное отверстие, делает его видимым. Вместо

молока можно использовать смесь равных частей ме-

тиленовой синьки и 3% H

, в таком случае в крипте

появляется пенистая синька.

Таблица 5-6. Классификация свищей заднего прохода

Задачей обследования—зондирования — является

точное определение прохождения свищевого хода и

его расположение по отношению к аппарату сфинк-

тера. На основании расположения свищевого хода,

его можно классифицировать по-разному. В таблице

5-6 приводится две широко распространенных в кли-

нической практике классификации. При классифика-

ции свищей заднего прохода в основном учитывают-

ся следующие два фактора:

1. Чем перпендикулярнее проходит пуговчатый

зонд, введенный в свищевой ход, по отношению к

продольной оси прямой кишки, тем поверхностнее

будет свищевой ход, в то время как при почти парал-

лельном прохождении зонда по отношению к про-

дольной оси прямой кишки свищевой ход будет ано-

ректальным (экстрасфинктерным).

2. Под местным обезболиванием или поверхност-

ным наркозом хорошо прощупывается у больного ано-

ректальное кольцо, особенно сзади, где кишку охваты-

вает пуборектальная мышечная петля. Пальпируя пря-

мую кишку введенными пальцами левой руки и двигая

зонд правой рукой, решают весьма важный вопрос о

том, достигает ли верхний конец свищевого хода этого

кольца. Если достигает, то речь идет об аноректальном

(экстрасфинктерном) свище, в таком случае необходи-

мо совсем иное оперативное вмешательство, чем при

всех остальных, более низко расположенных свищах.

Рис. 5-332. Рассечение переднего аноректального свища, 1. Свищевой

ход рассекается вдоль пуговчатого зонда

Рис. 5-333. Рассечение переднего аноректального свища, II. Край раны

слизистой подшивается к ее основанию непрерывным кетгутовым швом