Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

541

Рис. 5-334. Рассечение заднебокового аноректального свища

Суть операций при интра- и транссфинктерных

свищах состоит в том, что из трубки, выстланной

эпителием, образуют плоскую выемку без эпите-

лиальной выстилки. При интрасфинктерном сви-

ще рассекают лишь кожу и анодерму, что не имеет

неприятного последствия. При транссфинктерном

свище вскрытием свищевого хода рассекают внут-

ренний сфинктер, а также подкожную и поверх-

ностную части наружного сфинктера. Поскольку

глубокая часть и связанная с ней пуборектальная

мышца (compressor recti; см. стр. 527) остаются

неповрежденными, то не приходится опасаться ин-

континенции. Ход вмешательства обычно таков:

При наиболее частой форме свища (при переднем

свище) изогнутый в виде крючка зонд проводится

от первичного отверстия ко вторичному или наобо-

рот, затем по ходу зонда вскрывается скальпелем

свищевой ход на всем его протяжении (рис. 5-332).

Чтобы обеспечить свободный и хороший отток ра-

невого содержимого в послеоперационный период,

кожу по краям и на конце этой выемки, наслаиваю-

щуюся на поверхность раны, обрезают поверхност-

но ножницами. Полученную раневую поверхность

соскабливают острой ложечкой, чтобы полностью

удалить эпителиальную выстилку, образовавшуюся

в свищевом ходу.

На рану накладывается полоска бинта с вазели-

ном, которая через 2-3 дня удаляется при первой де-

фекации.

Бывает, что свищевой ход от первичного отверс-

тия направляется не только кнаружи, в сторону кожи,

но и внутрь, распространяясь под слизистой прямой

кишки, где возникает подслизистый абсцесс.

В таком случае свищевой ход вскрывается вдоль

введенного зонда не только кнаружи, но и кнутри,

после того, как пуговчатый зонд проводят в полость

подслизистого абсцесса. На нижнем отрезке раны

обычно ни кровотечения, ни сокращения анодермы

опасаться не приходится, но кверху от гребенчатой

линии слизистая прямой кишки, с одной стороны,

весьма предрасположена к значительной ретракции,

а с другой — здесь может возникнуть и значительное

кровотечение.

Поэтому следует непрерывным кетгутовым швом

поверхностно подшить края раны слизистой к ее ос-

нованию, что способствует остановке кровотечения

(рас. 5-333).

Почти Так же часто, как передний, встречаются

и заднебоковые свищи. Нередко они имеют два, а то

и три наружных вторичных отверстия. Отправляю-

щиеся от этих отверстий ходы часто подковообразно

окаймляют дорзальную часть заднего прохода, со-

общаясь друг с другом над анальнокопчиковой связ-

кой и заканчиваясь первичным отверстием в глубине

заднесредней крипты (см. рис. 5-331). И при таких

свищах в ходе операции вскрывается свищевой ход

на всем его протяжении, со всеми разветвлениями,

устраняются первичное и все вторичные отверстия,

поверхностно обрезаются кожные края раны (рис. 5-

334), соскабливается раневая поверхность и на рану

накладывается полоска бинта с вазелином.

Задний свищ можно устранить также путем иссе-

чения всего свищевого хода по всей его длине. Parks

отметил, что анатомическое расположение такого

свища создает возможность его радикального иссече-

ния без перерезки анокутанной линии.

Свищевой ход, начинающийся в глубине одной из

крипт, проходит через внутренний сфинктер, расши-

ряясь в межсфинктерной щели до небольшого абс-

цесса, а затем, прободая на различной высоте наруж-

ный сфинктер, доходит до кожной поверхности (рис.

5-335). Иссечение может быть выполнено с двух

разных сторон. В просвете прямой кишки окаймля-

ющим разрезом обводится и иссекается патологичес-

ки измененная крипта и часть внутреннего сфинкте-

ра со свищом вплоть до наружного сфинктера (рис.

5-336).

Затем на коже циркулярным разрезом обводится

вторичное отверстие и свищевой ход иссекается в

цилиндрической форме вплоть до межсфинктерной

щели (рис. 5-337).

542

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-335. Иссечение заднего аноректального свища по способу

Parks, 1. Свищевой ход расширяется по межсфинктерной щели (а); схема

операции (б)

Рис. 5-336. Иссечение заднего аноректального свища по способу Parks,

II. Внутренняя часть свища иссекается, вторичное отверстие на коже об-

водится циркулярным разрезом

При ветвистом свищевом ходе, особенно, если он

поднимается высоко, часто через него нельзя про-

вести до конца зонд. В таком случае свищевой ход

вскрывают в несколько приемов, по частям. Сначала

его вскрывают так высоко, как высоко может быть

проведен зонд от вторичного отверстия. Через не-

сколько дней при поверхностном наркозе со стороны

гранулирующей раневой поверхности проводят зонд

глубже и снова вскрывают часть свищевого хода. В

два-три приема достигают конца свищевого хода.

Существенно отличается от описанных форм т.н.

аноректальный свищ, верхний конец которого на-

ходится над мышцей, поднимающей задний проход,

чаще слепо заканчиваясь в пельвиоректальном про-

странстве, реже — открываясь в просвет ампулы пря-

мой кишки. При таком внесфинктерном расположе-

нии свища операция производится экстрасфинктер-

ная. Ни в коем случае нельзя рассекать сфинктерный

аппарат, результатом этого явилась бы полная несо-

стоятельность запирательной функции.

Рис. 5-337. Иссечение заднего аноректального свища по способу

Parks, III. Внешняя часть свищевого хода иссекается со стороны кожи в

виде цилиндра

Рис. 5-338. Операция при аноректальном свище методом введения ни-

тей. Через свищевой ход протягиваются три нити с помощью пуговчатого

зонда

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

543

Широким окаймляющим разрезом обводят на-

ружное отверстие свища. Свищевой ход отпрепа-

ровывается ножницами в виде цилиндрической

трубки вместе с окружающими его хорошо прощу-

пываемыми твердыми Рубцовыми тканями от мяг-

кой ишиоректальной жировой клетчатки. На глуби-

не 5-6 см достигают нижней поверхности мышцы,

поднимающей задний проход. Отыскивают то от-

верстие, которое прободает мышцу, поднимаю-

щую задний проход. Через него проводится тупой

инструмент, бранши которого раскрывают, чтобы

расширить это отверстие. В большинстве случаев

свищевой ход вверху заканчивается слепо. В таких

случаях после соскабливания острой ложечкой уда-

ляют все измененные ткани и вводят дренажную

трубку Penroso.

Положение весьма усложняется, если верхний

конец свища открывается в ампулу прямой кишки.

Многие хирурги считают такой свищ неоперируе-

мым и предлагают больному смириться с мыслью,

что до конца жизни он не сможет избавиться от этого

маленького мокнущего отверстия в области заднего

прохода, которое можно тампонировать небольшим

комочком ваты.

Если все-таки больной просит произвести опера-

цию, то следует заранее его предупредить о возмож-

ном неуспехе вмешательства. Вскрытие свищевого

хода продолжают в направлении кверху от вышео-

писанного, после основательного расширения отвер-

стия в мышце, поднимающей задний проход, отыс-

кивают отверстие на слизистой прямой кишки. Края

его освежают, однако, само отверстие стараются не

расширять. Рану слизистой ушивают рассасываю-

щимся материалом, например, тонкой монофильной

проволокой, узловатыми швами, заворачивая края ее

в сторону просвета прямой кишки.

Такие комплексные, сложные свищи, распростра-

няющиеся от заднепроходного отверстия до прямой

кишки, к счастью, встречаются только в 1% всех слу-

чаев анальных свищей.

Старый, т.н. ниточный метод в новых руководс-

твах по проктологии теперь уже почти не описы-

вается, но применяют его все еще во многих мес-

тах. Причем сообщают о хороших результатах его

использования при высоких и рецидивирующих

свищах заднего прохода (Karliiger). Автор также с

успехом применяет этот метод. Суть метода состоит

в следующем.

Через свищевой ход проводится пуговчатый

зонд. На конец его наматывается и завязывается уз-

лом 3-4 толстых шелковых нити, зонд вытягивается

обратно, тем самым через свищевой ход продевают-

ся нити (рис. 5-338). Одна нить туго завязывается,

остальные пока оставляются незавязанными. Захва-

ченная в нитяную петлю ткань отчасти некротизи-

руется под давлением, узел расслабляется. Спустя

6-8 дней после завязывания первой нити туго завя-

зывают вторую. Вторая, иногда только третья нить

полностью прорезаются и свищевой ход до конца

вскрывается. Этот метод преследует ту же цель,

что и острое вскрытие свищевого хода. Однако при

постепенном вскрытии вокруг свищевого хода про-

текает процесс хронического воспаления, что спо-

собствует рубцовой фиксации волокон сфинктера в

нитяной петле, а потому они не могут сократиться,

вызвав расстройство запирательной функции. Пос-

ле вскрытия и выскабливания свищ в течение корот-

кого времени заживает.

До открытия антибиотиков довольно частым за-

болеванием был туберкулезный перипроктальный

свищ. Его ходы были всегда разветвленными, лечить

такие свищи было очень трудно. Под влиянием же

стрептомицина (местно и внутрь) свищи эти быстро

излечиваются. Сейчас с ними приходится встречать-

ся очень редко.

Сакральный дермоид Сакральный дермоид — бо-

лезнь, часто встречающаяся у молодых людей и осо-

бенно у мужчин. В литературе на английском языке

эту болезнь очень метко называют пилонидальным

синусом (от лат. pilus == волос, nidus = гнездо, sinus

== полость, карман). Позади заднепроходного от-

верстия по средней линии под кожей образуется ход,

полость длиной в 6, 8, а то и 10 см, которая открыва-

ется на поверхности кожи одним или несколькими

крошечными отверстиями. Через эти отверстия вы-

деляется небольшое количество зловонного, каши-

цеобразного отделяемого. В глубине этой полости

находятся длинные волосы. Не доказано, что они

попадают туда в результате врожденной аномалии

развития. Необязательно в данном случае думать об

истинном дермоиде, вполне возможно, что волосы

попали в полость в результате механического воз-

действия. Во время второй мировой войны пилони-

дальный синус часто отмечали у молодых амери-

канских солдат, которым приходилось много ездить

на джи пах с твердыми сиденьями (болезнь поэтому

и была названа «болезнь джип»).

Часто весь ход инфицируется, возникает большой

подкожный абсцесс (иногда величиной с кулак). Как

в состоянии покоя, так и в случае острого воспаления

сакрального дермоида легко спутать это заболевание

со свищом заднего прохода или перинроктальным

абсцессом. Однако тщательное обследование дает

возможность по всех случаях поставить правильный

диагноз.

Нагноившийся пилонидальный синус вскрыва-

ют под наркозом, больного укладывают на живот,

по средней линии позади заднего прохода проводят

длинный разрез. Стенка синуса радикально иссекает-

ся. Если оставить эпителиальные ткани или волосы,

544

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

то процесс возобновится. После радикального иссе-

чения в полость помещается полоска марли. В тече-

ние нескольких недель происходит заполнение этой

полости грануляциями и эпителизация. Длительное

заживление связано с неработоспособностью, кото-

рая продолжается несколько недель, что весьма не-

приятно для молодых, в общем здоровых и трудоспо-

собных людей. Нередко такой процесс даже мешает

несению военной службы.

Во избежание этого желательно оперировать сак-

ральный дермоид в той стадии, когда вокруг него

еще нет никакой воспалительной реакции. Посколь-

ку полость, содержащая волосы, всегда содержит и

патогенные микроорганизмы, первично ушитая рана

часто нагнаивается и только спустя несколько недель

заживает вторичным натяжением.

Удалось разработать такой простой способ опе-

рации (Littmann), с помощью которого почти в 90%

случаев в стадии a froid удается достигать заживле-

ния первичным натяжением. Больной через неделю

выписывается выздоровевшим. Этот метод состоит в

следующем.

Рис. 5-339. Иссечение сакральной дермоидной кисты, 1. Дермоидная

киста вместе с полоской кожи радикально удаляются

Больному проводится интратрахеальный наркоз,

после чего его укладывают на живот. Операционный

стол наклоняется под острым углом (в форме Л),

так, чтобы таз больного был поднят выше осталь-

ных частей его тела. Нижние конечности больного

сильно разводятся. В кожное отверстие дермоидной

кисты вводится тонкая канюля. Ветвистые ходы си-

нуса заполняются с помощью шприца раствором

метиленовой синьки и 3% Н

(1: 1). Полоску кожи

примерно в 4-5 мм по средней линии позади задне-

го прохода — в этом положении тела больного над

задним проходом, — куда, возможно, открывается

полость, несколькими крошечными отверстиями,

целесообразно на протяжении 8-10 см обвести раз-

резом, захватить крючковатым инструментом и под-

нять, между тем отделив его от окружающих обра-

зований скальпелем. Продолговатая полость полно-

стью радикально иссекается вплоть до фасции, пок-

рывающей крестцовую и копчиковую кости. Острая

препаровка в глубине производится очень широко,

иногда до 2-3 см ширины, чтобы выстланная эпи-

телием полость полностью осталась на выделяемой

полоске кожи (рис. 5-339).

Если в ходе препаровки медиально на тканях

где-нибудь появляется синий цвет, то следует вес-

ти разрез несколько латеральнее, чтобы случайно не

вскрыть синус. Такое вскрытие синуса сопряжено с

двумя серьезными неприятностями: все окрашива-

ется метиленовой синькой, мешающей оперировать,

и к тому же в рану попадает инфицированный ма-

териал, что затрудняет заживление первичным на-

тяжением.

После радикального иссечения синуса вместе с

находящейся над ним тонкой полоской кожи оста-

ется раневая поверхность, покрытая интактными

тканями. Кровотечение здесь останавливается элек-

троножом или накладыванием салфетки, смоченной

теплым физиологическим раствором, накладывание

лигатур и прошивание не применяются, чтобы в

ране не осталось чужеродного материала. Через

особое отверстие выводится отсасывающий дренаж

с несколькими отверстиями, который проводится на

протяжении всей раны, толстая кожа над дренажной

трубкой сшивается узловатыми вертикальными мат-

рацными швами по Donati (рис. 5-340). Под влияни-

ем отсасывания в течение 4-6 дней кожная рана сли-

пается с основанием. Поскольку после снятия швов

в полости раны чужеродного материала не остается,

она за короткое время заживает даже в том случае,

если отмечалась слабая инфекция, больной обычно

через две недели после операции уже вполне тру-

доспособен.

Еще более простым решением является тот спо-

соб, когда после иссечения прочным монофильным

шовным материалом накладывают крупные швы, в

которые захватывается и периост основания раны.

Края кожи сшиваются, крупные прошивные швы

завязываются над толстым рулончиком бинта, что

препятствует скоплению в ране серозно-кровянистой

жидкости (Kiss).

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

545

Рис. 5-340. Иссечение сакральной дермоидной кисты, II. Через специ-

альное отверстие вводится отсасывающий дренаж, вертикальными мат-

рацными швами зашивается только кожа

Выпадение прямой кишки

и несостоятельность сфинктера

Различают неполное выпадение — или выпадение

слизистой и полное выпадение (проциденцию), когда

все слои стенки прямой кишки выворачиваются че-

рез заднепроходное отверстие.

Неполное выпадение,

или выпадение слизистой

прямой кишки

Выпадение слизистой легко распознается по ра-

диально проходящим складкам на вывернутой сли-

зистой. Эта легкая форма выпадения заднего прохо-

да встречается, с одной стороны, у детей в возрасте

до двух лет, а с другой стороны — у взрослых, как в

среднем, так и в преклонном возрасте. У взрослых

это заболевание отличается от геморроя в III и IV ста-

диях только тем (см. стр. 539), что сопровождается

небольшой инконтиненцией.

Наиболее простой метод для лечения — инфиль-

трация тканей вокруг прямой кишки вызывающим

воспаление препаратом. Под поверхностным нарко-

зом ребенок укладывается на правый бок, в прямую

кишку его вводится левый указательный палец хи-

рурга, который правой рукой проводит циркулярную

инфильтрацию ампулы прямой кишки. Инфильтра-

ция может проводиться раствором 5% фенола в масле

(oleum amygdalarum), слабым спиртовым раствором,

кипяченым молоком и т. п. Длинной иглой делается

вкол в 1-2 см латеральнее анального отверстия, паль-

цем левой руки, введенным в прямую кишку, направ-

ляют продвижение иглы вверх так, чтобы она остава-

лась вне просвета. На уровне аноректального кольца

и над ним циркулярно инфильтрируется прямая киш-

ка. Реактивное воспале ние фиксирует ампулу прямой

кишки в выемке крестцовой кости.

Простым и эффективным вмешательством являет-

ся и операция Ekehorn. Она производится также под

поверхностным наркозом. Ребенок укладывается на

правый бок. В прямую кишку вводят указательный

палец левой руки. Правой рукой с помощью длинной

иглы с толстой нитью делается вкол справа от пос-

леднего крестцового позвонка, острие иглы прово-

дится по вентральной поверхности крестцовой кости

на левую сторону так, что по ходу она прокалывает

мышечную стенку ампулы прямой кишки, но не про-

никает в просвет кишки. Игла выводится на кожную

поверхность слева от последнего крестцового поз-

вонка. Нити туго завязываются под контролем паль-

ца, введенного в прямую кишку, на коже над рулон-

чиком бинта. Через неделю швы снимаются.

Хороший результат дает у детей и образование т.н.

кольца Thiersch. Больного помешают в положение для

камнесечения. Перед и позади заднего прохода, при-

мерно в 2 см от него делается по одному небольшому

разрезу. В сильно изогнутую иглу вдевается серебряная

проволока (по оригинальному методу Thiersch), нержа-

веющая стальная проволока, слегка гибкая тефлоновая

нить или иной подобный материал. Левый указатель-

ный палец вводится в прямую кишку, им направляют

продвижение иглы. Сначала из передней раны полу-

кругом прошивается заднепроходное отверстие, ост-

рие иглы выводится через заднюю рану. Затем другим

концом проволоки (нити) прошивается спереди назад

и вторая половина заднепроходного отверстия. Нужно

следить за тем, чтобы на проволоке не образовалось

петли. Над дистальной фалангой пальца, введенного в

просвет кишки, на проволоке делается петля (нить за-

вязывается) в задней ране. Края кожной раны соединя-

ются скобками. Г. А. Подоляк отмечает, однако, высо-

кие цифры рецидива — 42% после операции Thiersch.

Для устранения выпадения слизистой у взрослых на-

иболее надежен способ широкой резекции треугольного

сегмента по Milligan —Morgan, который использовался

при выпадении геморроидальных узлов (см. стр. 539).

546

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Полное выпадение прямой кишки Полное выпаде-

ние прямой кишки легко распознается по кольцевому

прохождению складок слизистой, и по тому, что в вы-

павшей части прощупывается и мышечная стенка. В

детском возрасте полное выпадение прямой кишки

встречается редко, однако встречаются дети, у которых

выпавшая кишка из-за сжатия сфинктером отмирает на

участке в несколько сантиметров, создавая такое опас-

ное состояние, которое удается устранить лишь брю-

шинно-промежностной ампутацией прямой кишки с

окончательной постоянной абдоминальной колостомой.

Среди множества иных факторов в этиологии пол-

ного выпадения прямой кишки у взрослых наиболее

важную роль, очевидно, играют хронические запоры

и эктазия (расширение) прямой кишки. Разработано

множество методов операций для устранения этого

чрезвычайно неприятного состояния. У пожилых

больных, находящихся в плохом общем состоянии,

и сейчас применяется образование кольца Thiersch,

поскольку у таких больных вся мускулатура тазо-

вой диафрагмы гипотонична, а то и атрофична. Все

остальные промежностные операции и операции со

стороны заднепроходного отверстия устарели, их

уже нигде не проводят, так как в 50-80% случаев они

сопровождаются рецидивами.

Наилучший результат может быть достигнут фикса-

цией освобожденной прямой кишки в выемке крестцо-

вой кости, так как в этом месте ампула прямой кишки

должна быть расположена и в нормальных условиях

(операция Зеренина— Кюммеля). Тем самым устра-

няются распрямление прямой кишки и восстанавли-

вается нормальный 90° аноректальный угол, как при

недостаточности кардии (при рефлюксе пищевода) ре-

конструируется нормальный угол Гиса (см. стр. 293).

Образование угла в обоих случаях весьма существен-

ная часть запирательного механизма. Это положение

подтверждено также исследованиями С. С. Аведисова.

Разработано большое число чрезбрюшинных вме-

шательств для лечения облитерации глубоко распро-

страненного Дугласова пространства, для фиксации

ампулы прямой кишки к фасции, покрывающей крес-

тцовую кость и т. п. Ампула пря мой кишки располага-

ется на мышце, поднимающей задний проход, словно

в гамаке, с той только разницей, что самая внутренняя

часть этой мышцы — пуборектальная петля — окру-

жает аноректальную границу наподобие рогатки и от-

тягивает ее кпереди. Делались попытки укрепить мус-

кулатуру тазового дна изнутри, со стороны брюшной

полости, сужая пуборектальную петлю швами кпере-

ди или позади прямой кишки.

Из множества методов автор описывает здесь все-

го два, которые в последние годы применяются все

чаще и чаще.

Фиксация с помощью губки из ивалона. Нижняя

левосторонняя парамедиальная лапаротомия. Прямая

кишка мобилизуется от крестцовой кости до уровня

мышцы, поднимающей задний проход. На губчатой

пластинке из ивалона (поливинилового спирта) раз-

мером примерно 15 х 10 см, толщиной около 3 мм де-

лаются многочисленные отверстия. Эта ивалоновая

Рис. 5-341. Закрепление выпавшей прямой кишки с помощью губки из ивалона

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

547

пластинка подшивается сзади посредине к пресак-

ральной фасции, в нее закладывается ампула прямой

кишки, на которую, словно манжета, накладывается

и подшивается ивалоновая пластинка (рис. 5-341).

Свободной оставляется только передняя примерно

одна пятая часть кишки. В результате реактивного

воспаления прямая кишка тесно фиксируется соеди-

нительными тканями к крестцовой кости. В организ-

ме человека происходит растворение ивалона и он

постепенно рассасывается. Этот интересный метод

впервые был предложен в 1955 году Wells. Процент

появления рецидивов весьма незначителен, по дан-

ным Deucher и Blessing, всего 1,9%! Автору также

удалось с помощью этого метода достигнуть хоро-

ших результатов даже при выпадении отрезка пря-

мой кишки длиной в 20см.

Обратная инвагинация. Этот метод основан на

весьма остроумной концепции. Верхний отрезок рас-

тянувшейся прямой кишки укорачивается двухсто-

ронними швами в виде сборок. С другой стороны, в

6-8 см над заднепроходным отверстием, в «критичес-

кой точке» передняя и боковая стенка прямой кишки

накладывается на часть, расположенную дисталь-

нее и в таком положении фиксируется несколькими

швами (рис. 5-342). Таким образом дистальная часть

кишки оказывается инвагинированной в верхнюю.

Этот метод за сравнительно короткий период дал хо-

рошие результаты, но число больных, у которых он

применялся, еще очень невелико, а время, в течение

которого метод применяется, весьма коротко.

В практике каждого хирурга встречаются такие

случаи, когда прямая кишка совсем не фиксирована

и свободно перемещается из таза и обратно, пос-

кольку тазовая диафрагма настолько атрофична, что

неспособна удерживать органы малого таза. В таких

случаях не остается ничего иного, как провести брю-

шиннопромежностную ампутацию прямой кишки с

наложением постоянной абдоминальной колостомы.

Несостоятельность сфинктера

Несостоятельность сфинктера создает весьма му-

чительное положение для больного, значительно от-

ражаясь и на его психике. У детей наиболее частой

причиной такого явления бывает какая либо аномалия

развития (spina bida, meningokele). У взрослых несо-

стоятельность сфинктера может возникнуть в резуль-

тате операционной и обычных травм (колотая травма,

эпизиотомия при родах), при которой рассекается и

наружный сфинктер, слишком радикальная операция

при геморрое или свище заднего прохода, резекция

прямой кишки с протягиванием (по Swensoii), лучевая

терапия анальной области по поводу карциномы и пр.

При свежей травме, если поврежден сфинктер,

следует попытаться реконструировать мышечное

кольцо несколькими швами, что обычно удается, и

приносит хороший результат.

Незначительную несостоятельность сфинктера

после эпизиотомии обычно удается устранить приня-

той в таких случаях гинекологической пластической

операцией, хотя иногда и после операции остается ми-

нимальное нарушение запирательной функции (газы).

Рис. 5-342. Закрепление выпавшей прямой кишки «сборками» и «обратной инвагинацией»

548

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-343. «Физиологичная» операция Koltmeier при анальной ин-

континенции. а) Нормальная анатомия мышц промежности; б) пато-

логическое положение у ребенка, ошибочно оперированного по поводу

врожденной атрезии; в) укрепление петли поднимающей мышцы

У пожилых больных, когда они находятся и пло-

хом состоянии, для улучшения функции сфинктера

также оправдал себя способ образования кольца по

Thiersch из серебряной проволоки, нержавеющей

стальной проволоки, тефлона и т. п.

Из многочисленных операций, призванных устра-

нить несостоятельность сфинктера, ниже описывает-

ся еще две.

Koftmeier (1966) разработал такой метод, при ко-

тором мышца, поднимающая задний проход, отде-

ляется от копчиковой кости. Тем самым укрепляется

пуборектальная мышечная петля, которая способс-

твует образованию кишкой более острого угла на

аноректальной границе. Суть операции состоит в от-

делении мышц (m. pubococcygeus и т. ileococcygeus)

от копчика и анальнокопчиковой связки. В ходе этой

операции используются анатомические образования

данной области, тем самым улучшается автоматичес-

кая (а не произвольная) континенция. Применение

этого метода рекомендуется у тех детей, у которых

несостоятельность запирательного аппарата воз-

никла в результате операции по поводу врожденной

атрезии заднего прохода (рис. 5-343, б). Deucher и

Blessing получили хорошие результаты и при исполь-

зовании этого метода в случаях инконтиненции пос-

ле выпадения прямой кишки и при инконтиненции

после операции по поводу свища заднего прохода.

Для того, чтобы понять суть этой «физиологичной»

операции, необходимо точно знать анатомию тазово-

го дна. Вкратце напомним основные из этих анатоми-

ческих особенностей.

Мышца, поднимающая задний проход, отходит

спереди от внутренней поверхности лонной кости

(pars puborectalis и pars pubococcygea) и латеральнее

отсюда— от сухожильной дуги, тянущейся по всей

фасции внутренней запирательной мышцы (pars

ileococcygea). Пуборектальная петля в форме U, слов-

но рогатка, обходит прямую кишку, а остальные части

мышцы, поднимающей задний проход (pubococcygea

и ileococcygeus) прикрепляются на анальнокопчи-

ковой связке и посредством ее на копчиковой кости

(рис. 5-343, а).

Kottmeier производит разрез сзади по средней ли-

нии, продольно, между анальным отверстием и коп-

чиковой костью. Отпрепаровывает и идентифицирует

названные мышцы, что представляет далеко не лег-

кую задачу. Всю т. pubococcygeus и внутренние две

трети m. ileococcygeus скальпелем остро одним бло-

ком он отделяет от наружной трети m. ileococcygeus.

Это выделение производится также и сзади, что дает

возможность отделить мышцу от копчиковой кости.

Таким образом образуется большая мышечная петля,

которая тесно охватывает и кпереди сгибает прямую

кишку под острым углом (рис. 5-343, в). Kottmeier

уменьшает оставшуюся сзади полость несколькими

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

549

швами, соединяя правую и левую дуги оставшейся

наружной трети m. ileococcygeus. В полость на не-

сколько дней вводится дренажная трубка Penrose.

Операция весьма остроумна и действительно имеет

физиологическую основу, но точное ее выполнение

— задача чрезвычайно сложная.

Pickrell (1952) разработал пластику нежной мыш-

цы (т. gracilis). Он рекомендует эту операцию в тех

случаях, когда сфинктерный аппарат разрушен или

парализован или же у больного наблюдается сенсор-

ная несостоятельность запирательной функции. Опе-

рация не рекомендуется у больных старше 60 лет и у

тучных больных.

Чтобы операция была асептической, за несколь-

ко недель до нее накладывается искусственный ки-

шечный проход на поперечноободочную кишку. Суть

пластики нежной мышцы состоит в следующем.

Больной помещается в положение для камнесече-

ния, правая нога менее согнута. На внутренней сто-

роне правого бедра производится три небольших про-

дольных разреза, через которые обнажается нежная

мышца. Мышца эта пересекается у места ее прикреп-

ления к медиальному мыщелку большеберцовой кос-

ти и на всем ее протяжении освобождается от своего

основания. При этом сохраняется система ее васкуля-

ризации и иннервации: глубокая бедренная артерия и

запирательный нерв, которые вступают в мышцу в ее

верхней трети. На конце сухожилия из гусиной лапки

(pes anserinus) образуют как можно больший лоскут

апоневроза. В 2 см кпереди от анального отверстия и

кзади от него производятся небольшие дугообразные

разрезы, через них отпрепаровывается та часть пря-

мой кишки, что лежит непосредственно под мышцей,

поднимающей задний проход.

Через передний разрез, тупо и остро препарируя,

делают небольшой туннель к верхнему разрезу на

бедре. На этом месте на широкой фасции бедра фор-

мируется «окно». Через туннель протягивается не-

жная мышца и обматывается вокруг прямой кишки.

Сухожильную часть мышцы проводят через другой

туннель к бугру седалищной кости в другой (левой)

стороне, где прочно пришивают нерассасывающимся

шовным материалом к надкостнице (рис. 5-344). Если

мышца коротка, то ее пришивают к тканям, окружа-

ющим лакунарную связку. Важно, чтобы перед фик-

сацией сухожилия мышечная петля была хорошенько

натянута вокруг пальца, введенного в прямую киш-

ку. Петля должна отстоять только из мышцы (а не из

сухожилия) и охватывать прямую кишку как можно

выше, непосредственно под мышцей, поднимающей

задний проход. Очень важно также промывное дре-

нирование и длительное отсасывание отделяемого

обширной раны. Перианальные раны из-за опаснос-

ти инфекции не ушивают.

Автор рекомендует начиная с 14 дня после опера-

ции ежедневно производить электрогимнастику мыш-

цы, квадратными импульсами гальванического тока в

6-9 мА. Продолжительность импульса 100 мсек, про-

межуток между двумя импульсами 1000 мсек. Мно-

гие больные очень быстро осваивают использование

нежной мышцы в роли запирательной мышцы зад-

него прохода и при дефекации расслабляют ее. При

контрольных исследованиях у 150 больных Pickreil в

80% случаев отметил хорошие результаты!

Рис. 5-344. Пластика нежной мышцы по способу Pickreil

550

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Опухолевые заболевания

прямой кишки

Опухоли прямой кишки, как доброкачественные,

так и злокачественные, встречаются очень часто.

Преобладающее большинство доброкачественных

опухолей составляют полипы и папиллома. Это пре-

канцерозные изменения. Для всех доброкачествен-

ных опухолей характерно возникновение кровоте-

чений. Большинство доброкачественных опухолей

имеет тонкий стебель и может быть удалено через

задний проход или операционным ректоскопом или

при непосредственном их обнажении. Встречается в

прямой кишке также и папиллома на широкой ножке,

из которой позже в большом проценте случаев разви-

вается рак. Удалить эту опухоль можно только после

широкой препаровки и выделения. При опухоли на

широком основании, но гистологически доброкачес-

твенной показано проведение задней ректотомии

(проктотомии).

Раку прямой кишки посвящен специальный раз-

дел.

Задняя ректотомия

После интратрахеального наркоза больного ук-

ладывают на живот. Стол наклоняется под углом Л,

чтобы таз больного оказался выше остальных частей

тела. За анальным отверстием по средней линии про-

изводится разрез длиной в 10-12 см через толстую

кожу. Кожная рана разводится крючками. Нескольки-

ми движениями ножа освобождают заднюю поверх-

ность копчиковой кости.

Рис. 5-345. Задняя ректотомия, 1. Сакральным разрезом ампула пря-

мой кишки осво6о)кдается от ее окружения

Рис. 5-346. Задняя ректотомия, II. Ампула прямой кишки вскрывается,

иссекается опухоль передней стенки, выпячивающаяся в просвет

Копчиковая кость захватывается инструментом

и раскачивается. С двух ее краев отсекаются при-

крепленные к ней и натягивающиеся при ее движе-

нии мышцы и связки. Наконец крепкими ножницами

поперечно отсекается от крестцовой кости и сама

копчиковая кость. Если опухоль расположена на вы-

соком участке прямой кишки, то может возникнуть

необходимость в удалении пятого, а то и четвертого

крестцового позвонка.

Рис. 5-347. Задняя ректотомия, III. Рана на задней стенке прямой киш-

ки ушивается двухрядным швом