Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

551

Рис. 5-348. Задняя ректотомия, IV. Шов мышцы, поднимающей задний

проход, и кожи, помещение отсасывающего дренажа

Для этого кожный разрез удлиняется, освобожда-

ется задняя поверхность нижней половины крестца.

Мышцы и волокна сухожилий отсекаются и здесь.

Крестцовая кость рассекается поперечно с помощью

долота и молотка, дистальный отрезок ее удаляется.

В рыхлой пресакральной соединительной ткани по

средней линии отыскивается ампула прямой кишки.

Значительно облегчается препаровка, если ассистент

вводит в прямую кишку палец и двигает его спере-

ди-назад. Мышца, поднимающая задний проход, рас-

секается продольно посредине и по обеим сторонам

отделяется от стенки прямой кишки. Прямая кишка

ножницами освобождается от окружающих образо-

ваний, чтобы ее можно было свободно двигать, мани-

пулировать на ней (рис. 5-345). Скальпелем продоль-

но рассекается задняя стенка ампулы прямой кишки

и вскрывается просвет прямой кишки. На передней

стенке кишки, на слизистой обычно крючками обна-

жается папиллома на широкой ножке, аденома.

Опухоль иссекается из слизистой вместе с основа-

нием в пределах здоровых тканей (хотя бы на 1 см),

но находящаяся под ней мышечная стенка должна

щадиться (рис. 5-346). Рана слизистой сильно кро-

воточит, кровотечение останавливают несколькими

швами кетгута. Обширная слизистая легко скользит

по рыхлому слою подслизистой, поэтому дефект сли-

зистой можно устранить, сшив края раны непрерыв-

ным кетгутовым швом. Край слизистой вворачивает-

ся в сторону просвета.

После этого двухрядным швом закрывается ректото-

мическое отверстие. Первый ряд — узловатые, прохо-

дящие через все слои кетгутовые швы, завязывающиеся

в просвете кишки. Второй, наружный ряд швов — это

швы, прошивающие только мышечный слой как швы по

Lembert (серозного слоя нет). Этот ряд швов при завя-

зывании погружает первый ряд швов (рис. 5-347). Не-

сколькими швами сшивается и рассеченная часть мыш-

цы, поднимающей задний проход. Через особое отверс-

тие в раневую полость вводится отсасывающий дренаж,

толстая кожа сшивается швами по Donati (рис. 5-348).

В конце операции рекомендуется расширить сфин-

ктер по Recamier и ввести высоко в прямую кишку

газоотводную трубку. Эта трубка удаляется через 2-3,

а дренажная — через 6-8 дней. При таком лечении

рана обычно заживает безо всяких осложнений.

Рак прямой кишки

Значение рака прямой кишки иллюстрируется

следующими несколькими статистическими данны-

ми. 6% всех злокачественных опухолей приходится

на прямую кишку (Savii, клиника Olitgemann). 60%

всех опухолей приходится на наиболее дистальную

часть прямой кишки, т. е. где можно достичь простым

ректоскопом, а то и пальцем (рис. 5-349, по данным

Under, 1971). У 1,7% больных с раком толстой и пря-

мой кишки обнаруживается «двойной» рак, в 1,4%

случаев обнаруживается анальная карцинома 75%

случаев рака прямой кишки оперируемы, при свое-

временно проведенной операции выживание в тече-

ние 5 лет отмечается примерно в 50% всех случаев.

Рис. 5-349. Относительная частота рака толстой и прямой кишок по

данным hinder (1971)

552

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Примерно в 20% случаев рак прямой кишки со-

провождается геморроем, что может легко ввести

в заблуждение врача, не знающего о возможности

такой взаимосвязи. Проходят многие месяцы, ле-

чат геморрой (даже производят операцию!), а рак

все не распознан, и в результате больной попадает

в группу иноперабильных.

До конца прошлого века было известно всего

лишь несколько операций, произведенных по пово-

ду рака прямой кишки выдающимися хирургами,

попытавшимися радикально иссечь опухоль при

небольшом промежностном доступе. Однако с вве-

дением наркоза и асептики началось и бурное раз-

витие хирургии рака прямой кишки. На XIV съезде

Общества немецких хирургов в 1885 году Kraske

сообщил о разработанном им новом сакральном

методе.

Суть операции состояла в обеспечении широко-

го доступа к прямой кишке за счет удаления копчи-

ковой кости и двух нижних крестцовых позвонков.

При таком широком доступе он или радикально

иссекал всю прямую кишку (ампутация прямой

кишки) и заканчивая операцию наложением задне-

проходного отверстия в крестцовой области или же

удалял лишь опухолево измененный участок (ре-

зекция прямой кишки) и накладывал анастомоз на

прямую кишку по способу «конец в конец».

Операция Kraske в течение многих десятилетий

была в Европе единственным вмешательством для

«радикального» удаления опухоли прямой кишки

при широком доступе. Однако очень скоро хирур-

гам стало ясно, что радикальное удаление опухо-

ли прямой кишки без вскрытия брюшной полости

невозможно. Во-первых, метастазы могут очень

рано появляться в печени, а во-вторых — могут

быть опухолево инфильтрированы и лимфатичес-

кие узлы по ходу верхней артерии прямой кишки.

Установить же все это можно только после лапа-

ротомии, только таким путем может быть решен

и вопрос об оперируемости или неоперируемости

больного, а также и удаление инфильтрированных

лимфатических узлов может быть произведено

только из брюшинного доступа.

Методика комбинированной брюшиннопромеж-

ностной ампутации с окончательным наложением

постоянного искусственного заднего прохода на

брюшной стенке была разработана Miles в 1908

году (рис. 5-350). Эта операция с некоторыми не-

значительными изменениями производится наибо-

лее часто при раке прямой кишки и в наши дни.

Miles производил это вмешательство при учас-

тии одной хирургической бригады (team), сначала

брюшинную часть ее, затем, повернув больного на

бок, — промежностную, а иногда в конце операции

для наложения искусственного заднепроходного

отверстия опять приходилось возвращаться к лапа-

ротомической ране. Уже Kirschner (1934) предло-

жил синхронно производить две стадии операции

двумя бригадами хирургов, но условия для выпол-

нения такого вмешательства, способ соответствую-

щего размещения больного на операционном сто-

ле (положение для камнесечения — положение по

Trendelenburg) и всю современную методику опе-

рации разработал в 1939 году Lloyd-Davies. Любой

Рис. 5-350. Схема хирургического

лечения рака прямой кишки, 1. Брю-

шинно-промежностная ампутация

прямой кишки по Miles

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

553

хирург, выполнявший брюшиннопромежностную

операцию по Miles двумя бригадами синхронно, с

радостью принял эту модификацию Lloyd-Davies.

Единственным серьезным недостатком опе-

рации Miles является принесение в жертву всего

сфинктерного аппарата. Опыт показывает, что ис-

кусственное заднепроходное отверстие, наложен-

ное на брюшной стенке, легче содержать в чистоте,

чем сакральное отверстие при операции по Kraske,

но очевидно, конечно, что лучше всего, если удас-

тся сохранить сфинктер. Именно поэтому хирурги

всего мира предпринимали бесчисленные попытки

разработать такой метод, при котором рак прямой

кишки можно было бы радикальное оперировать,

сохраняя при этом сфинктер.

Уже в первые годы проведения операции по

Kraske выяснилось, что сакральная резекция с

сохранением сфинктера и анастомозом «конец в

конец», наложенным через разрез в крестцовой

области, не оправдала себя, поскольку часто отме-

чалась несостоятельность анастомоза, в огромной

крестцовой раневой полости возникал неизлечи-

мый стеркоральный свищ. После десятилетних

дискуссий хирурги к настоящему времени повсюду

отказались от этого вмешательства.

Уже во время Kraske, в 1888 году Hochenegg раз-

работал новый метод с «протягиванием», при кото-

ром сохранение сфинктера стремились обеспечить

не путем наложения анастомоза, а на основе сов-

сем новых принципов. Суть нового метода состо-

яла в том, что после резекции опухолевого учас-

тка проксимально расположенную (сигмовидную)

кишку протаскивали через короткую дистальную

аноректальную культю и там фиксировали.

В специальной литературе на английском языке

способ с протаскиванием кишки остроумно назва-

ли абдоминоанальной резекцией. Цель — сохране-

ние сфинктера — была грандиозной, а потому и по-

нятно, что в минувшие десятилетия едва ли можно

найти такого видного специалиста в брюшной хи-

рургии, который не попытался бы разработать еще

один, еще «более хороший» метод вмешательства с

протаскиванием кишки для сохранения сфинктера.

Можно было бы привести целый ряд остроумных

вмешательств, которые однако при выполнении их

другими хирургами давали весьма скромные ре-

зультаты и постепенно исчезали, уступая место все

новым и новым поискам и остроумным находкам.

Методы с протаскиванием сейчас все более

отходят на задний план. Некоторые хирурги при-

меняют метод Turnbull (см. стр. 576). Венгерский

хирург Polyak получает хорошие результаты, при-

меняя свой оригинальный метод с протаскиванием

кишки (см. стр. 577).

Рис. 5-351. Схема хирургического лечения рака прямой кишки, II. Пе-

редняя резекция прямой кишки по Dixon

Метод же Swenson, такой модный еще несколько

лет назад, почти совсем вышел из употребления.

Из-за ненадежности метода с протаскиванием

кишки хирурги уже давно обратились к поискам

нового решения проблемы сохранения сфинктера.

Очевидной была мысль о том, что опухоль, локали-

зованную в верхнем отделе прямой кишки или на пе-

реходном участке от прямой кишки к сигмовидной,

можно резецировать и только из брюшинного досту-

па. Однако долгое время технически неразрешимой

казалась задача соединения двух кишечных культей в

глубине малого таза.

Разработка современной методики выполнения

передней резекции и ее широкое распространение

— заслуга Dixon (1944), а также Мауо и Wangensteen.

Передней эту резекцию называют лишь для того, что-

бы отличить ее от старого метода задней (крестцовой,

сакральной) резекции. При этом новом вмешательс-

тве опухолево измененный участок кишки резециру-

ется исключительно из лапаротомического доступа.

После этого при том же доступе накладывается двух-

рядный анастомоз (иногда — и однорядный, см. стр.

403), который после этого экстраперитонизируется

(рис. 5-351).

Передняя резекция прямой кишки с наложением

классического двухрядного анастомоза по Dixon до-

статочно хорошая операция, но техническое испол-

нение ее очень трудное, требует большого навыка и

очень умелых рук. Гораздо легче и надежнее нало-

жение анастомоза с помощью советского сшиваю-

щего аппарата КЦ (см. стр. 412). Метод этот прост

554

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

и ясен и дает такой хороший и надежный шов, что

остается лишь удивляться, почему в наш век техники

он не был открыт гораздо раньше. Все вышеизложен-

ное может несколько смутить неискушенного в этой

области хирургии, по этому автор счел необходимым

кратко указать на то, когда какому методу следует от-

дать предпочтение.

С хирургической точки зрения прямую кишку при-

нято делить на три отдела. Нижнюю треть различные

хирурги определяют, измеряя от анокутанной линии,

5, 6, 7, а то и 8 см. Сейчас уже определена точка зре-

ния, что в случае рака прямой кишки, локализованно-

го в ее нижней трети, необходимо производить брю-

шиннопромежностную ампутацию прямой кишки с

наложением постоянного искусственного заднего

прохода на брюшной стенке, жертвуя сфинктером.

Эта операция производится или одной бригадой

хирургов по методике Miles или двумя — по мето-

дике Lloyd-Davies. Необходимость в этом обусловле-

на тем, что гистологический анализ показывает, что

раковые клетки инфильтрируют кишечную стенку

и лимфатические пути прежде всего в направлении

кверху, но на нескольких сантиметрах распространя-

ются и книзу. Согласно общепринятой точке зрения,

следует иссекать вниз от нижней границы опухоли

«нетронутый» участок кишки длиной в 5 см, чтобы

можно было надеяться на радикальность удаления

опухолевых клеток.

Верхняя треть прямой кишки начинается в 12 см

от анокутанной линии и продолжается до того мес-

та, где прямая кишка без резкой границы переходит в

сигмовидную кишку. Сейчас уже общепринята точка

зрения, что при раке прямой кишки, локализованном

в ее верхней трети, следует производить переднюю

резекцию с наложением анастомоза в брюшной по-

лости, сохраняя сфинктер.

Не следует форсировать переднюю резекцию,

если: — больной тучный, пожилой, — опухоль боль-

ших размеров, — таз узкий, — предоперационным

гистологическим анализом определена особая злока-

чественность опухоли (IV стадия по Dukes или кол-

лоидная опухоль). В таких случаях заведомо реко-

мендуется производить брюшиннопромежностную

ампутацию прямой кишки.

Однако и сейчас все еще ведутся дискуссии о том,

как следует поступить, если опухоль локализована на

среднем участке прямой кишки. Спорно уже и само

то, где, откуда и до какого места простирается эта

средняя треть прямой кишки. Большинство хирургов

определяет ее между 7 и 12 см от анокутанной ли-

нии. Однако многие сторонники методов с протаски-

ванием кишки утверждают, что сфинктер может быть

сохранен и в том случае, если опухоль расположена

на 6 см кверху от анокутанной линии. Другие же, воз-

ражая, отмечают, что, во-первых, такая операция не-

достаточно радикальна, с другой стороны, короткая

аноректальная культя, отчасти лишенная нервных

связей, особенно, если удалена и слизистая выстил-

ка, не будет способной обеспечивать запирательную

функцию. А ведь естественный задний проход, если

он инконтинентен, запирательная функция наруше-

на, содержать в чистоте гораздо труднее, чем искус-

ственное заднепроходное отверстие, наложенное на

брюшной стенке. Для нормальной запирательной

функции необходим не только анальный канал, но и

хотя бы половина ампулы прямой кишки (Stelzner).

В практике хирургов, обладающих здравой логи-

кой мышления и соответствующей долей хладнокро-

вия, методы оперативных вмешательств в настоящее

время все более поляризуются (Under, Kummerle,

Bettger, Ooligher и др.). В последнее время возмож-

ности передней резекции некоторыми хирургами

слишком преувеличивались (Holder). Следует ска-

зать, что правильно поступает тот хирург, который в

80% случаев оперируемого рака прямой кишки про-

изводит брюшиннопромежностную ампутацию и в

20% случаев — переднюю резекцию, от всех же ос-

тальных методов отказывается.

Автор поступает следующим образом: если при

пальцевом обследовании нижнего края опухоли до-

стать не удается, и упомянутых выше противопоказа-

ний нет (тучный больной, большая опухоль и пр.), то

производит переднюю резекцию. В случае же любого

технического затруднения, возникающего в ходе опе-

рации, автор переходит к брюшинно-промежностной

ампутации. Если опухоль перед операцией можно

достать пальцем, то производится брюшинно-про-

межностная ампутация. Это вмешательство автор

Рис. 5-352. Брюшинно-промежностная ампутация прямой Рис. 5-353. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, 1. В мочевой пу-

зырь вводится катетер, кишки по Miles, II. Положение больного, размещение опор мошонка и половой член фиксируются к бедру для ног, крестца и плеч

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

555

выполняет синхронно при участии двух хирургичес-

ких бригад. К методу с протягиванием кишки и со-

хранением сфинктера автор прибегает лишь в исклю-

чительных случаях.

Выяснив все эти общие принципиальные вопро-

сы, можно перейти и к подробному описанию отде-

льных операций, которые широко применяются в

наши дни на практике. Изложение хода различных

операций будет здесь представлено не на основании

их оригинального описания, сделанного, быть может,

60 лет назад, а в том виде, как их применяет автор на

практике и в том варианте, в каком они хорошо себя

оправдали.

Брюшинно-промежностная ампутация

прямой кишки

(сфинктер не сохраняется)

Подготовка больного к операции начинается

еще до его поступления в операционную. В моче-

вой пузырь мужчин вводится катетер, так как опе-

рировать в малом тазу при опорожненном мочевом

пузыре значительно легче. Мошонку и половой

член с введенным через него катетером с помощью

лейкопласта фиксируют к бедру больного так, как

это показано на рис. 5-352. Это делается с тем, что-

бы эти органы не закрывали ни живота, ни облас-

ти заднего прохода. Катетеризация производится и

у женщин, но катетер у них в мочевом пузыре не

оставляется. Еще до поступления в операционную

марлей тампонируют влагалище. Введение кате-

тера в мочеиспускательный канал мужчин и там-

понада влагалища у женщин проводятся потому,

что таким путем легче избежать повреждения этих

органов при препаровке передней стенки прямой

кишки. Кроме того, на животе больного, находя-

щегося в положении стоя, намечается наиболее

благоприятный участок для выведения заднепро-

ходного отверстия. У лежачего больного — осо-

бенно у тучного — слои брюшной стенки значи-

тельно смещаются.

Важным условием успешного выполнения

операции является соответствующее размещение

больного на операционном столе. Предназначен-

ные для ног части стола снимаются или из горизон-

тального положения опускаются в вертикальное.

На стол монтируются впервые использовавшиеся

LloydDavies подпорные приспособления для ног,

опоры для плеч, а к краю стола — опорное приспо-

собление для крестца (рис. 5 -353).

Больного укладывают на операционном столе

на спину так, чтобы верхняя часть крестца лежа-

ла на опоре, а ягодицы и заднепроходное отверстие

выходили за край стола. К опорам для ног фикси-

руют ноги больного, устанавливая эти опоры так,

чтобы нижние конечности были сильно разведены,

в бедренном и коленном суставах согнуты под уг-

лом примерно в 45°. Опоры для плеч подгоняются

к размерам тела больного, чтобы в тот момент, ког-

да в ходе операции нужно будет создать положение

no Trendelenburg, больной не «сполз» со стола: по-

ложение для камнесечения (Trendelenburg). После

обработки кожи операционное поле изолируется

так, чтобы оставались свободно доступными весь

живот, а также как можно более широкий участок

вокруг заднего прохода и сам задний проход.

Сначала выполняется брюшинная часть брю-

шиннопромежностной ампутации. Если оперирует

только одна хирургическая бригада, то промеж-

ностный этап проводится только после ушивания

лапаротомической раны, если же оперирует две

хирургических бригады, то вторая бригада начина-

ет промежностную часть операции, когда бригада,

выполняющая брюшинную часть вмешательства,

уже проделала часть работы.

Брюшинная часть операции. При этой части

оперативного вмешательства оперирующий хирург

становится с левой стороны от больного, первый

ассистент напротив хирурга, второй ассистент —

между ногами больного. Второй ассистент толстой

нитью накладывает кисетный шов вокруг задне-

проходного отверстия, туго завязывая нить. Оба

конца ее оставляются длинными (8-10 см) и захва-

тываются инструментом. Это нужно для того, что-

бы в ходе манипуляций в брюшной полости из нее

ничего не было выдавлено и не инфицировалась

область заднего прохода. Кроме того, этот кисет-

ный шов окажет значительную помощь и на про-

межностном этапе операции.

Если же в ходе операции выяснится, что опу-

холь неоперируемая или можно провести опера-

цию с сохранением сфинктера, то после окончания

вмешательства кисетный шов снимается.

Брюшная полость вскрывается левосторонней

парамедиальной лапаротомией. Разрез начинают

у симфиза и ведут к пупку. На более позднем эта-

пе операции при необходимости этот разрез мож-

но продлить вплоть до левой реберной дуги. Не

рекомендуется производить этот разрез слишком

латерально, чтобы накладываемый искусственный

задний проход приходился как можно дальше от

первоначального разреза. Если между этими разре-

зами остается только узкий мостик брюшной стен-

ки, то большая лапаротомическая рана быстрее и

легче нагнаивается.

После введения в брюшную полость расшири-

телей брюшной стенки первой задачей является

ориентировка в брюшной полости. Из малого Таза

поднимаются петли тонкой кишки, осматривается

556

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

и ощупывается опухолевая часть прямой кишки.

Если опухоль простирается под Дугласовым про-

странством, приходится окончательно отказаться

от передней резекции. Следует проверить, не за-

хватила ли опухоль кишечную стенку и не появи-

лась ли она на брюшине. Нужно установить, на-

сколько срослась опухоль с окружающими орга-

нами, у мужчин — с мочевым пузырем, у женщин

— с маткой и влагалищем. Двумя руками, обхватив

с двух сторон, прощупывают брыжейку сигмовид-

ной кишки, отыскивают плотные, опухолево-ин-

фильтрированные лимфатические узлы.

При радикальном иссечении опухоли хорошего

результата можно ждать только в том случае, если

опухоль не проникла через кишечную стенку, не

перешла на соседние органы и не дала метастазов в

регионарные лимфатические узлы. В таком случае

рассчитывать на пятилетнее выживание больных

можно в 70-80% случаев. С развитием хирургичес-

кой техники стало возможным иссечении опухоли

и в тех даже случаях, когда она перешла на сосед-

ние органы. Некоторые хирурги берутся за такие

поистине героические вмешательства, при которых

кроме прямой кишки удаляют еще и мочевой пу-

зырь с мочеиспускательным каналом, а у женщин

к тому же и матку с влагалищем (эвентерация ма-

лого таза). В таких случаях оба мочеточника имп-

лантируются в изолированную петлю подвздошной

кишки (Bricker), которую выводят через брюшную

стенку. Следовательно, у больного наряду с колос-

томой для отведения кала образуется отдельная эн-

теростома на брюшной стенке для мочеотведения.

Однако такие суперрадикальные операции про-

длевают жизнь очень немногим больным, причем

дальнейшая жизнь таких больных сопряжена с

невыразимыми неприятностями. Многие из таких

больных могли бы жить и кругу семьи год, а то и

два больше, если бы такого вмешательства не про-

изводилось. Считается, что операционная смерт-

ность не претерпевает значительного повышения и

отдаленные результаты терпимы, если у больных

с раком прямой кишки одним блоком с этой киш-

кой у женщин удаляют матку и придатки, а также и

заднюю стенку влагалища, а у мужчин производят

клиновидную резекцию участка задней стенки мо-

чевого пузыря. Автор никогда полностью не уда-

ляет мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Те случаи, в которых без этого обойтись невозмож-

но, автор рассматривает как неоперируемые.

После ревизии малого таза вводят левую руку

под диафрагму и тщательно прощупывают с двух

сторон обе доли печени. В случае 1-2 небольших

поверхностных метастазов в печени (диаметром

в 1-2 см), если опухоль оперируема, производят

операцию. При множественных или крупных мета-

стазах печени от резекции отказываются, но если

необходимо, накладывают искусственный задний

проход на брюшной стенке. На основе ориентации

устанавливают, оперируема ли опухоль, и начина-

ют брюшиннопромежностную ампутацию.

Не изменяя положения опор для ног, закреплен-

ных на операционном столе, тело больного поме-

щают в глубокое положение но Trendelenburg. Под-

няв из малого таза петли тонкой кишки, отводят их

Рис. 5-354. Брюшинно-промежност-

ная ампутация прямой кишки по Miles,

III. Брюшинная фаза. Мобилизация сиг-

мовидной кишки с левой стороны, по

линии эмбрионального прикрепления

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

557

в верхний отдел брюшной полости, над промонто-

риумом и удерживают их большими влажными сал-

фетками, полосками марли в этом положении. Есть

хирурги, которые предпочитают помещать петли

тонкой кишки в синтетический пакет, осторожно

сужая его отверстие вокруг брыжейки кишки и

помещая этот пакет вне брюшной полости. Петли

тонкой кишки при этом, конечно, не высыхают, но

зато легко могут быть повреждены сосуды, прохо-

дящие в брыжейке, скорее возникают венозный за-

стой и кровоизлияния в брыжейку.

Препаровку начинают, освобождая ножницами

на левой стороне сигмовидную кишку от места ее

эмбрионального прикрепления к задней брюшной

стенке (рис. 5-354). На вершине петли сигмовид-

ной кишки маркируется место, где кишка будет пе-

ресечена и ниже которого участок ее будет удален.

Это место должно быть по крайней мере на 15 см

выше опухоли, что в случае длинной сигмовид-

ной петли не вызывает никаких затруднений. На

отмеченном месте на брыжейке, непосредственно

рядом с кишкой тупым инструментом накладыва-

ют отверстие, через которое проводится резиновая

трубка, с помощью которой кишку можно поднять

из глубины.

На правой и левой стороне брыжейки сигмовид-

ной кишки мысленно отмечается, как и на брюши-

не тазового дна, линия рассечения брюшины. Две

боковые ветви П-образной линии отходят от плани-

руемого места отсечения сигмовидной кишки вниз

по ее брыжейке, сначала к промонториуму, а затем

отсюда вперед в малый таз, к двум сторонам пря-

мой кишки. Две эти ветви в глубине малого таза,

между прямой кишкой и мочевым пузырем (у жен-

щин — между прямой кишкой и маткой) связывает

выпуклая кпереди короткая веточка (рис. 5-355). С

помощью петли из резиновой трубки сигмовидную

кишку поднимают из глубины, брыжейка ее натя-

гивается, скальпелем или ножницами образуют П-

образную линию, следя за тем, чтобы разрезалась

только тонкая брюшина и не рассекалась брыжейка

сигмо видной кишки вместе с проходящими в ней

сосудами. Разрезы проводят на обеих сторонах

этой брыжейки таким образом, чтобы одна линия

разреза соответствовала другой.

На уровне рассеченной брюшины, шаг за шагом

лигируются сосуды и вдоль этой линии рассека-

ется брыжейка сигмовидной кишки. В типичном

случае нижняя брыжеечная артерия и вена рассе-

каются на уровне промонториума, т. е. дистальнее

от места разветвления левой артерии толстой киш-

ки и одной-двух артерий сигмовидной кишки (рис.

5-356). Здесь уже основной артериальный ствол

носит название не нижней брыжеечной артерии, а

верхней артерии прямой кишки.

Рис. 5-355. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, IV. Брюшинная фаза. Рассечение брыжейки сигмовидной кишки и

брюшины дна таза П-образным разрезом

Рис. 5-356. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Mites, V, Брюшинная фаза. Пересечение верхней артерии прямой кишки

Может случиться, что опухолевые лимфатичес-

кие узлы будут обнаружены и центральнее от выше-

описанного места перевязки сосудов. Эти узлы лежат

вокруг места отхождения нижней брыжеечной ар-

терии. Некоторые хирурги считают, что опухолевые

клетки могут присутствовать в лимфатических узлах

и в том случае, если эти узлы не прощупываются, а

потому считают в любом случае обоснованной пере-

558

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вязку нижней брыжеечной артерии у места отхожде-

ния от аорты и ее пересечение. Однако такое решение

на дальнейших этапах операции может причинить

большие затруднения. После перевязки нижней бры-

жеечной артерии у ее основания вся левая половина

толстой кишки кровоснабжается только через тонкие

краевые аркады (Риолановой дуги) от средней артерии

толстой кишки, отходящей от верхней брыжеечной

артерии. Это кровоснабжение может оказаться недо-

статочным, и только обширной мобилизацией левого

изгиба толстой кишки и поперечноободочной кишки

удастся получить хорошо кровоснабжаемый отрезок

кишки для наложения на брюшной стенке искусствен-

ного заднего прохода. В связи с приведенными труд-

ностями автор предлагает следующий способ. Еще до

пересече ния сосудов путем прощупывания отыскать

точку на брыжейке сигмовидной кишки, где главный

сосудистый ствол пересекает правую ветвь уже про-

веденного ранее П-образного разреза брюшины. От-

правляясь отсюда, на задней париетальной брюшине

накладывается вспомогательный разрез в краниальном

направлении, параллельно аорте, длиной примерно в

10 см. По двум сторонам этого разреза отпрепаровы-

вается брюшина и лежащая под ней жировая клетчат-

ка до места отхождения от аорты нижней брыжеечной

артерии. Осторожно препарируя, отделяют жировую

ткань с проходящими в ней лимфатическими путями

и лимфатическими узлами от основания артерии и от

отходящей от нее левой артерии толстой кишки и од-

ной-двух артерий сигмовидной кишки.

Рис. 5-357. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки

по Miles, VI. Брюшинная фаза. Перевязка внутренней подвздошной

артерии

Эту скелетизацию производят пока названные ар-

терии не будут полностью освобождены и оголены.

После этого уже нет никаких препятствий тому, чтобы

сосудистый ствол был перевязан дистальнее отхожде-

ния первых 2-3 ветвей, инструментами латеральный

листок рассеченной брюшины. Поднимая, его тупо, с

помощью салфетки, зажатой в инструменте, отделяют

от основания. Препаровку продолжают в боковом на-

правлении до тех пор, пока не окажется видной осво-

божденная общая подвздошная артерия и медиальнее

от нее общая подвздошная вена. Продвигаясь по ходу

сосуда в дистальном направлении примерно на 5-6 см,

достигают бифуркации артерии, где общая подвздош-

ная артерия разделяется на наружную и внутреннюю

подвздошные артерии. Внутренняя подвздошная ар-

терия вентрально пересекает наружную подвздош-

ную вену. Примерно на 1 см дистальнее бифуркации

общей подвздошной артерии мочеточник вентрально

пересекает наружную подвздошную артерию и вену, а

затем уходит вглубь, в малый таз (рис. 5-357).

Такая препаровка необходима по двум причинам.

Во-первых, для того, чтобы у хирурга перед глазами

все время был мочеточник и чтобы в ходе дальнейшей

препаровки можно было избежать его повреждений.

Во-вторых, достигнув этого, сначала на одной, а за-

тем на другой стороне диссектором проводят толстую

нить под начальный отрезок внутренней подвздош-

ной артерии. Двухстороннюю перевязку внутренней

подвздошной артерии впервые предложил Quenu, но

в настоящее время ее уже не производят. Автор чаще

всего этот сосуд перевязывает, так как это значительно

облегчает дальнейшую препаровку в ходе операции.

Не перевязывают эту артерию в тех случаях, когда не

отмечается интенсивной пульсации наружной под-

вздошной артерии, так как при артериосклеротичес-

ком процессе главного ствола перевязка внутренней

подвздошной артерии, выполняющей роль коллатера-

лей, может оказаться весьма неблагоприятной. Пере-

вязка внутренней подвздошной артерии может также

вызвать и расстройство эякуляции (Stelzner), именно

поэтому у больных моложе 60 лет сначала подводят

под артерию петлю и перевязывают ее только в экс-

тренных случаях, например, если в ходе препаровки

в малом тазу возникает значительное кровотечение,

которое не удается остановить иным путем.

От внутренней подвздошной артерии отходит

средняя артерия прямой кишки и — из внутренней

срамной артерии — нижняя артерия прямой кишки.

Поскольку верхнюю артерию прямой кишки уже пе-

ревязали, перевязав внутреннюю подвздошную ар-

терию (с двух сторон) полностью обескровливают

прямую кишку. А поскольку преследовалась только

эта цель, то нет никакой надобности в пересечении

артерии, достаточно ее перевязать. Однако двухсто-

роннюю перевязку внутренней подвздошной артерии

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

559

автор производит только в том случае, если принято

окончательное решение о полном удалении прямой

кишки, о ее ампутации.

Рис. 5-358. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, VII. Брюшинная фаза. а) Освобождение прямой кишки из крестцо-

вой впадины (вид спереди) и 6) то же (вид сбоку)

(Перевязка артерии целесообразна и тогда, когда

находят, что опухоль, вызывающая повторные крово-

течения, неоперабильна, ибо это наилучший и самый

простой метод остановки кровотечения в таких слу-

чаях, — Lorund). До тех же пор, пока полностью не

отказались от передней резекции или любой другой

операции с сохранением сфинктера, перевязывать

эту артерию нельзя, иначе будет нарушено кровос-

набжение аноректальной культи.

После двухсторонней перевязки внутренней под-

вздошной артерии на всем протяжении брюшинной

стадии операции обычно больше не потребуется ни

перевязывать, ни прошивать сосуды.

На дне малого таза, по линии рассечения брюши-

ны, сначала с одной, а потом с другой стороны посте-

пенно тупым путем продолжается препаровка вглубь.

Между линией препаровки на двух сторонах распо-

лагается спереди прямая кишка, а позади нее утол-

щенная с жировой клетчаткой «брыжейка прямой

кишки». Указательным пальцем правой руки тупо

проникают между передней поверхностью крестца

и задней поверхностью «брыжейки прямой кишки».

Постепенно в выемку крестцовой кости вводят все

пальцы правой руки и в этом месте тупым путем ос-

вобождают всю прямую кишку (рис. 5-358).

Рис. 5-359. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, VIII. Брюшинная фаза. Выделение боковой связки прямой кишки

и ее пересечение без перевязки

Пальцами проникают вглубь, чтобы достигнуть

верхушки копчиковой кости. Тупо отделяют на обе-

их сторонах «брыжейку прямой кишки» от боковой

стенки таза. В латеральном и заднем направлении

это легко удается всего несколькими движениями.

Однако в переднелатеральном направлении про-

чная латеральная связка прямой кишки (lig. laterale

560

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

recti), натянутая между «брыжейкой прямой кишки»

и стенкой малого таза, препятствует препаровке. В

этой связке проходит средняя артерия и вена прямой

кишки, лимфатические пути и нервы. Поскольку ар-

терия уже перевязана, связку можно разорвать безо

всякой перевязки. Лучше всего, препарируя тупым

путем кпереди и позади связки, указательным паль-

цем левой руки постепенно сужать пластинку связки,

после чего на 1 см книзу от верхнего края связки про-

ткнуть ее пальцем спереди назад. Верхняя часть связ-

ки, остающаяся на пальце, или просто разрывается

или же разрезается ножницами, взятыми в правую

руку. При этом не видно то, что находится в глуби-

не, и лишь прошупывается тяж, который разрезается

(рис. 5-359).

В два-три приема постепенно берется на палец и

разрывается и разрезается ножницами вся вертикаль-

ная пластинка латеральной связки прямой кишки, и

по двум сторонам прямой кишки доходят до такой же

глубины, как и сзади, до верхушки копчиковой кос-

ти. В огромную раневую полость, образованную вок-

руг прямой кишки, вводится две-три полоски марли,

смоченных теплым физиологическим раствором, так

как обычно возникает венозное кровотечение. После

этого приступают к освобождению передней стенки

прямой кишки. Это один из самых трудных моментов

операции.

Второй ассистент широким шпателем оттягивает

в вентральном направлении мочевой пузырь, распо-

ложенный перед прямой кишкой, а у женщин с по-

мощью нитей-держалок поднимает из малого таза

матку. Перед прямой кишкой, в глубине Дугласова

пространства уже в начале операции в поперечном

направлении рассекалась брюшина. Отводя прямую

кишку в дорзальном, а мочевой пузырь (или матку) в

вентральном направлении, вводят между ними закры-

тые ножницы с тупыми концами и несколько раз рас-

крывают их бранши. Так постепенно продвигаются

вглубь, пока не дойдут до нижнего края предстатель-

ной железы у мужчин или примерно до средины вла-

галища у женщин. Препаровка ведется в правильном,

нужном слое, если вместе с прямой кишкой назад за-

падает и прочная, тонкая белая фасция Денонвилье

и спереди становятся видными оголенные семенные

пузырьки. Препарируя под предстательной железой

нужно всеми силами стремиться избежать повреж-

дения мочеиспускательного канала. В этом помогает

введенный в мочевой пузырь катетер, который наме-

чает место мочеиспускательного канала.

Теперь из полости малого таза вынимают полос-

ки марли, пропитанные физиологическим раство-

ром и введенные для остановки кровотечения. Еще

раз проверяют, хорошо ли мобилизована прямая

кишка. Если на уровне верхушки копчиковой кос-

ти можно полностью обвести пальцем вокруг киш-

ки, которая теперь держится только на сфинктере и

мышце, поднимающей задний проход, то мобилиза-

ция удовлетворительна. Необходимо еще и еще раз

подчеркивать, что чем лучше мобилизована прямая

кишка сверху, тем легче будет работать снизу. Так,

например, когда начинающий хирург убежден, что

дальше со стороны брюшной полости уже никак не-

льзя препарировать, ибо его палец за задним прохо-

дом выйдет уже на поверхность кожи, можно быть

уверенным, что препаровке подлежит еще слой тол-

щиной по крайней мере в 10 см.

Рис. 5-360. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по Miles, IX. Брюшинная фаза. а) Надевая на руку вторую резиновую перчатку,

этой рукой захватывают отсеченную культю сигмовидной кишки, б) ассистент натягивает эту вторую перчатку на культю кишки, в) после чего пер-

чатка на культе завязывается