Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

561

В начале операции петлю сигмовидной кишки на

месте, отмеченном резиновой петлей, обычным спо-

собом, т. е. после полной изоляции, разрезают диа-

термическим ножом между инструментами, лигату-

рами или рядами скрепок. Обе культи погружаются

в резиновые перчатки. Это проводится следующим

образом: на правую руку в резиновой перчатке на-

тягивается еще одна такая же перчатка, этой рукой

захватывается закрытая кишечная культя и ассистент

стягивает с руки вторую перчатку, выворачивая ее на

кишечную культю (рис. 5-360). Прежде чем отпус-

тить культю, толстой нитью к ней привязывают на-

детую перчатку.

Погрузив обе культи в резиновые перчатки, дис-

тальную культю с длинной относящейся к ней час-

тью сигмовидной кишки и прямой кишки с опухолью

погружают в полость малого таза. Над ними произ-

водится реконструкция брюшины тазового дна. Два

латеральных лоскута брюшины сшиваются друг с

другом непрерывным швом от мочевого пузыря до

основания оставшейся части брыжейки сигмовидной

кишки (рис. 5-361). В случае необходимости, если

дефект брюшины велик, в швы может быть захва-

чена слизистая мочевого пузыря, матки и придатки.

Важно, чтобы тазовое дно было ушито наглухо, что-

бы возможная инфекция обширной раневой полости,

находящейся под ним, не смогла проникнуть в брюш-

ную полость.

При узком тазе, у тучного больного, при жирной

брыжейке сигмовидной кишки может слу читься,

что скелетированный участок кишки не вмещается в

полость малого таза, выступает оттуда и делает не-

возможной реконструкцию брюшины тазового дна.

В таком случае не остается иного, чем на несколько

сантиметров выше опухоли пересечь кишку, верх-

нюю интактную часть удалить, а погрузить в полость

малого таза только укороченную дистальную культю

прямой кишки.

Закрыв брюшную полость снизу, переходят к на-

ложению искусственного заднего прохода на брюш-

ной стенке. Отверстие делается посредине прямой,

соединяющей пупок с левой верхней передней ос-

тью подвздошной кости, на 1-2 см латеральнее боко-

вого края левой прямой мышцы живота. Левая рука

вводится в брюшной полости под намеченное мес-

то. Здесь пальцами выпячивается кнаружи брюшная

стенка. Скальпелем, зажатым в правой руке, в этом

месте, параллельно Пупартовой связке проводят

разрез на коже длиной примерно в 5 см. По линии

этого кожного разреза рассекаются и все осталь-

ные слои брюшной стенки, выпяченной с помощью

пальцев руки. Край отверстия, образовавшегося на

брюшине, 5-6 инструментами захватывают по его

окружности, чтобы он не соскользнул в глубину, под

мышечный слой.

Рис. 5-361. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, X. Брюшинная фаза. Восстановление непрерывности брюшины

дна таза

Рис. 5-362. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, XI. Брюшинная фаза. Верхняя культя сигмовидной кишки приши-

вается к латеральной париетальной части брюшины

562

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Через небольшое лапаротомическое отверстие

вводят в брюшную полость два пальца, захватывают

верхнюю культю сигмовидной кишки, погруженную

в резиновую перчатку, и вытягивают через отверстие

в брюшной стенке. В это время со стороны большой

лапаротомической раны следят за тем, чтобы при

протаскивании культя сиг мовидной кишки не была

перекручена, так как тогда закрутятся и будут пов-

реждены и проходящие в ее брыжейке сосуды, кишка

некротизируется.

На левой стороне петли сигмовидной кишки, вы-

веденной через брюшную стенку, между толстой

кишкой и боковой брюшной стенкой возникает длин-

ный вертикальный канал. Верхний конец этого кана-

ла закрывает селезенка и диафрагмально-ободочная

связка, но нижний конец его открыт. В послеопера-

ционный период через это отверстие в канал могут

соскользнуть петли тонкой кишки, и при их ущем-

лении может возникнуть опасная кишечная непрохо-

димость. Это опасное осложнение в ходе операции

можно избежать, если закрыть нижнее отверстие ка-

нала. Это достигается следующим образом: со сторо-

ны большей лапаротомической раны 2-3 узловатыми

серозными швами пришивается левая сторона петли

сигмовидной кишки, погружаемая в вентральном на-

правлении, к боковой париетальной брюшине (рис.

5-362).

Закончив все манипуляции в брюшной полости,

ушивают послойно большую лапаротомическую рану

и герметически закрывают полосками бинта, пропи-

танными коллодием, чтобы рана не инфицировалась

снаружи, со стороны накладываемого искусственно-

го заднего прохода.

Искусственный задний проход накладывается

следующим образом. Культю сигмовидной кишки,

выведенную через брюшную стенку, в 5-6 см от кон-

ца, там, где она выходит через отверстие в брюшине,

циркулярно подшивают к краю париетальной брюши-

ны узловатыми серозными швами, отстоящими друг

от друга примерно на 1 см. Тем самым и в этом месте

брюшная полость наглухо закрывается. В мышечном

слое брюшной стенки должно быть отверстие такого

размера, чтобы через него могла пройти кишка, если

же оно больше, чем нужно, его сужают несколькими

узловатыми швами.

На 2-3 см книзу от шва брюшины верхушку ки-

шечной культи вместе с привязанной к ней резино-

вой перчаткой отсекают электроножом, тем самым

вскрывая просвет кишки. Возможное кровотечение

из края широко открытой культи останавливают, на-

кладывая тонкие кетгутовые лигатуры. Конец культи

узловатыми кетгутовыми швами подшивают к коже

так, чтобы слизистая плотно прилегала к краю кожи

(рис. 5-363).

Со стороны вскрытого искусственного заднего

прохода угрозы инфекции брюшной полости нет,

поскольку кишка спадается с пристеночной брюши-

ной гораздо раньше, чем начинается перистальтика

после такой большой операции. В ходе же адаптации

кожи и слизистой формируется хорошо заживающий,

позже не сморщивающийся, легко поддающийся ги-

гиеническому уходу искусственный задний проход.

Промежностная часть операции

Больного выводят из положения по Trendelenburg.

Оперирующий хирург садится на стул, поставленный

между нижними конечностями больного, один из ас-

систентов стоит сбоку от больного, помогая отсюда

оперирующему хирургу. За нитки кисетного шва, за-

крывающего заднепроходное отверстие, его потяги-

вают на себя. Скальпелем производят окаймляющий

разрез кожи вокруг заднепроходного отверстия, от-

ступя от его края примерно на 2 см.

Рис. 5-363. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, XII. Брюшинная фаза. Открытая верхняя культя сигмовидной киш-

ки пришивается к краю кожной раны

После рассечения кожи и подкожной жировой

ткани сзади по средней линии рассекают анально-

копчиковую связку. Указательным пальцем правой

руки проникают тупо сзади прямой кишки в глубину

тканей. Если во время брюшинной фазы операции в

ходе препаровки проникают достаточно глубоко, то

теперь быстро попадают в большую пресакральную

полость, образованную со стороны брюшной полос-

ти. Отверстие, проделанное пальцем, тупо расширя-

ют настолько, чтобы через него можно было достать

петлю сигмовидной кишки, погруженную в малый

таз.

Теперь остается только выделить нижний отрезок

прямой кишки из окружающих его тканей. На этом

этапе обычно приходится констатировать, что прямая

кишка все еще значительно прочно фиксирована, чем

это определялось в конце брюшинной фазы операции.

С двух сторон прямой кишки приходится рассечь ши-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

563

рокую плоскую мышцу, поднимаюшую задний проход

(m. levator ani). Пожалуй, самой трудной, и во всяком

случае самой прихотливой стадией не только промеж-

ностной части, но и всего вмешательства в целом явля-

ется отделение нижней части передней стенки прямой

кишки у мужчин от предстательной железы и моче-

испускательного канала (рис. 5-364). На этом участке

препаровка должна производиться с предельной осто-

рожностью, необходимо найти нужный слой и продви-

гаться в нем где острым, а где тупым путем, чтобы не

повредить ни прямую кишку, ни мочеиспускательный

канал. Значительную помощь оказывает находящийся

в мочеиспускательном канале катетер, который может

хорошо пальпироваться со стороны раны.

Рис. 5-364. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, XIII. Промежностная фаза. Отделение ампулы прямой кишки от

предстательной железы и мочеиспускательного канала: а) вид спереди,

б) вид сбоку

У женщин препаровка соответствующего участка

осуществляется значительно легче и менее опасна.

Указательный палец левой руки вводят во влагалище,

а правой рукой ножницами отсекают прямую кишку

от влагалища. Препаровку лучше производить ближе

к влагалищу, так как повреждение его задней стенки

не приводит к особым осложнениям: в конце опера-

ции ее реконструируют всего несколькими швами.

Если с влагалищем сращена опухоль, задняя стенка

его по всей длине удаляется вместе с прямой кишкой

одним блоком.

Рис. 5-365. Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки по

Miles, XIV. Промежностная фаза. Ушивание промежностной раны и от-

сасывающий дренаж

После того, как прямая кишка циркулярно отделена

от окружающих ее тканей, в руках остается выделен-

ный длинный (около 30 см) препарат, который состоит

из части прямой кишки, содержащей сфинктер и опу-

холь, а также значительной части сигмовидной кишки.

Перед оперирующими остается полость, вмещаю-

щая примерно два кулака, эта полость располагается

внебрюшинно и пресакрально. Большого кровоте-

чения из этой полости обычно не отмечается, пос-

кольку еще в ходе брюшинной части операции были

перевязаны обе внутренние подвздошные артерии.

Полость туго тампонируют марлевыми полосками,

пропитанными горячим физиологическим раство-

ром, после чего в течение нескольких минут (8-10)

ждут, чтобы остановилось кровотечение из неболь-

ших сосудов. После этого полоски бинта удаляются,

полость растягивается крючками, тщательно осмат-

риваются ее стенки. Обнаружив кровотечение, его

564

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

останавливают коагуляцией или вновь придавливая

это место салфеткой, смоченной горячим физиологи-

ческим раствором. Терпеливо ожидая в течение 15-20

минут, нужно стремиться к тому, чтобы не пришлось

перевязывать или прошивать сосуды. Если удастся

достигнуть того, чтобы в операционной полости не

осталось ни одного инородного тела (ниток), то мож-

но будет с полным правом надеяться на 8-10-дневное

заживление первичным натяжением без осложнений

огромных размеров операционной раны.

По обеим сторонам в 2-3 см от раны прокалыва-

ется кожа и через полученные отверстия проводят

вплоть до наиболее высокой точки полости резино-

вую трубку со многими отверстиями. Погружные

швы не применяют, края раны соединяются верти-

кально швами по Donati так, чтобы с двух сторон

ишиоректальная жировая клетчатка прошивалась на

как можно большую глубину. Тем самым большие

раневые поверхности сопоставляются друг с другом.

Дренажные трубки, выведенные через специальные

отдельные отверстия, еще в операционной подключа-

ются к отсасывающему аппарату (рис. 5 -365). При

рано начатом из раны отсасывании можно тотчас же

эвакуировать просачивающуюся туда кровь, если же

отсасывание начать позже, то может возникнуть ог-

ромный (величиной с кулак) кровяной сгусток, ос-

вободиться от которого с помощью отсасывающей

трубки почти невозможно.

Следовательно, суть обработки огромной промеж-

ностной раны состоит в том, чтобы в ней не остава-

лось инородных тел (ниток), которые в не-стериль-

ной раневой полости в течение многих недель могут

вызывать нагноение, а также, чтобы края раны со-

единялись по способу, позволяющему удалить нитки

спустя неделю после вмешательства. Активное отса-

сывание из раневой полости должно продолжаться

до тех пор, пока количество суточного отделяемого

не сократится до 10 мл.

Раньше промежностную рану тампонировали

марлевыми полосками, заполняли дренажными труб-

ками, так что она обычно заживала очень долго, в

течение многих недель и даже месяцев вторичным

натяжением. Благодаря вышеописанному методу уда-

лось достигнуть того, что более чем в 90% случаев

промежностная рана заживает так же легко и быстро,

как после операции по поводу грыжи. Под действием

отсасывания стенки полости раны прилагают друг к

Другу, брюшина, покрывающая дно малого таза, кото-

рая сшивалась еще в ходе брюшинной фазы операции,

подтягивается книзу. Таким образом раневая полость

ликвидируется, а разрез кожи промежности заживает

в течение 10 дней, оставляя линейный рубец.

Брюшиннопромежностное вмешательство, синх-

ронно выполненное двумя хирургическими бригада-

ми, занимает значительно меньше времени, провести

его таким путем значительно легче. Однако приме-

нять такое разделение труда в ходе операции можно

только в том случае, если промежностная фаза опера-

ции выполняется опытным хирургом.

Хирургическая бригада, работающая в промеж-

ностной области, состоит из хирурга-оператора, ко-

торый сидит между ног больного, из стоящего рядом

ассистента и операционной сестры.

Вторая бригада, совершающая брюшинную часть

вмешательства, располагается так, что против опери-

рующего хирурга стоят два ассистента. У этой бри-

гады своя операционная сестра. «Нижняя» бригада

начинает работу в промежностной области только

после того, как в брюшной полости будет рассечена

брыжейка сигмовидной кишки и перевязаны сосуды.

В то время, как хирург, оперирующий в брюшной

полости, извлекает прямую кишку из крестцовой ее

выемки, хирург, работающий на промежности, про-

изводит окаймляющий разрез вокруг анального от-

верстия и тупо препарирует кверху позади прямой

кишки. Пальцы двух хирургов встречаются в глубине

раны, что ускоряет и облегчает препаровку.

Значительным преимуществом синхронного вы-

полнения операции двумя хирургическими брига-

дами является и то, что «верхний» хирург сшивает

брюшину, покрывающую тазовое дно тогда, когда

длинный отрезок кишки снизу полностью удален

и не мешает закрытию тазовой полости. За время,

пока «верхний» хирург закончит все манипуляции в

брюшной полости, второй хирург также успеет вы-

полнить свою работу и вмешательство в целом будет

закончено гораздо раньше.

Анальная карцинома

Это заболевание заслуживает особого внимания.

В заднем проходе отмечается рак двух видов. Это

может быть аденокарцинома, распространяющаяся

книзу от ампулы прямой кишки, или же плоскокле-

точный рак, развивающийся из внутренней выстил-

ки -заднепроходного канала. Прогноз рака анального

отверстия значительно хуже, чем рака прямой кишки.

Пятилетнее выживание после операции отмечалось

всего у 30% больных с аденокарциномой и у 15%

больных с плоскоклеточным раком.

Анальная карцинома дает метастазы в двух на-

правлениях. С одной стороны, подобно раку прямой

кишки она распространяется вверх, давая метастазы

в мезентериальные и парааортальные лимфатичес-

кие узлы, с другой стороны, одновременно с этим —

в лимфатические узлы паховой области и лежащие в

их продолжении по ходу подвздошных сосудов. Если

в момент операции обнаруживаются уплотненные

лимфатические узлы в паховом изгибе, надеяться на

пятилетнее выживание почти не приходится.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

565

При анальной карциноме в целях повышения ра-

дикальности брюшинно-промежностной ампутации

прямой кишки можно прибегнуть к паховой диссекции

единым блоком. Некоторые хирурги в целях профилак-

тики выполняют ее и в том случае, когда уплотненных

лимфатических узлов не обнаруживается. Другие хи-

рурги, в том числе и автор, рекомендуют постоянный

контроль за больным после операции. Решение же о

проведении диссекции в паху следует принять только,

если будет обнаружено наличие твердых лимфатичес-

ких узлов. Обычно прибегают к двум различным фор-

мам диссекции: к поверхностной или глубокой.

Поверхностная паховая диссекция единым блоком

состоит в следующем. На 2-3 см ниже паховой связки

проводят параллельный ей разрез, из медиального конца

которого книзу рассекают кожу по продольной оси бед-

ра. Обильная подкожная жировая клетчатка в самой дис-

тальной точке раны рассекается до широкой фасции бед-

ра. Вместе с лимфатическими узлами она иссекается на

как можно большем протяжении до Пупартовой связки.

Кожная рана ушивается. После радикального ис-

сечения лимфатических путей и узлов из операцион-

ной раны в течение 2-3 недель после операции отме-

чается лимфотечение, нередко отмечаются и различ-

ные осложнения заживления раны.

Глубокая паховая диссекция единым блоком пред-

ставляет собой распространение описанной выше

операции вверх и вглубь. Из латерального конца под-

пахового разреза проводится разрез вверх по животу,

вбок от латерального края прямой мышцы, почти до

уровня пупка.

Брюшные мышцы и поперечная фасция рассека-

ются, брюшной мешок оттягивается в медиальном

направлении. Латеральнее бедренной артерии рассе-

кается и паховая связка, которая отпрепаровывается

от своего основания.

Лимфатические узлы, расположенные в лимфати-

ческой лакуне (см. стр. 351), а также те, что связаны с

ними и расположены по ходу подвздошных сосудов,

отделяются вместе с окружающей жировой клетчат-

кой от сосудов. В случае необходимости иссечение

лимфатических узлов может быть проведено на обе-

их сторонах (из двух различных разрезов, по возмож-

ности в два этапа) вплоть до бифуркации аорты.

Рана паховой связки и брюшной мускулатуры

тщательно послойно ушивается.

Передняя резекция прямой кишки с

сохранением сфинктера

Начинается эта операция, как и брюшинно-про-

межностная ампутация, однако на определенной

стадии вмешательства она осуществляется уже ина-

че. Лапаротомия, ориентировка в брюшной полости,

скелетирование сигмовидной кишки, пересечение

брыжейки производится, как и при брюшинно-про-

межностной операции.

Рис. 5-366. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, 1. Маркировка

разъединительной линии на сигмовидной и прямой кишках

Рис. 5-367. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, II. Прямая

кишка пересекается электроножом

Однако при этом вмешательстве во избежание нару-

шения кровоснабжения не производят перевязки обеих

внутренних подвздошных артерий и такой глубокой

566

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

мобилизации прямой кишки, как при вмешательстве по

Miles. Прямая кишка освобождается от окружающих

тканей лишь настолько, насколько это необходимо, что-

бы под нижним краем опухоли обойти ее на протяжении

примерно 8 см. На этом участке кишку освобождают

и от брыжейки. Отступя примерно на 6-8 см кверху от

намеченного для пересечения места, на сигмовидную

кишку в поперечном направлении накладывают элас-

тичный кишечный жом, а ниже его — жесткий жом.

Прямая кишка пережимается жестким жомом и на 5 см

ниже опухоли (рис. 5-366).

После тщательной изоляции брюшной полости путем

обкладывания сигмовидную кишку пересекают электро-

ножом. Дистальная культя кишки заворачивается в сал-

фетку и отбрасывается в сторону симфиза. Приподни-

мая культю сиг мовидной кишки, вытаскивают прямую

кишку из глубины малого таза. Теперь открытую культю

верхнего отрезка сигмовидной кишки сближают с пря-

мой кишкой. Между задними стенками обоих отрезков

кишки накладываются матрацные узловатые швы. При

этом на сигмовидной кишке в шов захватывается серо-

мускулярный покров, а на прямой кишке — только мы-

шечная стенка.

После завершения заднего наружного ряда швов пря-

мую кишку рассекают электроножом между жомами и

линией швов (рис. 5-367). В руках у оперирующего оста-

ется препарат, содержащий опухоль. Оставляемая культя

прямой кишки должна быть не короче 9-10 см (измеряя

от анального отверстия), так как в противном случае,

если культя будет короче этого, у больного не будет функ-

ционировать запирательный аппарат. Задний прошивной

ряд швов накладывают одиночными узловатыми швами,

с Тонкими льняными нитками или тонким кетгутом.

Передний ряд прошивных швов также накладывает-

ся узловатыми швами, вворачивающими края раны, швы

завязываются в просвете кишки. Оба края раны хорошо

вворачиваются, если поступают следующим образом:

Одну часть кишки (сигмовидной или прямой) про-

шивают изнутри кнаружи, а другую — снаружи внутрь,

шов завязывается в просвете кишки. Завязанную нить

ассистент оттягивает в сторону просвета кишки, пока

хирург накладывает следующий шов (рис. 5-368). Затем

нить, которую держит ассистент, перерезается, шов, на-

ложенный до этого, завязывается. Так постепенно про-

двигаются вперед.

Правильнее всего накладывать передний ряд про-

шивных швов так, чтобы вперед продвигаться сначала из

одного — скажем, из левого — угла вправо до средины, а

затем из правого угла влево, пока уже станет невозмож-

ным завязывать нити в просвете. Оставшееся небольшое

отверстие на кишке ушивается Z-образным швом.

И наконец накладывается передний «серозный»

шов: его выполняют узловатыми матрацными швами

(рис. 5- 369).

Поскольку прямая кишка не покрыта брюшиной, а со-

держимое ее сильно инфицировано или, по крайней мере

через несколько дней после операции опять становится

весьма инфицированным, то анастомоз должен накла-

дываться с чрезвычайной тщательностью и точностью,

нужно максимально щадить ткани. Следует стремиться к

тому, чтобы сигмовидная кишка была наложена на пря-

мую таким путем, чтобы серозный покров сигмовидной

кишки хорошо покрывал внутренний ряд швов.

Рис. 5-368. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, III. Первый

ряд сквозных узловых швов. Узлы завязаны со стороны просвета кишки

Рис. 5-369. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, IV. Передний

ряд сквозных швов завершается Z-образным швом, после чего наклады-

вается передний серо-серозный ряд матрацных швов

Несколько проще положение, если Дугласово про-

странство глубокое и можно резецировать прямую кишку

по такой линии, где она спереди еще покрыта брюшиной.

Однако и в этом случае наложение заднего ряда швов

очень сложно, поскольку серо-серозный шов может быть

наложен только на мышечную стенку прямой кишки.

После образования анастомоза, его ревизии, воз-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

567

можно, наложения нескольких дополнительных швов,

рядом со швами помещается дренажная трубка, кото-

рая выводится через отдельное отверстие в брюшной

стенке над Пупартовой связкой. После операции эту

трубку можно коротко обрезать, но целесообразнее

оставить ее длинной и присоединить к отсосу, отсасы-

вание проводить под небольшим давлением (5-10 см

водн. ст.), так как это весьма способствует устранению

остаточной полости, спадению окружающих тканей.

Последней задачей является экстраперитонеали-

зация анастомоза в брюшной полости. Нарушенная,

вскрытая П-образным швом брюшина тазового дна ре-

конструируется путем сшивания краев раны спереди

и подшиванием ее циркулярно сзади к сигмовидной

кишке (рис. 5-370). Тем самым анастомоз оказывается

под брюшиной, и в случае возможной несостоятель-

ности швов может возникнуть только забрюшинный

каловый абсцесс, перитонит же не развивается. Дре-

нажную трубку проводят рядом с кишкой через брю-

шину тазового дна. Операция заканчивается послой-

ным закрытием брюшной полости наглухо.

Раньше очень опасались осложнений, связанных

с наложением анастомоза, и различными путями

стремились разгрузить его. Некоторые хирурги за

1-2 недели до операции (резекции), другие одновре-

менно с вмешательством накла дывали трансверзос-

тому, которую закрывали через 1-2 месяца.

Рис. 5-370. Передняя резекция прямой кишки по Dixon, V. Экстрапе-

ритонеализация анастомоза, введение дренажной трубки

Рис. 5-371. Анастомоз между сигмовидной и прямой кишками, накла-

дываемый по способу «конец в конец» через заднепроходное отверстие с

помощью советского сшивающего аппарата КЦ

Некоторые хирурги придерживались правила,

что после выполнения передней резекций на 1-2 не-

дели путем интенсивного растягивания по Recamier

исключали функционирование сфинктера. Отде-

льные хирурги довольствовались введением в сиг-

мовидную кишку через прямую кишку и анастомоз

толстой газоотводной трубки, которую оставляли

там на неделю для разгрузки кишки и защиты анас-

томоза от натяжения.

Сейчас уже от всего этого хирурги отказались.

После соответствующей подготовки больного к

операции и тщательного наложения анастомоза

единственным защитным средством служит дре-

нажная трубка, подведенная к этому месту. В пос-

леоперационный период время от времени следует

вводить газоотводную трубку, но не оставлять ее на

длительное время, а также заботиться о том, чтобы

кал был жидкой консистенции. Клизмы запрещают-

ся. Дренажная трубка, подведенная к анастомозу,

удаляется через 6-8 дней.

Новой эпохой в истории проведения передней ре-

зекции прямой кишки явилось применение советско-

го сшивающего аппарата К. Ц (см. стр. 412), с помо-

щью которого одним единственным движением может

568

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

быть наложен анастомоз по способу «конец в конец»,

причем гораздо лучше и надежнее, чем это сумел бы

выполнить самый умелый хирург своими руками.

После изоляции брюшной полости и резекции сиг-

мовидной и прямой кишки сомкнутый сшивающий

аппарат вводится ассистентом через заднепроходное

отверстие и культю прямой кишки в малый таз. В

брюшной полости культя сигмовидной кишки одева-

ется на головку штанги сшивающего аппарата, а куль-

тю прямой кишки — на его трубчатую браншу, эту

манипуляцию выполняет оперирующий хирург с по-

мощью кисетного шва (рис. 5-371). Ассистент закру-

чивает винт на браншах, а затем крепко сжимает обе

ручки аппарата, выполняя при этом два действия: тан-

таловыми скрепками накладывается анастомоз, и во-

вторых, маленький циркулярный нож обрезает концы

обоих отрезков кишки, суженных кисетным швом.

В этом положении сшивающий аппарат прочно

удерживает линию анастомоза, и когда ассистент

двигает аппарат за его стилет в разных направлениях,

вместе с ним перемещаются и оба конца кишки. Эта

благоприятная ситуация используется следующим

образом: оперирующий хирург со стороны брюшной

полости накладывает вручную циркулярный серо-се-

розный ряд швов, в это же время ассистент со сторо-

ны прямой кишки с помощью сшивающего аппара-

та поворачивает кишку, чтобы хирургу было удобно

накладывать швы. После наложения серо-серозного

шва ассистент развинчивает обе бранши инструмента

и снимает аппарат. Вмешательство заканчивается, как

и при наложении анастомоза традиционным путем.

Абдоминоанальная резекция

прямой кишки с протаскиванием

и сохранением сфинктера

Turnbull в 1960 году предложил метод двухэтап-

ной операции с протаскиванием кишки для резекции

раковой опухоли в средней трети прямой кишки.

На первом этапе вмешательства после резекции

сигмовидной кишки оставшуюся короткую анорек-

тальную культю выворачивают и протаскивают через

нее верхний отрезок сигмовидной кишки по крайней

мере на 10 см дальше этой культи. В таком состоянии

кишки оставляются на 2-3 недели, в течение которых

у больного существует и функционирует длинная

анальная колостома.

За этот период серозный покров сигмовидной

кишки и вывернутая мышечная стенка прямой киш-

ки на протяжении многих сантиметров на большой

поверхности циркулярно плотно соединяются друг с

другом. На втором этапе вмеша тельства свисающая

наружу избыточная часть сигмовидной кишки ампу-

тируется, слизистые аноректальной культи и сигмо-

видной кишки сшиваются, однако кишка при этом не

репонируется на свое место в крестцовой выемке.

В течение следующих двух недель короткая ки-

шечная культя постепенно спонтанно подтягивается

обратно на свое место через анальное кольцо. Недо-

статком операции является то, что процесс заживле-

ния длится много недель. Однако она имеет и важное

преимущество: после нее не возникает несостоятель-

ности швов, как правило, не нарушается и запира-

тельная способность прямой кишки.

Polyak в 1958 году предложил свою модификацию

вмешательства. В брюшной полости мобилизуются

сигмовидная и прямая кишка вплоть до верхушки

копчиковой кости. Сигмовидная кишка пересекается

на 10 см выше опухоли. Дистальная культя сигмовид-

ной кишки вместе с прямой кишкой выворачивается

через анальное отверстие (рис. 5-372). В 5-6 см от

анального отверстия циркулярно отсекается кишка,

тем самым удаляется ее опухолевая часть.

Вывернутую прямую кишку спереди, сзади и по

бокам рассекают в длину, не доходя на 2 см аноку-

танной линии. Через небольшую вывернутую культю

прямой кишки протаскивается мобилизованная сиг-

мовидная кишка или нисходящая часть толстой киш-

ки и подшивается циркулярно к культе прямой киш-

ки узловатыми серо-мускулярными швами. Прямая

кишка посегментно резецируется до названных 2 см.

Соединение сигмовидной и прямой кишок швом, на-

званное автором этого метода инвагинационным анас-

томозом (рис. 5-373), еще до окончания операции ре-

понируется в область над сфинктером. Сигмовидная

кишка свисает через анальное отверстие примерно на

10 см, эта часть ее вскрывается через три дня. Спустя

три недели после операции обнажается заднепроход-

ное отверстие и электроножом по линии анастомоза

отсекается свисающая часть сигмовидной кишки.

Bacon в 1945 году разработал метод, который в

течение долгого времени оставался весьма популяр-

ным среди хирургов-сторонников методов с протас-

киванием кишки. От этого автора метод получил на-

звание абдоминоанальной резекции.

Из нижнего продольного лапаротомического раз-

реза полностью мобилизуются сигмовидная и прямая

кишка по всей их окружности вплоть до сфинктеров.

Опухолевая часть кишки резецируется глубоко в пре-

делах интактных тканей, нижняя часть резекции мо-

жет располагаться на 4-5 см выше анокутанной линии.

После этого иссекается слизистая оставшейся корот-

кой анальной культи. Через этот короткий отрезок

кишки протаскивается верхний конец кишки — сиг-

мовидная кишка, через анальное отверстие должен

свисать ее отрезок длиной примерно в 5 см. В под-

тянутую книзу сигмовидную кишку вводится негиб-

кая трубка, к которой привязывается эта кишка. Тем

самым достигается разделение стенок сигмовидной

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

569

кишки на большой площади, а затем и прочное сраще-

ние этой кишки со внутренней поверхностью коротко-

го анального канала, лишенного слизистой. Примерно

через 10 дней электроножом отсекается отрезок киш-

ки, свисающий через анальное отверстие.

Рис. 5-372. Резекция прямой кишки с проведением кишки по способу

Polyak, 1. Выворачивание нижней культи кишки

Метод, разработанный Bacon, очень интересен, но,

по мнению многих хирургов (Ooligher и др.) после

такой операции больной утрачивает запирательную

функцию прямой кишки, поскольку при операции его

лишают сенсорной слизистой оболочки, а в ходе широ-

кой препаровки почти всегда повреждается и иннерва-

ция сфинктера, более того — и запирательная мышца.

Bobcock (1939 и 1947) также разработал метод

вмешательства с протаскиванием кишки, который

мало отличается от описанного метода Bacon. Также

производится мобилизация кишок в брюшной по-

лости и резекция опухолевого участка. Однако сен-

сорная слизистая анального канала не иссекается, а

сигмовидная кишка протягивается через интактную

короткую кишечную культю. Часто это сопряжено с

большими трудностями, поскольку широкая сигмо-

видная кишка не проходит через выстланное слизис-

той кольцо сфинктера. Чтобы устранить эти затруд-

нения, сзади по средней линии рассекают сфинкте-

ры, а в конце операции реконструируют их.

Это, конечно, никак не способствует сохранению за-

пирательной функции. Bobcock также вводит в кишку

твердую трубку, с помощью которой сопоставляет стен-

ку сигмовидной кишки с коротким анальным каналом.

Рис. 5-373. Резекция прямой кишки с проведением кишки по способу

Polyak, II. Проведение верхней культи через нижнюю

Однако сращение двух отрезков кишки происходит

по очень узкому краю — по верхнему концу анальной

культи, поскольку слизистая анального канала не ис-

секалась. Если такая операция оказывается удачной,

то запирательная функция обычно также будет лучше,

чем после операции по Bacon, но после нее чаще воз-

никает несостоятельность швов, поскольку два отрезка

кишки срастаются только по краю шириной в 1-2 мм.

Метод с протаскиванием кишки, разработанный

Lloyd-Davies в 1950 году, больше всех походит на ори-

гинальный способ, разработанный Hochenegg в 1888

году. Главное и самое существенное различие между

этими методами состоит в том, что Hochenegg произ-

водил резекцию и накладывал анастомоз из широко-

го сакрального доступа, в то время как Lloyd-Davies

оперирует при доступе со стороны брюшной полости

и анального прохода. Он мобилизует кишку в брюш-

ной полости, производит резекцию опухолевого от-

резка, после чего выворачивает короткую кишечную

культю через анальное отверстие так, чтобы верхний

конец ее оказался внизу, вне сфинктера. Через эту

короткую анальную культю протаскивается сигмо-

видная кишка, мобилизованная в брюшной полости,

причем лишь настолько, чтобы она только достигала

нижнего конца короткой анальной культи. Крупными

узловатыми швами сшиваются две кишечных культи,

т. е. анастомоз накладывается вне заднего прохода.

Вывернутая кишка вворачивается обратно, анасто-

моз помещается в область малого таза.

Таким путем (без сакрального доступа, иссечения

слизистой и устранения сфинктера) может быть нало-

жен лишь очень низкий колоректальный анастомоз. На

практике же выясняется, что такое вмешательство чре-

вато различными осложнениями, самым существен-

ным из которых является несостоятельность швов.

570

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Датой рождения хирургии желчных путей можно

считать 1882 год, когда Langenbuch произвел первую

антеградную (от дна) холецистэктомию. Разработка

операций на внепеченочных желчных ходах в конце

прошлого начале этого столетия прежде всего связа-

на с именем Kehr. В то время было разработано боль-

шинство основных технических приемов операций

на желчных путях, сохранившихся до настоящего

времени. С ростом числа операций на желчных путях

участились случаи оставления камней, не замечен-

ных во время вмешательств, что служило причиной

послеоперационных осложнений. Это объяснялось

главным образом тем, что идентификация анатоми-

ческих образований (при множестве их вариантов) и

патологической ситуации (остался ли камень) лишь

визуально и путем ощупывания во время операции

было ненадежным.

Новую эпоху в хирургии желчных путей открыва-

ет Mirizzi в 1931 году введением холангиографии на

операционном столе, т. е. заполнения желчных путей

рентгеноконтрастным веществом во время операции.

На получаемой таким путем рентгенограмме видны

внутри- и внепеченочные желчные пути, их анато-

мические варианты и в ряде случаев — оставленные

камни и пр.

Дальнейшим развитием хирургии желчевыводя-

щих путей мы обязаны Caroli, который в 1942 году

ввел радиоманометрию, применяемую и в наши дни.

В функционировании желчных путей важную роль

играет два сфинктера: сфинктер Люткенса (в пу-

зырном протоке), который обеспечивает ток желчи

в двух направлениях, и сфинктер Одди, пропускаю-

щий желчь только в одном направлении. Оба вентиля

выполняют физиологическую роль создания опреде-

ленного давления в желчном пузыре и в общем жел-

чном протоке, что обеспечивает в ходе пищеварения

поступление нужного количества желчи в двенадца-

типерстную кишку. Нормальное состояние сфинкте-

ров необходимо для нормального функционирования

желчных путей.

При радиоманометрии по Caroli одновременно

исследуется анатомический вариант желчных путей

и функция сфинктера (гипотония, гипертония и др.).

Необходимая для этого простая аппаратура может

быть изготовлена собственными средствами. Водяной

манометр заполняется 20% контрастным веществом,

нулевая точка аппарата устанавливается на уровне во-

рот печени. После этого иглой, находящейся на кон-

це трубки манометра, прокалывают желчный пузырь

и приподнимают манометр. Когда начинается отток в

сторону желчного пузыря, определяется степень за-

полняющего давления в желчном пузыре. При даль-

нейшем поднятии манометра вверх отмечается посто-

янное опорожнение контрастного вещества, измеряет-

ся проходящее давление желчного пузыря. Если опо-

рожнение контрастного вещества приостанавливается

и устанавливается равновесие между водным столбом

манометра и давлением внутри желчного пузыря, от-

мечается т.н. остаточное давление желчного пузыря.

Таким же методом можно исследовать и сфинктер

Одди.

При этом можно поступить двояко:

а) если желчный пузырь не удален, то пузыр-

ный проток до половины надрезается, и че-

рез него вводят канюлю в общий желчный

проток,

б) если желчный пузырь отсутствует, то пункци-

онной иглой прокалывается общий желчный

проток, и при этом измеряют давление.

Давление колеблется в физиологических границах

(таблица 5-7).

Таблица 5-7. Величины физиологического давления в желчном пузы-

ре и общем желчном протоке (в см вод. ст.)

Операции

на желчных путях