Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

571

В общем желчном протоке, поскольку он не явля-

ется таким депо, как желчный пузырь, заполняющее

давление не измеряется. Если проходящее давление

над сфинктером Одди превышает 40-50 см вод. ст., то

клинически это означает полную закупорку общего

желчного протока.

При каждом этапе радиоманометрического исследо-

вания производят рентгеновский снимок желчных пу-

тей. Всего производится на протяжении исследования

4-12 снимков, причем отмечают, под каким давлени-

ем каждый снимок получен. Принципиально большое

преимущество радиоманометрических исследований

состоит в том, что снимки производят на основе извес-

тных данных определения физиологического давле-

ния. При радиоманометрии значительны и источники

ошибок. Во-первых, медикаменты, применяемые при

подготовке больного к операции, могут значительно

влиять на давление в желчных путях. Например мор-

фий вызывает сильный сдерживающий спазм сфинк-

тера, а атропин понижает тонус сфинктеров.

Наряду с медикаментами, которые вводят перед

операцией и в ходе ее, на давление в желчных путях

оказывает большое влияние местная травма. Хими-

ческое действие контрастного вещества может из-

менить, например, тонус сфинктера Одди в течение

нескольких минут. Манипуляции на желчных путях

руками или инструментами, удаление камней, ис-

следование проходимости Фатерова соска зондом и

т. д. не позволяют точно судить о данных давления.

Особенно сомнительны данные, получаемые в конце

операции, при исследовании давления через дренаж-

ную трубку общего желчного протока.

Эти обстоятельства учел Mallet-Guy, отделив ма-

нометрию от холангиографии. При этом исследова-

нии вначале соединяют желчные пути со стеклянной

трубкой, содержащей подогретый до температуры

тела изотонический раствор поваренной соли, и ис-

следуют остаточное давление. После этого в желчные

пути инъекционным шприцем под низким давлением

вводится контрастное вещество, причем производят

несколько рентгеновских снимков. Это исследование

проще, чем классическая радиоманометрия, и полу-

чило всеобщее распространение.

Независимо от того, поступает ли контрастное ве-

щество в желчные пути из шприца или манометра,

необходимо особенно тщательно следить за тем, что-

бы вся система была полностью свободна от воздуха,

так как попавший в желчные пути пузырек воздуха на

рентгеновском снимке может быть принят за желчный

камень и привести к длительным и тщетным поискам

этого «камня». Если холангиография производится в

послеоперационный период через дренажную трубку,

введенную в общий желчный проток, то эта дренажная

трубка также должна быть предварительно заполнена

желчью со стороны печени и затем соединена с попав-

ший в желчные пути и принятый за оставленные кам-

ни, причинил хирургам множество неприятных минут.

Радиоманометрия или холангиография, произво-

димая во время операции, нежелательно удлиняют

операцию. Поэтому сейчас отмечается стремление во

время постепенного введения контрастного вещества

наблюдать за заполнением и опорожнением желч-

ных путей и деятельностью сфинктеров с помощью

усилителя изображения на телевизионном экране.

Таким путем за происходящим может наблюдать вся

хирургическая бригада, кроме этого предоставляется

возможность заснять весь процесс и на киноленту (с

помощью кинокамеры «Аррифлекс»).

На холангиографических снимках можно иногда не

заметить мелких камней. Причиной этому служит очень

концентрированное контрастное вещество, его распре-

деление толстым слоем или же небольшие пузырьки

воздуха, ошибочно принятые за желчные камни. В це-

лях избежания подобных ошибок был сконструирован

холедохоскоп, похожий на цистоскоп и позволяющий

непосредственно осматривать желчные пути изнутри

(НИШ). Наиболее современным является сгибаемый

фиброскоп «Олимпус» японской фирмы.

Холангиография и радиоманометрия во время опе-

раций значительно усовершенствовали диагностику

заболеваний желчных путей и способствовали тому,

что при различных патологических изменениях мо-

жет быть произведена соответствующая операция.

Там, где в операционной имеется усилительный

экран, холангиография во время операции стала обы-

денным делом, ее применяют там при любой опера-

ции на желчных путях. По данным Mester, после всех

операций на желчных путях в 1,75% случаев, а после

холедохотомии в 8,9% случаев (1) остается т.н. рези-

дуальный (остаточный) камень в желчных путях, что

происходит именно вследствие того, что холангиог-

рафия во время операции не проводилась. Холанги-

ография во время операции помогает установить точ-

ные анатомические соотношения, вскрыть анатоми-

ческие варианты, с ее помощью легко и быстро обна-

руживаются все камни во внутри- и внепеченочных

желчных путях, все сужения, любые препятствия, что

придает хирургу уверенность в действиях, о которой

прежде он не мог и мечтать. Полезна холангиография

и после закрытия холедохотомического отверстия, ее

проводят через дренажную трубку общего желчного

протока подобно тому, как после вправления сломан-

ной кости делают контрольный рентгеновский сни-

мок (Mester). В 1972 году в хирургической клинике в

г. Вюрцбурге в 12,3% случаев (всего 385) радиомано-

метрия во время операции дала такой результат, без

которого поставить соответствующий диагноз было

бы невозможно. Современная хирургия желчных

путей сейчас уже не может быть отделена от точной

диагностики в ходе операции.

572

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Два еще более новых метода диагностики дали

новые возможности хирургии желчных путей и

улучшили ее результаты. Один из этих методов —

ретроградная холангиография, проведенная через

дуоденоскоп с помощью сгибаемой волоконной оп-

тики. Путем этого метода можно перед операцией

со стороны Фатерова соска заполнить контрастным

веществом внепеченочные желчные пути и поджелу-

дочный проток. Получается надежная картина состо-

яния этих двух протоков, выявляется их возможное

сужение или закупорка, находящиеся в них камни и

пр. Однако этот метод может быть по техническим

причинам применен только в 60% всех случаев.

Второй метод — это чрезпеченочная холангиогра-

фия, она показана в тех случаях, когда уровень били-

рубина в сыворотке превышает 2 мг 1о или предва-

рительно больному был наложен билиодигестивный

анастомоз, а потому ретроградную холангиографию

через дуоденоскоп провести невозможно, например,

из-за ущемленного камня в Фатеровом соске. В такой

ситуации нельзя получить достоверной ориентации

на основании оральной или внутривенной холангиог-

рафии. Чрезпеченочная холангиография может быть

проведена перед операцией чрезкожно или после

вскрытия брюшной полости, путем непосредствен-

ной пункции выпуклой поверхности печени.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография была

описана в 1952 году Carter и Saypol. Располагая совре-

менными средствами, ее проводят следующим обра-

зом. На тонкий мандрен (не более 1 мм толщины) оде-

вается полиэтиленовый катетер. При местном обезбо-

ливании, попросив больного задержать дыхание, по

средней подмышечной линии, в IX или Х межреберье

на правой стороне производится пункция печени под

контролем телевизионного экрана, после чего ман-

дрен вытягивается, мягкий синтетический катетер

адаптируется к дыхательным движениям печени. Если

через катетер вытекает желчь, ее нужно как можно

тщательнее отсосать и затем заполнить желчные пути

контрастным веществом (20-50 мл 60% «Конрей» или

любого подобного же контрастного вещества).

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография за-

мечательный метод для локализации препятствия,

имеющегося в желчных путях. Если исследование

показывает, что закупорка локализуется в Фатеро-

вом соске, то местом оперативного доступа заведомо

избирается двенадцатиперстная кишка. Чрезкожная

холангиография очень редко сопряжена с осложне-

ниями, из этих осложнений чаще всего встречается

желчный перитонит. Чтобы избежать его, пункцию

печени рекомендуется проводить перед и без того не-

обходимой операцией (Hegemann).

Если несмотря на несколько попыток, получить

желчь не удается, это является сигналом того, что

внутрипеченочные пути не расширились и у больно-

го дается не закупорка, а желтуха объясняется гепа-

титом или же внутрипеченочным холестазом.

Ретроградная холангиография, проведенная через

дуоденоскоп, чрезкожная (или во время операции)

чрезпеченочная холангиография, а также прямая

холангиография во время операции и холедоскопия

дают возможность поставить точный детальный диа-

гноз. Тем самым значительно увеличивается надеж-

ность вмешательств на желчных путях. Эти исследо-

вания способствуют предупреждению осложнений и

ошибок при операциях.

Основные вопросы хирургии желчных путей и

значение этой проблемы лучше всего проиллюстри-

ровать некоторыми цифрами.

Частота обнаружения желчных камней на вскры-

тиях в Скандинавских странах составляет 11%, в

США-10,8%, в ФРГ - 9,4%, в Японии -3,3% (Olenn).

Примерно 20-30% взрослых страдает от камней в

желчных путях (Hess), а у 10-20% больных с камнями

в желчном пузыре имеется камень и в общем желч-

ном протоке (Mester).

Летальность у больных молодого возраста, которым

произведена холецистэктомия, при неосложненной

желчнокаменной болезни составляет 0,1-0,2%, однако

в более пожилом возрасте при операциях на желчных

путях по поводу осложненной желчнокаменной болез-

ни летальность примерно в 50 раз выше (Hess).

В 30-40% случаев камней в общем желчном прото-

ке желтуха не наступает (Mester), камни могут лежать

в этом протоке один возле другого в виде четок и все-

таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «слов-

но лесной ручеек через камешки и щебень» (Kehr). В

5-10% случаев после операций на желчных путях не-

обходимо второе вмешательство, так как «в хирургии

желчных путей допускается, пожалуй, больше оши-

бок, чем в любом другом разделе хирургии» (Cole).

Поэтому можно считать твердо установленным

тот факт, что камни в желчных путях оставляются

опытным хирургом примерно в 10 раз реже, чем не-

опытным (Hicken).

Наиболее частыми ошибками в хирургии желч-

ных путей являются следующие:

а) оставление камней в желчных путях, удале-

ние которых при второй операции в 10 раз

рискованнее,

б) повреждение общего желчного протока —

осложнение, которое в 50% случаев раньше

или позже приводит к летальному исходу, а у

выживших больных требует повторных опе-

раций (иногда 8-10) и сопровождается дли-

тельными страданиями.

К сожалению, начинающие хирурги, ассистируя при

«легко» протекающей холецистэктомии, могут сделать

ошибочный вывод о том, что это легкая и изящная опе-

рация, ее можно выполнить за полчаса. Эти хирурги

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

573

не всегда знают многочисленных вариантов желчных

путей и остальных образований печеночно-двенадцати-

перстной связки.

Аномалии желчных путей

Для уверенного проведения операций на желчных

путях необходимо основательное знание анатомии

желчных путей. В прохождении желчных путей от-

мечается множество вариантов, которые обычно не

имеют клинического значения, но если в ходе опера-

ции на желчных путях они затрудняют ориентиров-

ку, то от знания их может зависеть судьба больного.

Известный хирург С. /7. Федоров в своих трудах де-

тально останавливается на этих анатомических вари-

антах, которые затем также подробно описывает его

ученик И. М. Тальман. Эти аномалии можно сгруппи-

ровать следующим образом:

1. Аномалии пузырного протока (рис. 5-374). Чаще

всего встречают следующие варианты:

а) пузырный проток дольше, чем в норме, идет па-

раллельно печеночному и глубоко открывается в него

лишь сзади двенадцатиперстной кишки (примерно в

20% случаев),

б) пузырный проток проходит до самого конца

обособленно и самостоятельно открывается в две-

надцатиперстную кишку,

в) пузырный проток спереди или сзади пересекает

печеночный проток и впадает в него с левой стороны

(примерно в 15% случаев),

г) пузырный проток открывается не в общий пече-

ночный проток, а в правый или в левый собственно

печеночный проток.

Бывает (и эти случаи таят большую опасность), что

пузырного протока не существует вообще, т. е. ампула

желчного пузыря переходит без границы в общий жел-

чный проток. Эта аномалия встречается (редко) как

физиологический вариант, чаще же при камне у места

слияния протоков. Это происходит вследствие того,

что камень, ущемленный в ампуле желчного пузыря,

постепенно расширяет пузырный проток, и сокраща-

ющийся пузырь проталкивает камень дальше до мес-

та слияния протоков, где общий печеночный проток

встречается с общим желчным протоком и чрезвычай-

но расширенным пузырным протоком. Нечеткое пред-

ставление подобных анатомических соотношений мо-

жет иметь для больного фатальный исход.

2. Аномалии печеночного протока. Наиболее час-

тыми вариантами являются следующие:

а) ствол правого печеночного протока, несущий

желчь всей правой доли печени, впадает в тело или

ампулярную часть желчного пузыря,

б) наряду с двумя нормально проходящими стволами

печеночных протоков в желчный пузырь (проток) откры-

вается один или несколько добавочных желчных путей.

Рис. 5-374. Аномалии прохождения пузырного протока (а— з)

574

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 5-375. Варианты: артериального кровоснабжения желчного пузыря, а) Обычное прохождение сосудов и б-л наиболее частые варианты

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

575

3. Аномалии общего желчного протока. В норме

общий желчный проток открывается примерно на 10

см книзу от привратника на задней медиальной стен-

ке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,

впадая в нее вместе с Вирсунгиевым протоком через

Фатеров сосок. Наиболее частые варианты:

а) общий желчный проток открывается высоко

в верхнюю кривизну двенадцатиперстной

кишки,

б) общий желчный проток открывается глубо-

ко в нижнюю кривизну двенадцатиперстной

кишки,

в) общий желчный проток открывается еще

дальше книзу, на восходящей части двенад-

цатиперстной кишки, немного перед двенад-

цатиперстно-тощекишечным изгибом.

4. Аномалии желчного пузыря. Можно встретить

двойной желчный пузырь (два пузырных протока)

или двурогий желчный пузырь (один пузырный про-

ток), иногда желчный пузырь полностью отсутствует.

Однако эти аномалии не имеют серьезного значения

в хирургии, так как они легко распознаются и не при-

водят к повреждению желчных путей во время опе-

рации.

Большое значение имеют варианты артериально-

го кровоснабжения печени и желчного пузыря (рис.

5-375), из которых наиболее часты следующие:

а) викарирующая правая печеночная артерия,

исходящая из верхней брыжеечной артерии

(примерно в 10% случаев) (рис. 5-375, б),

б) акцессорная левая печеночная артерия, исхо-

дящая из левой желудочной артерии (пример-

но в 8% случаев; рис. 5-375, в),

в) сразу же после отхождения от чревного ствола

общая печеночная артерия делится на правую

и левую ветви, которые проходят друг возле

друга, достигая печени через печеночно-две-

надцатиперстную связку (рис. 5-375, г),

г) правая печеночная артерия пересекает общий

печеночный проток примерно в 12% случаев

не сзади, а спереди; это, пожалуй, один из на-

иболее опасных вариантов, наиболее частая

причина повреждения правой печеночной ар-

терии во время операции (рис. 5-375, д),

д) две пузырных артерии исходят от правой пе-

ченочной артерии (примерно в 25% случаев;

рис. 5 -375, е).

е) пузырная артерия отходит от общей печеноч-

ной артерии и пересекает желчный проток не

сзади, а спереди (рис. 5-375, ж),

ж) пузырная артерия исходит из левой печеноч-

ной артерии и пересекает желчный проток

спереди (рис. 5- 375 ,з),

з) пузырная артерия исходит из желудочно-две-

надцатиперстной артерии и перекрещивает об-

щий желчный проток спереди (рис. 5-375, и),

и) имеются две пузырных артерии: одна отхо-

дит, как правило, от правой печеночной арте-

рии и достигает желчного пузыря, пересекая

общий желчный проток, как и в норме, сза-

ди, тогда как другая пузырная артерия чаще

всего отходит от общего ствола печеночной

артерии (или от одного из ее стволов) и пере-

секает общий желчный проток спереди (рис.

5-375, к),

к) пузырная артерия отходит от левой стороны

правой печеночной артерии, при этом оба

сосуда образуют петлю; если пузырную арте-

рию перевязать в глубине, то в этом случае в

лигатуру может легко попасть и правая пече-

ночная артерия (рис. 5-375, л).

Для хирурга, кроме всего этого, важно знать, что

ductus hepatocholedochus снабжен многочисленными

мелкими артериями и его стенка легко рубцуется,

сморщивается или некротизируется при циркуляр-

ном выделении из окружающих тканей на протяже-

нии более 0,5-1 см.

Основные задачи хирургии желчных путей можно

кратко сформулировать следующим образом:

а) в большинстве случаев необходимо удалить

наполненный камнями желчный пузырь и

б) восстановить (или поддержать) свободный

отток желчи в пищеварительный тракт. Если,

например, в хирургии желудка, толстой киш-

ки или легочной хирургии задача состоит пре-

жде всего в удалении большей или меньшей

части соответствующего органа или даже все-

го органа, то в хирургии желчных путей, как

и в хирургии сосудов, главная задача состоит

в восстановлении свободной проходимос-

ти. В ряде случаев эта задача очень проста,

в других же случаях она требует проведения

сложных диагностических исследований во

время вмешательства или еще более сложных

оперативных манипуляций.

Обнажение желчных путей

Широкое неограниченное обнажение желчных пу-

тей является неотъемлемым условием успеха каждой

операции в этой области. Только широкое обнажение

позволяет ясно представить анатомические взаимоот-

ношения, различные варианты, оценить патологичес-

кую ситуацию и с успехом выполнить необходимое

оперативное вмешательство. Так как больные, стра-

дающие желчнокаменной болезнью, обычно весьма

тучные, то хорошее обнажение оперируемого органа

и полное расслабление мышц брюшной стенки до-

стигается только при помощи интратрахеального

наркоза с мышечной релаксацией. Особую группу со-

576

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ставляют тяжелобольные (например, с эмпиемой или

перфорацией желчного пузыря, когда производится

экстренное вмешательство), такие больные обычно

оперируются в острой стадии болезни, на фоне ухуд-

шения общего состояния, достаточного времени на

подготовку к операции нет. В таких случаях должен

быть выбран такой метод обезболивания и такая опе-

рация (холецистостомия), которые представляют на-

именьшую нагрузку для больного. Большое значение

мышечной релаксации при этих операциях подчерки-

вают М. С. Григорьев и М. Н. Аничков (1950).

Очень облегчает вмешательство правильное по-

ложение больного на операционном столе. Наиболее

целесообразно подложить под поясницу больного на-

дутую резиновую подушку цилиндрической формы,

которую заполняют воздухом лишь после дачи нар-

коза. В этом положении, когда мышцы расслаблены,

печень отходит кзади и отодвигает релаксированную

диафрагму кверху. Вследствие этого желчные пути

уходят в глубину. Поэтому кроме надувания подуш-

ки, помещаемой под поясницу, автор рекомендует

или помещать под спину больного еще одну, четы-

рехугольную подушку высотой примерно в 10 см или

приводить операционный стол в положение, проти-

воположное положению Trendelenburg.

В результате любой из этих позиций печень сме-

щается вниз вместе с расслабленной диафрагмой и

внепеченочными желчными путями, кверху от на-

дутой резиновой подушки, ближе к передней брюш-

ной стенке. Чем тучнее больной и чем сложнее па-

тологические изменения (камни в общем желчном

протоке, сращения), тем шире должен быть доступ.

Хотя молодой и менее опытный хирург испытывает

непосредственную необходимость в более широком

доступе, как правило, лишь пожилые и более опыт-

ные хирурги по-настоящему понимают, что он дейс-

твительно необходим.

Доступ при этой операции может быть осущест-

влен через верхнюю срединную лапаротомию; раз-

рез при необходимости расширяют книзу, обходя

пупок. Однако после этого у тучных больных иног-

да в результате ригидности тканей и сильного на-

тяжения возникает послеоперационная грыжа. По-

этому некоторые хирурги охотнее производят пра-

восторонний парамедиальный разрез, который так-

же может быть продолжен книзу. Автор применяет

обычно правосторонний трансректальный доступ,

который обеспечивает хороший подход и крепкий

послеоперационный рубец. Вверху этот разрез не-

сколько приближается к срединной линии и удли-

няется в костоксифоидальный угол, благодаря чему

можно попасть выше, чем при срединной лапарото-

мии. Книзу разрез проводится почти до уровня ниж-

него края пупка, а при необходимости и еще ниже.

Подреберный разрез по Kocher и по С. П. Федорову,

параллельный правому реберному краю, также дает

очень хороший результат, обеспечивая широкий до-

ступ, однако из-за необходимости пересечения мно-

гих межреберных нервов и широкого рубцевания

мышц часто возникает послеоперационная грыжа.

На практике оправдала себя и правосторонняя вер-

хняя поперечная лапаротомия, при которой разрез

проводится в продолжении седьмого межреберья

до срединной линии или даже дальше. Если опера-

ция производится из срединного разреза, то после

вскрытия брюшной полости рассекают круглую

связку печени. Это облегчает мобилизацию печени.

При повторной операции обычно идут по линии

прежнего разреза иссекая старый рубец.

При повторной лапаротомии необходимо сле-

дить за тем, чтобы петля кишки, возможно, сращен-

ная с внутренней поверхностью рубца, не была пов-

реждена. Поперечноободочная кишка чаще сраста-

ется с рубцом париетальной брюшины, чем тонкая

кишка.

После вскрытия брюшной полости ощупывают

желчный пузырь, иногда отсасывают из него желчь,

чтобы установить, есть ли камни или опухоль. После

этого выделяют общий желчный проток. При опера-

циях многих хирургов второй ассистент одевает ни-

тяные перчатки, поворачивает печень вентрально и

одновременно вытягивает ее из ложа. Этим достига-

ется то, что желчные пути приближаются из глубины

и их легче препарировать.

Однако такое приподнимание печени не безразлич-

но, так как при этом страдает ее кровообращение. По-

этому автор этот способ не рекомендует, а применяет

следующие вмешательства: ductus hepatocholedochus

проходит справа и сверху влево и вниз от правого

края ворот печени к верхнему краю двенадцатиперс-

тной кишки. Для хорошего обнажения необходимо

натянуть этот проток в направлении его прохожде-

ния. Это достигается следующим образом:

а) на желудок и начальный отрезок двенадца-

типерстной кишки накладывается большая

влажная салфетка, которую первый ассистент

левой рукой или при помощи широкого шпа-

теля оттягивает по направлению к передне-

верхней ости левой подвздошной кости, т. е.

вниз и влево. При этом нужно одновременно

следить и за тем, чтобы эти образования не

отдавливались в глубину, а скорее приподни-

мались в вентральном направлении,

б) на квадратную долю печени накладывают уз-

кий шпатель, которым второй ассистент оття-

гивает ее вправо и кверху, он следит и за тем,

чтобы ворота печени не отдавливались шпа-

телем в глубину.

После хронического рецидивирующего холецисти-

та, и в особенности при повторной операции, как пра-

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

577

вило, находят тяжелые сращения между нижней по-

верхностью печени и желудком, двенадцатиперстной

и поперечноободочной кишкой (печеночным углом).

Разъединение сращений производят частично ос-

трым, частично тупым путем, при чем строго при-

держиваются нижней поверхности печени и препа-

рируют параллельно ей. При препаровке во время

повторных операций иногда случайно вскрывают

просвет толстой кишки, желудка или двенадцати-

перстной кишки. В этих случаях необходима особая

внимательность, ибо если отверстие обнаружено и

закрыто по всем правилам, то это не вызывает ника-

ких осложнений. Если же отверстие не обнаружено

и не закрыто, то весьма вероятно, что больной по-

гибнет от диффузного перитонита.

Отверстие случайно вскрытого полого органа за-

крывается узловатыми швами в два или три ряда, та-

ким образом, чтобы слизистая вворачивалась внутрь

и как можно меньше сужался просвет кишки, в целях

чего ряды швов накладываются поперек продольной

оси кишки.

Следует особо отметить, что в интерасах успеш-

ной операции на желчных путях, а также избежания

случайного повреждения необходимо:

а) применение современного наркоза, обеспечи-

вающего полную мышечную релаксацию,

б) соответствующее положение больного с це-

лью приближения желчных путей из глуби-

ны к передней брюшной стенке, в) хорошее

освещение, г) длинный разрез при широком

доступе, д) надежные ассистенты, опытная

операционная сестра,

в) тщательная и щадящая препаровка, при кото-

рой сейчас уже в отдельных местах пользу-

ются операционным микроскопом. Операции

на желчном пузыре Холецистостомия

Холецистостомия — вмешательство, которое мож-

но быстро и просто провести, его легко переносят даже

тяжелобольные. В большинстве случаев это лишь

симптоматическая мера, в острой стадии тяжелого за-

болевания это вмешательство оказывает временную

помощь, так как окончательное исцеление больного

возможно только в результате новой операции: холе-

цистэктомии. Холецистостомия производится во всех

случаях, когда показана холецистэктомия, однако со-

стояние больного настолько плохое, что устранение

желчного пузыря было бы связано со слишком боль-

шой опасностью для его жизни. Такое тяжелое состо-

яние может отчасти связано с заболеванием желчных

путей: эмпиемой желчного пузыря, его перфорацией.

От холецистэктомии следует отказываться и в тех

случаях, когда плохое состояние больных объясняет-

ся и другими причинами, например, нефросклерозом,

состоянием после инфаркта, преклонным возрастом,

тяжелым общим артериосклерозом и т. п.

Рис. 5-376. Холецистостомия, 1. Отсасывание содержимого желчного

пузыря

Рекомендуется проводить холецистостомию, когда

холецистэктомия ввиду хрупкости тканей и их крово-

точивости связана с большой опасностью. У пожи-

лых больных, находящихся в септическом состоянии,

холецистостомия может оказаться спасительной для

жизни (Morton). В таких случаях рекомендуется за-

кончить операцию стомией, а эктомию отложить на

более позднее время, что «не означает банкротства

ни современной хирургии, ни наших собственных

способностей» (Molndr). Зрелость хирурга опреде-

ляет его способность даже малым вмешательством

спасти жизнь больного, отказавшись от большой и

рискованной операции.

Техника проведения холецистостомии

Холецистостомия производится следующим обра-

зом: через фундальную часть пузыря, хорошо паль-

пируемую через брюшную стенку, производится

разрез. Достаточно, если он имеет в длину 8-10 см, а

у худого больного может быть и меньших размеров.

Целесообразно, чтобы примерно две трети разреза

проходили выше и одна треть ниже фундальной час-

ти пузыря, так как после опорожнения пузырь умень-

шается в размерах, а его фундальная часть смещается

кверху.

После вскрытия брюшной полости перед хирур-

гом лежит фундальная часть желчного пузыря, не-

редко окутанная сальником. Если находят брюшную

полость свободной, то под желчный пузырь рекомен-

дуется завести марлевую салфетку, чтобы случайно

вытекающий из желчного пузыря гной не инфициро-

вал брюшную полость.

От фундальной части желчного пузыря тупым пу-

тем отделяют сращенный с ним сальник. После это-

578

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

го накладывают серо-серозный шов на фундальную

часть и как можно более толстой иглой, соединенной

через резиновую трубку с отсасывающей системой,

быстро прокалывают фундальную часть и попада-

ют в полость желчного пузыря. Иногда пузырь сразу

же освобождается от густого гноя, в других случаях

вначале выделяется «белая» желчь и только в конце

отсасывания отходит седиментированный гной (рис.

5-376). В ряде случаев из желчного пузыря отходит

100 мл или больше гнойного содержимого.

Стенки опорожненного желчного пузыря, до того

напряженные в результате наполнения желчью, те-

перь расслабляются и спадаются. Игла извлекается

из просвета, при этом обращают внимание на то,

чтобы гной из пункционного отверстия не выделялся

наружу. Образовавшееся при пункции отверстие рас-

ширяют ножницами и оставшееся содержимое жел-

чного пузыря удаляют, по возможности, полностью,

заводя в по лость пузыря наконечник отсоса.

Рис. 5-377. Холецистостомия, II. Дно желчного пузыря циркулярно

прикрепляется к париетальной брюшине

Желчный пузырь обычно содержит камни, ко-

торые удаляют специальной ложкой или щипцами

Dejardins. При этом необходимо соблюдать все меры

предосторожности, чтобы воспрепятствовать воз-

можности проникновения одного из камней через

пузырный проток в общий желчный проток. Правым

указательным пальцем ощупывают полость пузыря,

чтобы исключить возможность оставления в нем кам-

ня. Установить это с полной уверенностью удается не

всегда, так как при эмпиеме и водянке желчный пу-

зырь достигает иногда длины 12-15 см, в его ампуле

или в складках пузырного протока могут вскрывать-

ся маленькие (иногда и большие) камни. Операция

должна быть закончена как можно быстрее, поэтому

удаляются обычно только легко доступные камни.

После удаления всего содержимого из пузыря

начинают создавать стому. Через отверстие в фун-

дальной части глубоко в просвет желчного пузыря

заводят дренажную трубку. Это может быть обычная

резиновая трубка с двумя-тремя боковыми отверсти-

ями или катетер Реrrеr, можно применить и катетер

с баллоном (Foley). Завязыванием кисетного шва

катетер укрепляют в пузыре. Стому, как и при гаст-

ростомии, фиксируют к париетальной брюшине (рис.

5-377). Однако край кожи при этом не захватывается

в скрепляющий шов, Так как холецистостома обычно

долго не поддерживается.

Иногда приходится накладывать стому на малень-

кий сморщенный желчный пузырь. В этом случае не

представляется возможным укрепить к париетальной

брюшине вершину глубоко лежащего желчного пу-

зыря. Поэтому дренажную трубку прочно фиксируют

кисетным швом к желчному пузырю, обвертывают

тампонами из марли, которые вместе с трубкой выво-

дятся к брюшной стенке.

Независимо от того, пришивался ли желчный

пузырь к париетальной брюшине или дренажная

трубка обвертывалась марлевыми тампонами и они

выводились из свободной брюшной полости, — пе-

редняя брюшная стенка выше и ниже стомы послой-

но зашивается узловатыми швами. Целесообразно

укрепить узловатыми швами дренажную трубку и

среди кожных швов, чтобы она преждевременно не

выскользнула.

В экстренных случаях, у тяжелобольных вся опе-

рация от кожного разреза до последнего кожного шва

может быть выполнена за 10-15 минут. После опера-

ции дренажная трубка удлиняется и отводится в стек-

лянный сосуд, укрепленный на краю кровати. Коли-

чество вытекающего секрета ежедневно измеряется,

полученные данные регистрируются.

Послеоперационный период и судьба стомы быва-

ют различными. Чаще всего острое воспаление пре-

терпевает быстрое обратное развитие. У больного че-

рез несколько дней снижается температура тела, ко-

личество лейкоцитов нормализуется, интоксикация и

септическое состояние, а с ними и непосредственная

опасность для жизни устраняются.

Если кроме этого во время операции были удалены

все камни из желчного пузыря, а общий желчный про-

ток, печеночные протоки, Фатеров сосок свободны,

ТО через 2-3 дня из стомы уже начинает выделяться

чистая желтая желчь: ее количество за 24 часа не пре-

восходит 300-400 мл. Стул становится нормальной

окраски. В таком случае можно в общем через 8-10

дней начинать пережимать дренажную трубку внача-

ле на 1-2 часа в день, затем постепенно увеличивать

это время и примерно через неделю перекрыть Труб-

ку уже на все 24 часа. Если это перекрытие трубки

переносится больным без каких-либо жалоб, то через

дренажную трубку производят холангиографию. При

нормальных показателях свободного оттока дренаж

ОПЕРАЦИИ НА БРЮШНОЙ СТЕНКЕ И В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

579

удаляется через 2-3 недели после операции. Если

отток не затруднен, то холецистостома закрывается

самостоятельно под обычной защитной повязкой в

течение нескольких дней (Morton).

Если во время операции из желчного пузыря уда-

лены все камни, однако Фатеров сосок также закрыт

камнем, то через стому спустя 2-3 дня отделяется чис-

тая желчь, количество которой за 24 часа, однако, со-

ставляет 800-1500 мл, при этом кал ахоличный. После

окончания острой фазы камень Фатерова соска может

быть обнаружен посредством холецистохолангиогра-

фии через дренажную трубку. В этом случае холецис-

тостома не должна быть ликвидирована. Окончатель-

ным решением может быть только удаление ущем-

ленного в Фатеровом соске камня и восстановление

полного свободного оттока желчи. При этом втором

вмешательстве удаляют и хронически воспаленный

желчный пузырь. Время назначения этой второй опе-

рации должно быть тщательно продумано. Не следу-

ет производить вмешательство слишком рано, когда

симптомы острого воспаления еще не ликвидирова-

ны, и слишком поздно, так как ощутимая недостача

продуцируемой печенью желчи приводит к тяже лым

и быстрым расстройствам водно-солевого равнове-

сия, а отсутствие желчи в кишке — к тяжелым нару-

шениям пищеварения и недостатку витамина К.

Если во время операции не удалось удалить из

желчного пузыря или пузырного протока все камни,

то через стому выделяется только небольшое коли-

чество гноя и через несколько дней — чистая белая

желчь. В наличии камня, ущемленного в желчном

протоке, можно легко убедиться, произведя

холецистохолангиографию через дренажную труб-

ку. Кроме того, вводя в желчный пузырь зонд, мож-

но даже постучать по камню. В таком случае после

исчезновения острых симптомов нужно попытаться

сдвинуть камень с места его ущемления и затем уда-

лить через холецистостому. Если стома для введения

инструмента слишком мала, то ее постепенно расши-

ряют бужами Hegar. Затем в желчный пузырь заводят

инструмент Dejardins и пытаются захватить им и из-

влечь камень.

Если это не удается, то не остается ничего иного,

как раздавить камень инструментом и затем извлекать

его по частям. Эти действия связаны с опасностью

оставления или смывания маленьких или больших

фрагментов камня в общий -желчный проток. Поэто-

му после подобной манипуляции необходимо путем

холецистохолангиографии, произведенной через сто-

му, убедиться в том, что желчные пути свободны от

камней и проходимы. Если нет возможности извлечь

камень из пузырного протока, то холецистостома не

заживает даже после извлечения дренажной трубки.

Окончательно устранить это патологическое состоя-

ние можно только путем холецистэктомии.

Холецистэктомия

Холецистэктомия — наиболее частая операция

на желчных путях, самое частое после аппендэкто-

мии вмешательство в брюшной полости. Показанием

более чем в 99% случаев служит камень в желчном

пузыре или воспаление пузыря, т. е. биологически

доброкачественный процесс, не представляющий не-

посредственной угрозы жизни больного. Никогда не-

льзя заранее предусмотреть, простой ли или исклю-

чительно сложной будет операция, поэтому в брюш-

ной хирургии весьма высока опасность ятрогенных

поврежденный, отмечаемых при холецистэктомии.

Этих повреждений можно избежать, если проводить

каждое вмешательство, создавая все оптимальные

условия для проведения вмешательства (о которых

речь пойдет ниже), с максимальной тщательностью.

Ниже приводятся наиболее частые показания к хо-

лецистэктомии.

1. Желчнокаменная болезнь, холелитиаз. В боль-

шинстве случаев это заболевание сопровождается

хроническим холециститом. Показанной счита ется

операция у каждого больного, у которого камни жел-

чного пузыря вызывают жалобы, независимо от того,

функционирует ли еще желчный пузырь, или находя-

щийся в пузырном протоке, ущемленный там камень

выключил его с пути выведения желчи (заполняемый

или незаполняемый при холецистографии желчный

пузырь).

Сейчас повсеместно нашел распространение

взгляд, что даже при «немом», не дающем о себе

знать желчном камне, не вызывающем никаких жа-

лоб и случайно обнаруживаемом, показана операция,

так как вероятность осложнений составляет около

50% случаев (Mester). По мнению Glenn, выявлен-

ный желчный камень в любом случае является пока-

занием для операции.

Известным курьезным случаем в истории меди-

цины является то, что у великого венгерского поэта

и писателя Яноша Араня желчные камни выходили

через пупочное отверстие, таким образом болезнь

спонтанно была излечена. Редким явлением следует

назвать и перфорацию водяночного — уже стериль-

ного — желчного пузыря, не сопровождающуюся

никакими симптомами. В таком случае камни могут

быть обнаружены в виде инкапсулировавшихся обра-

зований в брюшной полости (Kardcsonyi).

Иногда возникает хронический холецистит, почти

всегда сопровождающий холелитиаз, и развивается

острое воспаление, даже эмпиема желчного пузыря.

В наше время все шире распространяется взгляд, что

при остром холецистите, как и при остром аппендици-

те, операция должна производиться как можно рань-

ше, по возможности в первые 24 часа. Такие действия

приводят к желаемым результатам, только не следует

580

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

оперировать больного в подострой стадии воспале-

ния, так как при этом ткани ломкие, кровоточат, и на-

рушение воспалительного барьера может привести к

развитию общей реакции. Если все-таки по ошибке

оперируют в стадии подострого воспаления, то надо

произвести по возможности радикальную операцию,

холецистэктомию, и в послеоперационный период

обеспечить больному достаточно энергичную анти-

биотическую защиту. Только в случае значительных

технических трудностей заканчивают операцию хо-

лецистостомией.

Особо следует упомянуть про желчнокаменную

болезнь в детском возрасте, которая, однако, перед

половой зрелостью встречается редко и в этих слу-

чаях обычно связан с другим заболеванием. В одном

наблюдавшемся нами случае заболевание отмечалось

у 14-летней девочки и сопровождало острый панкре-

атит (Barda). Наряду с врожденной гемолитической

желтухой наблюдали также, что концентрированная

желчь легко образует камни. В этих случаях необхо-

димо сначала избавиться от гемолитической анемии,

произведя спленэктомию, и в последующем произ-

вести вмешательство по поводу желчно каменной бо-

лезни. Это, по всей вероятности, единственная кли-

ническая картина, при которой достаточно удалить

камни и наложить швы на отверстие в остальном ин-

тактном желчном пузыре, не проникая в его просвет.

Так как спленэктомия снижает повышенный гемолиз,

новые камни не образуются.

2. Холецистит без камней. И острый, и хроничес-

кий холецистит редко встречаются без камней. Если

во время операции находят свободный от камней,

остро воспаленный желчный пузырь или желчный

пузырь, окруженный спайками, со стенкой, утолщен-

ной вследствие хронического воспаления, то следует

его удалить.

3. Застойный желчный пузырь. Westphal, Berg и

Aschoff обратили внимание на клиническую картину,

для которой характерно, что при симптомах, указы-

вающих на заболевание желчного пузыря, не обнару-

жены во время операции ни камней, ни воспаления.

Описаны атоническая и гипертоническая (гиперки-

нетическая) формы заболевания. Стенка атоническо-

го желчного пузыря тонкая и вялая, расслабленная,

а гипертонического — толстая и напряженная. Обе

формы болезни сопровождаются застоем желчи и

склонностью к образованию камней. Westphal вы-

явил, что гипотония желчного пузыря вызывается

повышенной симпатикотонией, в то время как гипер-

тония желчного пузыря объясняется повышенной ва-

готонией.

Операции на вегетативных нервах (спланхниэкто-

мия, ваготомия), не дают, однако, хороших результа-

тов. Именно поэтому, если в анамнезе фигурируют

желчные колики и радиологическое, исследование

выявляет расстройство опорожнения (после приема

жирной пищи желчный пузырь не затягивается), то

показана холецистэктомия.

4. Холестеролоз желчного пузыря. Одним из са-

мых интересных и самых странных ранних ослож-

нений хронического воспаления желчного пузыря

является холестеролоз, или клубничный желчный

пузырь, который впервые описал Моуnihan. Розовая

слизистая желчного пузыря усыпана мелкими жел-

тыми точками, в целом пузырь напоминает мелкие

зернышки внутри зрелой клубники. Отложение ли-

пидов часто захватывает всю слизистую, иногда же

— только часть ее.

Хрупкие складки слизистой, напоминающие

складки нежной фаты, превращаются в плотную,

желтую, непрозрачную массу, «словно белая березка,

засыпанная снегом» (Boyd).

Отложившийся материал представляет собой не

что иное, как эфир холестерола, который очень на-

поминает липид коры надпочечников и желтого тела

яичников. Возможно, здесь-то и нужно искать раз-

гадку связи между беременностью и возникновением

желчных камней.

От слизистой, пораженной холестеролозом, мо-

гут отделяться небольшие частички, которые затем

составят ядро желчных камней. Следовательно, хо-

лестеролоз может рассматриваться как прелитиаз,

холестеролоз снаружи не виден и не прощупывается,

для того, чтобы его распознать, нужно вскрыть жел-

чный пузырь.

5. Длительное выделение тифозных бацилл. Ред-

ко, но все еще случается, что тифозная сальмонелла

не поддается в организме бациллоносителя полному

уничтожению посредством медикаментозного лече-

ния. Особенно серьезна эта проблема для занятых

в пищевой промышленности, для работников пи-

щеблоков. В связи с тем, что бациллы Эберта нахо-

дятся главным образом в застойной желчи, то в 70-

90% случаев их длительное выделение может быть

прекращено только посредством холецистэктомии

(Hess). С помощью холангиографии во время опера-

ции устанавливают, имеет ли желчь свободный отток

в кишку, так как если стенозирован Фатеров сосок

или останется камень в общем желчном протоке, то

останутся и жизнеспособные тифозные бациллы в

концентрированной желчи. Эти патологические из-

менения должны тогда также подвергаться лечению

или устранению.

6. Карцинома желчного пузыря. Рак желчного пу-

зыря является редким заболеванием, в то время как

желчнокаменная болезнь встречается сравнительно

часто, поэтому у каждого больного с заболеванием

желчного пузыря в первую очередь думают о желч-

нокаменной болезни. Диагноз карциномы желчного

пузыря, как правило, ставится во время операции или